Гомопластика при лечении ожогов
В различные периоды ожоговой болезни возникала необходимость в применении только гомокожи как метода временного закрытия ожоговой поверхности при отсутствии возможности одновременного использования аутотрансплантатов. В общем плане оперативного лечения использование гомокожи диктовалось обширностью глубокого ожога, тяжестью состояния, развитием у больных осложнений и сопутствующих заболеваний. Временное закрытие ожоговой поверхности рассматривалось как важное звено в подготовке, в создании благоприятных условий для окончательного ауто-пластического закрытия раны.
Гомопластику ран применили у 90 детей, которым произведена 131 операция. Дважды гомолоскутами ожоговые раны закрывались у 15 больных, по три раза - у 7, по 4 - 5 раз - у 4 больных.
Для гомопластики использовалась консервированная трупная кожа (91 раз), а также кожа, взятая у родственников обожженных (40 раз).
Выбор способа обезболивания при гомопластике зависел от объема операции и состояния больного. Наиболее часто гомопластика производилась под масочным наркозом закисью азота с добавлением небольшого количества эфира.
Удаление грануляций при гомопластике из-за травматичности и кровоточивости этого вмешательства не производилось, хотя у многих больных они имели явно патологический характер.
Оперативно-технические приемы при гомотрансплантации кожи в основном аналогичны способам кожной аутопластики. Небольшие видоизменения были направлены на сокращение длительности операции за счет техники фиксации гомотрансплантатов на раневой поверхности.
Так, при закрытии обширных ран гомотрансплантаты заранее сшивали в один пласт, который оставалось фиксировать редкими швами к краям раны.
Использовался также метод пластики трансплантатами, предварительно приклеенными к бумаге.
После закрытия ран гомокожей накладывается повязка, чаще всего сухая - асептическая или с мазью Вишневского. Первая перевязка производилась на 4 - 6-й день после операции. Специального подбора кожи по групповой принадлежности крови донора и реципиента не производилось. Кожная гомопластика рассматривалась как мера, рассчитанная на временное устранение или уменьшение патологических реакций, обусловленных длительным существованием обширной раны. Прежде всего она применялась у больных с площадью глубокого ожога 20% и более поверхности тела. Положительная роль закрытия раневого дефекта гомолоскутами заключалась в предупреждении и уменьшении обильной экссудации из открытой раны. Эта мера в значительной степени способствовала благоприятному исходу лечения у 13 больных с глубокими ожогами от 20 до 30% поверхности тела.
Другим показанием для гомопластики были ожоги менее 20% поверхности тела на фоне истощения и различных осложнений ожоговой болезни или после неудачных аутопластик. Целью гомопластики в этих случаях является временное закрытие раны, стимуляция репаративных процессов и подготовка ее к аутопластике. При менее обширных глубоких ожогах (28 больных) показания к гомопластике возникли в критические моменты их лечения, когда неудачи аутопластики ран или развитие осложнений (пневмония, токсический гепатит, заболевания почек и др.) создавали условия для развития истощения и усугубляли тяжесть общего состояния. Гомопластика в таких случаях нередко являлась единственно возможным и эффективным способом не только закрытия раневой поверхности, но и существенного улучшения состояния больного.
Больной Г., 10 лет. Поступил 17/VIII. При поступлении гранулирующая рана (после ожога пламенем) на туловище и руках занимала 16% поверхности тела. После трехнедельной подготовки раны на груди и руках закрыты аутотрансплантатами (1400 см2), а на спине - трупными гомотрансплантатами (700 см2). Аутотрансплантаты прижили удовлетворительно. Гомотрансплантаты вскоре отторглись и на спине вновь открылась обширная гранулирующая рана. Состояние ребенка к 13/ХII резко ухудшилось, появилась гематурия, альбуминурия; на почве очагового нефрита развилась почечная недостаточность с азотемией, нарастало истощение. Собственных ресурсов кожи для пластики осталось мало, производить систематические переливания крови было нельзя из-за поражения почек. Единственным возможным способом закрытия раны явилась гомопластика. 26/XII кожей, взятой у отца, была закрыта вся раневая поверхность на спине. Трансплантаты хорошо прижились и полностью закрыли раневую поверхность в течение 26 дней, а затем расплавились. За это время удалось ликвидировать почечную недостаточность, улучшить общее состояние (мальчик стал ходить). В дальнейшем была произведена аутопластика. Достигнуто окончательное заживление раны на спине. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Гомопластика ран применялась в основном в стадии ожогового истощения, обычно не ранее месяца после ожога. В раннем периоде болезни гомопластика была применена лишь у 5 больных для закрытия раневой поверхности после некрэктомии. В этих случаях не наступило даже кратковременного приживления гомолоскутов. Объяснение этому следует искать в том, что при некрэктомии не было достигнуто полного удаления омертвевших тканей и гомотрансплантаты помещались по существу на нежизнеспособные ткани раневого ложа.
Анализ клинической эффективности кожной гомопластики, применявшейся для временного закрытия обширных послеожоговых ран, показывает, что непосредственный исход гомопластики определяется биологическими свойствами пересаженной кожи и состоянием раневой поверхности. Кожа, взятая от живых людей, у 12 из 17 больных дала временное приживление и сохраняла жизнеспособность до 2 - 4 недель. При пластике трупной кожей срастание гомотрансплантатов с раневой поверхностью отмечено значительно в меньшем числе случаев (у 26 из 73), но приживление их было более длительным (до 2 месяцев). Процесс отторжения и рассасывания приживших консервированных гомолоскутов оказался также более продолжительным и доходил до месяца, в то время как гомокожа от живых доноров лизировалась в пределах 10- 15 дней. Более длительное приживление трупной кожи иногда имело отрицательное значение в том отношении, что она делала невозможной на этих участках аутопластику. В таких случаях приходилось либо ждать их отторжения, либо удалять оперативным путем.
Отдельные клинические наблюдения показали, что временно прижившие гомотрансплантаты на обширной раневой поверхности играют положительную роль определенное время - до периода стойкой стабилизации улучшившегося состояния больного.
В дальнейшем они препятствуют и задерживают окончательное восстановление кожного покрова путем аутопластики.
Различие в приживлении кожи от живых доноров и трупов следует считать фактом, уже достаточно подтвержденным не только нашими наблюдениями, но и последними данными литературы. Более того, на приживлении сказываются даже сроки консервации трупной кожи. При пластике ран трупной кожей с длительным сроком хранения эффективность гомопластики невысокая, а у некоторых больных была просто сомнительной. Гомолоскуты отторгались быстро, не оказывая существенного влияния на течение ожоговой болезни. Эти наблюдения явились основанием для сокращения срока хранения трупной кожи до 3 - 5 дней при «влажной» (физиологический раствор + антибиотики + 5% раствор глюкозы) консервации кожи. К такому же мнению пришли Е. Н. Ярошевская и Н. Д. Казанцева. Авторы изучая значение способов консервации и сроков хранения гомотрансплантатов для клинического эффекта, пришли к убеждению о лучшем клиническом эффекте при пересадке свежих гомотрансплантатов.
Однако объективная оценка влияния гомопластики на течение ожоговой болезни у больных с глубокими ожогами сложна в силу того, что наряду с гомопластикой у этих больных осуществляется комплекс других лечебных мер (трансфузии крови, белковое питание, гормоны, антибиотики и т. д.). Из 26 больных с глубокими ожогами 20% и более поверхности тела, в ходе лечения которых применялась кожная гомопластика, 13 умерли. У остальных больных в результате последующей аутопластики было достигнуто заживление обширных ран. В этом определенную положительную роль сыграло временное закрытие обширных ран кожными гомотрансплантатами, которое наряду с консервативным лечением позволило добиться стабилизации состояния больных и создать возможность для аутопластики ран. Ввиду того что гомотрансплантаты интимно срастались с раневой поверхностью на непродолжительное время, а иногда они совсем не срастались, гомопластику приходилось осуществлять повторно или даже многократно (3 - 4 - 5 раз).
Ускоряющее влияние кожной гомопластики на заживление ран подтверждается опытом применения гомопластики преимущественно с этой целью у 11 больных. По мере рассасывания гомотрансплантатов наблюдалось оживление краевой эпителизации и от островков кожи на длительно незаживающих ожоговых ранах и ранах на месте взятия аутотрансплантатов. У 4 больных положительный эффект оказался настолько ярко выраженным, что заживление почти всех ран наступило без дополнительной кожной аутопластики.
Идея пересадки кожи от человека человеку издавна привлекала внимание хирургов. Первое сообщение об успешной гомопластике кожи у человека появилось около 150 лет назад и принадлежит С. Шкляревскому. Он наряду с аутопластикой применял гомопластику ран, получая удовлетворительные результаты. За прошедшее время по этому вопросу написаны многочисленные исследования, среди которых гомопластика у детей освещена в крайне ограниченном числе работ. Это не может не говорить о том, что гомопластика, несмотря на простоту и клиническую эффективность, применяется у детей сравнительно редко. Основной причиной, объясняющей редкость таких операций, является, по-видимому, отсутствие запасов консервированной трупной кожи во многих лечебных учреждениях. В связи с этим проблеме заготовки и консервирования трупной кожи в учреждениях, куда поступают ожоговые больные, должно быть уделено самое серьезное внимание.
Принято считать, что обширные глубокие ожоговые раны являются главным показанием для гомопластики. Там, где невозможна аутопластика из-за тяжести общего состояния больного и обширности раневой поверхности, необходима гомопластика. В этих случаях гомопластика является единственной мерой, подчас спасающей жизнь больного, так как она уменьшает плазмопотерю, токсемию, боли. Гомопластика надолго избавляет больного от мучительных перевязок, создает максимальный покой ране и больному. Показана гомопластика и при обильном гнойном отделяемом из раны с грануляциями плохого качества. В этих случаях нет риска потери пластического материала, что очень важно при аутопластике.
Отдельные авторы производят гомопересадку в ранние сроки и даже при первичной обработке ожоговой раны. На наш взгляд, до отторжения или до удаления основной массы некротического струпа гомопластика нецелесообразна, так как при этом происходит быстрое отторжение гомотрансплантатов и желаемого эффекта не достигается. К такому же мнению пришли и многие другие авторы.
Клинический опыт применения кожной гомопластики у детей, а также анализ литературы по этому вопросу дают основание для некоторых заключений общего характера.
1. Кожная гомопластика (даже при повторном ее применении) у детей с термическими ожогами не вызывала неблагоприятных общих реакций и не оказывала отрицательного влияния на течение раневого процесса и приживление собственной кожи обожженных при одновременных с гомопластикой и последующих пересадках. Поэтому гомопластика не имеет противопоказаний к применению. Показания к гомопластике зависят от обширности глубокого ожога, состояния обожженного и конкретной задачи лечения больного в определенном периоде течения ожоговой болезни.
2. Клиническая эффективность кожной гомопластики может быть повышена за счет дальнейшего совершенствования методов заготовки и консервирования трупной кожи как основных и наиболее доступных для этой цели.
3. Гомопластика кожей от живых доноров, особенно от родственников, находящихся в клинике по уходу за тяжело обожженным ребенком, оправдана лишь в некоторых случаях, особенно в тех лечебных учреждениях, где заготовка и консервация трупной кожи до настоящего времени не организованы.
4. Гомопластические пересадки кожи технически просты, не вызывают дополнительной тяжелой травмы у пострадавшего. Способствуя выведению больных из тяжелого состояния, они должны найти широкое применение у детей.
Также при лечении ожоговой болезни используется Аутогомопластика
Гомопластику ран применили у 90 детей, которым произведена 131 операция. Дважды гомолоскутами ожоговые раны закрывались у 15 больных, по три раза - у 7, по 4 - 5 раз - у 4 больных.
Для гомопластики использовалась консервированная трупная кожа (91 раз), а также кожа, взятая у родственников обожженных (40 раз).
Выбор способа обезболивания при гомопластике зависел от объема операции и состояния больного. Наиболее часто гомопластика производилась под масочным наркозом закисью азота с добавлением небольшого количества эфира.
Удаление грануляций при гомопластике из-за травматичности и кровоточивости этого вмешательства не производилось, хотя у многих больных они имели явно патологический характер.
Оперативно-технические приемы при гомотрансплантации кожи в основном аналогичны способам кожной аутопластики. Небольшие видоизменения были направлены на сокращение длительности операции за счет техники фиксации гомотрансплантатов на раневой поверхности.
Так, при закрытии обширных ран гомотрансплантаты заранее сшивали в один пласт, который оставалось фиксировать редкими швами к краям раны.
Использовался также метод пластики трансплантатами, предварительно приклеенными к бумаге.
После закрытия ран гомокожей накладывается повязка, чаще всего сухая - асептическая или с мазью Вишневского. Первая перевязка производилась на 4 - 6-й день после операции. Специального подбора кожи по групповой принадлежности крови донора и реципиента не производилось. Кожная гомопластика рассматривалась как мера, рассчитанная на временное устранение или уменьшение патологических реакций, обусловленных длительным существованием обширной раны. Прежде всего она применялась у больных с площадью глубокого ожога 20% и более поверхности тела. Положительная роль закрытия раневого дефекта гомолоскутами заключалась в предупреждении и уменьшении обильной экссудации из открытой раны. Эта мера в значительной степени способствовала благоприятному исходу лечения у 13 больных с глубокими ожогами от 20 до 30% поверхности тела.
Другим показанием для гомопластики были ожоги менее 20% поверхности тела на фоне истощения и различных осложнений ожоговой болезни или после неудачных аутопластик. Целью гомопластики в этих случаях является временное закрытие раны, стимуляция репаративных процессов и подготовка ее к аутопластике. При менее обширных глубоких ожогах (28 больных) показания к гомопластике возникли в критические моменты их лечения, когда неудачи аутопластики ран или развитие осложнений (пневмония, токсический гепатит, заболевания почек и др.) создавали условия для развития истощения и усугубляли тяжесть общего состояния. Гомопластика в таких случаях нередко являлась единственно возможным и эффективным способом не только закрытия раневой поверхности, но и существенного улучшения состояния больного.
Больной Г., 10 лет. Поступил 17/VIII. При поступлении гранулирующая рана (после ожога пламенем) на туловище и руках занимала 16% поверхности тела. После трехнедельной подготовки раны на груди и руках закрыты аутотрансплантатами (1400 см2), а на спине - трупными гомотрансплантатами (700 см2). Аутотрансплантаты прижили удовлетворительно. Гомотрансплантаты вскоре отторглись и на спине вновь открылась обширная гранулирующая рана. Состояние ребенка к 13/ХII резко ухудшилось, появилась гематурия, альбуминурия; на почве очагового нефрита развилась почечная недостаточность с азотемией, нарастало истощение. Собственных ресурсов кожи для пластики осталось мало, производить систематические переливания крови было нельзя из-за поражения почек. Единственным возможным способом закрытия раны явилась гомопластика. 26/XII кожей, взятой у отца, была закрыта вся раневая поверхность на спине. Трансплантаты хорошо прижились и полностью закрыли раневую поверхность в течение 26 дней, а затем расплавились. За это время удалось ликвидировать почечную недостаточность, улучшить общее состояние (мальчик стал ходить). В дальнейшем была произведена аутопластика. Достигнуто окончательное заживление раны на спине. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Гомопластика ран применялась в основном в стадии ожогового истощения, обычно не ранее месяца после ожога. В раннем периоде болезни гомопластика была применена лишь у 5 больных для закрытия раневой поверхности после некрэктомии. В этих случаях не наступило даже кратковременного приживления гомолоскутов. Объяснение этому следует искать в том, что при некрэктомии не было достигнуто полного удаления омертвевших тканей и гомотрансплантаты помещались по существу на нежизнеспособные ткани раневого ложа.
Анализ клинической эффективности кожной гомопластики, применявшейся для временного закрытия обширных послеожоговых ран, показывает, что непосредственный исход гомопластики определяется биологическими свойствами пересаженной кожи и состоянием раневой поверхности. Кожа, взятая от живых людей, у 12 из 17 больных дала временное приживление и сохраняла жизнеспособность до 2 - 4 недель. При пластике трупной кожей срастание гомотрансплантатов с раневой поверхностью отмечено значительно в меньшем числе случаев (у 26 из 73), но приживление их было более длительным (до 2 месяцев). Процесс отторжения и рассасывания приживших консервированных гомолоскутов оказался также более продолжительным и доходил до месяца, в то время как гомокожа от живых доноров лизировалась в пределах 10- 15 дней. Более длительное приживление трупной кожи иногда имело отрицательное значение в том отношении, что она делала невозможной на этих участках аутопластику. В таких случаях приходилось либо ждать их отторжения, либо удалять оперативным путем.
Отдельные клинические наблюдения показали, что временно прижившие гомотрансплантаты на обширной раневой поверхности играют положительную роль определенное время - до периода стойкой стабилизации улучшившегося состояния больного.
В дальнейшем они препятствуют и задерживают окончательное восстановление кожного покрова путем аутопластики.
Различие в приживлении кожи от живых доноров и трупов следует считать фактом, уже достаточно подтвержденным не только нашими наблюдениями, но и последними данными литературы. Более того, на приживлении сказываются даже сроки консервации трупной кожи. При пластике ран трупной кожей с длительным сроком хранения эффективность гомопластики невысокая, а у некоторых больных была просто сомнительной. Гомолоскуты отторгались быстро, не оказывая существенного влияния на течение ожоговой болезни. Эти наблюдения явились основанием для сокращения срока хранения трупной кожи до 3 - 5 дней при «влажной» (физиологический раствор + антибиотики + 5% раствор глюкозы) консервации кожи. К такому же мнению пришли Е. Н. Ярошевская и Н. Д. Казанцева. Авторы изучая значение способов консервации и сроков хранения гомотрансплантатов для клинического эффекта, пришли к убеждению о лучшем клиническом эффекте при пересадке свежих гомотрансплантатов.
Однако объективная оценка влияния гомопластики на течение ожоговой болезни у больных с глубокими ожогами сложна в силу того, что наряду с гомопластикой у этих больных осуществляется комплекс других лечебных мер (трансфузии крови, белковое питание, гормоны, антибиотики и т. д.). Из 26 больных с глубокими ожогами 20% и более поверхности тела, в ходе лечения которых применялась кожная гомопластика, 13 умерли. У остальных больных в результате последующей аутопластики было достигнуто заживление обширных ран. В этом определенную положительную роль сыграло временное закрытие обширных ран кожными гомотрансплантатами, которое наряду с консервативным лечением позволило добиться стабилизации состояния больных и создать возможность для аутопластики ран. Ввиду того что гомотрансплантаты интимно срастались с раневой поверхностью на непродолжительное время, а иногда они совсем не срастались, гомопластику приходилось осуществлять повторно или даже многократно (3 - 4 - 5 раз).
Ускоряющее влияние кожной гомопластики на заживление ран подтверждается опытом применения гомопластики преимущественно с этой целью у 11 больных. По мере рассасывания гомотрансплантатов наблюдалось оживление краевой эпителизации и от островков кожи на длительно незаживающих ожоговых ранах и ранах на месте взятия аутотрансплантатов. У 4 больных положительный эффект оказался настолько ярко выраженным, что заживление почти всех ран наступило без дополнительной кожной аутопластики.
Идея пересадки кожи от человека человеку издавна привлекала внимание хирургов. Первое сообщение об успешной гомопластике кожи у человека появилось около 150 лет назад и принадлежит С. Шкляревскому. Он наряду с аутопластикой применял гомопластику ран, получая удовлетворительные результаты. За прошедшее время по этому вопросу написаны многочисленные исследования, среди которых гомопластика у детей освещена в крайне ограниченном числе работ. Это не может не говорить о том, что гомопластика, несмотря на простоту и клиническую эффективность, применяется у детей сравнительно редко. Основной причиной, объясняющей редкость таких операций, является, по-видимому, отсутствие запасов консервированной трупной кожи во многих лечебных учреждениях. В связи с этим проблеме заготовки и консервирования трупной кожи в учреждениях, куда поступают ожоговые больные, должно быть уделено самое серьезное внимание.
Принято считать, что обширные глубокие ожоговые раны являются главным показанием для гомопластики. Там, где невозможна аутопластика из-за тяжести общего состояния больного и обширности раневой поверхности, необходима гомопластика. В этих случаях гомопластика является единственной мерой, подчас спасающей жизнь больного, так как она уменьшает плазмопотерю, токсемию, боли. Гомопластика надолго избавляет больного от мучительных перевязок, создает максимальный покой ране и больному. Показана гомопластика и при обильном гнойном отделяемом из раны с грануляциями плохого качества. В этих случаях нет риска потери пластического материала, что очень важно при аутопластике.
Отдельные авторы производят гомопересадку в ранние сроки и даже при первичной обработке ожоговой раны. На наш взгляд, до отторжения или до удаления основной массы некротического струпа гомопластика нецелесообразна, так как при этом происходит быстрое отторжение гомотрансплантатов и желаемого эффекта не достигается. К такому же мнению пришли и многие другие авторы.
Клинический опыт применения кожной гомопластики у детей, а также анализ литературы по этому вопросу дают основание для некоторых заключений общего характера.
1. Кожная гомопластика (даже при повторном ее применении) у детей с термическими ожогами не вызывала неблагоприятных общих реакций и не оказывала отрицательного влияния на течение раневого процесса и приживление собственной кожи обожженных при одновременных с гомопластикой и последующих пересадках. Поэтому гомопластика не имеет противопоказаний к применению. Показания к гомопластике зависят от обширности глубокого ожога, состояния обожженного и конкретной задачи лечения больного в определенном периоде течения ожоговой болезни.
2. Клиническая эффективность кожной гомопластики может быть повышена за счет дальнейшего совершенствования методов заготовки и консервирования трупной кожи как основных и наиболее доступных для этой цели.
3. Гомопластика кожей от живых доноров, особенно от родственников, находящихся в клинике по уходу за тяжело обожженным ребенком, оправдана лишь в некоторых случаях, особенно в тех лечебных учреждениях, где заготовка и консервация трупной кожи до настоящего времени не организованы.
4. Гомопластические пересадки кожи технически просты, не вызывают дополнительной тяжелой травмы у пострадавшего. Способствуя выведению больных из тяжелого состояния, они должны найти широкое применение у детей.
Также при лечении ожоговой болезни используется Аутогомопластика