Инфекции, вызывающие симптомы со стороны кроветворной системы плода и младенца
Наличие в организме беременной женщины микроорганизмов (микробов, вирусов, болезнетворных грибков или простейших), проявляющееся в виде явного клинического заболевания или скрытого носительства, может явиться причиной внутриутробного заражения плода. Заболевания, развившиеся таким образом, преимущественно проявляются сразу же после рождения ребенка. При этом часто имеется повреждение печеночной ткани, что является причиной желтухи или нарушений в сфере плазменных факторов свертывания крови. Может также отмечаться увеличение селезенки или лимфатических узлов, а иногда и другие симптомы, встречаемые при заболеваниях системы крови в узком значении этого слова.
Ввиду большой частоты появления, основное значение имеют симптомокомплексы, протекающее с желтухой, тем более, что без соответствующих лабораторных исследований они могут представлять большие трудности для дифференциальной диагностики с гемолитической болезнью новорожденных.
1. Эпидемический (или инокуляционный) гепатит или носительство вируса, особенно вируса гепатита В у беременных, может быть причиной гепатита новорожденных у ребенка. Ввиду того, что инкубационный период эпидемического гепатита является длительным и длится от недели до трех месяцев (в зависимости от времени заражения плода) первые симптомы проявляются уже у новорожденного или лишь через некоторое время после рождения ребенка.
В этом последнем случае часто первыми симптомами являются желудочно-кишечные расстройства. В активном периоде болезни имеется желтуха, увеличение печени, иногда и селезенки.
Результаты лабораторных исследований в общем подобны тем, которые встречаются у взрослых или старших детей. Уровень билирубина повышен, преобладает прямая фракция van den Bergh'a. При помощи печеночных проб определяются симптомы повреждения печеночной паренхимы. Наиболее чувствительной пробой является увеличение уровня трансаминаз в сыворотке, а также изменяются их взаимоотношения.
Желтуха застойного типа у грудных детей может быть вызвана также другими причинами: кроме гепатита новорожденных причиной может быть недоразвитие внутри- или внепеченочных желчных ходов или так называемый синдром сгущенной желчи, вызванный закупоркой мелких желчных протоков. Синдром сгущенной желчи развивается в случаях усиленного гемолиза независимо от механизма, вызвавшего гемолиз, или при патологических симптомокомплексах, при которых имеются расстройства водно-солевого обмена у грудных детей, а тем самым изменения консистенции желчи.
Дифференциальная диагностика застойных желтух у детей грудного возраста является очень трудной, но и очень важной, так как лечение и прогноз зависят от этиологии.
При синдроме сгущенной желчи удается диагностировать основное заболевание. В типичных случаях врожденного недоразвития желчных путей уже от момента рождения отмечается отсутствие желчных пигментов в кале и наличие их в моче. Однако описаны случаи, в которых симптомы появились лишь через некоторое время. Результаты биохимических исследований сходны при всех трех вышеописанных видах желтухи. Главной отличительной чертой клинической картины является общее тяжелое состояние и симптомы истощения у детей с желтухой вирусного происхождения.
Большую диагностическую ценность имеет биопсия печени.
Гистологическая картина пунктата печени при гепатите новорожденных типична: структура печени сохранена, определяются небольшие участки некроза, умеренное разрастание соединительной ткани. Имеются инфильтраты из одноядерных клеток, с примесью плазматических клеток, эозинофилов и лимфоцитов. Характерным симптомом является наличие многоядерных гигантских клеток. Величина их превышает в 2, 3 и больше раз величину печеночных клеток. Цитоплазма гигантских клеток часто содержит зернышки желчных пигментов, а иногда и солей железа. Она обладает сродством к кислым красителям. Лимфатическая система кровеносных сосудов и желчных путей не изменена.
При длительном течении гепатита новорожденных в системе красной крови обнаруживаются изменения, как при других заболеваниях печени. Причиной этих изменений является расстройство метаболических процессов, в которых принимает участие печеночная клетка, а также изменения во фракциях липопротеина сыворотки. Отмечается анемия, нормо- или даже гиперхромная, макроцитоз эритроцитов. В тяжелых случаях могут появиться мишеневидноклеточные эритроциты. При тяжелом длительном страдании печени в мазках костного мозга можно обнаружить мегалобластическую регенерацию. В системе белой крови обнаруживаются такие же изменения, как при других воспалительных заболеваниях вирусной этиологии.
Во многих случаях на коже и слизистых оболочках имеются симптомы геморрагического диатеза. Причиной являются дефициты в протромбиновом комплексе, ввиду расстройств функции печеночных клеток; иногда встречается вторичная тромбопения.
Желтуха вирусного происхождения у грудных детей протекает тяжелее, чем у детей старшего возраста. Наблюдается высокая летальность. Прогноз несколько улучшился с тех пор, как с лечебной целью начали применять кортикостероиды, которые следует давать в каждом случае. Даже при правильном лечении только около 60% детей, которые перенесли гепатит новорожденных, избегает последствий, самым тяжелым из которых является цирроз печени. Следует отметить, что несмотря на то, что в литературе описан ряд случаев с доказанным вирусным происхождением инфекционной желтухи, существует мнение, что гепатит новорожденных может развиваться также в результате внутриутробного заражения другими вирусами или может даже быть рецессивным заболеванием, обусловленным генетически.
2. При внутриутробном заражении Herpes simplex в клинической картине у новорожденного на первый план выступают симптомы геморрагического диатеза: кровотечения из желудочно-кишечного тракта, петехии, кровоизлияния, кровотечения из мест уколов. Эти симптомы вызваны тромбопенией и недостаточностью факторов свертывания, находящихся в плазме, ввиду повреждения печеночных клеток. Отмечается также желтуха и увеличение печени, иногда селезенки. Патологический процесс необратим. Дети гибнут обычно между 8 и 16 днем жизни.
3. Заболеванием, выделенным в последние годы, но описываемым все чаще, является вирусное заражение слюнных желез, так называемая болезнь телец включения. Носительство этого вируса встречается очень часто среди здоровых людей. При заражении еще до образования плаценты, клиническое течение очень сходно с гемолитической болезнью новорожденных. Желтуха развивается в первые часы жизни ребенка. Печень и селезенка увеличиваются до значительных размеров. В периферической крови - анемия и большое количество эритробластов, отмечается тромбопения с симптомами геморрагического диатеза. Дифференциальная диагностика с erythroblastosis joetalis основывается прежде всего на отсутствии конфликта и отрицательных результатов серологических анализов. Диагноз подтверждает наличие в осадке мочи или пунктата печени типичных гигантских клеток с внутриядерными включениями. Возможно также использование тканевой культуры вируса, который затем идентифицируется серологически.
Большинство детей с этим заболеванием гибнет в течение первых недель или месяцев жизни, диагноз подтверждается обнаруживанием типичных клеток во внутренних органах. Однако существуют отдельные сообщения о детях, выживших и даже выздоровевших от болезни телец включения.
4. Заражение вирусом Коксаки группы В встречается у старших детей и взрослых под видом так называемого "летнего гриппа", легкого, неспецифического лихорадочного заболевания с катаральными симптомами и мышечными болями. В противоположность этому, внутриутробное заражение вирусов Коксаки группы В во время заболевания беременной, или заражения новорожденного, является исключительно тяжелым заболеванием, дающим поражение сердечной мышцы, расстройства дыхания и частое повреждение центральной нервной системы.
У части детей определяется увеличение печени и селезенки (32%), желтуха (9%), геморрагический диатез (5%). Эти случаи могут представлять трудности в дифференциальной диагностике их с другими синдромами, описанными в этой главе.
5. Общая бактериальная инфекция матери часто переносится на плод. Это может явиться причиной рождения мертвого плода, преждевременных родов или септического состояния ребенка, которое проявляется сразу же после родов. Общая инфекция может быть причиной усиленного гемолиза; если она проявляется в периоде ферментативной незрелости печени новорожденного, то концентрация свободного билирубина в крови может достигнуть уровня, угрожающего появлением ядерной желтухи.
При септических состояниях у грудных детей легко возникает усиленная реакция системы белой крови, приводящая к лейкемоидному ее состоянию.
Сепсис у новорожденных, независимо от возбудителя, часто приводит к геморрагическому диатезу. Симптомы его могут быть вызваны поражением капилляров, недостаточностью протромбинового комплекса или тромбопенией. Возможно также качественное изменение тромбоцитов.
В последнее время все большее внимание обращается на заражение Listerella monocytogenes, микробом, носителем которого являются домашние животные. У взрослых инфекция протекает бессимптомно. При внутриутробном заражении могут наступать выкидыши, преждевременные роды или тяжелые септические состояния новорожденных.
6. Врожденный сифилис в настоящее время встречается довольно редко и поэтому может остаться недиагностированным. Поскольку несколько десятков лет назад гемолитическую болезнь новорожденных принимали преимущественно за врожденный сифилис, постольку в настоящее время встречаются противоположные ошибки. Врожденный сифилис встречается в поздней и ранней форме, т.е. уже у новорожденных. При развернутой клинической картине раннего врожденного сифилиса изменения в коже и слизистых оболочках встречаются в 97%, в костях в 20% и в центральной нервной системе в 5%.
В дифференциальной диагностике с серологическим конфликтом наибольшее значение имеет септическая форма раннего врожденного сифилиса. В этих случаях имеется увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, а также ранняя желтуха. Могут также сопутствовать симптомы геморрагического диатеза на почве тромбопении, поражения капилляров и дефицита некоторых факторов плазмы.
При сифилитической инфекции и серологических конфликтах имеется сходный анамнез. В обоих синдромах отмечаются выкидыши, преждевременные роды и роды мертвым плодом. Отличаются они однако тем, что при серологическом конфликте сенсибилизация матери нарастает, а при врожденном сифилисе симптомы при последующих беременностях менее выражены. Следует отметить, что у 40% новорожденных с врожденным сифилисом, реакция Вассермана отрицательна.
7. При токсоплазмозе внутриутробные заражения являются наиболее частой и наиболее тяжелой клинической формой. Причиной может явиться бессимптомное течение болезни у матери. Заражение плода происходит в первые месяцы беременности; у женщин, которые переболели токсоплазмозом позднее 3-го месяца беременности, дети могут родиться здоровыми.
Токсоплазмоз повреждает прежде всего нервную систему плода и вызывает изменения в радужных оболочках (хориоретинит встречается в около 80% случаев врожденного токсоплазмоза). Кроме того, особенно в более легких случаях, сразу же после рождения ребенка на первый план выдвигается увеличение печени и селезенки, желтуха и симптомы геморрагического диатеза, вызванного тромбопенией или изменениями в системе факторов свертывания. Полная клиническая картина может развиться через две-три недели.
Некоторые авторы полагают, что ввиду большой частоты токсоплазмоза, об этом заболевании следует думать в каждом случае невыясненной гепатоспленомегалии новорожденных в комбинации с желтухой и геморрагическим синдромом. Внутриутробное заражение токсоплазмозом может привести к выкидышам или преждевременным родам.
8. Гистоплазмоз встречается прежде всего в Северной Америке и Африке. В Европе отмечались лишь отдельные случаи. Заболевание это вызывается Histoplasma capsulatum, грибком из вида Moniliacea. У взрослых и детей старшего возраста клиническое течение болезни» отличается большим непостоянством. Встречаются формы от легких, строго локализованных, до генерализованных и смертельных. Гистоплазмоз у новорожденных обычно протекает в генерализованной форме и кончается смертью. Отмечается увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, значительная анемия и лейкопения. У новорожденных может появиться желтуха и геморрагический диатез. Диагноз опирается прежде всего на результатах серологических реакций. В последнее время в случаях гистоплазмоза с некоторым успехом начали применять гемотерапию. Наилучшие результаты достигнуты при лечении амфотерицином В.
9. В плаценте беременных, больных малярией, можно обнаружить малярийные плазмодии. Однако в кровь плода плазмодии проникают лишь при повреждении плаценты. Описанные случаи врожденной малярии немногочисленны и касаются преимущественно заражения Plasmodium falciparum. Малярия у беременных может являться причиной преждевременных родов и абортов.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер
Ввиду большой частоты появления, основное значение имеют симптомокомплексы, протекающее с желтухой, тем более, что без соответствующих лабораторных исследований они могут представлять большие трудности для дифференциальной диагностики с гемолитической болезнью новорожденных.
1. Эпидемический (или инокуляционный) гепатит или носительство вируса, особенно вируса гепатита В у беременных, может быть причиной гепатита новорожденных у ребенка. Ввиду того, что инкубационный период эпидемического гепатита является длительным и длится от недели до трех месяцев (в зависимости от времени заражения плода) первые симптомы проявляются уже у новорожденного или лишь через некоторое время после рождения ребенка.
В этом последнем случае часто первыми симптомами являются желудочно-кишечные расстройства. В активном периоде болезни имеется желтуха, увеличение печени, иногда и селезенки.
Результаты лабораторных исследований в общем подобны тем, которые встречаются у взрослых или старших детей. Уровень билирубина повышен, преобладает прямая фракция van den Bergh'a. При помощи печеночных проб определяются симптомы повреждения печеночной паренхимы. Наиболее чувствительной пробой является увеличение уровня трансаминаз в сыворотке, а также изменяются их взаимоотношения.
Желтуха застойного типа у грудных детей может быть вызвана также другими причинами: кроме гепатита новорожденных причиной может быть недоразвитие внутри- или внепеченочных желчных ходов или так называемый синдром сгущенной желчи, вызванный закупоркой мелких желчных протоков. Синдром сгущенной желчи развивается в случаях усиленного гемолиза независимо от механизма, вызвавшего гемолиз, или при патологических симптомокомплексах, при которых имеются расстройства водно-солевого обмена у грудных детей, а тем самым изменения консистенции желчи.
Дифференциальная диагностика застойных желтух у детей грудного возраста является очень трудной, но и очень важной, так как лечение и прогноз зависят от этиологии.
При синдроме сгущенной желчи удается диагностировать основное заболевание. В типичных случаях врожденного недоразвития желчных путей уже от момента рождения отмечается отсутствие желчных пигментов в кале и наличие их в моче. Однако описаны случаи, в которых симптомы появились лишь через некоторое время. Результаты биохимических исследований сходны при всех трех вышеописанных видах желтухи. Главной отличительной чертой клинической картины является общее тяжелое состояние и симптомы истощения у детей с желтухой вирусного происхождения.
Большую диагностическую ценность имеет биопсия печени.
Гистологическая картина пунктата печени при гепатите новорожденных типична: структура печени сохранена, определяются небольшие участки некроза, умеренное разрастание соединительной ткани. Имеются инфильтраты из одноядерных клеток, с примесью плазматических клеток, эозинофилов и лимфоцитов. Характерным симптомом является наличие многоядерных гигантских клеток. Величина их превышает в 2, 3 и больше раз величину печеночных клеток. Цитоплазма гигантских клеток часто содержит зернышки желчных пигментов, а иногда и солей железа. Она обладает сродством к кислым красителям. Лимфатическая система кровеносных сосудов и желчных путей не изменена.
При длительном течении гепатита новорожденных в системе красной крови обнаруживаются изменения, как при других заболеваниях печени. Причиной этих изменений является расстройство метаболических процессов, в которых принимает участие печеночная клетка, а также изменения во фракциях липопротеина сыворотки. Отмечается анемия, нормо- или даже гиперхромная, макроцитоз эритроцитов. В тяжелых случаях могут появиться мишеневидноклеточные эритроциты. При тяжелом длительном страдании печени в мазках костного мозга можно обнаружить мегалобластическую регенерацию. В системе белой крови обнаруживаются такие же изменения, как при других воспалительных заболеваниях вирусной этиологии.
Во многих случаях на коже и слизистых оболочках имеются симптомы геморрагического диатеза. Причиной являются дефициты в протромбиновом комплексе, ввиду расстройств функции печеночных клеток; иногда встречается вторичная тромбопения.
Желтуха вирусного происхождения у грудных детей протекает тяжелее, чем у детей старшего возраста. Наблюдается высокая летальность. Прогноз несколько улучшился с тех пор, как с лечебной целью начали применять кортикостероиды, которые следует давать в каждом случае. Даже при правильном лечении только около 60% детей, которые перенесли гепатит новорожденных, избегает последствий, самым тяжелым из которых является цирроз печени. Следует отметить, что несмотря на то, что в литературе описан ряд случаев с доказанным вирусным происхождением инфекционной желтухи, существует мнение, что гепатит новорожденных может развиваться также в результате внутриутробного заражения другими вирусами или может даже быть рецессивным заболеванием, обусловленным генетически.
2. При внутриутробном заражении Herpes simplex в клинической картине у новорожденного на первый план выступают симптомы геморрагического диатеза: кровотечения из желудочно-кишечного тракта, петехии, кровоизлияния, кровотечения из мест уколов. Эти симптомы вызваны тромбопенией и недостаточностью факторов свертывания, находящихся в плазме, ввиду повреждения печеночных клеток. Отмечается также желтуха и увеличение печени, иногда селезенки. Патологический процесс необратим. Дети гибнут обычно между 8 и 16 днем жизни.
3. Заболеванием, выделенным в последние годы, но описываемым все чаще, является вирусное заражение слюнных желез, так называемая болезнь телец включения. Носительство этого вируса встречается очень часто среди здоровых людей. При заражении еще до образования плаценты, клиническое течение очень сходно с гемолитической болезнью новорожденных. Желтуха развивается в первые часы жизни ребенка. Печень и селезенка увеличиваются до значительных размеров. В периферической крови - анемия и большое количество эритробластов, отмечается тромбопения с симптомами геморрагического диатеза. Дифференциальная диагностика с erythroblastosis joetalis основывается прежде всего на отсутствии конфликта и отрицательных результатов серологических анализов. Диагноз подтверждает наличие в осадке мочи или пунктата печени типичных гигантских клеток с внутриядерными включениями. Возможно также использование тканевой культуры вируса, который затем идентифицируется серологически.
Большинство детей с этим заболеванием гибнет в течение первых недель или месяцев жизни, диагноз подтверждается обнаруживанием типичных клеток во внутренних органах. Однако существуют отдельные сообщения о детях, выживших и даже выздоровевших от болезни телец включения.
4. Заражение вирусом Коксаки группы В встречается у старших детей и взрослых под видом так называемого "летнего гриппа", легкого, неспецифического лихорадочного заболевания с катаральными симптомами и мышечными болями. В противоположность этому, внутриутробное заражение вирусов Коксаки группы В во время заболевания беременной, или заражения новорожденного, является исключительно тяжелым заболеванием, дающим поражение сердечной мышцы, расстройства дыхания и частое повреждение центральной нервной системы.
У части детей определяется увеличение печени и селезенки (32%), желтуха (9%), геморрагический диатез (5%). Эти случаи могут представлять трудности в дифференциальной диагностике их с другими синдромами, описанными в этой главе.
5. Общая бактериальная инфекция матери часто переносится на плод. Это может явиться причиной рождения мертвого плода, преждевременных родов или септического состояния ребенка, которое проявляется сразу же после родов. Общая инфекция может быть причиной усиленного гемолиза; если она проявляется в периоде ферментативной незрелости печени новорожденного, то концентрация свободного билирубина в крови может достигнуть уровня, угрожающего появлением ядерной желтухи.
При септических состояниях у грудных детей легко возникает усиленная реакция системы белой крови, приводящая к лейкемоидному ее состоянию.
Сепсис у новорожденных, независимо от возбудителя, часто приводит к геморрагическому диатезу. Симптомы его могут быть вызваны поражением капилляров, недостаточностью протромбинового комплекса или тромбопенией. Возможно также качественное изменение тромбоцитов.
В последнее время все большее внимание обращается на заражение Listerella monocytogenes, микробом, носителем которого являются домашние животные. У взрослых инфекция протекает бессимптомно. При внутриутробном заражении могут наступать выкидыши, преждевременные роды или тяжелые септические состояния новорожденных.
6. Врожденный сифилис в настоящее время встречается довольно редко и поэтому может остаться недиагностированным. Поскольку несколько десятков лет назад гемолитическую болезнь новорожденных принимали преимущественно за врожденный сифилис, постольку в настоящее время встречаются противоположные ошибки. Врожденный сифилис встречается в поздней и ранней форме, т.е. уже у новорожденных. При развернутой клинической картине раннего врожденного сифилиса изменения в коже и слизистых оболочках встречаются в 97%, в костях в 20% и в центральной нервной системе в 5%.
В дифференциальной диагностике с серологическим конфликтом наибольшее значение имеет септическая форма раннего врожденного сифилиса. В этих случаях имеется увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, а также ранняя желтуха. Могут также сопутствовать симптомы геморрагического диатеза на почве тромбопении, поражения капилляров и дефицита некоторых факторов плазмы.
При сифилитической инфекции и серологических конфликтах имеется сходный анамнез. В обоих синдромах отмечаются выкидыши, преждевременные роды и роды мертвым плодом. Отличаются они однако тем, что при серологическом конфликте сенсибилизация матери нарастает, а при врожденном сифилисе симптомы при последующих беременностях менее выражены. Следует отметить, что у 40% новорожденных с врожденным сифилисом, реакция Вассермана отрицательна.
7. При токсоплазмозе внутриутробные заражения являются наиболее частой и наиболее тяжелой клинической формой. Причиной может явиться бессимптомное течение болезни у матери. Заражение плода происходит в первые месяцы беременности; у женщин, которые переболели токсоплазмозом позднее 3-го месяца беременности, дети могут родиться здоровыми.
Токсоплазмоз повреждает прежде всего нервную систему плода и вызывает изменения в радужных оболочках (хориоретинит встречается в около 80% случаев врожденного токсоплазмоза). Кроме того, особенно в более легких случаях, сразу же после рождения ребенка на первый план выдвигается увеличение печени и селезенки, желтуха и симптомы геморрагического диатеза, вызванного тромбопенией или изменениями в системе факторов свертывания. Полная клиническая картина может развиться через две-три недели.
Некоторые авторы полагают, что ввиду большой частоты токсоплазмоза, об этом заболевании следует думать в каждом случае невыясненной гепатоспленомегалии новорожденных в комбинации с желтухой и геморрагическим синдромом. Внутриутробное заражение токсоплазмозом может привести к выкидышам или преждевременным родам.
8. Гистоплазмоз встречается прежде всего в Северной Америке и Африке. В Европе отмечались лишь отдельные случаи. Заболевание это вызывается Histoplasma capsulatum, грибком из вида Moniliacea. У взрослых и детей старшего возраста клиническое течение болезни» отличается большим непостоянством. Встречаются формы от легких, строго локализованных, до генерализованных и смертельных. Гистоплазмоз у новорожденных обычно протекает в генерализованной форме и кончается смертью. Отмечается увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, значительная анемия и лейкопения. У новорожденных может появиться желтуха и геморрагический диатез. Диагноз опирается прежде всего на результатах серологических реакций. В последнее время в случаях гистоплазмоза с некоторым успехом начали применять гемотерапию. Наилучшие результаты достигнуты при лечении амфотерицином В.
9. В плаценте беременных, больных малярией, можно обнаружить малярийные плазмодии. Однако в кровь плода плазмодии проникают лишь при повреждении плаценты. Описанные случаи врожденной малярии немногочисленны и касаются преимущественно заражения Plasmodium falciparum. Малярия у беременных может являться причиной преждевременных родов и абортов.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер