Локализация ожогов у детей
Локализация ожогов у детей объясняется характерными обстоятельствами и причиной травмы. С. Д. Терновский, изучив истории болезни детей, лечившихся по поводу термических ожогов, считает, что у детей превалируют две типичные локализации, связанные с механизмом травмы.
1. Ожоги ягодиц, спины, наружных половых органов, задней поверхности бедер возникают в случае, если ребенок садится в сосуд с горячей жидкостью или на горячий предмет.
2. Если ребенок опрокидывает на себя сосуд с горячей жидкостью, возникает ожог головы, лица, шеи, груди, живота и верхних конечностей.
При ожогах пламенем наблюдается иная локализация повреждения кожи. Эти данные будут представлены ниже.
Следует отметить, что, поскольку большинство детей были госпитализированы в различные (нередко через длительное время) сроки после ожога, у многих из них к моменту перевода из других лечебных учреждений произошла эпителизация поверхностных повреждений кожи и локализация их не определялась. Локализацию поверхностных ожогов представлялось возможным отметить только в отношении больных, поступивших сразу же или вскоре после ожога.
У детей наблюдается преимущественно одновременное поражение различных участков тела и реже изолированные ожоги. Последние, по данным Ю. Ю. Джанелидзе, В. В. Гориневской и др., чаще встречаются у взрослых. Так, М. А. Топчибашев и К. Алиев изолированные ожоги наблюдали в 52,8%, а Г. Д. Вилявин и О. В. Шумова - в 58,7% случаев. Среди детей, находившихся под нашим наблюдением, изолированные ожоги встретились только у 69 (17,8%) из 388 больных.
Так как при обширных ожогах поражается не одна, а несколько областей поверхности тела, мы отделили изолированные повреждения от множественных. В этих целях поверхность тела детей с ожогами была условно разделена на 7 областей: 1) лицо и волосистая часть головы; 2) шея; 3) грудь и живот; 4) спина и поясница; 5) ягодицы, промежность и наружные половые органы; 6) верхние конечности; 7) нижние конечности.
Локализация и число глубоких ожогов при изолированных повреждениях представлены в таблице:
Локализация глубоких ожогов у детей
Мы установили, что наиболее частой локализацией изолированных повреждений кожи у детей были нижние конечности (36), затем туловище (21), ягодицы с промежностью и наружными половыми органами (5) и голова (4).
Одновременное глубокое поражение ожогом кожи на различных участках поверхности тела отмечалось у 319 детей (82,2%). Наиболее часто глубокие ожоги поражали кожу туловища. У 35 детей имелись циркулярные ожоги туловища. При поражении ожогами отдельных областей туловища наиболее часто они локализовались на спине (64), груди (52) и правой половине туловища. Ожоги боковой поверхности туловища в большинстве случаев распространялись на кожу подмышечной области. Эти повреждения чаще всего вызывались пламенем и были глубокими на всем протяжении подмышечной впадины. Участок неповрежденной кожи в куполе впадины у детей сохранялся только в единичных случаях.
Второе место по частоте локализаций глубоких ожогов занимают верхние конечности, при этом правая рука была поражена значительно чаще (114), чем левая (88). У 58 детей отмечено двустороннее поражение всей или большей части поверхности рук. Плечи и кисти поражались глубоким ожогом чаще, чем предплечья. Ожоги верхних конечностей в 66,6% случаев сопровождаются повреждением кисти. По данным Е. В. Усольцевой, 5,1% всех повреждений кисти приходится на ожоги. Относительно большая частота глубоких ожогов кистей по сравнению с предплечьями, по-видимому, связана с их незащищенностью одеждой и выполнением важной роли органа труда; она объясняется и тем, что при воспламенении одежды пострадавший срывает ее и, пытаясь потушить пламя, всегда обжигает кисти. Глубокие ожоги ладонной поверхности кистей встречаются реже, чем тыльной. Это связано как со значительной толщиной кожи в этой области, так и с тем, что при воздействии пламенем человек рефлекторно сжимает кисть в кулак и этим защищает кожу ладони от глубокого ожога.
Третье место по частоте поражений занимают нижние конечности (205). Ожоги на правой и левой конечностях наблюдались примерно в одинаковом числе случаев (правая - 79, левая - 75). Двустороннее поражение всей или большей части поверхности ног отмечено у 51 больного. На ногах глубокий ожог чаще всего распространялся на бедра, и очень редко глубокое поражение кожи возникало на подошвах (4 из 116 случаев глубокого ожога стоп). Это объясняется большей толщиной кожи и редкостью контакта термического агента с подошвой ребенка, находящегося, как правило, в вертикальном положении. Эти же обстоятельства как причины редкого поражения кожи подошв отмечали Н. В. Гудим-Левкович и London. На 80 глубоких ожогов стоп, которые наблюдал Н. В. Гудим-Левкович, ни разу не отмечалось полного омертвения дермы опорных участков подошвы. Сказывается на редкой частоте глубоких ожогов стоп и их подошвенной поверхности и то, что стопы в большинстве случаев бывают защищены обувью. При этом следует отметить, что если от ожогов пламенем обувь является защитным средством, то при воздействии на стопы горячих жидкостей значение ее противоположно. Попадая в обувь, горячие жидкости не стекают с ноги, а задерживаются; охлаждение ее внутри обуви происходит медленнее, вследствие этого увеличивается время воздействия высокой температуры на кожу и чаще возникают глубокие ее повреждения.
Больной А., 7 лет. Поступил по поводу ожога подошвенной поверхности стоп. Из анамнеза известно, что мальчик, катаясь на льду, провалился в воду. В больнице около суток не приходил в сознание. Его обогревали грелками, которыми был вызван ожог IV степени всей подошвенной поверхности обеих стоп. Из больницы переведен в клинику через 2 недели после происшествия. При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела субфебрильная. Местно: ожогом поражена вся подошвенная поверхность обеих стоп. Рана покрыта сухой коркой черного цвета, по краям ее - участки расплавления корки с гнойно-фибринозным налетом.
Через месяц после ожога рана очистилась от некротических тканей, появилась краевая эпителизация, но грануляционная ткань была плохо выражена, с обильным гнойным отделяемым. Проведена подготовка раны к пластике (перевязки, ванночки с раствором марганцовокислого калия, ультрафиолетовое облучение и т. д.).
Через 37 дней после ожога произведена пластика ран по способу Пясецкого. На правую стопу пересажено 32 кусочка кожи во всю толщу, на левую - 28. Кусочки кожи помещены почти вплотную друг к другу, прижили все. Полное заживление ран наступило через 3 недели после операции. Мальчику разрешено ходить. Отдаленные результаты пластики прослежены почти 1,5 года. Мальчика ничто не беспокоит. Восстановленный покров оказался прочным, изъязвлений не наблюдалось.
Глубокие поражения головы, лица и шеи наблюдаются сравнительно редко, что совпадает с данными С. И. Пурисман. Редкость глубокого повреждения кожи лица и шеи Bulacio-Nunez и ряд других авторов объясняют тем, что человек стремится отклонить голову от источника высокой температуры, а при невозможности прикрывает ее руками. Попытки защитить от ожога лицо руками почти всегда сопровождались повреждением кистей.
Еще более редкими являются повреждения глаз, что связано с рефлекторным смыканием век при воздействии высокой температуры на кожу лица (Durand, Нагkins и др.). Среди наших больных ожог глаз отмечен только у одного больного с благоприятным исходом.
При ожогах головы поражаются прежде всего ушные раковины. На них, а также на крыльях носа вследствие отсутствия подкожной клетчатки глубокие ожоги кожи обычно сопровождаются гибелью подлежащего хряща.
Наиболее редко на голове наблюдались ожоги волосистой части, что подтверждается данными Б. Н. Постникова и В. А. Иванова. По-видимому, это объясняется защитной ролью волос и головного убора.
Ожоги головы, лица и шеи характеризуются тяжестью течения, так как часто повреждаются важные органы (веки, губы, нос, уши), и нередко сочетаются с поражениями верхних дыхательных путей. Особенностью ожогов лица и шеи являются обезображивания за счет рубцевания мышц, выворота век и губ, потери частей носа и ушных раковин, прекращения или нарушения роста волос на бровях, ресницах и волосистой части головы, развития контрактур шеи. При значительных выворотах век возникает лагофтальм. Вывороты губ и контрактуры шеи могут приводить к нарушению речи, жевания, возникновению постоянного слюнотечения.
Сравнительно часто (66 случаев) у детей наблюдались ожоги ягодиц и несколько реже глубокие ожоги промежности и наружных половых органов. Редкость поражения кожи на всю или почти всю ее толщу в области промежности объясняется защищенностью этих участков от воздействия высокой температуры. Основной причиной ожогов ягодиц, промежности и половых органов является неосторожное купание детей в слишком горячей воде, а также случайное падение в сосуды (тазы, ведра и т. д.), наполненные горячей водой.
В отличие от взрослых у детей поражения кожных покровов верхней половины тела встречаются чаще, чем ожоги нижних конечностей. Такая локализация поражений у детей обусловливается обстоятельствами, при которых происходит ожог (воспламенение одежды от печи, костра, воспламенения игрушек в руках, игра со спичками, шалости и поджог горючих веществ и т. д.). При обширных ожогах, распространяющихся на несколько областей тела, было установлено характерное сочетание одновременного повреждения их. Так, в большом числе случаев ожоги верхних, а также нижних конечностей были двусторонними. Более чем в половине случаев при повреждении кожи проксимального отдела рук глубокий ожог наблюдался и на боковой поверхности туловища. При ожоге лица и шеи обычно одновременно поражалась и грудь. Очевидно, это связано с близким расположением указанных областей тела друг к другу в момент травмы и одновременным воздействием высокой температуры на оба сопредельных участка тела.
Дополнительная информация в статье Факторы, определяющие тяжесть и исход ожоговой болезни
1. Ожоги ягодиц, спины, наружных половых органов, задней поверхности бедер возникают в случае, если ребенок садится в сосуд с горячей жидкостью или на горячий предмет.
2. Если ребенок опрокидывает на себя сосуд с горячей жидкостью, возникает ожог головы, лица, шеи, груди, живота и верхних конечностей.
При ожогах пламенем наблюдается иная локализация повреждения кожи. Эти данные будут представлены ниже.
Следует отметить, что, поскольку большинство детей были госпитализированы в различные (нередко через длительное время) сроки после ожога, у многих из них к моменту перевода из других лечебных учреждений произошла эпителизация поверхностных повреждений кожи и локализация их не определялась. Локализацию поверхностных ожогов представлялось возможным отметить только в отношении больных, поступивших сразу же или вскоре после ожога.
У детей наблюдается преимущественно одновременное поражение различных участков тела и реже изолированные ожоги. Последние, по данным Ю. Ю. Джанелидзе, В. В. Гориневской и др., чаще встречаются у взрослых. Так, М. А. Топчибашев и К. Алиев изолированные ожоги наблюдали в 52,8%, а Г. Д. Вилявин и О. В. Шумова - в 58,7% случаев. Среди детей, находившихся под нашим наблюдением, изолированные ожоги встретились только у 69 (17,8%) из 388 больных.
Так как при обширных ожогах поражается не одна, а несколько областей поверхности тела, мы отделили изолированные повреждения от множественных. В этих целях поверхность тела детей с ожогами была условно разделена на 7 областей: 1) лицо и волосистая часть головы; 2) шея; 3) грудь и живот; 4) спина и поясница; 5) ягодицы, промежность и наружные половые органы; 6) верхние конечности; 7) нижние конечности.
Локализация и число глубоких ожогов при изолированных повреждениях представлены в таблице:
Локализация глубоких ожогов у детей
| Локализация ожогов
| Число ожогов
|
| Лицо и голова
| 4
|
| Шея
| 1
|
| Грудь и живот
| 8
|
| Спина и поясница
| 13
|
| Ягодицы, промежность и половые органы
| 5
|
| Верхние конечности
| 2
|
| Нижние конечности
| 36
|
| Итого: | 69 |
Мы установили, что наиболее частой локализацией изолированных повреждений кожи у детей были нижние конечности (36), затем туловище (21), ягодицы с промежностью и наружными половыми органами (5) и голова (4).
Одновременное глубокое поражение ожогом кожи на различных участках поверхности тела отмечалось у 319 детей (82,2%). Наиболее часто глубокие ожоги поражали кожу туловища. У 35 детей имелись циркулярные ожоги туловища. При поражении ожогами отдельных областей туловища наиболее часто они локализовались на спине (64), груди (52) и правой половине туловища. Ожоги боковой поверхности туловища в большинстве случаев распространялись на кожу подмышечной области. Эти повреждения чаще всего вызывались пламенем и были глубокими на всем протяжении подмышечной впадины. Участок неповрежденной кожи в куполе впадины у детей сохранялся только в единичных случаях.
Второе место по частоте локализаций глубоких ожогов занимают верхние конечности, при этом правая рука была поражена значительно чаще (114), чем левая (88). У 58 детей отмечено двустороннее поражение всей или большей части поверхности рук. Плечи и кисти поражались глубоким ожогом чаще, чем предплечья. Ожоги верхних конечностей в 66,6% случаев сопровождаются повреждением кисти. По данным Е. В. Усольцевой, 5,1% всех повреждений кисти приходится на ожоги. Относительно большая частота глубоких ожогов кистей по сравнению с предплечьями, по-видимому, связана с их незащищенностью одеждой и выполнением важной роли органа труда; она объясняется и тем, что при воспламенении одежды пострадавший срывает ее и, пытаясь потушить пламя, всегда обжигает кисти. Глубокие ожоги ладонной поверхности кистей встречаются реже, чем тыльной. Это связано как со значительной толщиной кожи в этой области, так и с тем, что при воздействии пламенем человек рефлекторно сжимает кисть в кулак и этим защищает кожу ладони от глубокого ожога.
Третье место по частоте поражений занимают нижние конечности (205). Ожоги на правой и левой конечностях наблюдались примерно в одинаковом числе случаев (правая - 79, левая - 75). Двустороннее поражение всей или большей части поверхности ног отмечено у 51 больного. На ногах глубокий ожог чаще всего распространялся на бедра, и очень редко глубокое поражение кожи возникало на подошвах (4 из 116 случаев глубокого ожога стоп). Это объясняется большей толщиной кожи и редкостью контакта термического агента с подошвой ребенка, находящегося, как правило, в вертикальном положении. Эти же обстоятельства как причины редкого поражения кожи подошв отмечали Н. В. Гудим-Левкович и London. На 80 глубоких ожогов стоп, которые наблюдал Н. В. Гудим-Левкович, ни разу не отмечалось полного омертвения дермы опорных участков подошвы. Сказывается на редкой частоте глубоких ожогов стоп и их подошвенной поверхности и то, что стопы в большинстве случаев бывают защищены обувью. При этом следует отметить, что если от ожогов пламенем обувь является защитным средством, то при воздействии на стопы горячих жидкостей значение ее противоположно. Попадая в обувь, горячие жидкости не стекают с ноги, а задерживаются; охлаждение ее внутри обуви происходит медленнее, вследствие этого увеличивается время воздействия высокой температуры на кожу и чаще возникают глубокие ее повреждения.
Больной А., 7 лет. Поступил по поводу ожога подошвенной поверхности стоп. Из анамнеза известно, что мальчик, катаясь на льду, провалился в воду. В больнице около суток не приходил в сознание. Его обогревали грелками, которыми был вызван ожог IV степени всей подошвенной поверхности обеих стоп. Из больницы переведен в клинику через 2 недели после происшествия. При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела субфебрильная. Местно: ожогом поражена вся подошвенная поверхность обеих стоп. Рана покрыта сухой коркой черного цвета, по краям ее - участки расплавления корки с гнойно-фибринозным налетом.
Через месяц после ожога рана очистилась от некротических тканей, появилась краевая эпителизация, но грануляционная ткань была плохо выражена, с обильным гнойным отделяемым. Проведена подготовка раны к пластике (перевязки, ванночки с раствором марганцовокислого калия, ультрафиолетовое облучение и т. д.).
Через 37 дней после ожога произведена пластика ран по способу Пясецкого. На правую стопу пересажено 32 кусочка кожи во всю толщу, на левую - 28. Кусочки кожи помещены почти вплотную друг к другу, прижили все. Полное заживление ран наступило через 3 недели после операции. Мальчику разрешено ходить. Отдаленные результаты пластики прослежены почти 1,5 года. Мальчика ничто не беспокоит. Восстановленный покров оказался прочным, изъязвлений не наблюдалось.
Глубокие поражения головы, лица и шеи наблюдаются сравнительно редко, что совпадает с данными С. И. Пурисман. Редкость глубокого повреждения кожи лица и шеи Bulacio-Nunez и ряд других авторов объясняют тем, что человек стремится отклонить голову от источника высокой температуры, а при невозможности прикрывает ее руками. Попытки защитить от ожога лицо руками почти всегда сопровождались повреждением кистей.
Еще более редкими являются повреждения глаз, что связано с рефлекторным смыканием век при воздействии высокой температуры на кожу лица (Durand, Нагkins и др.). Среди наших больных ожог глаз отмечен только у одного больного с благоприятным исходом.
При ожогах головы поражаются прежде всего ушные раковины. На них, а также на крыльях носа вследствие отсутствия подкожной клетчатки глубокие ожоги кожи обычно сопровождаются гибелью подлежащего хряща.
Наиболее редко на голове наблюдались ожоги волосистой части, что подтверждается данными Б. Н. Постникова и В. А. Иванова. По-видимому, это объясняется защитной ролью волос и головного убора.
Ожоги головы, лица и шеи характеризуются тяжестью течения, так как часто повреждаются важные органы (веки, губы, нос, уши), и нередко сочетаются с поражениями верхних дыхательных путей. Особенностью ожогов лица и шеи являются обезображивания за счет рубцевания мышц, выворота век и губ, потери частей носа и ушных раковин, прекращения или нарушения роста волос на бровях, ресницах и волосистой части головы, развития контрактур шеи. При значительных выворотах век возникает лагофтальм. Вывороты губ и контрактуры шеи могут приводить к нарушению речи, жевания, возникновению постоянного слюнотечения.
Сравнительно часто (66 случаев) у детей наблюдались ожоги ягодиц и несколько реже глубокие ожоги промежности и наружных половых органов. Редкость поражения кожи на всю или почти всю ее толщу в области промежности объясняется защищенностью этих участков от воздействия высокой температуры. Основной причиной ожогов ягодиц, промежности и половых органов является неосторожное купание детей в слишком горячей воде, а также случайное падение в сосуды (тазы, ведра и т. д.), наполненные горячей водой.
В отличие от взрослых у детей поражения кожных покровов верхней половины тела встречаются чаще, чем ожоги нижних конечностей. Такая локализация поражений у детей обусловливается обстоятельствами, при которых происходит ожог (воспламенение одежды от печи, костра, воспламенения игрушек в руках, игра со спичками, шалости и поджог горючих веществ и т. д.). При обширных ожогах, распространяющихся на несколько областей тела, было установлено характерное сочетание одновременного повреждения их. Так, в большом числе случаев ожоги верхних, а также нижних конечностей были двусторонними. Более чем в половине случаев при повреждении кожи проксимального отдела рук глубокий ожог наблюдался и на боковой поверхности туловища. При ожоге лица и шеи обычно одновременно поражалась и грудь. Очевидно, это связано с близким расположением указанных областей тела друг к другу в момент травмы и одновременным воздействием высокой температуры на оба сопредельных участка тела.
Дополнительная информация в статье Факторы, определяющие тяжесть и исход ожоговой болезни