Полипы толстой кишки у подростков

Полипы толстой кишки нередки в детском и подростковом возрасте. Наиболее часто полипы толстой кишки наблюдаются у детей в возрасте от 3 до 8 лет. По мнению S. Duhamel, это объясняется преобладанием полипогенных возможностей слизистой оболочки толстой кишки в этом возрасте.

Термин «полип» - понятие собирательное. С. А. Холдин дал наиболее точное определение полипа толстой кишки: «истинный полип - это образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании. Основу полипа составляют разрастания железистого эпителия в виде многочисленных железистых трубок или разветвления ворсинок, покрытых высоким цилиндрическим эпителием. Опорную ткань представляет соединительнотканная основа, содержащая мышечные волокна».
Первый случай полипоза толстой кишки, развившегося на почве язвенного колита, был описан в 1721 г. Menzel, а истинный полипоз был охарактеризован спустя 100 лет Cruvelier.

В основу большинства классификаций полипов толстой кишки положены клинико-морфологические критерии, количество полипов. В нашей стране чаще всего используют классификации, предложенные С. А. Холдиным и В. Л. Ривкиным.

Достаточно удобной, на наш взгляд, является классификация, предложенная В. И. Юхтиным:

I. По распространенности полипов: а) одиночные; б) множественные (групповые, разбросанные по разным отделам толстой кишки); в) диффузные (семейный полипоз).
 
II. По морфологическим признакам: а) железистые; б) железисто-ворсинчатые; в) ворсинчатые; г) гиперпластические; д) ювенильные (кистозно-гранулирующие); е) фиброзные; ж) псевдополипоз.

Основным недостатком классификаций полипов толстой кишки, как отмечает В. И. Юхтин, является отсутствие в них наиболее характерных признаков, указывающих на злокачественное превращение полипов, что имеет важное значение при решении вопроса о выборе метода лечения.

Этиология полипов толстой кишки неизвестна.

Полипы практически одинаково часто встречаются у лиц мужского и женского пола в различные возрастные периоды.

Что касается морфологической формы полипов толстой кишки, то, по данным одних авторов, преобладает гиперпластическая, в то время как, по мнению других, эта морфологическая форма полипа встречается довольно редко.

В 75% случаев полипы локализуются в левой половине толстой кишки, причем в пределах досягаемости осмотра ректоскопом. Этот факт подчеркивает необходимость широкого внедрения в подростковую практику ректороманоскопии.

По нашим данным, у детей и подростков наиболее часто при колоноскопии обнаруживают одиночные полипы (72%), которые расположены обычно в левой половине толстой кишки, что согласуется с результатами других исследователей. При этом в 51,7% случаев полипы были в пределах досягаемости осмотра ректоскопом. Обнаружение полипов при ректороманоскопии должно служить основанием для последующих исследований толстой кишки у подростков с помощью иригоскопии и колоноскопии.

Основной симптом при полипах толстой кишки - ректальное кровотечение. Как правило, оно бывает незначительным, в виде капель или прожилок крови в каловых массах.

Подростки с полипами толстой кишки редко обращаются сами к врачу. Это прежде всего связано с отсутствием у большинства больных клинической симптоматики. Надо сказать, что и при появлении ректального кровотечения подростки стыдятся обращаться к врачу. В этой связи подростковому врачу необходимо настойчиво и тактично выяснять характер жалоб у подростка, чтобы уточнить патологию.

Анализ анамнестических данных у подростков с полипами толстой кишки показал, что колоноскопия им была рекомендована или проведена спустя 1-2 года после появления в кале крови. Это лишний раз подчеркивает необходимость целенаправленного опроса и обследования подростков.

В ряде случаев больным с полипами толстой кишки ставят диагноз дизентерии, острого или хронического аппендицита, пищевого отравления, глистной инвазии и т. д.

Диагностика. Поскольку нет клинических симптомов, характерных только для полипов толстой кишки, диагностика этой патологии основывается на данных инструментального исследования (прежде всего эндоскопического). Методы ректо-, сигмо- и колоноскопии позволяют выявить полипы, их локализацию, описать макроскопическую картину и провести биопсию полипов для уточнения их морфологического строения.

Выявляемые при эндоскопическом исследовании у подростков полипы, как правило, не превышают 0,5 см в диаметре. Они преимущественно одиночные с гладкой поверхностью, которая может отличаться от окружающей слизистой оболочки более яркой окраской. Расположены обычно на широком основании. В редких случаях на поверхности полипа наблюдаются эрозии, которые имеют поверхностный характер. Довольно часто полипы имеют ножку различной длины и толщины, которая бледнее головки полипа.

При гистологическом исследовании биопсийного материала из полипа отмечено, что у подростков в отличие от взрослых чаще наблюдается гиперпластический тип полипа.

В гиперпластическом полипе в большинстве крипт содержатся нормальные цилиндрические клетки, количество муцина в растянутых бокаловидных клетках обычно также не превышает норму. Инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки мало выражена. Митотическая активность в верхней части крипт отсутствует, в то время как в нижней части крипт она может иметь место в нормальном эпителии. В аденоматозном полипе различий между типами клеток нет, в целом они обладают малой секреторной активностью. Митотическая активность выражена по всей длине крипт.

Хотя в настоящее время больных с полипом толстой кишки и выделяют в группу риска в плане онкологической настороженности, вопрос о возможности перерождения полипа в карциному остается открытым.

Анализируя данные литературы, можно с уверенностью сказать, что гиперпластическая форма полипа не является предраком. Как указывает Н. Spiro, карцинома толстой кишки в 5 раз чаще встречается у больных с аденоматозным полипом кишки по сравнению с группой лиц, не имеющих аденомы. По его мнению, аденоматозный полипоз является показателем «неустойчивости» слизистой оболочки толстой кишки в плане развития рака, но это не значит, что аденоматозный полип обязательно перерождается в рак.

Наличие преимущественно гиперпластических форм полипов в подростковом возрасте и учащение аденоматозных полипов с увеличением, возраста указывает лишь на характер или, вернее, тенденцию перестроечных процессов в слизистой оболочке. Эта тенденция и скорость развития атрофических и перестроечных процессов зависят от многих причин как эндогенного, так и экзогенного характера. С этих позиций необходимо подходить и к лечению при нахождении полипов у подростков.

Лечение. Хотя современная эндоскопическая техника позволяет провести полипэктомию, мы категорически против этой процедуры у подростков с полипами толстой кишки. Только незаживающие эрозии полипа, его быстрый рост, изменение окраски, кровотечение из полипа могут служить показанием к эндоскопической полипэктомии. В противном случае необходимо длительное динамическое наблюдение за больными с обязательным проведением колоноскопии.

Помимо одиночных полипов в толстой кишке, у подростков возможен и диффузный полипоз. Как правило, он наследственно обусловлен. При этом полипы могут наблюдаться и в других отделах пищеварительного тракта, в частности в желудке.

Диффузный семейный полипоз толстой кишки встречается с частотой от 1 : 8000 до 1 : 29 000. При этом в толстой кишке обнаруживают множественные гиперпластические аденоматозные полипы, степень озлокачествления которых считается близкой к 100%. Болезнь проявляется кровотечениями, изредка поносом, болью и примесью слизи в испражнениях.

Выделяют три стадии болезни. Первая (латентная) стадия обычно развивается до наступления пубертатного периода, протекает без каких-либо симптомов; вторая - в юношеском возрасте, характеризуется появлением полипов и также отсутствием жалоб; в третьей стадии (третье десятилетие) выявляется клиническая симптоматика.

Согласно данным, полученным В. Д. Федоровым, наиболее часто при семейном диффузном полипозе поражается левая половина толстой кишки. Однако они наблюдали больного 16 лет, у которого почти все полипы располагались в правой половине кишки. Авторы полагают, что при диффузном полипозе визуально рак чаще обнаруживают не в отдельном полипе, а в полипозно измененной слизистой оболочке.

Множественный ювенильный полипоз характеризуется наличием полипов, являющихся ретенционными кистами кишечных крипт. По данным В. Д. Федорова, ювенильная форма диффузного полипа проявляется сравнительно небольшим количеством относительно крупных красного или розового цвета полипов на широком основании или на короткой ножке. Такие полипы при манипуляции эндоскопом легко кровоточат. Говоря о ювенильном полипозе, необходимо подчеркнуть наследственную отягощенность у значительного числа подростков.

При дифференциальной диагностике врачу необходимо помнить о ряде синдромов, которые характеризуются определенным клиническим симптомокомплексом и наличием полипов.

Синдром Гарднера - заболевание с аутосомно-доминантным наследованием, которое проявляется множественным полипозом толстой кишки, остеоматозом черепа, экзостозами, различными опухолями кожи и подкожной клетчатки (атеромы, липомы, эпидермоидные кисты, фибромы и т. д.), часто возникающими в местах послеоперационных рубцов.

Как разновидность синдрома Гарднера выделяется синдром Тюрк о, при котором полипоз толстого кишечника сочетается с опухолями ЦНС. Полипы при этой патологии аденоматозные со степенью малигнизации от 36 до 100%. Рак развивается позднее, чем при наследственном диффузном полипозе. Нередко внекишечные симптомы заболевания предшествуют появлению полипов.

Синдром Кронкайта-Канада представляет собой комплекс врожденных аномалий (аутосомно-доминантное наследование) с генерализованным желудочно-кишечным полипозом. Отмечаются дистрофические изменения кожного покрова, алопеция, атрофия ногтей, кожная гиперпигментация. Снижение уровня кальция и магния в крови, гипопротеинемия, обусловленные синдромом мальабсорбции, приводят к тяжелым необратимым нарушениям в организме и смерти.

Синдром Пейтца-Егерса характеризуется триадой симптомов: 1) полипозом желудочно-кишечного тракта (чаще генерализованным); 2) пигментными пятнами на коже и слизистых оболочках; 3) наследственной передачей заболевания. Полипы при этом синдроме в основном являются гамартомами, хотя в небольшом проценте случаев выявляются аденоматозные полипы. Локализуются они в любом отделе желудочно-кишечного тракта, однако чаще в тонкой кишке. Диагностика синдрома Пейтца-Егерса нетрудна, если выражена пигментация на коже и слизистых оболочках, напоминающая веснушки. Пигментация встречается около губ, ноздрей, на губах, веках, на слизистой оболочке щек. Она может быть ограниченной или сливается в пятна различной формы и величины.

Клиническая симптоматика при этом довольно многообразна, что зависит от сопутствующей патологии, локализации полипов в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта и осложнений (кровотечение, кишечная непроходимость). Больных может беспокоить эпизодическая схваткообразная боль в животе, не связанная с приемом пищи и ее характером. Однако некоторые больные не предъявляют никаких жалоб и первым клиническим симптомом болезни нередко служит появление крови в кале.

При частых кровотечениях возможна анемия. При синдроме Пейтца-Егерса полипы редко малигнизируются, поэтому хирургическое лечение показано лишь при развитии названных осложнений.
 
Полипоз кишечника иногда сочетается с опухолями яичников, полипозом мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Подробнее о лечении в статье Полипы толстой кишки у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Роман Филимонов