|
При ожоговой болезни только операция! Все остальное дефективная ерунда. Чтобы не быть голословным - читатйе:
Глубокие ожоги с поражением костей черепа встречаются нечасто. О краниотомии при этих поражениях в литературе имеются лишь единичные сообщения. Так, А. Б. Алферов сообщил об одном случае краниотомии, Л. Г. Селезнева и др. приводят 3 наблюдения, К. П. Кузьмин - 4 наблюдения. В клинике термических поражений множественная краниотомия произведена у 7 больных, двое были дети.
Больной Б., 11 лет. 7/VIII получил электроожог головы, прикоснувшись к проводу высоковольтной передачи. Отмечалась потеря сознания. Почти в течение месяца лечился по месту жительства. При поступлении на голове в затылочной области имелась рана размером 10X5 см с подрытыми краями. Дно раны - затылочная кость желто-серого цвета. Из раны скудное гнойное отделяемое. Кроме того, на передней поверхности правой голени имелись 2 небольшие (2X2 см) раны, выполненные розовыми грануляциями. При рентгенографии черепа в двух проекциях в области затылочной кости в пределах раневой поверхности определялась демаркация костной ткани на половину толщины кортикального слоя. 12/IX (через 36 дней после ожога) произведена множественная краниотомия. Просверлено 24 трепанационных отверстия. Большинство из них проникало до внутренней пластинки черепа, часть - до твердой мозговой оболочки. Глубина краниотомии определялась появлением кровотечения из кости. В послеоперационном периоде беспокоили сильные головные боли, сопровождавшиеся иногда рвотой, что невропатологом расценивалось как раздражение твердой мозговой оболочки. Проведена дегидратационная терапия. 29/IX в трепанационных отверстиях появились грануляции и много гноя.
После периода улучшения через 2 недели опять появились сильные головные боли, локализовавшиеся преимущественно в левой височной области и сопровождавшиеся многократной рвотой. Был заподозрен эпидуральный гнойный процесс, в связи с чем решили произвести диагностическую трепанацию черепа в затылочной и теменной областях. Операция не подтвердила наличие гнойника. Твердая мозговая оболочка была обнажена в пределах 8 см2. 3/Х состояние больного улучшилось, рвота прекратилась, но головные боли держались.
Через месяц после краниотомии обнаженная твердая мозговая оболочка и затылочная кость покрылись грануляциями. 31/Х отошел костный секвестр - участок кости между тремя фрезевыми отверстиями; в последующем наблюдалось еще отхождение секвестров. 19/XI произведено удаление грануляций, содержащих секвестры. Через 2/г месяца после краниотомии отмечена рентгенологически регенерация костей черепа. Повторное развитие грануляций (после операции секвестрэктомии и удаления грануляций) и закрытие ими раны произошло через 3 недели после операции.
Аутопластика раны произведена 10/ХII, т. е. через 4 месяца после ожога. Для закрытия раны использован дерматомный перфорированный лоскут, срезанный с правого бедра. Лоскут прижил, но наблюдался краевой лизис. В последующем рана зажила. Длительность пребывания в клинике - 116 дней.
В январе, через месяц после выписки из клиники, в центре аутолоскута появилась рана размером 3X1,5 см с обильным гнойным отделяемым, стали беспокоить головные боли. Больной был госпитализирован повторно. Рана зажила без оперативного вмешательства. Причиной изъязвления лоскута, по-видимому, был секвестр, образовавшийся уже после аутопластики. На рентгенограмме черепа от 5/IV отмечена регенерация и непрерывность костей свода черепа. При электроэнцефалографии патологических изменений не найдено.
Больная С, 9 лет. Глубокий ожог головы получила горячей водой. Во время мытья в русской бане отравилась угарным газом. Потеряв сознание, упала в корыто с горячей водой. В горячей воде находилась, по-видимому, длительное время, что привело к глубокому поражению тканей головы, лица, спины. В течение месяца лечилась консервативно по месту жительства.
При поступлении в клинику истощена, анемична; имелся рубцовый выворот век и дефект левой ушной раковины. Гранулирующая рана площадью 12% поверхности тела располагалась на спине и шее. На голове - обнаженные участки костей свода черепа в правой теменной и затылочной областях; в левой теменной области струп сохранился вместе с волосами. При удалении струпа обнажилась кость, лишенная надкостницы. На лбу кость обнажена на участке размером 3X4 см. Учитывая бесперспективность консервативного лечения глубокого термического ожога с обнажением костей черепа, а также возможность внутричерепных осложнений, было принято решение произвести множественную краниотомию фрезой. Операция произведена 30/1II. В обнаженных участках костей сделано 23 трепанационных отверстия. В послеоперационном периоде беспокоили умеренные головные боли. Рост грануляций из трепанационных отверстий отмечен через 2 недели после операции. Несмотря на систематические трансфузии крови и другие виды общеукрепляющего лечения, анемия не исчезла, что связано, по-видимому, с имеющимися глубокими ожогами не только на голове, но и на других участках тела, т. е. с обширностью ожога. Регенерация костной ткани отмечена уже через 38 дней после краниотомии.
11/V произведена аутопластика ран спины, шеи и области лба дерматомными большими лоскутами и «марками». Одновременно для ускорения секвестрации сделано еще 5 трепанационных отверстий. Лоскуты и «марки» прижили на 90-95%. С уменьшением раны анемия ликвидировалась.
16/VII произведена аутопластика перфорированными лоскутами ран головы. Несмотря на обильное гноетечение, лоскуты в большей своей части прижили. Имелся только краевой лизис.
С 7/VIII эпителизация ран приостановилась, начался лизис трансплантатов, который в последующем повторялся многократно и сопровождался нагноением раны и повышением лихорадки.
Для окончательного закрытия ран на голове и спине 10/IX произведена еще раз аутопластика. При выписке имелись небольшие раны с хорошей эпителизацией. На рентгенограммах черепа от 18/IX репаративный процесс еще не закончился, по контуры трепанационных отверстий были уже нечеткими (следы). Выписана из клиники 4/Х. После ожога прошло 203 дня, в клинике больная находилась 173 дня,
Дома начался лизис приживших трансплантатов. Через 3 месяца больная госпитализирована повторно. На голове и щеке образовались гранулирующие раны отдельными участками общей площадью около 300 см2. В посевах раневого отделяемого обнаружены синегнойная палочка и гемолитический стрептококк. Проведено консервативное лечение ран и аутопластика рубцового выворота правого века.
На контрольных рентгенограммах через 10 месяцев после краниотомии отмечена полная регенерация костей свода черепа. В клинике находилась 213 дней. Выписана 16/VII для амбулаторного лечения с небольшими ранами на голове.
В феврале 1964 г. по поводу опять увеличившихся в размерах ран девочка находилась на лечении по месту жительства, где также с негативным результатом произведена аутопластика.
В клинику в третий раз поступила 6/Х для лечения длительно не заживающих ран головы. На рентгенограммах черепа от 20/Х и 12/ХII нарушения целости костей и признаков остеомиелита не обнаружено.
Решено удалить грануляции и, если обнаружится измененная кость, трепанировать ее до диплоэ.
Операция произведена 16/ХII. Грануляции вместе с рубцами в правой теменной и затылочной областях удалены. Обнаженная кость представляет неровную поверхность. Фрезой на теменных, лобной и затылочной костях нанесено 55 трепанационных отверстий. Большинство из них проникает до твердой мозговой оболочки, так как кость на этих участках оказалась резко склерозированной и не кровоточила, диплоэ не выражена. В левой теменной области обнаружены истонченные и изъеденные участки кости. В послеоперационном периоде беспокоили головные боли и рвота. Через 2 недели обнаженная кость была покрыта сплошь грануляционной тканью, хотя слой их был неровным.
При изучении рентгенограмм от 9/I обнаружена четкая структура костей с краевой резорбцией отверстий в связи с ростом грануляций. Рентгенологически до операции не было обнаружено ни остеомиелита, ни некроза кости. Ретроспективная оценка снимков с учетом состояния костей, выявленных после операции, позволяет судить о неполноценности регенерации кости, обусловленной, по-видимому, плохим питанием со стороны наружных мягких тканей.
Менее чем через месяц качество грануляций позволило произвести аутопластику ран головы.
13/I раны закрыты двумя перфорированными лоскутами. Приживление лоскутов хорошее, по краям имелся только небольшой краевой лизис. В последующем наступил лизис большей части трансплантатов. Принято решение опять (в четвертый раз) удалить рубцы, грануляции и произвести краниотомию. 12/II трепанационных отверстий нанесено около 60; большинство из них проникало до твердой мозговой оболочки, поскольку кость была склерозирована.
После этой операции головные боли не беспокоили. Менее чем через месяц обнаженная кость покрылась ровным слоем грануляций. 10/III раны закрыты двумя перфорированными лоскутами. Приживление лоскутов хорошее, но в последующем они опять начали лизироваться.
На последних (11/VI) рентгенограммах черепа отмечено следующее: контуры, фрезевых отверстий стали более гладкими. Полного восстановления структуры кости еще не наступило. Отверстия прослеживаются. Признаков остеопороза и секвестров нет.
Учитывая постоянные неудачи свободной кожной пластики и постоянное изъязвление окружающих рубцов, было принято решение о восстановлении кожного покрова при помощи лоскутов на питающей ножке. Для этой цели использован филатовский стебель.
Анализируя приведенные наблюдения и произведенные операции краниотомии, можно сделать некоторые выводы - лечить ожоги надо в больнице!!!
|
