Прогноз выздоровления при ожоговой болезни
Придавая ведущее значение для прогноза ожоговой болезни у детей не столько общей площади ожога, сколько площади глубокого поражения, а также учитывая, что большинство больных поступили в сроки, когда произошла эпителизация поверхностных ожогов, мы сочли необходимым привести данные о площади только глубоких ожогов кожи и послеожоговых гранулирующих ран у наших больных. В то же время мы не хотим этим самым показать игнорирование значения на течение ожоговой болезни поверхностных ожогов у детей. Несомненно, в определенной мере на течении ожоговой болезни сказываются и поверхностные ожоги, особенно если они обширные и сочетаются с глубокими ожогами. Но в силу специфики комплектования больных в нашей клинике, произведенного по принципу нуждаемости в хирургическом лечении, полными сведениями о площади поверхностных ожогов у всех детей мы не располагали, а поэтому данные о площади поверхностных ожогов не приводим.
Из статистических данных видно, что ограниченные глубокие ожоги до 5% поверхности тела имелись только у 85 детей, что составляет менее l/4 этой группы больных. Обширные глубокие ожоги (от 5 до 50% поверхности тела и свыше) наблюдались более чем у 77% детей. Наиболее многочисленную группу (119) составили дети в возрасте от 4 до 6 лет. Глубокие ожоги от 30% поверхности тела и более наблюдались преимущественно у детей 4-12 лет. Такая площадь глубоких ожогов, особенно если учесть возраст больных, была очень обширной.
Наиболее, обширным глубокий ожог был у больной К., 11 лет, доставленной в тяжелейшем состоянии через месяц после ожога. Через 2 дня после поступления в клинику девочка умерла. Больная была явно нетранспортабельна. Глубоким ожогом было поражено 70% поверхности тела. Причина ожога - пламя (на новогодней елке загорелось платье).
Предложено много способов определения площади ожога. Большинство из них основано либо на прямом измерении обожженных участков тела, либо на использовании различных схем. По мнению В. О. Верхолетова, все способы, основанные на прямом измерении, очень трудоемки. Для измерения требуется большое количество целлофановых пленок, анестезия. Поскольку ожоги редко занимают какую-нибудь одну область тела и чаще имеют множественное распространение с различным рисунком, нельзя считать совершенным популярный в США и Англии «принцип девятки», который основан на простом расчете по сегментам: голова и шея равны 9%, руки - каждая по 9%, нижние конечности - по 18%, туловище, передняя и задняя поверхности - по 18%, половые органы -1%. Наиболее серьезным недостатком предложенных методов измерения и документации ожогов является то, что они не дают качественной характеристики по степени и локализации ожогов. Кроме того, в связи с тем что взаимоотношение площадей поверхности различных частей тела у ребенка с возрастом изменяется, эти схемы и методы не могут быть использованы у детей.
Лишена этих недостатков схема, предложенная Г. Д. Вилявиным. В основе метода лежит графическое изображение (зарисовка) человеческого тела без непосредственного изменения на коже больного. При этом одновременно с площадью поражения наглядно отображаются локализация и степень ожога различного цвета карандашами.
В клинике термических поражений разработана новая схема учета размеров, степени и локализации ожогов. Эта схема в некоторой степени напоминает метод Вилявина, но она более совершенна и удобна в пользовании. Для применения схемы необходимо иметь специальные бланки, которые служат вкладными листами в истории болезни. На лицевой стороне бланка помещены два силуэта (передней и задней поверхности) тела ребенка, на бланках для взрослого человека - силуэты взрослого человека. На этом же бланке под силуэтами ребенка приведена таблица расчета поверхности тела у детей в зависимости от возраста, которая позволяет делать более точные вычисления площади ожоговой поверхности в процентах. При осмотре больного ребенка на силуэтах отмечают локализацию и степень ожога определенным для каждой степени ожога видом штрихов. Схема позволяет фиксировать динамику заживления ожогов, применяемые методы кожной пластики, локализацию донорских участков, осложнения в виде нагноения и образования рубцов. В настоящее время для учета ожоговой поверхности у детей мы пользуемся этой схемой, считая ее наиболее Н удобной. Раньше мы применяли таблицу расчета поверхности тела в зависимости от возраста, предложенную Ландом и Броудером. Следует отметить, что эта таблица не утратила своего значения и сейчас.
По мнению большинства авторов, ни один из методов измерения ожогов не может претендовать на точность вычисления процентного соотношения к поверхности всей кожи. Этому мешает сложность контуров человеческого тела и большие вариации индивидуальных особенностей людей (рост, возраст, упитанность и пр.). Расхождения колеблются обычно в пределах 3-5%- Эти неточности для практических целей принято считать несущественными. С мнением, допускающим возможность неточности измерения ожоговой поверхности в таком объеме, можно согласиться только в отношении определения общей площади ожогов, при этом преимущественно поверхностных. Что касается учета размеров поверхности глубокого ожога, тем более у детей, у которых каждый процент поверхности глубокого ожога оказывает влияние на тяжесть состояния больного, то необходимо стремиться к более точному определению площади ожога. Поскольку в основном площадь глубокого ожога определяет объем терапевтических вмешательств, при определении размеров поверхности глубокого ожога у детей, так же как и при определении глубины ожога, предпочтительнее допустить неточность в сторону преувеличения площади глубокого ожога, чем ее уменьшения. В последующем, наблюдая за больным в динамике, эти ошибки можно устранить дополнительными более точными измерениями.
В некоторых случаях свободной кожной пластики глубоких ожогов, когда неверное определение площади глубокого ожога, может повести к недостаточному или избыточному взятию трансплантатов во время операции и вызвать в последнем случае ненужную дополнительную травму, для точного измерения площади раневой поверхности в квадратных сантиметрах мы применяем следующую методику.
Повязку разрезают через все слои и снимают с раны целиком. Разрезать повязку, чтобы не причинить боль ребенку, удобнее на противоположной от раны стороне тела, т. е. на здоровой поверхности. Повязка, пропитанная и склеенная раневым отделяемым и разрезанная через все слои, снимается с раны целиком легко. Затем здесь же, на перевязочном столе, раскладывают повязку раневой поверхностью кверху и измеряют ее площадь в пределах своеобразного «отпечатка» гранулирующей раны на марле. Величина раны точно соответствует площади ее отпечатка на повязке.
Сущность данного метода измерения ран основана на том, что после снятия повязки на поверхности ее, прилегающей к ране, всегда отчетливо контурируются границы раны. Для большей контурности отпечатка раны границы ее во время последней перед измерением перевязки обводят раствором бриллиантового зеленого. Такая методика измерения площади раневой поверхности отличается простотой, доступностью, точностью, не травмирует грануляций и не беспокоит ребенка.
Из статистических данных видно, что ограниченные глубокие ожоги до 5% поверхности тела имелись только у 85 детей, что составляет менее l/4 этой группы больных. Обширные глубокие ожоги (от 5 до 50% поверхности тела и свыше) наблюдались более чем у 77% детей. Наиболее многочисленную группу (119) составили дети в возрасте от 4 до 6 лет. Глубокие ожоги от 30% поверхности тела и более наблюдались преимущественно у детей 4-12 лет. Такая площадь глубоких ожогов, особенно если учесть возраст больных, была очень обширной.
Наиболее, обширным глубокий ожог был у больной К., 11 лет, доставленной в тяжелейшем состоянии через месяц после ожога. Через 2 дня после поступления в клинику девочка умерла. Больная была явно нетранспортабельна. Глубоким ожогом было поражено 70% поверхности тела. Причина ожога - пламя (на новогодней елке загорелось платье).
Предложено много способов определения площади ожога. Большинство из них основано либо на прямом измерении обожженных участков тела, либо на использовании различных схем. По мнению В. О. Верхолетова, все способы, основанные на прямом измерении, очень трудоемки. Для измерения требуется большое количество целлофановых пленок, анестезия. Поскольку ожоги редко занимают какую-нибудь одну область тела и чаще имеют множественное распространение с различным рисунком, нельзя считать совершенным популярный в США и Англии «принцип девятки», который основан на простом расчете по сегментам: голова и шея равны 9%, руки - каждая по 9%, нижние конечности - по 18%, туловище, передняя и задняя поверхности - по 18%, половые органы -1%. Наиболее серьезным недостатком предложенных методов измерения и документации ожогов является то, что они не дают качественной характеристики по степени и локализации ожогов. Кроме того, в связи с тем что взаимоотношение площадей поверхности различных частей тела у ребенка с возрастом изменяется, эти схемы и методы не могут быть использованы у детей.
Лишена этих недостатков схема, предложенная Г. Д. Вилявиным. В основе метода лежит графическое изображение (зарисовка) человеческого тела без непосредственного изменения на коже больного. При этом одновременно с площадью поражения наглядно отображаются локализация и степень ожога различного цвета карандашами.
В клинике термических поражений разработана новая схема учета размеров, степени и локализации ожогов. Эта схема в некоторой степени напоминает метод Вилявина, но она более совершенна и удобна в пользовании. Для применения схемы необходимо иметь специальные бланки, которые служат вкладными листами в истории болезни. На лицевой стороне бланка помещены два силуэта (передней и задней поверхности) тела ребенка, на бланках для взрослого человека - силуэты взрослого человека. На этом же бланке под силуэтами ребенка приведена таблица расчета поверхности тела у детей в зависимости от возраста, которая позволяет делать более точные вычисления площади ожоговой поверхности в процентах. При осмотре больного ребенка на силуэтах отмечают локализацию и степень ожога определенным для каждой степени ожога видом штрихов. Схема позволяет фиксировать динамику заживления ожогов, применяемые методы кожной пластики, локализацию донорских участков, осложнения в виде нагноения и образования рубцов. В настоящее время для учета ожоговой поверхности у детей мы пользуемся этой схемой, считая ее наиболее Н удобной. Раньше мы применяли таблицу расчета поверхности тела в зависимости от возраста, предложенную Ландом и Броудером. Следует отметить, что эта таблица не утратила своего значения и сейчас.
По мнению большинства авторов, ни один из методов измерения ожогов не может претендовать на точность вычисления процентного соотношения к поверхности всей кожи. Этому мешает сложность контуров человеческого тела и большие вариации индивидуальных особенностей людей (рост, возраст, упитанность и пр.). Расхождения колеблются обычно в пределах 3-5%- Эти неточности для практических целей принято считать несущественными. С мнением, допускающим возможность неточности измерения ожоговой поверхности в таком объеме, можно согласиться только в отношении определения общей площади ожогов, при этом преимущественно поверхностных. Что касается учета размеров поверхности глубокого ожога, тем более у детей, у которых каждый процент поверхности глубокого ожога оказывает влияние на тяжесть состояния больного, то необходимо стремиться к более точному определению площади ожога. Поскольку в основном площадь глубокого ожога определяет объем терапевтических вмешательств, при определении размеров поверхности глубокого ожога у детей, так же как и при определении глубины ожога, предпочтительнее допустить неточность в сторону преувеличения площади глубокого ожога, чем ее уменьшения. В последующем, наблюдая за больным в динамике, эти ошибки можно устранить дополнительными более точными измерениями.
В некоторых случаях свободной кожной пластики глубоких ожогов, когда неверное определение площади глубокого ожога, может повести к недостаточному или избыточному взятию трансплантатов во время операции и вызвать в последнем случае ненужную дополнительную травму, для точного измерения площади раневой поверхности в квадратных сантиметрах мы применяем следующую методику.
Повязку разрезают через все слои и снимают с раны целиком. Разрезать повязку, чтобы не причинить боль ребенку, удобнее на противоположной от раны стороне тела, т. е. на здоровой поверхности. Повязка, пропитанная и склеенная раневым отделяемым и разрезанная через все слои, снимается с раны целиком легко. Затем здесь же, на перевязочном столе, раскладывают повязку раневой поверхностью кверху и измеряют ее площадь в пределах своеобразного «отпечатка» гранулирующей раны на марле. Величина раны точно соответствует площади ее отпечатка на повязке.
Сущность данного метода измерения ран основана на том, что после снятия повязки на поверхности ее, прилегающей к ране, всегда отчетливо контурируются границы раны. Для большей контурности отпечатка раны границы ее во время последней перед измерением перевязки обводят раствором бриллиантового зеленого. Такая методика измерения площади раневой поверхности отличается простотой, доступностью, точностью, не травмирует грануляций и не беспокоит ребенка.