Подготовка гранулирующей раны после ожога к пересадке кожи
Для успеха пластики важно, чтобы почва, на которую пересаживается кожа, была представлена жизнеспособными тканями. Способы подготовки раны для пластики в основном зависят от сроков проведения операций. При ограниченных ожогах с целью раннего пластического закрытия ожоговой раны может быть применена некрэктомия. Во всех остальных случаях вся система местного лечения ожогов должна быть построена с учетом необходимости ускорить отторжение некротизированных тканей на месте глубокого ожога и получить чистую, пригодную для пластического закрытия гранулирующую рану. О методах, ускоряющих очищение ожоговой раны от некротических тканей, говорилось в статье Сроки готовности ожоговых ран к пересадке кожи.
Поскольку в настоящее время основным методом оперативного лечения глубоких ожогов является пересадка кожи на гранулирующие раны, рассмотрим подготовку ожоговых ран к аутопластике в периоде ее гранулирования.
Подготовка ран к пластическому закрытию имеет целью создать оптимальные условия для успешного приживления кожных трансплантатов. Следует подчеркнуть, что местная подготовка гранулирующих ран к аутопластике имеет вспомогательное значение в общем лечении обожженного больного.
Подготовка ран сводится к систематическим безболезненным перевязкам, производимым по общехирургическим принципам с целью механической очистки ран от гноя и имеющихся в нем бактерий. Это создает лучшие условия для нормализации грануляций и приживления аутотрансплантатов. Сильное промокание повязок, особенно у больных с обширными гранулирующими ранами, требует частых перевязок. Большинство авторов высказываются за частые (через 1-2 дня) перевязки, полагая, что это способствует уменьшению бактериальной загрязненности ран. Однако имеются и сторонники редких перевязок. Практически больным перевязки показаны через день, а некоторым - даже ежедневно.
В литературе много внимания уделяется вопросу «оздоровления грануляций» путем применения специальных мазей, повязок с гипертоническими растворами и наложения давящих повязок, орошения ран гидрокортизоном или физиологическим раствором, футлярной новокаиновой блокады, использования препаратов крови и нуклеотидов.
Многие авторы большое значение придают, воздействию на микрофлору ран различных антибиотиков, сульфаниламидов, антисептиков, ультрафиолетовому облучению ран, механической очистке ран мылом, водой, эфиром. По мнению некоторых авторов, хорошее очищение ран достигается общими ваннами.
Как видно из приведенных данных, для лечения и подготовки гранулирующих ран к пересадке кожи предложено большое количество методов и еще большее количество эмульсий, мазей, порошков и растворов. Наличие большого количества способов и средств говорит о том, что до сих пор ни один из этих методов нельзя считать идеальным. Опыт лечения обожженных показал, что для повседневной работы такой большой выбор препаратов не нужен. Достаточно иметь в перевязочной 2-3 сорта мази (например, мазь Вишневского, мазь Бреславского, синтомициновую эмульсию), чтобы можно было их периодически заменять с целью предупреждения привыкания тканей при постоянном применении одной и той же мази. При перевязках следует руководствовать общехирургическими принципами, отдавая предпочтение мазям и эмульсиям. При обильном гнойном отделяемом показаны общие ванны с добавлением марганцовокислого калия, ультрафиолетовое облучение и влажно-высыхающие повязки, иногда с гипертоническими растворами. Из последних мы предпочитаем 5-10% раствор сернокислой магнезии, действующей в противоположность другим гипертоническим растворам даже болеутоляще. При клинических признаках синегнойной палочки показаны растворы или порошки борной кислоты, а также полимиксина.
В подготовке раны к аутопластике с целью временного закрытия ее хорошего эффекта можно во многих случаях достигнуть при использовании гомокожи.
Для ускорения перевязок и экономии перевязочных средств широко используют контурные повязки, которые можно изготовить из отходов бельевого материала или ветоши.
Перевязки у обожженных чрезвычайно болезненны. Во время перевязок больные тратят много сил и энергии, что в значительной мере усугубляет тяжесть их состояния. Поэтому перевязки необходимо производить под обезболиванием. Для меньшей болезненности перевязок применяют различные методы, в частности общие ванны для отмачивания повязок, орошение ран обезболивающими растворами, введение анальгетиков и т. д.
За последние годы, хотя и не во всех ожоговых отделениях, прочно вошло в клиническую практику общее обезболивание при перевязках. Для обезболивания при перевязках применяется флюотан, трилен, виадрил и т. д.
У детей наилучшим оказался наркоз закисью азота с кислородом и добавлением небольшого количества эфира. Мнение, что наркоз закисью азота якобы увеличивает кровоточивость тканей, не подтвердилось нашими наблюдениями.
В нашей клинике обезболивание перевязок при помощи наркоза у детей начали применять 177 детям с глубокими ожогами во время перевязок проведено 2448 наркозов. Как правило, перевязки под наркозом производили у детей с обширными ожогами: с площадью глубокого ожога свыше 10% поверхности тела (88,2% детей) и при меньшей площади (41,1% детей).
Так как большинство больных в процессе подготовки к операции вынуждены подвергаться многочисленным перевязкам, требующим общего обезболивания, большое значение приобретает вопрос о повторных наркозах. В литературе приводятся казуистические наблюдения за обожженными, перенесшими многократные наркозы. Wisnitser и Neuman сообщают о больном, перенесшем 48 наркозов, Visser и Tarrow наблюдали двух больных, получивших 43 и 49 наркозов.
Среди наших больных свыше 40 наркозов получили 5 детей, при этом у одного из них проведено 142 наркоза. У остальных детей число наркозов во время перевязок было следующим: до 10 наркозов получило 67 больных, от 10 до 20 наркозов - 70 больных, 21-40 наркозов - 35 больных.
Техника проведения масочного наркоза во время перевязок обычная, продолжительность его чаще всего была от 10 до 15, иногда до 30 минут.
Осложнения, вызванные наркозом, немногочисленны и нетяжелы. Ларингоспазм и кратковременная остановка дыхания наблюдались у 1 больного. По одному случаю отмечены такие осложнения, как рвота, асфиксия, угнетение дыхания и апноэ в течение 2 минут. Ни одно из перечисленных осложнений не явилось причиной смерти.
При изучении влияния многократных наркозов на течение ожоговой болезни, проведенном Л. Б. Розиным и др., каких-либо изменений внутренних органов, связанных с наркозом, у детей не выявлено.
Положительная роль общего обезболивания заключается не только в том, что избавляет ребенка от мучительных болей, но оно создает условия для значительного сокращения продолжительности перевязок, что имеет важное значение при массовом поступлении обожженных. Кроме того, наркозом во время перевязок можно воспользоваться для проведения таких болезненных манипуляций, как этапная некрэктомия, закрытие ожоговой поверхности гомолоскутами, вскрытие флегмон и абсцессов, пункция суставов, устранение контрактур, наложение гипсовых повязок, внутрикостные гемотрансфузий и т. д. Практически в наших наблюдениях почти каждая перевязка под наркозом сопровождалась внутрикостным переливанием крови.
В заключение следует подчеркнуть, что для достижения эффекта при подготовки раны к пересадке кожи необходимо придерживаться терапии, состоящей в воздействии не только местно на рану, но и на организм в целом, улучшая его общее состояние. Меры общего порядка и средства, применяемые местно, должны представлять нечто единое, взаимосвязанное и взаимодействующее. Пренебрежение или недооценка одного из них снижает эффективность другого. Только комплексное применение их обеспечивает успех в подготовке ожоговой раны к пересадке кожи и в дальнейшем лечении ее.
Поскольку в настоящее время основным методом оперативного лечения глубоких ожогов является пересадка кожи на гранулирующие раны, рассмотрим подготовку ожоговых ран к аутопластике в периоде ее гранулирования.
Подготовка ран к пластическому закрытию имеет целью создать оптимальные условия для успешного приживления кожных трансплантатов. Следует подчеркнуть, что местная подготовка гранулирующих ран к аутопластике имеет вспомогательное значение в общем лечении обожженного больного.
Подготовка ран сводится к систематическим безболезненным перевязкам, производимым по общехирургическим принципам с целью механической очистки ран от гноя и имеющихся в нем бактерий. Это создает лучшие условия для нормализации грануляций и приживления аутотрансплантатов. Сильное промокание повязок, особенно у больных с обширными гранулирующими ранами, требует частых перевязок. Большинство авторов высказываются за частые (через 1-2 дня) перевязки, полагая, что это способствует уменьшению бактериальной загрязненности ран. Однако имеются и сторонники редких перевязок. Практически больным перевязки показаны через день, а некоторым - даже ежедневно.
В литературе много внимания уделяется вопросу «оздоровления грануляций» путем применения специальных мазей, повязок с гипертоническими растворами и наложения давящих повязок, орошения ран гидрокортизоном или физиологическим раствором, футлярной новокаиновой блокады, использования препаратов крови и нуклеотидов.
Многие авторы большое значение придают, воздействию на микрофлору ран различных антибиотиков, сульфаниламидов, антисептиков, ультрафиолетовому облучению ран, механической очистке ран мылом, водой, эфиром. По мнению некоторых авторов, хорошее очищение ран достигается общими ваннами.
Как видно из приведенных данных, для лечения и подготовки гранулирующих ран к пересадке кожи предложено большое количество методов и еще большее количество эмульсий, мазей, порошков и растворов. Наличие большого количества способов и средств говорит о том, что до сих пор ни один из этих методов нельзя считать идеальным. Опыт лечения обожженных показал, что для повседневной работы такой большой выбор препаратов не нужен. Достаточно иметь в перевязочной 2-3 сорта мази (например, мазь Вишневского, мазь Бреславского, синтомициновую эмульсию), чтобы можно было их периодически заменять с целью предупреждения привыкания тканей при постоянном применении одной и той же мази. При перевязках следует руководствовать общехирургическими принципами, отдавая предпочтение мазям и эмульсиям. При обильном гнойном отделяемом показаны общие ванны с добавлением марганцовокислого калия, ультрафиолетовое облучение и влажно-высыхающие повязки, иногда с гипертоническими растворами. Из последних мы предпочитаем 5-10% раствор сернокислой магнезии, действующей в противоположность другим гипертоническим растворам даже болеутоляще. При клинических признаках синегнойной палочки показаны растворы или порошки борной кислоты, а также полимиксина.
В подготовке раны к аутопластике с целью временного закрытия ее хорошего эффекта можно во многих случаях достигнуть при использовании гомокожи.
Для ускорения перевязок и экономии перевязочных средств широко используют контурные повязки, которые можно изготовить из отходов бельевого материала или ветоши.
Перевязки у обожженных чрезвычайно болезненны. Во время перевязок больные тратят много сил и энергии, что в значительной мере усугубляет тяжесть их состояния. Поэтому перевязки необходимо производить под обезболиванием. Для меньшей болезненности перевязок применяют различные методы, в частности общие ванны для отмачивания повязок, орошение ран обезболивающими растворами, введение анальгетиков и т. д.
За последние годы, хотя и не во всех ожоговых отделениях, прочно вошло в клиническую практику общее обезболивание при перевязках. Для обезболивания при перевязках применяется флюотан, трилен, виадрил и т. д.
У детей наилучшим оказался наркоз закисью азота с кислородом и добавлением небольшого количества эфира. Мнение, что наркоз закисью азота якобы увеличивает кровоточивость тканей, не подтвердилось нашими наблюдениями.
В нашей клинике обезболивание перевязок при помощи наркоза у детей начали применять 177 детям с глубокими ожогами во время перевязок проведено 2448 наркозов. Как правило, перевязки под наркозом производили у детей с обширными ожогами: с площадью глубокого ожога свыше 10% поверхности тела (88,2% детей) и при меньшей площади (41,1% детей).
Так как большинство больных в процессе подготовки к операции вынуждены подвергаться многочисленным перевязкам, требующим общего обезболивания, большое значение приобретает вопрос о повторных наркозах. В литературе приводятся казуистические наблюдения за обожженными, перенесшими многократные наркозы. Wisnitser и Neuman сообщают о больном, перенесшем 48 наркозов, Visser и Tarrow наблюдали двух больных, получивших 43 и 49 наркозов.
Среди наших больных свыше 40 наркозов получили 5 детей, при этом у одного из них проведено 142 наркоза. У остальных детей число наркозов во время перевязок было следующим: до 10 наркозов получило 67 больных, от 10 до 20 наркозов - 70 больных, 21-40 наркозов - 35 больных.
Техника проведения масочного наркоза во время перевязок обычная, продолжительность его чаще всего была от 10 до 15, иногда до 30 минут.
Осложнения, вызванные наркозом, немногочисленны и нетяжелы. Ларингоспазм и кратковременная остановка дыхания наблюдались у 1 больного. По одному случаю отмечены такие осложнения, как рвота, асфиксия, угнетение дыхания и апноэ в течение 2 минут. Ни одно из перечисленных осложнений не явилось причиной смерти.
При изучении влияния многократных наркозов на течение ожоговой болезни, проведенном Л. Б. Розиным и др., каких-либо изменений внутренних органов, связанных с наркозом, у детей не выявлено.
Положительная роль общего обезболивания заключается не только в том, что избавляет ребенка от мучительных болей, но оно создает условия для значительного сокращения продолжительности перевязок, что имеет важное значение при массовом поступлении обожженных. Кроме того, наркозом во время перевязок можно воспользоваться для проведения таких болезненных манипуляций, как этапная некрэктомия, закрытие ожоговой поверхности гомолоскутами, вскрытие флегмон и абсцессов, пункция суставов, устранение контрактур, наложение гипсовых повязок, внутрикостные гемотрансфузий и т. д. Практически в наших наблюдениях почти каждая перевязка под наркозом сопровождалась внутрикостным переливанием крови.
В заключение следует подчеркнуть, что для достижения эффекта при подготовки раны к пересадке кожи необходимо придерживаться терапии, состоящей в воздействии не только местно на рану, но и на организм в целом, улучшая его общее состояние. Меры общего порядка и средства, применяемые местно, должны представлять нечто единое, взаимосвязанное и взаимодействующее. Пренебрежение или недооценка одного из них снижает эффективность другого. Только комплексное применение их обеспечивает успех в подготовке ожоговой раны к пересадке кожи и в дальнейшем лечении ее.