Послеоперационный период у ожоговых больных
Благоприятное течение послеоперационного периода и успешный исход операции кожной пластики в значительной мере зависят от предпринимаемых в этом периоде терапевтических мероприятий. Основными задачами послеоперационного лечения являются: а) выведение больного из состояния, обусловленного длительным наркозом, тяжелой операционной травмой, кровопотерей и т. д.; б) восстановление нарушенного операцией общего состояния больного; в) обеспечение оптимальных условий для приживления аутотрансплантатов и заживления донорских ран.
Пластическое закрытие небольших по площади ран тяжелых нарушений в состоянии больного обычно не вызывает, поэтому существенных трудностей при последующем лечении не возникает. С увеличением площади закрываемых ран, тем более у больных с обширными ожогами, возрастают как опасность операции, так и трудности послеоперационного лечения.
У пробуждающихся после наркоза детей часто наблюдается двигательное возбуждение, которое может привести к нарушению целостности повязки и отрыву трансплантатов на ране. В связи с этим дети после наркоза до полного пробуждения должны находиться под наблюдением медицинского персонала, при этом целесообразно введение наркотиков.
Основное внимание после обширных и травматичных кожных пластик, сопровождающихся значительной кровопотерей, должно быть направлено на предупреждение возможного послеоперационного шока.
Послеоперационная терапия сводится к продолжению консервативного лечения ожоговой болезни. Общие мероприятия, применяемые в предоперационном периоде, имеют не меньшее значение и после операции. На этих мероприятиях мы подробно останавливались выше. Здесь следует подчеркнуть важность неуклонного проведения этих мероприятий, применения указанных средств до полного заживления раны. Недооценка консервативного лечения больного в послеоперационном периоде ведет к усилению ожогового истощения, вторичному расплавлению аутотрансплантатов, нагноению донорских ран, что не только делает безуспешной кожную пластику, но и угрожает жизни больного.
Большое внимание в послеоперационном периоде должно быть уделено профилактике пневмонии. Опасность послеоперационной пневмонии особенно велика у больного с ожогами туловища. В предупреждении этого осложнения важную роль играют антибиотики, дыхательная гимнастика, поворачивание больного в постели, применение кислорода и сердечных средств.
После операции в большинстве случаев усиливается анемизация больного, выраженная тем больше, чем больше была операционная кровопотеря, связанная с объемом оперативного вмешательства. Поэтому значительная роль в послеоперационном периоде принадлежит переливаниям крови. Гемотрансфузий предупреждают или ликвидируют послеоперационную анемию, тем самым улучшают общее состояние больного, создают лучшие условия для приживления аутотрансплантатов и заживления донорских ран. Так как анемия развивается в первые дни после аутопластики, переливание крови следует начинать уже через сутки после операции.
Для иллюстрации влияния операции на показатели крови, а также роли гемотрансфузий в ликвидации анемии приводим следующее наблюдение.
Больная Н., 7 лет. Поступила 7/XII по поводу ожога пламенем. В течение 3 недель лечилась консервативно. Поверхностные ожоги зажили. Глубоким ожогом (15% поверхности тела) были поражены спина, ягодицы, живот, правая рука. Девочка истощена, анемизирована. Кроме ожога, у девочки имелся врожденный порок сердца.
17/XII рана закрыта гомолоскутами, часть из которых прижила. 25/I произведена аутопластика. Раны после удаления грануляций закрыты перфорированными большими лоскутами и частично «марками». Общая площадь аутолоскутов 600 см2. Аутокожа прижила на 80%. Выписана с небольшими ранами на амбулаторное лечение через 27 дней после операции.
За время лечения в клинике произведено 15 трансфузий крови, после 4 гемотрансфузий, показатели крови нормализовались.
Интенсивное лечение больного должно продолжаться до полного заживления ожоговых и донорских ран. В последующем, когда все раны заживут, в зависимости от состояния больного объем лечения допустимо сократить. После ликвидации выраженной анемии и гипопротеинемии можно прекратить переливание крови и при умеренной анемии перейти на применение только кровостимулирующих препаратов. При восстановлении аппетита можно извлечь зонд и держать больного на специальной диете.
Течение послеоперационного периода в основном определяется тем, как протекает приживление трансплантатов. При хорошем приживлении их состояние и самочувствие больного улучшаются, высокая лихорадка в большинстве случаев снижается, увеличивается содержание гемоглобина и эритроцитов.
Значительно тяжелее протекает послеоперационный период в тех случаях, когда раны были закрыты не полностью, а также если наступило омертвение всех или большей части лоскутов. Такие больные длительное время высоко лихорадят, у них держатся или даже нарастают анемия, лейкоцитоз и РОЭ. Признаками некроза трансплантатов являются также пульсирующие боли в ране, обильное промокание повязки гноем, гнилостный запах от повязки.
Исключительно важной задачей в послеоперационном периоде является создание местных оптимальных условий для полного приживления аутотрансплантатов. В первые часы после операции нужно следить за состоянием повязок, наложенных на раны. Обильное промокание повязки кровью свидетельствует о плохом гемостазе во время операции и отслоении трансплантатов гематомой. Хотя указанное осложнение встречается редко, в таких случаях необходимо снять повязку и удалить гематому. Если гематома удалена своевременно, то трансплантаты приживают хорошо.
Правильное положение больного в постели должно исключить постоянное значительное давление на трансплантаты и донорские участки, ибо оно губительно сказывается на их состоянии. Если ожоговая и донорская раны находятся на разных поверхностях тела, больной должен лежать на поверхности тела, где расположены донорские участки. В этих случаях необходимо исходить из того, что в течение первых 6-7 дней чрезмерное давление особенно вредно для трансплантатов. Возникающее вследствие давления нагноение донорских ран по истечении нескольких дней может быть купировано обычными методами.
Большое значение для успешного приживления трансплантата имеет создание неподвижности ему. Неподвижность трансплантата обеспечивается рядом условий: степенью активности области, на которую производится пересадка кожи, фиксацией трансплантата на ране и повязкой. Большинство хирургов пользуются тугой повязкой, подкладывая иногда под бинт комок марлевых шариков. Основным требованием к повязке у детей является надежная защита трансплантатов от попыток ребенка проникнуть под повязку или снять ее.
Ответственную процедуру представляет собой первая перевязка, при небрежном выполнении которой можно свести на нет результаты правильно произведенной пластики кожи. Перевязку следует делать с максимальной осторожностью, чтобы не сорвать прижившие трансплантаты. Для этого повязку разрезают, снимают верхние слои марли и ваты. Части повязки, присохшие к ране, пропитывают каким-либо раствором (лучше перекисью водорода) и послойно снимают без малейшего насилия.
После снятия повязки оценивают качество приживления кожных лоскутов. Прижившие трансплантаты розового цвета, иногда слегка синюшны и отечны. При легком надавливании трансплантат бледнеет, что говорит о восстановлении кровообращения в нем. Довольно часто приходится наблюдать мацерацию эпидермиса трансплантата, иногда расплавление гноем, а иногда пузырьки, наполненные жидкостью. Эти участки эпидермиса легко снимаются, но в дальнейшем он полностью регенерирует.
Омертвевшие участки трансплантата чаще темно-вишневого цвета. Однако не следует делать поспешный вывод о нежизнеспособности этих частей лоскута и удалять их при первой перевязке. Довольно часто глубокие слои трансплантата сохраняются и в дальнейшем из них регенерирует кожный покров. Точная оценка приживления трансплантатов возможна лишь на 6-7-й день после операции, т. е. когда в нем разовьется кровообращение.
О сроках первой перевязки в литературе приводятся противоречивые данные. Одни авторы считают необходимым делать перевязку на 2-6-й день после пластики, другие - позднее, вплоть до 8-го дня. Б. В. Парин, Н. М. Михельсон первую перевязку производят на 12-14-й день и даже позже. По мнению последних авторов, только к этому времени лоскут прочно срастается с тканями воспринимающей почвы.
Мы испытали различные сроки смены повязки и убедились, что критерием первой перевязки должно быть состояние повязки. Первую перевязку после пластики ран «марками» лучше производить на 4-5-й день, при пластике ран большими лоскутами (с полным закрытием их) перевязки можно производить позднее (8-12-й день).
Обильное промокание повязки гноем, особенно с гнилостным запахом, что, по мнению Б. А. Петрова, свидетельствует о развитии инфекции, требует перевязки в более ранние сроки. Последующие перевязки при нормальном состоянии раны производят через 1-2 дня, при обильном нагноении - ежедневно. Для предупреждения и ликвидации нагноительного процесса в ране целесообразно применять антибиотики, ультрафиолетовое облучение ран, лечебные ванны.
Опыт показывает, что при длительном лечении ожоговых ран у больных вырабатывается своеобразная устойчивость к повседневно применяемым мазям и растворам. Смена мазей и растворов в ряде случаев усиливает эпителизацию, способствуя заживлению ран. Положительный эффект наблюдается после 2-3 перевязок.
Рекомендации по возможности рано оставлять приживший кожный лоскут без повязки у детей не всегда приемлемы. Дети в силу особенностей психического развития, несознательного отношения к своему состоянию могут нанести неокрепшему лоскуту тяжелую травму, которая приведет к гибели лоскута.
Во всех периодах ожоговой болезни большое внимание уделяется применению лечебной физкультуры. Проводится она по методике, разработанной Г. Я. Бутыриной. При выписке больных обычно рекомендуется еще продолжать лечебную физкультуру в течение длительного времени. Систематическое применение лечебной физкультуры не только способствует профилактике контрактур, но в некоторых случаях устраняет их.
Пластическое закрытие небольших по площади ран тяжелых нарушений в состоянии больного обычно не вызывает, поэтому существенных трудностей при последующем лечении не возникает. С увеличением площади закрываемых ран, тем более у больных с обширными ожогами, возрастают как опасность операции, так и трудности послеоперационного лечения.
У пробуждающихся после наркоза детей часто наблюдается двигательное возбуждение, которое может привести к нарушению целостности повязки и отрыву трансплантатов на ране. В связи с этим дети после наркоза до полного пробуждения должны находиться под наблюдением медицинского персонала, при этом целесообразно введение наркотиков.
Основное внимание после обширных и травматичных кожных пластик, сопровождающихся значительной кровопотерей, должно быть направлено на предупреждение возможного послеоперационного шока.
Послеоперационная терапия сводится к продолжению консервативного лечения ожоговой болезни. Общие мероприятия, применяемые в предоперационном периоде, имеют не меньшее значение и после операции. На этих мероприятиях мы подробно останавливались выше. Здесь следует подчеркнуть важность неуклонного проведения этих мероприятий, применения указанных средств до полного заживления раны. Недооценка консервативного лечения больного в послеоперационном периоде ведет к усилению ожогового истощения, вторичному расплавлению аутотрансплантатов, нагноению донорских ран, что не только делает безуспешной кожную пластику, но и угрожает жизни больного.
Большое внимание в послеоперационном периоде должно быть уделено профилактике пневмонии. Опасность послеоперационной пневмонии особенно велика у больного с ожогами туловища. В предупреждении этого осложнения важную роль играют антибиотики, дыхательная гимнастика, поворачивание больного в постели, применение кислорода и сердечных средств.
После операции в большинстве случаев усиливается анемизация больного, выраженная тем больше, чем больше была операционная кровопотеря, связанная с объемом оперативного вмешательства. Поэтому значительная роль в послеоперационном периоде принадлежит переливаниям крови. Гемотрансфузий предупреждают или ликвидируют послеоперационную анемию, тем самым улучшают общее состояние больного, создают лучшие условия для приживления аутотрансплантатов и заживления донорских ран. Так как анемия развивается в первые дни после аутопластики, переливание крови следует начинать уже через сутки после операции.
Для иллюстрации влияния операции на показатели крови, а также роли гемотрансфузий в ликвидации анемии приводим следующее наблюдение.
Больная Н., 7 лет. Поступила 7/XII по поводу ожога пламенем. В течение 3 недель лечилась консервативно. Поверхностные ожоги зажили. Глубоким ожогом (15% поверхности тела) были поражены спина, ягодицы, живот, правая рука. Девочка истощена, анемизирована. Кроме ожога, у девочки имелся врожденный порок сердца.
17/XII рана закрыта гомолоскутами, часть из которых прижила. 25/I произведена аутопластика. Раны после удаления грануляций закрыты перфорированными большими лоскутами и частично «марками». Общая площадь аутолоскутов 600 см2. Аутокожа прижила на 80%. Выписана с небольшими ранами на амбулаторное лечение через 27 дней после операции.
За время лечения в клинике произведено 15 трансфузий крови, после 4 гемотрансфузий, показатели крови нормализовались.
Интенсивное лечение больного должно продолжаться до полного заживления ожоговых и донорских ран. В последующем, когда все раны заживут, в зависимости от состояния больного объем лечения допустимо сократить. После ликвидации выраженной анемии и гипопротеинемии можно прекратить переливание крови и при умеренной анемии перейти на применение только кровостимулирующих препаратов. При восстановлении аппетита можно извлечь зонд и держать больного на специальной диете.
Течение послеоперационного периода в основном определяется тем, как протекает приживление трансплантатов. При хорошем приживлении их состояние и самочувствие больного улучшаются, высокая лихорадка в большинстве случаев снижается, увеличивается содержание гемоглобина и эритроцитов.
Значительно тяжелее протекает послеоперационный период в тех случаях, когда раны были закрыты не полностью, а также если наступило омертвение всех или большей части лоскутов. Такие больные длительное время высоко лихорадят, у них держатся или даже нарастают анемия, лейкоцитоз и РОЭ. Признаками некроза трансплантатов являются также пульсирующие боли в ране, обильное промокание повязки гноем, гнилостный запах от повязки.
Исключительно важной задачей в послеоперационном периоде является создание местных оптимальных условий для полного приживления аутотрансплантатов. В первые часы после операции нужно следить за состоянием повязок, наложенных на раны. Обильное промокание повязки кровью свидетельствует о плохом гемостазе во время операции и отслоении трансплантатов гематомой. Хотя указанное осложнение встречается редко, в таких случаях необходимо снять повязку и удалить гематому. Если гематома удалена своевременно, то трансплантаты приживают хорошо.
Правильное положение больного в постели должно исключить постоянное значительное давление на трансплантаты и донорские участки, ибо оно губительно сказывается на их состоянии. Если ожоговая и донорская раны находятся на разных поверхностях тела, больной должен лежать на поверхности тела, где расположены донорские участки. В этих случаях необходимо исходить из того, что в течение первых 6-7 дней чрезмерное давление особенно вредно для трансплантатов. Возникающее вследствие давления нагноение донорских ран по истечении нескольких дней может быть купировано обычными методами.
Большое значение для успешного приживления трансплантата имеет создание неподвижности ему. Неподвижность трансплантата обеспечивается рядом условий: степенью активности области, на которую производится пересадка кожи, фиксацией трансплантата на ране и повязкой. Большинство хирургов пользуются тугой повязкой, подкладывая иногда под бинт комок марлевых шариков. Основным требованием к повязке у детей является надежная защита трансплантатов от попыток ребенка проникнуть под повязку или снять ее.
Ответственную процедуру представляет собой первая перевязка, при небрежном выполнении которой можно свести на нет результаты правильно произведенной пластики кожи. Перевязку следует делать с максимальной осторожностью, чтобы не сорвать прижившие трансплантаты. Для этого повязку разрезают, снимают верхние слои марли и ваты. Части повязки, присохшие к ране, пропитывают каким-либо раствором (лучше перекисью водорода) и послойно снимают без малейшего насилия.
После снятия повязки оценивают качество приживления кожных лоскутов. Прижившие трансплантаты розового цвета, иногда слегка синюшны и отечны. При легком надавливании трансплантат бледнеет, что говорит о восстановлении кровообращения в нем. Довольно часто приходится наблюдать мацерацию эпидермиса трансплантата, иногда расплавление гноем, а иногда пузырьки, наполненные жидкостью. Эти участки эпидермиса легко снимаются, но в дальнейшем он полностью регенерирует.
Омертвевшие участки трансплантата чаще темно-вишневого цвета. Однако не следует делать поспешный вывод о нежизнеспособности этих частей лоскута и удалять их при первой перевязке. Довольно часто глубокие слои трансплантата сохраняются и в дальнейшем из них регенерирует кожный покров. Точная оценка приживления трансплантатов возможна лишь на 6-7-й день после операции, т. е. когда в нем разовьется кровообращение.
О сроках первой перевязки в литературе приводятся противоречивые данные. Одни авторы считают необходимым делать перевязку на 2-6-й день после пластики, другие - позднее, вплоть до 8-го дня. Б. В. Парин, Н. М. Михельсон первую перевязку производят на 12-14-й день и даже позже. По мнению последних авторов, только к этому времени лоскут прочно срастается с тканями воспринимающей почвы.
Мы испытали различные сроки смены повязки и убедились, что критерием первой перевязки должно быть состояние повязки. Первую перевязку после пластики ран «марками» лучше производить на 4-5-й день, при пластике ран большими лоскутами (с полным закрытием их) перевязки можно производить позднее (8-12-й день).
Обильное промокание повязки гноем, особенно с гнилостным запахом, что, по мнению Б. А. Петрова, свидетельствует о развитии инфекции, требует перевязки в более ранние сроки. Последующие перевязки при нормальном состоянии раны производят через 1-2 дня, при обильном нагноении - ежедневно. Для предупреждения и ликвидации нагноительного процесса в ране целесообразно применять антибиотики, ультрафиолетовое облучение ран, лечебные ванны.
Опыт показывает, что при длительном лечении ожоговых ран у больных вырабатывается своеобразная устойчивость к повседневно применяемым мазям и растворам. Смена мазей и растворов в ряде случаев усиливает эпителизацию, способствуя заживлению ран. Положительный эффект наблюдается после 2-3 перевязок.
Рекомендации по возможности рано оставлять приживший кожный лоскут без повязки у детей не всегда приемлемы. Дети в силу особенностей психического развития, несознательного отношения к своему состоянию могут нанести неокрепшему лоскуту тяжелую травму, которая приведет к гибели лоскута.
Во всех периодах ожоговой болезни большое внимание уделяется применению лечебной физкультуры. Проводится она по методике, разработанной Г. Я. Бутыриной. При выписке больных обычно рекомендуется еще продолжать лечебную физкультуру в течение длительного времени. Систематическое применение лечебной физкультуры не только способствует профилактике контрактур, но в некоторых случаях устраняет их.