Критерии готовности больного и раны к кожной пластике
Оценка готовности к пересадке кожи должна определяться по совокупности данных о состоянии раны и общего состояния пострадавшего. Поскольку эти два фактора являются взаимосвязанными и влияющими друг на друга, дать правильно оценку степени готовности раны к пересадке кожи, судить об эффективности предоперационной подготовки можно только на основании признаков, характеризующих общее состояние больного (улучшение сна, аппетита, снижение температуры тела, уменьшение или ликвидация анемии, гипопротеинемии и т. д.) и состояние раны (появление эпителизации, «оздоровление» грануляций, уменьшение гнойного отделяемого и т. д.). Оценка готовности раны к пластическому закрытию по какому-либо одному признаку может привести к ошибочным действиям: слишком длительному выжиданию или, наоборот, пересадке кожи на неподготовленную почву.
Однако в работах многих авторов отчетливо проявляется склонность оценивать подготовленность больного к аутопластике по какому-либо одному признаку, например по содержанию белка сыворотки крови или по показателям красной крови. Другие авторы предлагают судить о подготовленности к аутопластике только на основании внешнего вида грануляций или по характеру бактериальной загрязненности ожоговых ран.
В суждениях авторов о значении тех или иных показателей для успешного приживления аутотрансплантатов наибольшие противоречия встречаются в оценке роли микрофлоры и показателей крови. Некоторые авторы, полагая, что раневая микрофлора является основным препятствием для приживления кожных лоскутов, ставили перед собой задачу достигнуть полной ликвидации микроорганизмов в гранулирующей ране, вплоть до ее иссечения. Большое внимание уделяется изучению вегетирующей микрофлоры в гранулирующих ранах после ожогов в работах зарубежных авторов.
Другие авторы не придают большого значения микрофлоре, утверждая, что главным является та среда, на которой микрофлора вегетирует. Lagrot и Ру, например, считают, что бактериологические исследования раневого отделяемого перед трансплантацией кожи бесполезны. И. С. Колесников и Т. Я. Арьев отмечали хорошее приживление лоскутов даже при наличии в ране патогенных микробов. А. Г. Лапчинский подчеркивает, что для суждения о возможности приживления кожных лоскутов большее значение имеет внешний вид грануляций, чем количество и вид высеваемых микроорганизмов. Б. А. Петров считает, что не столько микрофлора, вегетирующая на раневой поверхности, сколько общее состояние организма и прежде всего белковая насыщенность сыворотки крови определяют успех трансплантации.
Между тем ряд авторов полагают, что при решении вопроса о кожной пластике у ослабленных больных нельзя не считаться с наличием раневой микрофлоры. Они рекомендуют наряду с мерами, направленными на поддержание белковой и витаминной насыщенности крови, производить санацию гранулирующей раны.
Наши исследования также показали, что патогенная микрофлора (стрептококки, синегнойная палочка, анаэробная микрофлора и др.) далеко не безразлична для успеха кожной пластики; она может быть причиной не только неприживления, но и расплавления приживших трансплантатов кожи даже при хороших показателях крови у обожженного больного. Действительно, как можно отрицать роль инфекции в течении раневого процесса и приживления трансплантатов кожи, если она во многих случаях является причиной такого тяжелого осложнения ожоговой болезни, как сепсис и септикопиемия. Значение, инфекции подчеркивается и тем, что второй период ожоговой болезни общепризнанно носит название периода инфекции. Нам кажется на фоне этих данных нелогично игнорировать отрицательное значение местного действия инфекции. Общеизвестен факт неудовлетворительного приживления лоскутов кожи на ранах с обильным гнойным отделяемым, основной причиной которого опять же является выраженная инфицированность патогенной микрофлорой. Таким образом, если у обожженного больного не отрицается роль микробов в развитии септических осложнений и возникновении ряда местных процессов (пиодермия, абсцессы, нагноение ран и т. д.), если подчеркивается роль ее во втором периоде ожоговой болезни (в связи с чем этот период носит название инфекционного), то патогенная микрофлора не может быть безразличной для приживления трансплантатов, не может не сказаться отрицательно на успехе кожной пластики ожоговых ран. Отмечая отрицательное значение патогенной микрофлоры на приживление трансплантатов, мы отнюдь не считаем ее абсолютным противопоказанием для применения кожной пластики, ибо добиться стерильности ожоговых ран, как показал опыт, невозможно даже при использовании всего комплекса лечебных средств. И если встать на позиции достижения полной стерильности ран, то пересадка кожи, являющаяся основным средством патогенетического лечения ожоговых ран, в большинстве случаев не может быть произведена вообще.
Указывая на негативную роль инфекции в успехе кожной пластики, мы наряду с применением средств по улучшению показателей крови и общего состояния больного подчеркиваем необходимость вести борьбу всеми средствами и с патогенной микрофлорой раны. Недооценивать отрицательную роль инфекции раны - значит не применять средств по ликвидации или хотя бы снижению патогенности ее и не препятствовать возникновению и развитию таких осложнений ожоговой болезни, как сепсис, пневмония, нагноение ран и т. д., которые могут явиться не только причиной плохого приживления трансплантатов, но и привести к смерти пострадавшего.
Основными признаками снижения патогенности вегетирующей на ожоговой поверхности микрофлоры является уменьшение гнойного отделяемого (рана становится «сухой»), появление чистых (отсутствие гнойно-фибринозной пленки) розовых грануляций, снижение лихорадки, улучшение общего состояния больного (хороший сон, аппетит и т. д.). Для наиболее эффективной борьбы с патогенной микрофлорой периодически, особенно когда появляется обильное гнойное отделяемое в ране, возникает лизис трансплантатов и ухудшение общего состояния больного, необходимо проводить исследование микрофлоры. Наиболее распространенными методами исследований с этой целью являются посевы крови, мазки и посевы с раневой поверхности, препараты-отпечатки по методу Покровской и Макарова. Последний метод мы применяли при исследовании ран в динамике у 42 больных (изготовлено 450 препаратов-отпечатков), при этом отмечен ряд преимуществ этого метода по сравнению с исследованием ран методом посева.
При исследовании микрофлоры методом посева следует подчеркнуть необходимость исследования ее на чувствительность к антибиотикам. Недооценка такой детали может привести к тому, что будут применяться препараты, эффективность которых ничтожна или равна нулю. Оказалось, что у 2/3 из всех наблюдавшихся нами больных микрофлора к исследуемым антибиотикам была нечувствительной. Даже если чувствительность микрофлоры к антибиотикам была сохранена, имели место случаи снижения ее или полной нечувствительности к отдельным видам антибиотиков.
Всего микрофлору ран исследовали у 131 больного, из них метод посева применили у 89, а метод препаратов-отпечатков у 42 больных. Многократные посевы (от 5 до 10 раз) произведены у 3 детей. Из 150 посевов микрофлора не была обнаружена только в 9 случаях. Стерильность ран в момент исследования отмечена только у выздоравливающих больных, у которых раны были уже небольшими по площади. При исследовании ран у остальных больных микрофлора была полиморфной. Чаще всего обнаруживались различного вида стафилококки. Из других видов микрофлоры были обнаружены протей, синегнойная палочка, слизистая палочка, кишечная и паракишечная палочки, палочка сине-зеленого гноя, дифтероидная палочка, грамположительные и грамотрицательные палочки, диплококки. По одному разу высевались энтерококк, зеленящий диплострептококк, В. piogeni, В. subtilis и плесень. В 69 посевах обнаружено по одному виду микрофлоры. Более чем в половине посевов оказался симбиоз от 2 до 4 видов микрофлоры. При повторных посевах с раневой поверхности только у некоторых больных менялся вид микрофлоры.
Из приведенных результатов бактериологического исследования ран видно, что чаще всего обнаруживалась патогенная микрофлора, игнорировать которую в лечении ожоговых ран было бы неправильным. Сопоставление клинической характеристики ран в момент бактериологического исследования их показало, что во время обнаружения патогенной микрофлоры, кроме ухудшения общего состояния больного, наблюдались обильное гнойное отделяемое, мацерация и лизис приживших трансплантатов, а также кожи в окружности раны. Заживление раны в это время нарушалось. Разница, наблюдаемая в процессе заживления ран, более инфицированных и менее инфицированных, говорит о том, что патогенная микрофлора далеко не безразлична для успешного проведения кожной пластики, а поэтому необходимо стремиться воздействовать на нее всеми имеющимися средствами, чтобы уменьшить ее вредное действие.
Как показал клинический опыт, кроме раневой микрофлоры, для успешного приживления аутотрансплантатов большое значение имеет общее состояние больного. Б. А. Петров и Б. Н. Постников, отмечая важную роль общего состояния больного, подчеркивают необходимость для успеха кожной пластики высоких показателей крови. По их мнению, пересадка кожи не удается, если содержание гемоглобина будет ниже 65-75%, число эритроцитов не достигает 3 500 000-4 000 000 в 1 мм3 крови, а белок плазмы крови ниже 6-7 г %. Аналогичные требования выдвигают и другие авторы.
Естественно, чем лучше показатели крови, чем лучше общее состояние пострадавшего, тем безопаснее операция и меньше риск неприживления трансплантатов. Однако во многих случаях обширных тяжелых ожогов, а также у больных, поступающих в поздние сроки при развившемся истощении, достигнуть указанных показателей крови не представляется возможным даже в случае применения наиболее активной заместительной терапии. Между тем откладывать на этом основании пластику ран было бы неоправданным, ибо промедление с пластикой обширных ран усугубляется ожоговым истощением. К такому же мнению пришли и другие авторы. Они также рекомендуют производить аутопластику, не дожидаясь, пока будет достигнуто должное повышение показателей крови, в частности белка крови. В этих случаях считается неоправданной потеря времени на подготовку больного, так как все равно ликвидировать гипопротеинемию без пластики не удается, а пересадка кожи у таких больных может оказаться спасительной. Аутопластика в подобных случаях производится по жизненным показаниям после предварительной непродолжительной подготовки, иногда с применением гомокожи для временного закрытия обширных ожоговых ран. Операция сопровождается известной долей риска, но она оправдана целью спасения жизни больного.
Благоприятному исходу аутопластики способствуют высокие регенеративные способности тканей у детей, приживление лоскутов кожи у которых, как показали наши наблюдения, возможны при более низких показателях крови.
Больной К., 10 лет. Поступил по поводу ожога пламенем 16/XI. Ожог получил 1,5 месяца назад; лечился по месту жительства консервативно.
При поступлении состояние тяжелое, больной истощен (вес ниже нормы на 10 кг), имеются пролежни, выраженная анемия, левый голеностопный сустав вскрыт. Ожогом поражены нижние конечности и ягодицы. Площадь глубокого ожога 23% поверхности тела. Рана на правой ноге от некротических тканей полностью не очистилась. Предпринята в полном объеме консервативная терапия (трансфузии крови, зондовое питание, витамины, гормоны и т. д.), которая существенного эффекта не дала. Показатели крови оставались низкими, истощение не уменьшалось.
Через месяц после поступления принято решение об аутопластике ран как о единственном радикальном средстве воздействия в создавшихся условиях.
20/ХII произведена аутопластика раны передней. поверхности правой ноги «кожными марками». «Марки» получены из 3 дерматомных лоскутов общей площадью 300 см2. Наркоз масочный. Несмотря на низкие показатели крови, «марки» прижили хорошо. Решено не теряя времени произвести повторно аутопластику ран. Трансфузии крови продолжались. Первая операция благотворно отразилась и на показателях крови. Через 5 дней после операции гемоглобин повысился до 78%, число эритроцитов - до 5 260 000.
27/ХII - повторная аутопластика (300 см2) «марками» ран передней поверхности ног. Одновременно расширен свищ в правом голеностопном суставе, в который введена турунда. «Марки» опять хорошо прижили. Полное заживление ожоговых ран достигнуто к 25/I. после еще одной аутопластики ран в области ягодиц и задней поверхности нижних конечностей. Во время третьей операции также использован метод «марок» (300 см2). К 10/II ликвидирован артрит голеностопного сустава. После заживления ран активно началось обратное развитие истощения. За месяц вес мальчика увеличился на 6 кг.
Выписан в удовлетворительном состоянии с заэпителизировавшимися ранами. В клинике находился 3/2 месяца; для заживления обширных ожоговых ран потребовались 3 операции и месяц времени. Показатели крови в динамике приведены в гемограмме больного.
Через 9 месяцев госпитализирован повторно. Были иссечены рубцы подколенных ямок и произведена аутопластика дефектов большими лоскутами.
Отдаленные наблюдения после пластики контрактур, коленных суставов прослежены через 10 месяцев. Ребенок практически здоров.
Больная О., 3 лет. Поступила 26/IХ. по поводу ожога пламенем через 2 месяца после происшествия. Лечилась консервативно. Поверхностные ожоги зажили, осталась гранулирующая рана площадью 15% поверхности тела. Девочка сильно истощена, на крестце и в области лопаток пролежни. Показатели крови низкие. Усиленное общеукрепляющее лечение и многочисленные трансфузии крови положительного эффекта не оказали.
19/Х рана закрыта гомолоскутами. Большая часть их прижила. 7/XI отмечены ухудшение состояния больной, повышение температуры тела до 39°, вторичный некроз грануляций и лизис гомолоскутов. Показатели крови все это время были низкими. 14/XI предпринята попытка закрыть раны гомолоскутами в сочетании с аутолоскутами. «Аутомарки» (300 см2) вперемежку с «гомомарками» уложены на рану груди и живота. Раны не бедрах закрыты только «аутомарками». Через месяц еще операция методом «аутомарок». Несмотря на стойкую анемию, трансплантаты прижили, а к 22/I раны полностью зажили. Анемия держалась и после заживления ран, несмотря на трансфузии крови, применение гамма-глобулина и других средств. При тщательном клиническом исследовании обнаружена болезнь Верльгофа. Проведено соответствующее лечение, показатели крови нормализовались .
Приведенные наблюдения убедительно показывают возможность благоприятного исхода кожной пластики у детей при низких показателях крови. Это не означает, что пересадку кожи следует производить без предоперационной подготовки, без стремления улучшить состояние больного. Надежды на приживление трансплантатов у больных с плохим общим состоянием, низкими показателями крови значительно меньше, чем у больных с эффективной предоперационной подготовкой. Поэтому риск оперативных вмешательств в таких случаях оправдан только тогда, когда самая энергичная предоперационная подготовка в течение непродолжительного времени (не более месяца) оказывается безуспешной.
Как показал анализ клинических наблюдений, эффект предоперационной подготовки может отсутствовать у больных с обширными глубокими ожогами (свыше 20- 40 поверхности тела), с осложнениями ожоговой болезни (септикопиемия, пневмония, геморрагический диатез, гепатит) и рядом сопутствующих заболеваний (болезнь Верльгофа и др.). В таких случаях, хотя и в неблагоприятных условиях, следует пересаживать кожу, так как аутопластика остается единственным способом спасения жизни больного.
Говоря о критерии подготовленности обожженного к аутопластике, необходимо разобрать вопрос о противопоказаниях к операции. Некоторые авторы считают противопоказаниями к пластике плохое общее состояние и высокую лихорадку, менингоэнцефалит, желтуху, пневмонию и сепсис.
При решении вопроса об операции у таких больных нужно исходить из того, что является более опасным: выжидание или операция. На наш взгляд, плохое общее состояние больного является скорее прямым показанием к операции, чем поводом для откладывания ее на более поздний срок. Только остро развившиеся осложнения, которые могут быть относительно быстро ликвидированы пневмония, острый паренхиматозный гепатит, генерализованная форма капилляротоксикоза), должны расцениваться как временное противопоказание к операции. Основным препятствием к пластике тяжелых ожогов следует считать состояние больного, близкое к терминальному.
Что касается состояния самой ожоговой раны, то клинически благоприятной для пересадки кожи рана считается тогда, когда она гладкая, покрыта тонким слоем нежной грануляционной ткани, без выраженных воспалительных явлений по краям, гнойное отделяемое необильно и в ране наблюдается полное отсутствие фибринозно-гнойных налетов и некротических участков. При появлении некроза грануляций последние либо удаляют, либо эти участки временно не закрывают аутолоскутами.
Таким образом, вопрос о подготовленности больных и раны к аутопластике решается индивидуально. Критерием готовности к аутопластике следует считать максимальное улучшение объективных показателей (общих и местных), которых удалось достигнуть у больного с помощью патогенетической терапии. Непременным условием благоприятного исхода кожной пластики считается пересадка кожи на жизнеспособные ткани.
Однако в работах многих авторов отчетливо проявляется склонность оценивать подготовленность больного к аутопластике по какому-либо одному признаку, например по содержанию белка сыворотки крови или по показателям красной крови. Другие авторы предлагают судить о подготовленности к аутопластике только на основании внешнего вида грануляций или по характеру бактериальной загрязненности ожоговых ран.
В суждениях авторов о значении тех или иных показателей для успешного приживления аутотрансплантатов наибольшие противоречия встречаются в оценке роли микрофлоры и показателей крови. Некоторые авторы, полагая, что раневая микрофлора является основным препятствием для приживления кожных лоскутов, ставили перед собой задачу достигнуть полной ликвидации микроорганизмов в гранулирующей ране, вплоть до ее иссечения. Большое внимание уделяется изучению вегетирующей микрофлоры в гранулирующих ранах после ожогов в работах зарубежных авторов.
Другие авторы не придают большого значения микрофлоре, утверждая, что главным является та среда, на которой микрофлора вегетирует. Lagrot и Ру, например, считают, что бактериологические исследования раневого отделяемого перед трансплантацией кожи бесполезны. И. С. Колесников и Т. Я. Арьев отмечали хорошее приживление лоскутов даже при наличии в ране патогенных микробов. А. Г. Лапчинский подчеркивает, что для суждения о возможности приживления кожных лоскутов большее значение имеет внешний вид грануляций, чем количество и вид высеваемых микроорганизмов. Б. А. Петров считает, что не столько микрофлора, вегетирующая на раневой поверхности, сколько общее состояние организма и прежде всего белковая насыщенность сыворотки крови определяют успех трансплантации.
Между тем ряд авторов полагают, что при решении вопроса о кожной пластике у ослабленных больных нельзя не считаться с наличием раневой микрофлоры. Они рекомендуют наряду с мерами, направленными на поддержание белковой и витаминной насыщенности крови, производить санацию гранулирующей раны.
Наши исследования также показали, что патогенная микрофлора (стрептококки, синегнойная палочка, анаэробная микрофлора и др.) далеко не безразлична для успеха кожной пластики; она может быть причиной не только неприживления, но и расплавления приживших трансплантатов кожи даже при хороших показателях крови у обожженного больного. Действительно, как можно отрицать роль инфекции в течении раневого процесса и приживления трансплантатов кожи, если она во многих случаях является причиной такого тяжелого осложнения ожоговой болезни, как сепсис и септикопиемия. Значение, инфекции подчеркивается и тем, что второй период ожоговой болезни общепризнанно носит название периода инфекции. Нам кажется на фоне этих данных нелогично игнорировать отрицательное значение местного действия инфекции. Общеизвестен факт неудовлетворительного приживления лоскутов кожи на ранах с обильным гнойным отделяемым, основной причиной которого опять же является выраженная инфицированность патогенной микрофлорой. Таким образом, если у обожженного больного не отрицается роль микробов в развитии септических осложнений и возникновении ряда местных процессов (пиодермия, абсцессы, нагноение ран и т. д.), если подчеркивается роль ее во втором периоде ожоговой болезни (в связи с чем этот период носит название инфекционного), то патогенная микрофлора не может быть безразличной для приживления трансплантатов, не может не сказаться отрицательно на успехе кожной пластики ожоговых ран. Отмечая отрицательное значение патогенной микрофлоры на приживление трансплантатов, мы отнюдь не считаем ее абсолютным противопоказанием для применения кожной пластики, ибо добиться стерильности ожоговых ран, как показал опыт, невозможно даже при использовании всего комплекса лечебных средств. И если встать на позиции достижения полной стерильности ран, то пересадка кожи, являющаяся основным средством патогенетического лечения ожоговых ран, в большинстве случаев не может быть произведена вообще.
Указывая на негативную роль инфекции в успехе кожной пластики, мы наряду с применением средств по улучшению показателей крови и общего состояния больного подчеркиваем необходимость вести борьбу всеми средствами и с патогенной микрофлорой раны. Недооценивать отрицательную роль инфекции раны - значит не применять средств по ликвидации или хотя бы снижению патогенности ее и не препятствовать возникновению и развитию таких осложнений ожоговой болезни, как сепсис, пневмония, нагноение ран и т. д., которые могут явиться не только причиной плохого приживления трансплантатов, но и привести к смерти пострадавшего.
Основными признаками снижения патогенности вегетирующей на ожоговой поверхности микрофлоры является уменьшение гнойного отделяемого (рана становится «сухой»), появление чистых (отсутствие гнойно-фибринозной пленки) розовых грануляций, снижение лихорадки, улучшение общего состояния больного (хороший сон, аппетит и т. д.). Для наиболее эффективной борьбы с патогенной микрофлорой периодически, особенно когда появляется обильное гнойное отделяемое в ране, возникает лизис трансплантатов и ухудшение общего состояния больного, необходимо проводить исследование микрофлоры. Наиболее распространенными методами исследований с этой целью являются посевы крови, мазки и посевы с раневой поверхности, препараты-отпечатки по методу Покровской и Макарова. Последний метод мы применяли при исследовании ран в динамике у 42 больных (изготовлено 450 препаратов-отпечатков), при этом отмечен ряд преимуществ этого метода по сравнению с исследованием ран методом посева.
При исследовании микрофлоры методом посева следует подчеркнуть необходимость исследования ее на чувствительность к антибиотикам. Недооценка такой детали может привести к тому, что будут применяться препараты, эффективность которых ничтожна или равна нулю. Оказалось, что у 2/3 из всех наблюдавшихся нами больных микрофлора к исследуемым антибиотикам была нечувствительной. Даже если чувствительность микрофлоры к антибиотикам была сохранена, имели место случаи снижения ее или полной нечувствительности к отдельным видам антибиотиков.
Всего микрофлору ран исследовали у 131 больного, из них метод посева применили у 89, а метод препаратов-отпечатков у 42 больных. Многократные посевы (от 5 до 10 раз) произведены у 3 детей. Из 150 посевов микрофлора не была обнаружена только в 9 случаях. Стерильность ран в момент исследования отмечена только у выздоравливающих больных, у которых раны были уже небольшими по площади. При исследовании ран у остальных больных микрофлора была полиморфной. Чаще всего обнаруживались различного вида стафилококки. Из других видов микрофлоры были обнаружены протей, синегнойная палочка, слизистая палочка, кишечная и паракишечная палочки, палочка сине-зеленого гноя, дифтероидная палочка, грамположительные и грамотрицательные палочки, диплококки. По одному разу высевались энтерококк, зеленящий диплострептококк, В. piogeni, В. subtilis и плесень. В 69 посевах обнаружено по одному виду микрофлоры. Более чем в половине посевов оказался симбиоз от 2 до 4 видов микрофлоры. При повторных посевах с раневой поверхности только у некоторых больных менялся вид микрофлоры.
Из приведенных результатов бактериологического исследования ран видно, что чаще всего обнаруживалась патогенная микрофлора, игнорировать которую в лечении ожоговых ран было бы неправильным. Сопоставление клинической характеристики ран в момент бактериологического исследования их показало, что во время обнаружения патогенной микрофлоры, кроме ухудшения общего состояния больного, наблюдались обильное гнойное отделяемое, мацерация и лизис приживших трансплантатов, а также кожи в окружности раны. Заживление раны в это время нарушалось. Разница, наблюдаемая в процессе заживления ран, более инфицированных и менее инфицированных, говорит о том, что патогенная микрофлора далеко не безразлична для успешного проведения кожной пластики, а поэтому необходимо стремиться воздействовать на нее всеми имеющимися средствами, чтобы уменьшить ее вредное действие.
Как показал клинический опыт, кроме раневой микрофлоры, для успешного приживления аутотрансплантатов большое значение имеет общее состояние больного. Б. А. Петров и Б. Н. Постников, отмечая важную роль общего состояния больного, подчеркивают необходимость для успеха кожной пластики высоких показателей крови. По их мнению, пересадка кожи не удается, если содержание гемоглобина будет ниже 65-75%, число эритроцитов не достигает 3 500 000-4 000 000 в 1 мм3 крови, а белок плазмы крови ниже 6-7 г %. Аналогичные требования выдвигают и другие авторы.
Естественно, чем лучше показатели крови, чем лучше общее состояние пострадавшего, тем безопаснее операция и меньше риск неприживления трансплантатов. Однако во многих случаях обширных тяжелых ожогов, а также у больных, поступающих в поздние сроки при развившемся истощении, достигнуть указанных показателей крови не представляется возможным даже в случае применения наиболее активной заместительной терапии. Между тем откладывать на этом основании пластику ран было бы неоправданным, ибо промедление с пластикой обширных ран усугубляется ожоговым истощением. К такому же мнению пришли и другие авторы. Они также рекомендуют производить аутопластику, не дожидаясь, пока будет достигнуто должное повышение показателей крови, в частности белка крови. В этих случаях считается неоправданной потеря времени на подготовку больного, так как все равно ликвидировать гипопротеинемию без пластики не удается, а пересадка кожи у таких больных может оказаться спасительной. Аутопластика в подобных случаях производится по жизненным показаниям после предварительной непродолжительной подготовки, иногда с применением гомокожи для временного закрытия обширных ожоговых ран. Операция сопровождается известной долей риска, но она оправдана целью спасения жизни больного.
Благоприятному исходу аутопластики способствуют высокие регенеративные способности тканей у детей, приживление лоскутов кожи у которых, как показали наши наблюдения, возможны при более низких показателях крови.
Больной К., 10 лет. Поступил по поводу ожога пламенем 16/XI. Ожог получил 1,5 месяца назад; лечился по месту жительства консервативно.
При поступлении состояние тяжелое, больной истощен (вес ниже нормы на 10 кг), имеются пролежни, выраженная анемия, левый голеностопный сустав вскрыт. Ожогом поражены нижние конечности и ягодицы. Площадь глубокого ожога 23% поверхности тела. Рана на правой ноге от некротических тканей полностью не очистилась. Предпринята в полном объеме консервативная терапия (трансфузии крови, зондовое питание, витамины, гормоны и т. д.), которая существенного эффекта не дала. Показатели крови оставались низкими, истощение не уменьшалось.
Через месяц после поступления принято решение об аутопластике ран как о единственном радикальном средстве воздействия в создавшихся условиях.
20/ХII произведена аутопластика раны передней. поверхности правой ноги «кожными марками». «Марки» получены из 3 дерматомных лоскутов общей площадью 300 см2. Наркоз масочный. Несмотря на низкие показатели крови, «марки» прижили хорошо. Решено не теряя времени произвести повторно аутопластику ран. Трансфузии крови продолжались. Первая операция благотворно отразилась и на показателях крови. Через 5 дней после операции гемоглобин повысился до 78%, число эритроцитов - до 5 260 000.
27/ХII - повторная аутопластика (300 см2) «марками» ран передней поверхности ног. Одновременно расширен свищ в правом голеностопном суставе, в который введена турунда. «Марки» опять хорошо прижили. Полное заживление ожоговых ран достигнуто к 25/I. после еще одной аутопластики ран в области ягодиц и задней поверхности нижних конечностей. Во время третьей операции также использован метод «марок» (300 см2). К 10/II ликвидирован артрит голеностопного сустава. После заживления ран активно началось обратное развитие истощения. За месяц вес мальчика увеличился на 6 кг.
Выписан в удовлетворительном состоянии с заэпителизировавшимися ранами. В клинике находился 3/2 месяца; для заживления обширных ожоговых ран потребовались 3 операции и месяц времени. Показатели крови в динамике приведены в гемограмме больного.
Через 9 месяцев госпитализирован повторно. Были иссечены рубцы подколенных ямок и произведена аутопластика дефектов большими лоскутами.
Отдаленные наблюдения после пластики контрактур, коленных суставов прослежены через 10 месяцев. Ребенок практически здоров.
Больная О., 3 лет. Поступила 26/IХ. по поводу ожога пламенем через 2 месяца после происшествия. Лечилась консервативно. Поверхностные ожоги зажили, осталась гранулирующая рана площадью 15% поверхности тела. Девочка сильно истощена, на крестце и в области лопаток пролежни. Показатели крови низкие. Усиленное общеукрепляющее лечение и многочисленные трансфузии крови положительного эффекта не оказали.
19/Х рана закрыта гомолоскутами. Большая часть их прижила. 7/XI отмечены ухудшение состояния больной, повышение температуры тела до 39°, вторичный некроз грануляций и лизис гомолоскутов. Показатели крови все это время были низкими. 14/XI предпринята попытка закрыть раны гомолоскутами в сочетании с аутолоскутами. «Аутомарки» (300 см2) вперемежку с «гомомарками» уложены на рану груди и живота. Раны не бедрах закрыты только «аутомарками». Через месяц еще операция методом «аутомарок». Несмотря на стойкую анемию, трансплантаты прижили, а к 22/I раны полностью зажили. Анемия держалась и после заживления ран, несмотря на трансфузии крови, применение гамма-глобулина и других средств. При тщательном клиническом исследовании обнаружена болезнь Верльгофа. Проведено соответствующее лечение, показатели крови нормализовались .
Приведенные наблюдения убедительно показывают возможность благоприятного исхода кожной пластики у детей при низких показателях крови. Это не означает, что пересадку кожи следует производить без предоперационной подготовки, без стремления улучшить состояние больного. Надежды на приживление трансплантатов у больных с плохим общим состоянием, низкими показателями крови значительно меньше, чем у больных с эффективной предоперационной подготовкой. Поэтому риск оперативных вмешательств в таких случаях оправдан только тогда, когда самая энергичная предоперационная подготовка в течение непродолжительного времени (не более месяца) оказывается безуспешной.
Как показал анализ клинических наблюдений, эффект предоперационной подготовки может отсутствовать у больных с обширными глубокими ожогами (свыше 20- 40 поверхности тела), с осложнениями ожоговой болезни (септикопиемия, пневмония, геморрагический диатез, гепатит) и рядом сопутствующих заболеваний (болезнь Верльгофа и др.). В таких случаях, хотя и в неблагоприятных условиях, следует пересаживать кожу, так как аутопластика остается единственным способом спасения жизни больного.
Говоря о критерии подготовленности обожженного к аутопластике, необходимо разобрать вопрос о противопоказаниях к операции. Некоторые авторы считают противопоказаниями к пластике плохое общее состояние и высокую лихорадку, менингоэнцефалит, желтуху, пневмонию и сепсис.
При решении вопроса об операции у таких больных нужно исходить из того, что является более опасным: выжидание или операция. На наш взгляд, плохое общее состояние больного является скорее прямым показанием к операции, чем поводом для откладывания ее на более поздний срок. Только остро развившиеся осложнения, которые могут быть относительно быстро ликвидированы пневмония, острый паренхиматозный гепатит, генерализованная форма капилляротоксикоза), должны расцениваться как временное противопоказание к операции. Основным препятствием к пластике тяжелых ожогов следует считать состояние больного, близкое к терминальному.
Что касается состояния самой ожоговой раны, то клинически благоприятной для пересадки кожи рана считается тогда, когда она гладкая, покрыта тонким слоем нежной грануляционной ткани, без выраженных воспалительных явлений по краям, гнойное отделяемое необильно и в ране наблюдается полное отсутствие фибринозно-гнойных налетов и некротических участков. При появлении некроза грануляций последние либо удаляют, либо эти участки временно не закрывают аутолоскутами.
Таким образом, вопрос о подготовленности больных и раны к аутопластике решается индивидуально. Критерием готовности к аутопластике следует считать максимальное улучшение объективных показателей (общих и местных), которых удалось достигнуть у больного с помощью патогенетической терапии. Непременным условием благоприятного исхода кожной пластики считается пересадка кожи на жизнеспособные ткани.