Техника взятия кожных трансплантатов и выбор донорских участков у детей
Для срезания кожи у ожоговых больных применяется разнообразный хирургический инструментарий и аппаратура: скальпель, нож Тирша, нож с ограничителем глубины срезаемой кожи, различного вида дерматомы (клеевой, электродерматом, пневмодерматом, дерматом с ручным приводом и др.).
Применение дерматома создало блестящую главу в развитии пластической хирургии. Следует подчеркнуть, что дерматомная пластика, получившая широкое распространение в лечении ожогов у взрослых, не пользуется достаточной популярностью в детской клинике. Относительно редкое применение этого метода пересадки кожи у детей объясняется главным образом трудностью срезания кожных лоскутов при помощи дерматома, а также отсутствием достаточно широких донорских участков у них.
Хотя до настоящего времени нет четкого представления о толщине кожи в зависимости от локализации, пола, возраста, известно, что кожа у детей намного тоньше, чем у взрослых. Это обстоятельство заставляет для пластики у детей пользоваться тонкими лоскутами. Опыт кожной пластики при помощи дерматома показал, что у детей следует срезать трансплантаты не толще 0,15-0,3 мм. Взятие кожных лоскутов большей толщины почти неизбежно приводит к образованию длительно незаживающих ран донорских участков.
Среди многочисленных приспособлений, предложенных для срезания свободных кожных лоскутов, наибольшее признание и распространение получил клеевой дерматом (типа Пэджета). Частота применения различных приспособлений для срезания лоскутов неполной толщины у наших больных была следующей. Клеевым дерматомом было срезано 1412 лоскутов, электродерматомом - 95, ножом Бурмистрова - 37, ножами с ограничителем -13 и ножом Тирша - 8 лоскутов.
Из приведенных данных видно, что клеевой дерматом оказался наиболее широко применяемым аппаратом. Опыт многочисленных пластических операций, выполненных при помощи клеевого дерматома, показал, что этот инструмент с большим успехом может быть использован и в детской практике. Ограниченные размеры донорских участков у детей не создают значительных трудностей в применении дерматома обычной конструкции. Поэтому вряд ли следует считать целесообразным стремление отдельных хирургов создать уменьшенную, облегченную модель дерматома.
Устройство дерматома и правила пользования им описаны в специальных инструкциях, а также в работах ряда авторов. Поэтому нет необходимости останавливаться на этих вопросах, тем более что техника срезания лоскутов у детей та же, что и у взрослых. В настоящей работе рассмотрим только те детали пластики при помощи дерматома, которые отличаются от принятой для взрослых.
Прежде всего следует подчеркнуть необходимость педантичного соблюдения всех правил работы с дерматомом. Причины неудач кроются обычно в нарушении отдельных правил техники операции. Естественно, что для успеха необходим абсолютно исправный аппарат. Особенно следует обратить внимание на устройство, регулирующее толщину срезаемого лоскута, и остроту ножей. Нож должен быть острым и прямым. На лезвии его не должно быть зазубрин или других дефектов, которые отрицательно сказываются при срезании трансплантата. Успех срезания трансплантата в значительной мере зависит от прочности приклеивания кожи донорского участка к барабану дерматома, что достигается только в том случае, если обе склеивающиеся поверхности будут совершенно чистыми, сухими и обезжиренными. Поэтому, прежде чем смазать клеем, дерматом и донорский участок должны быть хорошо обработаны эфиром. Смазывание кожи и дерматома клеем не должно быть небрежным, а приклеивание барабана к коже - слишком поспешным. При неудачном приклеивании лучше снова обработать барабан и кожу бензином (можно спиртом) и эфиром и нанести клей заново. Прочное приклеивание наступает при придавливании барабана к коже в течение минуты.
Недопустима чрезмерная поспешность при срезании трансплантата. Его срезают короткими пилящими движениями, периодически проверяя заданное положение сектора, регулирующего толщину лоскута. Особенно ценным в предупреждении случайного захватывания дерматомом всей толщи кожи или срезания слишком тонкого лоскута является периодический осмотр состояния донорской раны, вид которой достоверно указывает глубину среза. Обилие мелких кровоточащих точек на донорской ране свидетельствует о том, что лезвие ножа проходит в поверхностном слое дермы. Чем толще захваченный слой дермы, тем реже и крупнее кровоточащие точки; при срезании всей толщи кожи на донорской ране появляются дольки подкожно-жировой клетчатки. Обнаружив, что срез кожи проходит не в том слое, нужно изменить положение вращающегося сектора.
Известно, что тонкий дерматомный лоскут труднее взять, чем толстый. Соблюдение указанных деталей техники срезания лоскута дерматомом позволяет взять лоскут любой толщины, даже у детей младшего возраста, имеющих очень тонкую кожу. Несомненно, в правильном управлении дерматомом большую роль играет опыт работы хирурга с этим аппаратом.
При пластике тонкими дерматомными лоскутами, к которым вынуждены прибегать у детей, возникают и другие трудности. Вследствие малой толщины трансплантаты бывают очень непрочными. Поэтому снимать их с барабана дерматома нужно осторожно, все время протирая эпидермальную поверхность трансплантата, обращенную к барабану, марлевым шариком, смоченным эфиром. Так же осторожно следует подшивать лоскуты на раны, не создавая большого натяжения, чтобы швы не прорезали лоскут. Лучше тонкие лоскуты наклеивать на бумагу и использовать их для пластики по методу «почтовых марок».
Срезание лоскутов, равных ширине барабана клеевого дерматома, на спине, пояснице, груди, животе и ягодицах у детей несложно. При взятии лоскутов на конечностях вследствие малого диаметра конечностей мягкие ткани не прилегают к барабану дерматома во всю его ширину. Чтобы срезать достаточно широкий лоскут, целесообразно использовать прием, рекомендуемый И. С. Колесниковым, Б. С. Вихриевым и В. И. Филатовым. Этот прием заключается в том, что ассистент плоско положенными ладонями надавливает на мягкие ткани конечности с противоположной стороны и тем самым прижимает кожу к барабану на более широком протяжении. При срезании лоскутов у истощенных больных в области костных выступов неровности рельефа поверхности можно сгладить предварительной инфильтрацией подкожной клетчатки физиологическим раствором. Обычно трансплантаты срезают продольно по отношению к оси конечности или туловища, но можно использовать эти участки и в поперечном направлении.
Следует заметить, что срезание лоскутов в поперечном направлении технически труднее.
С целью увеличения размера срезаемого лоскута ряд хирургов предложили приемы и приспособления к дерматому, позволяющие «удлинить» лоскут. «Удлиненные» лоскуты у детей были использованы в небольшом числе случаев. Следует заметить, что наметившаяся тенденция в лечении глубоких ожогов у детей преимущественным применением метода «почтовых марок» освобождает хирурга от стремления срезать лоскуты больших размеров. Вместо одного большого лоскута можно взять несколько лоскутов меньших размеров, ибо все равно их в последующем приходится разрезать на «марки» или полоски. Кроме того, этим самым разрешается и вопрос отсутствия или ограниченности больших донорских участков у детей. Отсутствие больших, удобных донорских участков у детей компенсировалось срезанием во время одной операции большого числа трансплантатов. Одномоментное срезание 2-3 лоскутов - обычное явление у детей. По 4 лоскута было взято при 49 операциях, по 5-6 - при 23 дерматомных пластиках, а в одном случае было срезано 9 лоскутов.
При выборе донорских участков у детей хирургу необходимо учесть многообразные условия, основными из которых являются толщина кожных покровов донорских мест, технические возможности срезания лоскутов на участках тела, оставшихся свободными от поражения ожогом, локализация ран, подлежащих пластике, и их значение в функциональном и косметическом отношении. В принципе для взятия трансплантатов пригодна большая часть туловища (кроме промежности и подмышечных впадин) и конечностей (кроме кистей, стоп и области суставов), свободная от ожогов. Технически легче всего срезать трансплантаты дерматомом на бедрах и ягодицах, несколько труднее на плоских поверхностях груди, живота, спины. При обширных ожогах, когда выбор донорских участков ограничен, трансплантаты небольшого размера можно срезать на плечах, предплечьях, голенях. Мы чаще всего срезали лоскуты на бедрах (865 лоскутов), при этом на их передней поверхности взято 264 лоскута, на наружной - 261, на задней - 208 и на внутренней поверхности - 132 лоскута. Далее по частоте использования в качестве донорских участков следуют живот (147), ягодицы (99), грудь (86), спина (83), голени (77), поясница (26), плечо (23) и предплечье (13).
Наблюдения за процессом заживления донорских ран показали, что в ряде случаев нарушение этого процесса было вызвано постоянным давлением на них при определенном положении больного в постели. Особенно это касается детей, ослабленных тяжелой ожоговой болезнью, склонных к развитию пролежней. Поэтому донорские участки на теле следует избирать в одной плоскости с закрываемыми аутотрансплантатами ранами, что подчеркивают В. И. Филатов, Н. В. Гудим-Левкович, Osborne и др.
Это создает не только удобства при проведении операции, по и более благоприятные условия для заживления ожоговой и донорской ран в послеоперационном периоде.
При выборе донорских участков у детей следует стремиться по возможности использовать области с более толстым кожным покровом (спина, ягодицы, наружная поверхность бедер) в расчете на лучшее заживление донорских ран и уменьшение трудностей срезания лоскутов.
Особое значение при обширных глубоких ожогах принадлежит повторному срезанию кожи с заживших донорских участков. В литературе имеются многочисленные указания о возможности повторного использования заживших ран донорских участков для срезания трансплантатов. В. Н. Глибин и Т. Ф. Сосновская, исследуя повторно взятые с одних и тех же мест аутотрансплантаты и состояние донорских мест при этом, пришли к выводу, что повторно взятые трансплантаты являются худшим пластическим материалом, чем полученные при первичном срезании. По их мнению, повторное использование заживших донорских участков для срезания кожных лоскутов оправдано только при острой нехватке кожи для закрытия, обширных раневых дефектов, а также при реконструктивно-восстановительных операциях, производимых обычно спустя много времени после пластики ожоговой раны. За это время структура кожи первичных донорских участков успевает более или менее нормализоваться. Авторами также отмечено, что при правильном взятии лоскутов донорская рана у детей эпителизируется в среднем на 5 дней раньше, чем у взрослых.
Повторное срезание трансплантатов мы произвели в 31 случае. Необходимо подчеркнуть, что такие трансплантаты срезать труднее, чем на неизмененной коже, фиксация их на ране также представляет большие трудности. Это объясняется непрочностью получаемых кожных лоскутов вследствие рубцовых изменений в коже, вызванных предыдущей операцией. Поэтому при пластике обширных ран поэтапными операциями в основном нужно ориентироваться на использование здоровых участков кожи, а к срезанию трансплантатов на заживших донорских участках прибегать лишь в крайнем случае.
Эпителизация донорских ран происходит из оставшихся в глубоких слоях дермы эпителиальных образований (придатков кожи). Сроки эпителизации зависят от того, какой толщины остался слой дермы. Чем меньше дермы осталось на поверхности раны, тем медленнее происходит ее эпителизация.
Наиболее благоприятные условия для эпителизации донорской раны складываются при заживлении ее под струпом. Достигается это следующим образом. Сразу же после срезания кожи донорские раны закрывают одним слоем марли, поверх которой накладывают ватно-марлевую повязку. Последнюю через день снимают, а рану оставляют закрытой одним слоем марли, которая является в последующем основой образующейся на поверхности раны корки. По мере эпителизации раны этот своеобразный струп начинает сам отслаиваться от поверхности тела и его можно постепенно удалять ножницами.
Из осложнений при заживлении донорских ран наиболее серьезным является их гранулирование, возникающее в основном на почве глубокого» срезания лоскута. Гранулирование донорской раны на участках более 5- 7 см в диаметре требует хирургического лечения - кожной пластики.
Необходимость в последней у наших больных возникла только в 3 случаях.
Применение дерматома создало блестящую главу в развитии пластической хирургии. Следует подчеркнуть, что дерматомная пластика, получившая широкое распространение в лечении ожогов у взрослых, не пользуется достаточной популярностью в детской клинике. Относительно редкое применение этого метода пересадки кожи у детей объясняется главным образом трудностью срезания кожных лоскутов при помощи дерматома, а также отсутствием достаточно широких донорских участков у них.
Хотя до настоящего времени нет четкого представления о толщине кожи в зависимости от локализации, пола, возраста, известно, что кожа у детей намного тоньше, чем у взрослых. Это обстоятельство заставляет для пластики у детей пользоваться тонкими лоскутами. Опыт кожной пластики при помощи дерматома показал, что у детей следует срезать трансплантаты не толще 0,15-0,3 мм. Взятие кожных лоскутов большей толщины почти неизбежно приводит к образованию длительно незаживающих ран донорских участков.
Среди многочисленных приспособлений, предложенных для срезания свободных кожных лоскутов, наибольшее признание и распространение получил клеевой дерматом (типа Пэджета). Частота применения различных приспособлений для срезания лоскутов неполной толщины у наших больных была следующей. Клеевым дерматомом было срезано 1412 лоскутов, электродерматомом - 95, ножом Бурмистрова - 37, ножами с ограничителем -13 и ножом Тирша - 8 лоскутов.
Из приведенных данных видно, что клеевой дерматом оказался наиболее широко применяемым аппаратом. Опыт многочисленных пластических операций, выполненных при помощи клеевого дерматома, показал, что этот инструмент с большим успехом может быть использован и в детской практике. Ограниченные размеры донорских участков у детей не создают значительных трудностей в применении дерматома обычной конструкции. Поэтому вряд ли следует считать целесообразным стремление отдельных хирургов создать уменьшенную, облегченную модель дерматома.
Устройство дерматома и правила пользования им описаны в специальных инструкциях, а также в работах ряда авторов. Поэтому нет необходимости останавливаться на этих вопросах, тем более что техника срезания лоскутов у детей та же, что и у взрослых. В настоящей работе рассмотрим только те детали пластики при помощи дерматома, которые отличаются от принятой для взрослых.
Прежде всего следует подчеркнуть необходимость педантичного соблюдения всех правил работы с дерматомом. Причины неудач кроются обычно в нарушении отдельных правил техники операции. Естественно, что для успеха необходим абсолютно исправный аппарат. Особенно следует обратить внимание на устройство, регулирующее толщину срезаемого лоскута, и остроту ножей. Нож должен быть острым и прямым. На лезвии его не должно быть зазубрин или других дефектов, которые отрицательно сказываются при срезании трансплантата. Успех срезания трансплантата в значительной мере зависит от прочности приклеивания кожи донорского участка к барабану дерматома, что достигается только в том случае, если обе склеивающиеся поверхности будут совершенно чистыми, сухими и обезжиренными. Поэтому, прежде чем смазать клеем, дерматом и донорский участок должны быть хорошо обработаны эфиром. Смазывание кожи и дерматома клеем не должно быть небрежным, а приклеивание барабана к коже - слишком поспешным. При неудачном приклеивании лучше снова обработать барабан и кожу бензином (можно спиртом) и эфиром и нанести клей заново. Прочное приклеивание наступает при придавливании барабана к коже в течение минуты.
Недопустима чрезмерная поспешность при срезании трансплантата. Его срезают короткими пилящими движениями, периодически проверяя заданное положение сектора, регулирующего толщину лоскута. Особенно ценным в предупреждении случайного захватывания дерматомом всей толщи кожи или срезания слишком тонкого лоскута является периодический осмотр состояния донорской раны, вид которой достоверно указывает глубину среза. Обилие мелких кровоточащих точек на донорской ране свидетельствует о том, что лезвие ножа проходит в поверхностном слое дермы. Чем толще захваченный слой дермы, тем реже и крупнее кровоточащие точки; при срезании всей толщи кожи на донорской ране появляются дольки подкожно-жировой клетчатки. Обнаружив, что срез кожи проходит не в том слое, нужно изменить положение вращающегося сектора.
Известно, что тонкий дерматомный лоскут труднее взять, чем толстый. Соблюдение указанных деталей техники срезания лоскута дерматомом позволяет взять лоскут любой толщины, даже у детей младшего возраста, имеющих очень тонкую кожу. Несомненно, в правильном управлении дерматомом большую роль играет опыт работы хирурга с этим аппаратом.
При пластике тонкими дерматомными лоскутами, к которым вынуждены прибегать у детей, возникают и другие трудности. Вследствие малой толщины трансплантаты бывают очень непрочными. Поэтому снимать их с барабана дерматома нужно осторожно, все время протирая эпидермальную поверхность трансплантата, обращенную к барабану, марлевым шариком, смоченным эфиром. Так же осторожно следует подшивать лоскуты на раны, не создавая большого натяжения, чтобы швы не прорезали лоскут. Лучше тонкие лоскуты наклеивать на бумагу и использовать их для пластики по методу «почтовых марок».
Срезание лоскутов, равных ширине барабана клеевого дерматома, на спине, пояснице, груди, животе и ягодицах у детей несложно. При взятии лоскутов на конечностях вследствие малого диаметра конечностей мягкие ткани не прилегают к барабану дерматома во всю его ширину. Чтобы срезать достаточно широкий лоскут, целесообразно использовать прием, рекомендуемый И. С. Колесниковым, Б. С. Вихриевым и В. И. Филатовым. Этот прием заключается в том, что ассистент плоско положенными ладонями надавливает на мягкие ткани конечности с противоположной стороны и тем самым прижимает кожу к барабану на более широком протяжении. При срезании лоскутов у истощенных больных в области костных выступов неровности рельефа поверхности можно сгладить предварительной инфильтрацией подкожной клетчатки физиологическим раствором. Обычно трансплантаты срезают продольно по отношению к оси конечности или туловища, но можно использовать эти участки и в поперечном направлении.
Следует заметить, что срезание лоскутов в поперечном направлении технически труднее.
С целью увеличения размера срезаемого лоскута ряд хирургов предложили приемы и приспособления к дерматому, позволяющие «удлинить» лоскут. «Удлиненные» лоскуты у детей были использованы в небольшом числе случаев. Следует заметить, что наметившаяся тенденция в лечении глубоких ожогов у детей преимущественным применением метода «почтовых марок» освобождает хирурга от стремления срезать лоскуты больших размеров. Вместо одного большого лоскута можно взять несколько лоскутов меньших размеров, ибо все равно их в последующем приходится разрезать на «марки» или полоски. Кроме того, этим самым разрешается и вопрос отсутствия или ограниченности больших донорских участков у детей. Отсутствие больших, удобных донорских участков у детей компенсировалось срезанием во время одной операции большого числа трансплантатов. Одномоментное срезание 2-3 лоскутов - обычное явление у детей. По 4 лоскута было взято при 49 операциях, по 5-6 - при 23 дерматомных пластиках, а в одном случае было срезано 9 лоскутов.
При выборе донорских участков у детей хирургу необходимо учесть многообразные условия, основными из которых являются толщина кожных покровов донорских мест, технические возможности срезания лоскутов на участках тела, оставшихся свободными от поражения ожогом, локализация ран, подлежащих пластике, и их значение в функциональном и косметическом отношении. В принципе для взятия трансплантатов пригодна большая часть туловища (кроме промежности и подмышечных впадин) и конечностей (кроме кистей, стоп и области суставов), свободная от ожогов. Технически легче всего срезать трансплантаты дерматомом на бедрах и ягодицах, несколько труднее на плоских поверхностях груди, живота, спины. При обширных ожогах, когда выбор донорских участков ограничен, трансплантаты небольшого размера можно срезать на плечах, предплечьях, голенях. Мы чаще всего срезали лоскуты на бедрах (865 лоскутов), при этом на их передней поверхности взято 264 лоскута, на наружной - 261, на задней - 208 и на внутренней поверхности - 132 лоскута. Далее по частоте использования в качестве донорских участков следуют живот (147), ягодицы (99), грудь (86), спина (83), голени (77), поясница (26), плечо (23) и предплечье (13).
Наблюдения за процессом заживления донорских ран показали, что в ряде случаев нарушение этого процесса было вызвано постоянным давлением на них при определенном положении больного в постели. Особенно это касается детей, ослабленных тяжелой ожоговой болезнью, склонных к развитию пролежней. Поэтому донорские участки на теле следует избирать в одной плоскости с закрываемыми аутотрансплантатами ранами, что подчеркивают В. И. Филатов, Н. В. Гудим-Левкович, Osborne и др.
Это создает не только удобства при проведении операции, по и более благоприятные условия для заживления ожоговой и донорской ран в послеоперационном периоде.
При выборе донорских участков у детей следует стремиться по возможности использовать области с более толстым кожным покровом (спина, ягодицы, наружная поверхность бедер) в расчете на лучшее заживление донорских ран и уменьшение трудностей срезания лоскутов.
Особое значение при обширных глубоких ожогах принадлежит повторному срезанию кожи с заживших донорских участков. В литературе имеются многочисленные указания о возможности повторного использования заживших ран донорских участков для срезания трансплантатов. В. Н. Глибин и Т. Ф. Сосновская, исследуя повторно взятые с одних и тех же мест аутотрансплантаты и состояние донорских мест при этом, пришли к выводу, что повторно взятые трансплантаты являются худшим пластическим материалом, чем полученные при первичном срезании. По их мнению, повторное использование заживших донорских участков для срезания кожных лоскутов оправдано только при острой нехватке кожи для закрытия, обширных раневых дефектов, а также при реконструктивно-восстановительных операциях, производимых обычно спустя много времени после пластики ожоговой раны. За это время структура кожи первичных донорских участков успевает более или менее нормализоваться. Авторами также отмечено, что при правильном взятии лоскутов донорская рана у детей эпителизируется в среднем на 5 дней раньше, чем у взрослых.
Повторное срезание трансплантатов мы произвели в 31 случае. Необходимо подчеркнуть, что такие трансплантаты срезать труднее, чем на неизмененной коже, фиксация их на ране также представляет большие трудности. Это объясняется непрочностью получаемых кожных лоскутов вследствие рубцовых изменений в коже, вызванных предыдущей операцией. Поэтому при пластике обширных ран поэтапными операциями в основном нужно ориентироваться на использование здоровых участков кожи, а к срезанию трансплантатов на заживших донорских участках прибегать лишь в крайнем случае.
Эпителизация донорских ран происходит из оставшихся в глубоких слоях дермы эпителиальных образований (придатков кожи). Сроки эпителизации зависят от того, какой толщины остался слой дермы. Чем меньше дермы осталось на поверхности раны, тем медленнее происходит ее эпителизация.
Наиболее благоприятные условия для эпителизации донорской раны складываются при заживлении ее под струпом. Достигается это следующим образом. Сразу же после срезания кожи донорские раны закрывают одним слоем марли, поверх которой накладывают ватно-марлевую повязку. Последнюю через день снимают, а рану оставляют закрытой одним слоем марли, которая является в последующем основой образующейся на поверхности раны корки. По мере эпителизации раны этот своеобразный струп начинает сам отслаиваться от поверхности тела и его можно постепенно удалять ножницами.
Из осложнений при заживлении донорских ран наиболее серьезным является их гранулирование, возникающее в основном на почве глубокого» срезания лоскута. Гранулирование донорской раны на участках более 5- 7 см в диаметре требует хирургического лечения - кожной пластики.
Необходимость в последней у наших больных возникла только в 3 случаях.