Гистологическое исследование при язве двенадцатиперстной кишки
Как отмечал Ю. М. Лазовский, «на всех основных этапах эволюции учения о язвенной болезни морфологические методы исследования, несомненно, играли выдающуюся роль. Они были призваны не только для решения вопроса о материальном субстрате болезни, но и о механизме ее развития».
G. Konjetzny, основываясь на изучении препаратов резецированных желудков, пришел к заключению о необычайно высокой частоте сочетания дуоденальных язв и антрального гастрита. В последующем его результаты были подтверждены Ю. М. Лазовским, работы которого в изучении морфологии желудка, в частности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, имеют фундаментальное значение и в настоящее время.
Применяя аспирационную гастробиопсию при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Т. Н. Садкова обнаружила различные гистологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, нормальную слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки автор выявила в 18,5% случаев, дуоденит при нормальной слизистой оболочке желудка в 38% случаев, хронический гастрит при нормальной слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в 15,5% и сочетанное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в 28% случаев. Результаты, близкие к приведенным, получены и другими авторами.
По данным И. П. Королевой, в пилороантральном отделе наблюдаются, как правило, атрофические изменения пилорических желез и ограниченная диффузная энтеролизация.
Относительно преимущественности поражения антрального отдела желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мнения авторов сходятся, однако причина этих изменений трактуется по-разному. Так, G. Konjetzny считал, что пилородуоденит предшествует язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и способствует образованию язвы. Такой же точки зрения придерживаются и другие авторы, изучавшие морфологию желудка как на резекционных препаратах, так и на материале аспирационной и прицельной биопсии. Ю. И. Фишзон-Рысс связывает частоту антрального гастрита с длительностью течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хронический антральный гастрит, частота которого колеблется от 15,2 до 65-100%, расценивается ими как следствие кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки. В то же время В. Ю. Голофеевский причиной, определяющей высокий уровень желудочной секреции, считает развитие атрофического антрального гастрита, который ослабляет антральный механизм торможения секреции НС1, приводит к гиперплазии гастринпро-дуцирующих (G) и энтерохромаффинноподобных (Eel) клеток в слизистой оболочке, обеспечивающей усиленную гуморальную стимуляцию главных желудочных желез.
Слизистая оболочка тела желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки остается, как правило, непораженной. Даже у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пожилого возраста слизистая оболочка тела желудка нередко имеет нормальную гистологическую картину. Следует отметить нередкую гиперплазию париетальных и главных клеток в слизистой оболочке тела желудка, что является гистологическим подтверждением высокой кислотной продукции у этих больных. По данным аспирационной биопсии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наряду с дуоденитом в 1/3 случаев гистологическая картина слизистой оболочки кишки соответствовала норме. Г. И. Дорофеев и В. М. Успенский аналогичные изменения обнаружили как в фазе обострения язвенной болезни, так и в период ремиссии, при этом авторы выявили связь между тяжестью поражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и длительностью заболевания.
В. Г. Смагин в материале прицельной биопсии, полученной при эндоскопическом исследовании у больных: язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ни разу не встретил нормальную гистологическую картину слизистой оболочки кишки. Им была отмечена зависимость между стадией болезни и глубиной морфологических изменений, которые в основном наблюдались в проксимальной части кишки, т. е. в бульварной части. Аналогичные данные приводид Л. И. Аруин.
Вариабельность длины ворсинок луковицы двенадцатиперстной кишки в отличие от других отделов тонкой кишки, а также однотипность нарушения гистологической структуры при различной патологии органов пищеварения дал основание Е. Gelza. считать что дуоденит не связан с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
У многих больных язвенной болезнью двенадцатиперстной; кишки выявляют эрозии как в желудке, так и в луковице двенадцатиперстной кишки.
При гистологическом исследовании слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки многие авторы обнаруживали желудочную метаплазию. П. Ф. Крышень и Ю. В. Пругло отметили «гастрализацию» кишечного эпителия луковицы в 20%, a A. Johansore - в 50% случаев. Вопрос, является ли такая «гастрализация» кишечного эпителия фактором, предрасполагающим к развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или защитным, остается пока нерешенным.
При гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки мы обнаружили нормальную гистологическую структуру слизистой оболочки тела в 40% случаев. Поверхностный гастрит выявлялся чаще (47,3%), чем хронический диффузный (5,4%),, а атрофический гастрит наблюдался довольно редко (7,3%).
В слизистой оболочке тела желудка у 21,8% подростков визуально отмечена гиперплазия париетальных клеток главных желез. При этом надо также отметить усиление секреции нейтральных мукополисахаридов поверхностным и ямочным эпителием. Кислые мукополисахариды давали менее интенсивную реакцию, чем нейтральные, и выявлялись в основном в центральной части цитоплазмы покровных и добавочных клеток.
В то же время наиболее выраженные гистологические изменения наблюдались в антральном отделе желудка. Так, нормальная структура слизистой оболочки антрального отдела выявлялась только в 16,4% случаев. Поверхностный антральный гастрит также отмечался значительно реже, чем в теле желудка (у 32,7%). Хронический диффузный и атрофический гастрит диагностировали значительно чаще, чем в теле желудка (соответственно в 29,1 и 21,8% случаев), что было во всех случаях статистически достоверно. Однако достоверных различий в характере гистологических изменений тела и антрального отдела желудка в зависимости от данных макроскопического исследования не выявляется.
Таким образом, суммируя все изложенное, можно сделать вывод, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков слизистая оболочка тела желудка у большинства соответствует норме или морфологическая картина укладывается в поверхностную форму гастрита. Обращает на себя внимание нередкая, визуально выявляемая гиперплазия париетальных и главных клеток в теле желудка. В то же время в антральном отделе гистологические изменения более выражены, часто отмечаются атрофия желез и гиперплазия поверхностного эпителия.
Вполне понятен интерес к морфологическому состоянию слизистой оболочки луковицы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков. Нормальную гистологическую картину при этом мы наблюдали лишь у 19,5% подростков и она не отличалась от таковой у взрослых. Картина поверхностного дуоденита выявлена у 19,5% подростков. Наиболее же часто у них отмечались гистологические изменения, характерные для острого диффузного дуоденита (48,8%). В то же время хронический атрофический дуоденит наблюдался довольно редко (12,2%).
Необходимо отметить, что у всех подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечены значительные различия в величине и форме ворсинок луковицы. По мнению Ц. Г. Масевича, наличие дуоденальных желез в собственном слое слизистой оболочки является патологией. Однако Л. И. Аруин и Г. К. Мироджов обнаруживали дуоденальные железы в собственном слое не только при дуоденитах, но и в неизмененной слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Нередко выявлялись и участки очагового склероза в собственном слое слизистой оболочки. В то же время гиперплазию клеток кишечного эпителия и дуоденальных желез мы отметили лишь у 7,2% больных.
Вполне естественно возникает вопрос: в какой мере эндоскопическая картина слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки отражает имеющиеся в ней морфологические изменения?
Сопоставив результаты указанных исследований, мы с полным основанием можем сказать, что макроскопической картине выраженного поверхностного бульбита, особенно при наличии эрозий, соответствуют морфологические изменения при остром бульбите, дуодените. В то же время при морфологических изменениях типа поверхностного или атрофического бульбита эндоскопическая картина часто соответствует норме и наоборот.
Такие же расхождения выявляют при сопоставлении данных эндоскопического и гистологического исследования слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.
При эндоскопии значительные трудности представляет дифференциальная диагностика нормальной слизистой оболочки и поверхностного гастрита в антральном отделе и теле желудка. Весьма важна возможность диагностики атрофических форм гастрита, что находит подтверждение обычно при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки у этих же больных. Следует отметить, что гистологическая картина слизистой оболочки тела желудка практически не имела различий и не зависела от выраженности язвенного поражения луковицы и степени воспалительных явлений в ней. В то же время воспалительные явления в луковице в значительной мере коррелировали с воспалением в выходном отделе желудка, что лишний раз подтверждает анатомо-функциональное единство антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.
Поскольку при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков гистологическая картина слизистой оболочки тела желудка в основном в норме или соответствует поверхностному гастриту, а макроскопическая картина слизистой оболочки луковицы позволяет судить о морфологических изменениях ее, то проводить биопсию слизистой оболочки нецелесообразно и можно ограничиться эндоскопическим исследованием.
Если расценивать бульбит как эндоскопический признак обострения язвенной болезни, то число больных, имеющих обострение при динамическом наблюдении (свыше 2-б лет), вместе с больными, у которых развивается повторная язва, составит более половины (59,2%).
У подростков мужского пола при динамическом наблюдении достоверно чаще (44,4%) выявлялись язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, чем у девочек (15,4%).
Частота обострений более 2 раз в год наблюдается у 44,9% подростков, в то время как клиническая симптоматика практически отсутствует у 14,3% подростков, что, однако, не исключает выраженных воспалительных явлений в луковице двенадцатиперстной кишки, а в ряде случаев и эрозий, выявляемых при эндоскопическом исследовании.
У подростков мужского пола обострения свыше 2 раз в год отмечались чаще (52,8%), чем у девочек (23,1%).
Таким образом, обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может проявляться яркой клинической симптоматикой при отсутствии эрозивно-язвенного поражения луковицы и в то же время у ряда подростков оно протекает с менее выраженными клиническими признаками, хотя при эндоскопическом исследовании и выявляется язва в луковице.
Все изложенное указывает на ошибочность подхода к постановке диагноза язвенной болезни только на основании эндоскопического подтверждения язвенного поражения луковицы. В то же время малосимптомность клинических проявлений болезни не исключает наличия язвы в луковице. В этой связи диагноз язвенной болезни у подростков должен основываться на данных комплексного обследования с обязательным эндоскопическим исследованием в динамике.
Как показали наши исследования, у подростков женского пола язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки протекает более доброкачественно, чем у мальчиков, и реже переходит в стадию изъязвления.
Важность динамического наблюдения за подростками с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обусловлена не только тем, что оно позволяет вскрыть определенные особенности болезни в этом возрасте, но и дает возможность своевременно проводить лечебные и профилактические мероприятия, предупреждающие переход болезни в хроническую стадию с потерей трудоспособности и риском возможных осложнений.
Статья о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
Кислотообразующая функция желудка,
Эндоскопическое исследование,
Предъязвенная стадия язвенной болезни,
Лечебное питание при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
Лекарственная терапия,
Профилактика язвенной болезни
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов
G. Konjetzny, основываясь на изучении препаратов резецированных желудков, пришел к заключению о необычайно высокой частоте сочетания дуоденальных язв и антрального гастрита. В последующем его результаты были подтверждены Ю. М. Лазовским, работы которого в изучении морфологии желудка, в частности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, имеют фундаментальное значение и в настоящее время.
Применяя аспирационную гастробиопсию при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Т. Н. Садкова обнаружила различные гистологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, нормальную слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки автор выявила в 18,5% случаев, дуоденит при нормальной слизистой оболочке желудка в 38% случаев, хронический гастрит при нормальной слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в 15,5% и сочетанное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в 28% случаев. Результаты, близкие к приведенным, получены и другими авторами.
По данным И. П. Королевой, в пилороантральном отделе наблюдаются, как правило, атрофические изменения пилорических желез и ограниченная диффузная энтеролизация.
Относительно преимущественности поражения антрального отдела желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мнения авторов сходятся, однако причина этих изменений трактуется по-разному. Так, G. Konjetzny считал, что пилородуоденит предшествует язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и способствует образованию язвы. Такой же точки зрения придерживаются и другие авторы, изучавшие морфологию желудка как на резекционных препаратах, так и на материале аспирационной и прицельной биопсии. Ю. И. Фишзон-Рысс связывает частоту антрального гастрита с длительностью течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хронический антральный гастрит, частота которого колеблется от 15,2 до 65-100%, расценивается ими как следствие кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки. В то же время В. Ю. Голофеевский причиной, определяющей высокий уровень желудочной секреции, считает развитие атрофического антрального гастрита, который ослабляет антральный механизм торможения секреции НС1, приводит к гиперплазии гастринпро-дуцирующих (G) и энтерохромаффинноподобных (Eel) клеток в слизистой оболочке, обеспечивающей усиленную гуморальную стимуляцию главных желудочных желез.
Слизистая оболочка тела желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки остается, как правило, непораженной. Даже у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пожилого возраста слизистая оболочка тела желудка нередко имеет нормальную гистологическую картину. Следует отметить нередкую гиперплазию париетальных и главных клеток в слизистой оболочке тела желудка, что является гистологическим подтверждением высокой кислотной продукции у этих больных. По данным аспирационной биопсии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наряду с дуоденитом в 1/3 случаев гистологическая картина слизистой оболочки кишки соответствовала норме. Г. И. Дорофеев и В. М. Успенский аналогичные изменения обнаружили как в фазе обострения язвенной болезни, так и в период ремиссии, при этом авторы выявили связь между тяжестью поражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и длительностью заболевания.
В. Г. Смагин в материале прицельной биопсии, полученной при эндоскопическом исследовании у больных: язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ни разу не встретил нормальную гистологическую картину слизистой оболочки кишки. Им была отмечена зависимость между стадией болезни и глубиной морфологических изменений, которые в основном наблюдались в проксимальной части кишки, т. е. в бульварной части. Аналогичные данные приводид Л. И. Аруин.
Вариабельность длины ворсинок луковицы двенадцатиперстной кишки в отличие от других отделов тонкой кишки, а также однотипность нарушения гистологической структуры при различной патологии органов пищеварения дал основание Е. Gelza. считать что дуоденит не связан с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
У многих больных язвенной болезнью двенадцатиперстной; кишки выявляют эрозии как в желудке, так и в луковице двенадцатиперстной кишки.
При гистологическом исследовании слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки многие авторы обнаруживали желудочную метаплазию. П. Ф. Крышень и Ю. В. Пругло отметили «гастрализацию» кишечного эпителия луковицы в 20%, a A. Johansore - в 50% случаев. Вопрос, является ли такая «гастрализация» кишечного эпителия фактором, предрасполагающим к развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или защитным, остается пока нерешенным.
При гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки мы обнаружили нормальную гистологическую структуру слизистой оболочки тела в 40% случаев. Поверхностный гастрит выявлялся чаще (47,3%), чем хронический диффузный (5,4%),, а атрофический гастрит наблюдался довольно редко (7,3%).
В слизистой оболочке тела желудка у 21,8% подростков визуально отмечена гиперплазия париетальных клеток главных желез. При этом надо также отметить усиление секреции нейтральных мукополисахаридов поверхностным и ямочным эпителием. Кислые мукополисахариды давали менее интенсивную реакцию, чем нейтральные, и выявлялись в основном в центральной части цитоплазмы покровных и добавочных клеток.
В то же время наиболее выраженные гистологические изменения наблюдались в антральном отделе желудка. Так, нормальная структура слизистой оболочки антрального отдела выявлялась только в 16,4% случаев. Поверхностный антральный гастрит также отмечался значительно реже, чем в теле желудка (у 32,7%). Хронический диффузный и атрофический гастрит диагностировали значительно чаще, чем в теле желудка (соответственно в 29,1 и 21,8% случаев), что было во всех случаях статистически достоверно. Однако достоверных различий в характере гистологических изменений тела и антрального отдела желудка в зависимости от данных макроскопического исследования не выявляется.
Таким образом, суммируя все изложенное, можно сделать вывод, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков слизистая оболочка тела желудка у большинства соответствует норме или морфологическая картина укладывается в поверхностную форму гастрита. Обращает на себя внимание нередкая, визуально выявляемая гиперплазия париетальных и главных клеток в теле желудка. В то же время в антральном отделе гистологические изменения более выражены, часто отмечаются атрофия желез и гиперплазия поверхностного эпителия.
Вполне понятен интерес к морфологическому состоянию слизистой оболочки луковицы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков. Нормальную гистологическую картину при этом мы наблюдали лишь у 19,5% подростков и она не отличалась от таковой у взрослых. Картина поверхностного дуоденита выявлена у 19,5% подростков. Наиболее же часто у них отмечались гистологические изменения, характерные для острого диффузного дуоденита (48,8%). В то же время хронический атрофический дуоденит наблюдался довольно редко (12,2%).
Необходимо отметить, что у всех подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечены значительные различия в величине и форме ворсинок луковицы. По мнению Ц. Г. Масевича, наличие дуоденальных желез в собственном слое слизистой оболочки является патологией. Однако Л. И. Аруин и Г. К. Мироджов обнаруживали дуоденальные железы в собственном слое не только при дуоденитах, но и в неизмененной слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Нередко выявлялись и участки очагового склероза в собственном слое слизистой оболочки. В то же время гиперплазию клеток кишечного эпителия и дуоденальных желез мы отметили лишь у 7,2% больных.
Вполне естественно возникает вопрос: в какой мере эндоскопическая картина слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки отражает имеющиеся в ней морфологические изменения?
Сопоставив результаты указанных исследований, мы с полным основанием можем сказать, что макроскопической картине выраженного поверхностного бульбита, особенно при наличии эрозий, соответствуют морфологические изменения при остром бульбите, дуодените. В то же время при морфологических изменениях типа поверхностного или атрофического бульбита эндоскопическая картина часто соответствует норме и наоборот.
Такие же расхождения выявляют при сопоставлении данных эндоскопического и гистологического исследования слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.
При эндоскопии значительные трудности представляет дифференциальная диагностика нормальной слизистой оболочки и поверхностного гастрита в антральном отделе и теле желудка. Весьма важна возможность диагностики атрофических форм гастрита, что находит подтверждение обычно при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки у этих же больных. Следует отметить, что гистологическая картина слизистой оболочки тела желудка практически не имела различий и не зависела от выраженности язвенного поражения луковицы и степени воспалительных явлений в ней. В то же время воспалительные явления в луковице в значительной мере коррелировали с воспалением в выходном отделе желудка, что лишний раз подтверждает анатомо-функциональное единство антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.
Поскольку при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков гистологическая картина слизистой оболочки тела желудка в основном в норме или соответствует поверхностному гастриту, а макроскопическая картина слизистой оболочки луковицы позволяет судить о морфологических изменениях ее, то проводить биопсию слизистой оболочки нецелесообразно и можно ограничиться эндоскопическим исследованием.
Если расценивать бульбит как эндоскопический признак обострения язвенной болезни, то число больных, имеющих обострение при динамическом наблюдении (свыше 2-б лет), вместе с больными, у которых развивается повторная язва, составит более половины (59,2%).
У подростков мужского пола при динамическом наблюдении достоверно чаще (44,4%) выявлялись язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, чем у девочек (15,4%).
Частота обострений более 2 раз в год наблюдается у 44,9% подростков, в то время как клиническая симптоматика практически отсутствует у 14,3% подростков, что, однако, не исключает выраженных воспалительных явлений в луковице двенадцатиперстной кишки, а в ряде случаев и эрозий, выявляемых при эндоскопическом исследовании.
У подростков мужского пола обострения свыше 2 раз в год отмечались чаще (52,8%), чем у девочек (23,1%).
Таким образом, обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может проявляться яркой клинической симптоматикой при отсутствии эрозивно-язвенного поражения луковицы и в то же время у ряда подростков оно протекает с менее выраженными клиническими признаками, хотя при эндоскопическом исследовании и выявляется язва в луковице.
Все изложенное указывает на ошибочность подхода к постановке диагноза язвенной болезни только на основании эндоскопического подтверждения язвенного поражения луковицы. В то же время малосимптомность клинических проявлений болезни не исключает наличия язвы в луковице. В этой связи диагноз язвенной болезни у подростков должен основываться на данных комплексного обследования с обязательным эндоскопическим исследованием в динамике.
Как показали наши исследования, у подростков женского пола язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки протекает более доброкачественно, чем у мальчиков, и реже переходит в стадию изъязвления.
Важность динамического наблюдения за подростками с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обусловлена не только тем, что оно позволяет вскрыть определенные особенности болезни в этом возрасте, но и дает возможность своевременно проводить лечебные и профилактические мероприятия, предупреждающие переход болезни в хроническую стадию с потерей трудоспособности и риском возможных осложнений.
Статья о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
Кислотообразующая функция желудка,
Эндоскопическое исследование,
Предъязвенная стадия язвенной болезни,
Лечебное питание при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
Лекарственная терапия,
Профилактика язвенной болезни
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов