Судорожные состояния в грудном и детском возрасте

Причины судорог, частых в грудном и детском возрасте, разнообразны. Сам приступ судорог следует рассматривать только как симптом, который может появиться в результате самых различных причин и может быть элементом многочисленных заболеваний. Тактика лечения и дальнейшая судьба ребенка зависят от причины судорог.

В качестве опорных моментов постановки причинного диагноза служат следующие: 1. анамнестические данные о пре- и перинатальных заболеваниях; 2. время появления первого судорожного приступа; 3. частота приступов, их повторный или спорадический характер, а также течение; 4. наличие или отсутствие лихорадки, инфекции, поражения мозга, нарушения обмена веществ; 5. электроэнцефалографические данные.

Редкие, одиночные приступы судорог. Судороги, вызванные перинатальными повреждениями. О судорогах, проявляющихся в период новорожденности, говорилось выше. Наиболее частыми причинами их являются внутричерепные кровоизлияния, гипоксия, гипогликемия, ядерная желтуха, тетания новорожденных и пороки развития. Эти судороги появляются без повышения температуры, за исключением вызванных внутричерепными кровоизлияниями, которые иногда сопровождаются гипертермией. Судороги новорожденных, связанные с гипогликемией или внутричерепными кровоизлияниями, обычно не повторяются и, за исключением гипогликемии, приведшей к стойкому поражению мозга, прекращаются после устранения причин данного состояния. У некоторых новорожденных, у которых судороги были вызваны внутричерепными кровоизлияниями и гипоксией, позднее может появиться фебрильная эклампсия и даже симптоматическая эпилепсия, что является признаком более глубокого поражения мозга.

Лихорадочные судороги. Лихорадочные судороги встречаются часто: они наблюдаются у 2% всех детей, поступающих в больницы, и у трети больных, поступивших в связи с судорогами.

Этот вид судорог имеет место у детей от 6 месяцев до 4 лет; наиболее высокая частота приходится на второй год жизни.

Причиной, вызывающей судороги, может быть любое заболевание, протекающее с повышением температуры: грипп, кишечные инфекции, вакцинация, пиелонефрит. Приступ судорог появляется при высокой (около 39° С) температуре, в большинстве случаев - в первый день лихорадки, в начальный период инфекции. Безусловно, у детей с лихорадочными судорогам имеется некоторая преходящая подверженность судорогам: примерно у четверти из них при новой волне лихорадки или инфекции в первые годы жизни судороги повторяются.

Симптомы. Наиболее частой формой являются припадки типа большого эпилептического, с общими тонико-клоническими судорогами и потерей сознания. Более редки и менее благоприятны прогностически односторонние судороги, так как эти конвульсии фокального характера обычно появляются на почве перинатального анатомического повреждения. Приступ длится в среднем 5-10 минут; более длительные судороги говорят об органическом поражении. За пароксизмом в большинстве случаев следует адинамия и сон. Не редки временные постпароксизмальные симптомы со стороны нервной системы: усиление или ослабление рефлексов, неподвижность зрачка, нарушения движений и тонуса. Ликвор вытекает под повышенным давлением, содержание белка и сахара может быть слегка повышенным, количество клеток не увеличено. На электроэнцефалограмме в части случаев отмечаются быстро исчезающие пароксизмальные признаки. Если на ЭЭГ выявлены изменения, то исследование следует повторить через 2-3 недели.

Дифференциальный диагноз может иметь решающее значение. Прежде всего на основе анализа ликвора следует исключить менингит и энцефалит. Необходимо подумать о возможности кровоизлияния, гипогликемии, гипернатриемии, а потому произвести соответствующие анализы крови. Не редкой причиной судорог является экзогенная интоксикация, чаще всего медикаментозная. Если судороги появились в первые три месяца жизни, необходимо исключить возможные перинатальные поражения. Для постановки диагноза эпилепсии необходимо длительное наблюдение и повторные контрольные электроэнцефалографические исследования. Подозрительными следует считать такие признаки, как повторение судорожных припадков (особенно без повышения температуры), их фокальный характер, стойкие изменения на ЭЭГ и эпилептический семейный анамнез.

При лечении первоочередным является снижение температуры. Охлаждающие компрессы - наиболее простое средство: ребенка заворачивают в простыню, смоченную водой комнатной температуры; компресс сменяют каждые пятнадцать минут, накладывая 3-5 раз.

Вместо компрессов, если позволяют условия, можно применить охлаждающую ванну. Ребенка помещают в ванну с водой температурой 36-37°С, а затем, подливая холодную воду, температуру воды снижают (однако не ниже 30° С). После 5-10-минутной ванны ребенка завертывают в подогретые пеленки.

Люмбальную пункцию следует провести только после некоторого снижения температуры; если имеется недостаточность кровообращения, то вначале следует ввести строфантин и производить пункцию в сидячем положении. Если после окончания припадка ребенок чувствует себя хорошо и менингеальных симптомов не отмечается, то от применения люмбальной пункции можно воздержаться. При повторных тяжелых приступах люмбальная пункция необходима, даже если менингеальные симптомы отсутствуют.

Немедленно следует начать вводить жаропонижающие средства. Детям грудного и младшего дошкольного возраста назначают амидазофен: 0,10 г три раза в день. В срочных случаях жаропонижающее вводят внутримышечно. Для этой цели используется демалгонил, содержащий в 1 мл 0,2 г амидазофена, 0,03 г аллилбарбитала и 0,3 г уретана. Предельной дозой на 1 кг веса является 0,1 мл, содержащий 0,02 г амидазофена и 0,003 г аллилбарбитала. Детям, вес которых превышает 10 кг, можно дать не более 1 мл демалгонила!

Необходимо также как можно быстрее начать применение противосу-дорожных средств. Прежде всего мы рекомендуем препараты диазэпама (валиум, седуксен). Дозировка-0,5-1,0 мг/кг, предпочтительно внутривенно или внутримышечно. В качестве средства первой помощи участковые педиатры в большинстве случаев применяют только севенал. При назначении севенала необходима определенная осторожность. Разовая доза для детей до 6 месяцев - 0,05 г (около 0,01 г/кг), от 6 месяцев до 3 лет - 0,075- 0,12 г. В больницах и сейчас используется хлоралгидратовая клизма. Обычной дозой для грудных детей является 50 мл 1% водно-слизистого раствора, для старших детей - 100 мл.

Если протекающее с высокой температурой инфекционное заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, если имеются «ножницы» между очень высокой ректальной температурой и низкой температурой поверхности тела, то есть когда несмотря на сильный жар кожа холодная, влажная и бледная, следует прибегнуть к нейроплегическим препаратам.

Состав обычно используемого в клинике «коктейля» следующий: 10 мг доларгана, 10 мг пипольфена и 0,3 мг гидергена в 10 мл физиологического раствора поваренной соли. В течение часа дают - в два приема - всего 1 мл/кг этой смеси, то есть 1 мг/кг доларгана и пипольфена и 0,03 мг гидергена. При необходимости через каждый час повторяют инъекцию 1/4 дозы. «Коктейль» вводят внутримышечно. При внутривенном введении аналогичную часовую дозу вводят в четыре приема.

Для профилактики важно соответственно подготовить родителей детей, у которых уже были лихородочные судороги. В случае нового повышения температуры родители должны приготовить пирамидон, применять холодные компрессы и еще до прихода врача дать ребенку две таблетки севеналетты. Такого ребенка необходимо время от времени вызывать на контрольные осмотры и регистрировать ЭЭГ, так как возможность эпилепсии можно исключить или подтвердить только при длительном наблюдении.

Судороги, вызванные нарушениями обмена веществ и экзогенными отравлениями. Целый ряд нарушений обмена веществ может вызвать возникающие время от времени эпилептиформные судороги. Эти виды судорог также не относятся к эпилепсии. К ним принадлежат все судорожные состояния, развившиеся на почве кровоизлияния, гипогликемии, гипернатриемии, нефритическая энцефалопатия, некоторые молекулярные болезни, а также судороги, зависимые от пиридоксина, возникающие в период новорожденности, которые удается прекратить только введением витамина В6. При экзогенных случайных отравлениях также могут появиться судороги. В этих случаях лечение должно быть направлено на основное страдание. При диагностике важно определять уровень сахара в крови и исследовать кальций сыворотки. Необходимо также рассмотреть некоторые редкие синдромы.

Судороги, сопровождающие церебральные поражения. Одним из самых больших упущений при судорогах является несвоевременное исключение возможности поражения мозга: менингита, энцефалита, опухоли, внутричерепного кровоизлияния, тромбоза мозговых сосудов, эмболии. В раннем грудном возрасте, как уже было отмечено выше, менингеальные симптомы могут почти совершенно отсутствовать, поэтому при малейшем подозрении необходимо произвести люмбальную пункцию, обязательно тщательное неврологическое исследование и, возможно, исследование глазного дна.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель