Повторные пластические операции у ожоговых больных
Полное восстановление покрова на ожоговой ране наилучшим образом достигается одноэтапным закрытием ее кожными трансплантатами. Однако при ряде обстоятельств (тяжелое состояние больного, сопутствующие заболевания и осложнения ожоговой болезни, плохие результаты предоперационной подготовки, циркулярное поражение ожогом и т. д.) возникают неблагоприятные условия для одномоментного закрытия ожоговой раны. В таких случаях появляется необходимость в многоэтапных операциях. Чаще всего к многоэтапным пластикам приходится прибегать при обширных глубоких ожогах (свыше 10% поверхности тела), когда ресурсы кожи для пластики очень ограничены.
Как видно из статистики, в половине наблюдений (179 из 357) для восстановления кожного покрова потребовалось применение 2-4-6 и более пластических операций. При этом у больных с площадью ожога до 30% поверхности тела частота этапов увеличивалась по мере увеличения площади глубокого ожога. Эта закономерность нарушалась в основном только у пострадавших с площадью ожога свыше 30% поверхности тела, т. е. в тех группах детей, где отмечалась высокая летальность. В связи с летальным исходом восстановление кожного покрова не завершено у 21 больного, а из-за перевода для продолжения лечения в другие учреждения - у 2 детей. Из числа детей, умерших от обширного поражения кожи, 10 больных оказались в группе с одноэтапной кожной пластикой. Несомненно, если бы этим детям удалось спасти жизнь, для заживления ожоговой раны потребовались бы многоэтапные операции. Таким образом, восстановление кожного покрова при помощи одной операции осуществлено у 168 детей.
Одноэтапной пластики оказалось достаточно для заживления не только небольших по площади ран (до 5% поверхности тела), но и более обширных (от 11 до 20% поверхности тела - у 19 больных). У 2 детей при помощи одной пластической операции удалось достигнуть восстановления кожных покровов даже па ранах площадью 25% поверхности тела. Наиболее полно отвечает идее одноэтапной пластики закрытие всей раны дерматомными лоскутами. Такая возможность представилась только у 51 больного, большинство из которых (45) имели раны не более 10% поверхности тела. Пластика более обширных ран производилась преимущественно островковыми методами, включая «марки» (76 больных), или сочетанием больших лоскутов с «марками» (41 больной).
Двухэтапные пластики ран были произведены у 69, а многоэтапные (от 3 и более) - ПО больных. Основной причиной многоэтапных операций являлся недостаток ресурсов здоровой кожи в связи с обширностью глубокого ожога. С увеличением площади глубокого ожога количество кожи, которая может быть использована для аутопластики, уменьшается. По подсчетам В. О. Верхолетова, у здорового взрослого человека только 50% кожного покрова может быть использовано для пересадки. У ребенка, учитывая менее благоприятные пропорции его тела (например, у ребенка голова, непригодная для донорских участков, составляет больший процент поверхности тела, чем у взрослого, и т. д.), еще меньше ресурсов пригодной для пересадки кожи. Часть кожных покровов занимают ожоговые раны, поэтому для пластики у детей может быть использовано не более 20% кожи. Следовательно, у детей с площадью ожога более 10-20% поверхности тела ресурсы кожи для пластики ран весьма ограниченны, а выходом из этого положения является многоэтапность операций.
Многоэтапные операции при площади глубокого ожога менее 10% поверхности тела объяснялись в основном длительным существованием ожоговых ран и связанным с этим неполным приживлением аутолоскутов. У многих из числа этих больных до поступления в клинику длительное время применялось консервативное лечение, в результате чего ожоговые раны превратились в типичные трофические язвы с обширными рубцами со стороны дна раны и по окружности ее, что ухудшало условия приживления трансплантатов кожи, приводило к гибели значительной части их и вызывало необходимость повторных аутопластик. Следовательно, неудовлетворительный исход первых пластических операций также является причиной многоэтапности кожной пластики.
Касаясь вопроса о количестве используемой во время одной операции аутокожи, в литературе приводятся примеры, когда оно достигало 1200-2500 см2. Указаний о столь обширной одномоментной аутопластике в работах по ожогам у детей мы не встретили. Среди наших наблюдений наибольшее количество аутокожи, использованное за одну операцию, составило 1400 см2.
Больной П., 12 лет. 28/IV получил обширный ожог пламенем в результате шалости с товарищами у костра. Ожогом были поражены кисти и почти вся поверхность (за исключением стоп, защищенных ботинками) нижних конечностей, промежность, ягодицы и половые органы. В течение 55 дней лечился консервативно. Ожоговые раны на кистях зажили без нарушения функции. В области нижних конечностей остались гранулирующие раны площадью 20% поверхности тела.
Поступил 20/VI в состоянии выраженного истощения, имелись анемия, пролежни на правой пятке и в области крестца. В последующем ожоговая болезнь осложнилась нефритом, наркоманией, психозом, отеками на лице и стопах. Консервативное лечение заметного улучшения не вызвало.
19/VII рана закрыта гомолоскутами, при этом на левой ноге использована кожа от матери (400 см2). Общая площадь гомолоскутов 2000 см2. 25/VII консервированные гомолоскуты па правой ноге отторглись почти все. Гомолоскуты от матери жизнеспособны, розовые, видна игра сосудов. Отеки нижних конечностей исчезли, на лице остались.
29/VII на правой ноге остатки консервированных гомолоскутов, на левой (от матери) они в хорошем состоянии. Анемия и изменения в моче, несмотря на активную терапию, стойко держатся.
10/VIII показатели крови нормализовались, анализы мочи улучшились. 11 /VIII - операция аутопластики под интубационным наркозом. Для закрытия ран использованы 4 удлиненных дерматомных лоскута, срезанных на спине, пояснице и ягодицах. Общая площадь дерматомных лоскутов 1400 см2. Рана задней поверхности правой ноги закрыта перфорированными лоскутами; на переднюю поверхность пересажены «марки». Во время операции перелито 1000 мл консервированной крови. 17/VIII аутотрансплантаты прижили на 90%.
С заживлением большей части ран нормализовалась функция почек. 31 /VIII ребенок начал ходить, наркотиков не просит, что свидетельствовало о начинающемся выздоровлении. 8/Х раны зажили. Выписан домой. Функция почек стойко нормализовалась. При обследовании больного через 1 год 2 месяца функция в суставах в полном объеме, ходит свободно. Восстановленный покров в области суставов, на участках, где заживление раны шло путем рубцевания, периодически изъязвлялся .
В случаях, когда для заживления ожоговой раны вынуждены прибегать к многоэтапным пластикам, большое влияние на исход и продолжительность лечения оказывает длительность интервала между повторными операциями. Общее число повторных операций составило 434. Из них 131 операция произведена при интервале длительностью до 15 дней, а 130 - до 1 месяца. Остальные 173 операции выполнены с интервалом до 2-3 и более месяцев. При ретроспективном анализе этих групп больных оказалось, что только в. небольшом числе случаев в силу объективных причин (развившиеся осложнения после предыдущих операций, хирургические вмешательства по поводу осложнений и т. д.) невозможно сократить длительность интервала между отдельными пластическими операциями.
У большинства же больных значительная продолжительность интервала между операциями объясняется тем, что нередко наблюдались случаи, когда проявлялась большая активность в заживлении основных наибольших участков раны и определенная пассивность в устранении оставшихся небольших ран. Кожная пластика таких ран часто не производилась в надежде на заживление от применения консервативных средств. К ней прибегали в поздние сроки, только когда убеждались в невозможности самостоятельного заживления этих, хотя и небольших по площади, ран. Следует отметить, что надежды на самостоятельное заживление оставшихся после обширного ожога небольших ран в большинстве случаев бывают ошибочными и приводят к значительной задержке в заживлении ран и выздоровлении больного, а поэтому такие раны, несмотря на малую площадь, также нуждаются в своевременной пластике.
Больной П., 10 лет. Получил ожог пламенем: во время припадка эпилепсии упал в костер. Через 9 дней после происшествия доставлен в клинику.
Ожогом поражена большая часть левой ноги, в том числе и подошвенная поверхность стопы, что наблюдается очень редко. Ожоговая поверхность представлена черным струпом, пальцы на стопе мумифицированы. Площадь глубокого ожога около 12% поверхности тела. 4/VII произведена некрэктомия. Омертвевшие ткани иссечены, за исключением подошвенной поверхности стопы. Мумифицированные пальцы ампутированы. Поражение тканей на голени оказалось глубоким, высказано предположение о неблагоприятном прогнозе в отношении сохранения ноги. Решено провести консервативное лечение до точного выяснения глубины поражения.
8/VII состояние больного тяжелое, отмечается высокая лихорадка. Коленный сустав вскрыт.
13/VII произведена артротомия коленного сустава. Поражены голеностопный и все суставы стопы. От предложенной ампутации конечности родители отказались.
24/VII очистившиеся участки раны голени и бедра спереди закрыты «аутомарками». 28/VII - повторная операция: «аутомарки» на боковые поверхности голени.
2/VIII произведена аутопластика в третий раз. «Марки» уложены на рану задней поверхности голени, подколенной ямки и частично на стопу.
Приживление аутотрансплантатов после всех этих операций хорошее. В коленном суставе вследствие разрушения связок развился задний подвывих голени.
Через 7 дней, а затем через 5 дней после предыдущих операций произведены еще две аутопластики ран. Несмотря на тяжелое состояние больного, стойкую бактериемию, высокую лихорадку, «аутомарки» прижили. С 29/VIII отмечено улучшение состояния больного.
3/IX во время перевязки пинцетом удалены кортикальные секвестры обнаженных большеберцовой и V плюсневой костей.
17/IX раны зажили. Выписан домой с рекомендацией устранения деформации в коленном суставе, развившейся в результате подвывиха голени. Последнее устранено в сентябре .
Несмотря на тяжелые общие (сепсис, истощение, анемия) и местные (атриты, остеонекроз) осложнения ожоговой болезни, повторные, с короткими интервалами операции позволили достигнуть сравнительно быстрого (4 месяца) заживления обширного глубокого ожога. Этот пример убедительно показывает значение продолжительности интервала для сроков заживления раны, а также возможность сокращения интервалов при многоэтапных операциях до 4-7 дней. Приведенное наблюдение, а также анализ сроков повторных пластических операций показали, что у большинства больных они возможны не позже чем через 2 недели после предыдущей операции.
Таким образом, при обширных глубоких ожогах, при которых восстановление кожных покровов возможно только при помощи многоэтапных пластик, максимальным сокращением интервала между отдельными операциями можно в значительной степени ускорить заживление раны и выздоровление больного.
Как видно из статистики, в половине наблюдений (179 из 357) для восстановления кожного покрова потребовалось применение 2-4-6 и более пластических операций. При этом у больных с площадью ожога до 30% поверхности тела частота этапов увеличивалась по мере увеличения площади глубокого ожога. Эта закономерность нарушалась в основном только у пострадавших с площадью ожога свыше 30% поверхности тела, т. е. в тех группах детей, где отмечалась высокая летальность. В связи с летальным исходом восстановление кожного покрова не завершено у 21 больного, а из-за перевода для продолжения лечения в другие учреждения - у 2 детей. Из числа детей, умерших от обширного поражения кожи, 10 больных оказались в группе с одноэтапной кожной пластикой. Несомненно, если бы этим детям удалось спасти жизнь, для заживления ожоговой раны потребовались бы многоэтапные операции. Таким образом, восстановление кожного покрова при помощи одной операции осуществлено у 168 детей.
Одноэтапной пластики оказалось достаточно для заживления не только небольших по площади ран (до 5% поверхности тела), но и более обширных (от 11 до 20% поверхности тела - у 19 больных). У 2 детей при помощи одной пластической операции удалось достигнуть восстановления кожных покровов даже па ранах площадью 25% поверхности тела. Наиболее полно отвечает идее одноэтапной пластики закрытие всей раны дерматомными лоскутами. Такая возможность представилась только у 51 больного, большинство из которых (45) имели раны не более 10% поверхности тела. Пластика более обширных ран производилась преимущественно островковыми методами, включая «марки» (76 больных), или сочетанием больших лоскутов с «марками» (41 больной).
Двухэтапные пластики ран были произведены у 69, а многоэтапные (от 3 и более) - ПО больных. Основной причиной многоэтапных операций являлся недостаток ресурсов здоровой кожи в связи с обширностью глубокого ожога. С увеличением площади глубокого ожога количество кожи, которая может быть использована для аутопластики, уменьшается. По подсчетам В. О. Верхолетова, у здорового взрослого человека только 50% кожного покрова может быть использовано для пересадки. У ребенка, учитывая менее благоприятные пропорции его тела (например, у ребенка голова, непригодная для донорских участков, составляет больший процент поверхности тела, чем у взрослого, и т. д.), еще меньше ресурсов пригодной для пересадки кожи. Часть кожных покровов занимают ожоговые раны, поэтому для пластики у детей может быть использовано не более 20% кожи. Следовательно, у детей с площадью ожога более 10-20% поверхности тела ресурсы кожи для пластики ран весьма ограниченны, а выходом из этого положения является многоэтапность операций.
Многоэтапные операции при площади глубокого ожога менее 10% поверхности тела объяснялись в основном длительным существованием ожоговых ран и связанным с этим неполным приживлением аутолоскутов. У многих из числа этих больных до поступления в клинику длительное время применялось консервативное лечение, в результате чего ожоговые раны превратились в типичные трофические язвы с обширными рубцами со стороны дна раны и по окружности ее, что ухудшало условия приживления трансплантатов кожи, приводило к гибели значительной части их и вызывало необходимость повторных аутопластик. Следовательно, неудовлетворительный исход первых пластических операций также является причиной многоэтапности кожной пластики.
Касаясь вопроса о количестве используемой во время одной операции аутокожи, в литературе приводятся примеры, когда оно достигало 1200-2500 см2. Указаний о столь обширной одномоментной аутопластике в работах по ожогам у детей мы не встретили. Среди наших наблюдений наибольшее количество аутокожи, использованное за одну операцию, составило 1400 см2.
Больной П., 12 лет. 28/IV получил обширный ожог пламенем в результате шалости с товарищами у костра. Ожогом были поражены кисти и почти вся поверхность (за исключением стоп, защищенных ботинками) нижних конечностей, промежность, ягодицы и половые органы. В течение 55 дней лечился консервативно. Ожоговые раны на кистях зажили без нарушения функции. В области нижних конечностей остались гранулирующие раны площадью 20% поверхности тела.
Поступил 20/VI в состоянии выраженного истощения, имелись анемия, пролежни на правой пятке и в области крестца. В последующем ожоговая болезнь осложнилась нефритом, наркоманией, психозом, отеками на лице и стопах. Консервативное лечение заметного улучшения не вызвало.
19/VII рана закрыта гомолоскутами, при этом на левой ноге использована кожа от матери (400 см2). Общая площадь гомолоскутов 2000 см2. 25/VII консервированные гомолоскуты па правой ноге отторглись почти все. Гомолоскуты от матери жизнеспособны, розовые, видна игра сосудов. Отеки нижних конечностей исчезли, на лице остались.
29/VII на правой ноге остатки консервированных гомолоскутов, на левой (от матери) они в хорошем состоянии. Анемия и изменения в моче, несмотря на активную терапию, стойко держатся.
10/VIII показатели крови нормализовались, анализы мочи улучшились. 11 /VIII - операция аутопластики под интубационным наркозом. Для закрытия ран использованы 4 удлиненных дерматомных лоскута, срезанных на спине, пояснице и ягодицах. Общая площадь дерматомных лоскутов 1400 см2. Рана задней поверхности правой ноги закрыта перфорированными лоскутами; на переднюю поверхность пересажены «марки». Во время операции перелито 1000 мл консервированной крови. 17/VIII аутотрансплантаты прижили на 90%.
С заживлением большей части ран нормализовалась функция почек. 31 /VIII ребенок начал ходить, наркотиков не просит, что свидетельствовало о начинающемся выздоровлении. 8/Х раны зажили. Выписан домой. Функция почек стойко нормализовалась. При обследовании больного через 1 год 2 месяца функция в суставах в полном объеме, ходит свободно. Восстановленный покров в области суставов, на участках, где заживление раны шло путем рубцевания, периодически изъязвлялся .
В случаях, когда для заживления ожоговой раны вынуждены прибегать к многоэтапным пластикам, большое влияние на исход и продолжительность лечения оказывает длительность интервала между повторными операциями. Общее число повторных операций составило 434. Из них 131 операция произведена при интервале длительностью до 15 дней, а 130 - до 1 месяца. Остальные 173 операции выполнены с интервалом до 2-3 и более месяцев. При ретроспективном анализе этих групп больных оказалось, что только в. небольшом числе случаев в силу объективных причин (развившиеся осложнения после предыдущих операций, хирургические вмешательства по поводу осложнений и т. д.) невозможно сократить длительность интервала между отдельными пластическими операциями.
У большинства же больных значительная продолжительность интервала между операциями объясняется тем, что нередко наблюдались случаи, когда проявлялась большая активность в заживлении основных наибольших участков раны и определенная пассивность в устранении оставшихся небольших ран. Кожная пластика таких ран часто не производилась в надежде на заживление от применения консервативных средств. К ней прибегали в поздние сроки, только когда убеждались в невозможности самостоятельного заживления этих, хотя и небольших по площади, ран. Следует отметить, что надежды на самостоятельное заживление оставшихся после обширного ожога небольших ран в большинстве случаев бывают ошибочными и приводят к значительной задержке в заживлении ран и выздоровлении больного, а поэтому такие раны, несмотря на малую площадь, также нуждаются в своевременной пластике.
Больной П., 10 лет. Получил ожог пламенем: во время припадка эпилепсии упал в костер. Через 9 дней после происшествия доставлен в клинику.
Ожогом поражена большая часть левой ноги, в том числе и подошвенная поверхность стопы, что наблюдается очень редко. Ожоговая поверхность представлена черным струпом, пальцы на стопе мумифицированы. Площадь глубокого ожога около 12% поверхности тела. 4/VII произведена некрэктомия. Омертвевшие ткани иссечены, за исключением подошвенной поверхности стопы. Мумифицированные пальцы ампутированы. Поражение тканей на голени оказалось глубоким, высказано предположение о неблагоприятном прогнозе в отношении сохранения ноги. Решено провести консервативное лечение до точного выяснения глубины поражения.
8/VII состояние больного тяжелое, отмечается высокая лихорадка. Коленный сустав вскрыт.
13/VII произведена артротомия коленного сустава. Поражены голеностопный и все суставы стопы. От предложенной ампутации конечности родители отказались.
24/VII очистившиеся участки раны голени и бедра спереди закрыты «аутомарками». 28/VII - повторная операция: «аутомарки» на боковые поверхности голени.
2/VIII произведена аутопластика в третий раз. «Марки» уложены на рану задней поверхности голени, подколенной ямки и частично на стопу.
Приживление аутотрансплантатов после всех этих операций хорошее. В коленном суставе вследствие разрушения связок развился задний подвывих голени.
Через 7 дней, а затем через 5 дней после предыдущих операций произведены еще две аутопластики ран. Несмотря на тяжелое состояние больного, стойкую бактериемию, высокую лихорадку, «аутомарки» прижили. С 29/VIII отмечено улучшение состояния больного.
3/IX во время перевязки пинцетом удалены кортикальные секвестры обнаженных большеберцовой и V плюсневой костей.
17/IX раны зажили. Выписан домой с рекомендацией устранения деформации в коленном суставе, развившейся в результате подвывиха голени. Последнее устранено в сентябре .
Несмотря на тяжелые общие (сепсис, истощение, анемия) и местные (атриты, остеонекроз) осложнения ожоговой болезни, повторные, с короткими интервалами операции позволили достигнуть сравнительно быстрого (4 месяца) заживления обширного глубокого ожога. Этот пример убедительно показывает значение продолжительности интервала для сроков заживления раны, а также возможность сокращения интервалов при многоэтапных операциях до 4-7 дней. Приведенное наблюдение, а также анализ сроков повторных пластических операций показали, что у большинства больных они возможны не позже чем через 2 недели после предыдущей операции.
Таким образом, при обширных глубоких ожогах, при которых восстановление кожных покровов возможно только при помощи многоэтапных пластик, максимальным сокращением интервала между отдельными операциями можно в значительной степени ускорить заживление раны и выздоровление больного.