Острое воспаление верхнечелюстной пазухи у детей
Острое воспаление верхнечелюстной пазухи у детей старшего возраста протекает несколько иначе, чем у взрослых. У детей чаще припухают наружные мягкие ткани отчасти вследствие наличия коллатерального отека пли вследствие незаконченности окостенения стенок. Острое воспаление пазухи может быть гематогенного происхождения при инфекционных заболеваниях, носового и зубного происхождения, а также результатом травматического повреждения лицевой части черепа.
Взаимоотношения между верхнечелюстной пазухой и зубами различны в разные периоды возрастного формирования. В раннем детском возрасте наиболее близок к пазухе и глазнице клык («глазной» зуб). Начиная с 5-6 лет, помимо клыка, пазуха наиболее тесно связана со II премоляром и I моляром верхней челюсти. Корешки этих зубов могут подойти настолько близко к пазухе, что зубы и пазуха оказываются отделенными друг от друга лишь тонкой костной пластинкой.
Симптомы. После острого насморка ребенок капризен, теряет аппетит жалуется на головную боль или на боли в области щеки, верхних зубов, виска. Одновременно с этими симптомами невралгического характера, не всегда постоянными и объясняемыми иногда зубной болью, набухает слизистая оболочка носа с одной стороны и большей частью появляется серозно-гнойное отделяемое с той же стороны. Отделяемое это ребенок высмаркивает или оно стекает в носоглотку, и ребенок его проглатывает. При наклонении головы вперед выделения усиливаются вследствие того, что такое положение выводного отверстия более удобно для стока выделений. Температура большей частью в первые дни болезни повышается, но может оставаться и субфебрильной. Обоняние на соответствующей стороне притупляется; кроме того, больной сам отмечает в носу неприятный запах (какосмия). Какосмия усиливается при движениях головы в сторону или вниз, т. е. при положении головы, благоприятствующем вытеканию выделений из пазух.
Кожные покровы щеки иногда несколько припухают на верхней губе, у входа в нос наблюдаются краснота и ссадины от выделяющегося и раздражающего кожу секрета.
При передней риноскопии видна гиперемированная к отечная слизистая Оболочка в области нижней и средней раковины; выделений в носу много, однако при внимательном осмотре можно заметить, что полоска гноя тянется обычно оттуда, где находится выводное отверстие пазухи и видна на наружной стенке носа под средней раковиной. В среднем носовом ходе находятся и выводные протоки передних и средних решетчатых клеток и лобной пазухи.
Чтобы решить вопрос, действительно ли гной вытекает из среднего носового хода и именно из гайморовой пазухи, следует удалить все выделения из носа (высмаркивание), смазать слизистую оболочку носа слабым (1%) раствором кокаина (10,0) с адреналином (1:1000, 5 капель), вытереть ватной кисточкой полоску гноя между средней раковиной и наружной стенкой носа и наклонить голову больного вперед - при переполнении гайморовой пазухи гноем он тотчас же покажется. Вместо того чтобы наклонять голову ребенка вперед и вниз, можно придать ему другое положение: положить на 5 минут на живот, а голову повернуть в сторону заболевшей пазухи; последующая риноскопия покажет гной на прежнем месте.
Иногда при передней риноскопии можно увидеть один или несколько полипов (подвижных при исследовании зондом). Иногда на наружной стенке на высоте средней раковины видна выступающая в виде валика отечная слизистая оболочка, образующая нижнюю губу выводного канала пазухи. При задней риноскопии на задней стенке носоглотки и глотки видны гнойные выделения, стекающие в носоглотку и засыхающие часто в виде корочек. При задней риноскопии, кроме того, следует обращать внимание на присутствие или отсутствие аденоидных вегетации, на гипертрофию (resp. гиперплазию) заднего конца раковин.
Для точного диагноза гайморита одной риноскопии бывает недостаточно, нужны еще вспомогательные методы исследования: диафаноскопия, диафанография, рентгенография и пробная пункция.
Комната для диафаноскопии должна быть затемнена. Принцип диафаноскопии заключается в том, что здоровая пазуха, наполненная воздухом, и пораженная, наполненная экссудатом с утолщенной слизистой оболочкой, неодинаково пропускают световые лучи.
Небольшую электрическую лампочку, вмонтированную в наконечник с прерывателем, вводят в рот больного так, чтобы губы его охватывали этот наконечник.
Если пазуха здорова, то под глазом образуется красное пятно; если пазуха заполнена выделениями, то под глазом образуется темное пятно. На больной стороне зрачок не просвечивается, в то время как на здоровой он остается светлым; при закрытых веках больной ясно ощущает свет на здоровой стороне и не ощущает его на больной.
Клинические наблюдения, однако, указывают, что диафаноскопия может служить только вспомогательным средством, а не абсолютно достоверным, так как у некоторых людей есть небольшие пазухи, с утолщенной слизистой оболочкой, которые при диафаноскопии кажутся темными, а при пункции оказываются свободными от гноя. В то же время светлые пазухи при операциях могут содержать слизисто-гнойный секрет. Поэтому диагностическое значение диафаноскопия приобретает лишь тогда, когда данные этого исследования, рентгенографии и клиники совпадают.
То же приходится сказать и о диафаноскопии лобных пазух. Вследствие различной величины пазух, различной толщины кости и различной толщины слизистой оболочки из-за бывших воспалительных процессов пазухи могут просвечивать неодинаково. Для просвечивания лобной пазухи лампочка окружена резиновой гильзой в виде усеченного конуса. Лампочку устанавливают во внутреннем углу глазницы так, чтобы световые лучи были направлены кверху, к лобной пазухе. Здоровая пазуха просвечивает хорошо; при наличии болезненного процесса пазуха выглядит более или менее затемненной.
Лампа Геринга может быть заменена диафаноскопом Воячека или Куликовского.
С. А. Винник, прикладывая к лицу больного во время просвечивания фотографическую пластинку, получает на ней отражение света и тени (так называемая диафанография).
Рентгенологическим исследованием определяют: 1) размеры и конфигурацию пазухи; 2) наличие воспалительного процесса в слизистой оболочке и в кости. Рентгенография в детском возрасте представляет известные трудности и ввиду беспокойного состояния ребенка ее стремятся выполнить при возможно короткой экспозиции. Исследование производят в направлениях лобно-затылочном, затылочно-подбородочном и боковом в зависимости от необходимости исследовать лобные пазухи, верхнечелюстные или основные. Полученное на пластинке или пленке изображение представляет собой негатив.
Содержащие воздух пазухи носа, не пораженные процессом, выглядят как темные пятна, что соответствует нормальному состоянию. Пораженные пазухи дают на негативе просветление. Серозные процессы и полипозные изменения слизистой оболочки могут не давать тени, гнойное же поражение, вытесняющее воздух и обусловливающее утолщение и гранулирование слизистой оболочки, дает тень на рентгенограмме.
Для того чтобы определить уровень экссудата в верхне-челюстной пазухе, больной во время рентгенографии должен сидеть. Введение контрастной жидкости (липиодола) через троакар при пункции пазухи позволяет более точно установить ее объем, так как на рентгенограмме лицевого скелета ребенка зубные зачатки могут исказить проекцию сравнительно небольшой верхнечелюстной пазухи.
Абсолютно достоверным диагностическим способом для определения гнойного процесса является пробный прокол, который производят слегка изогнутой на конце иглой Куликовского или прямой длинной иглой. После предварительного смазывания слизистой оболочки нижнего носового хода, иглу вводят под нижнюю носовую раковину и прокалывают наружную стенку носа приблизительно на расстоянии 1,5-2 см кзади от переднего конца нижней раковины. Направление иглы должно быть возможно более перпендикулярным к наружной стенке носа, а острие направлено наружу и несколько вверх.
Кость наружной стенки носа толще по направлению ко дну носа и тоньше кверху.
Только что описанным образом пробную пункцию производят у детей с 8-10 лет, так как с этого возраста дно челюстной пазухи находится уже на одном уровне с дном носовой полости или чуть ниже него. До 8-10-летнего возраста пункцию следует производить изогнутой иглой над нижней раковиной в связи с высоким расположением дна челюстной пазухи. При закрытии естественного выводного отверстия, например полипом, Ф. С. Вокштейн советует вколоть вторую иглу рядом с первой для оттока промывной жидкости. Пробная пункция является не только диагностическим, но и лечебным фактором, так как позволяет промыть пазуху антибактериальной жидкостью.
При прокалывании ощущается легкий треск, и игла проходит в пазуху. Затем острый стержень иглы вынимают, оставляя гильзу в проделанном отверстии; гной вследствие своей густой консистенции через гильзу самостоятельно вытечь не может и выходит
через естественное отверстие пазухи только под напором промывной антибактериальной жидкости, нагнетаемой через гильзу шприцем или насосом. Не следует нагнетать воздух до промывания; описаны случаи смертельной эмболии при попадании воздуха в пораненную иглой вену.
После промывания пазуха чиста и временно не содержит гноя, следовательно, его не должно быть под средней раковиной; если, однако, гной там снова появляется через несколько минут после промывания, это указывает на другой гнойный источник, находящийся в лобной пазухе или в передних решетчатых клетках.
Диагноз ставят на основании анамнеза, передней и задней риноскопии, перечисленных вспомогательных методов исследования и пробной пункции. Все эти методы применить тем труднее, чем меньше ребенок.
Острое воспаление верхнечелюстной пазухи можно не отличить от периостита передней стенки верхнечелюстной пазухи. Следует помнить, что при периостите нет гнойных выделений из носа; диафаноскопия может показать темное пятно под глазом вследствие припухания мягких тканей, но зрачки при периостите одинаково прозрачны, и больной ощущает свет обоими глазами одинаково. При сильном отеке века возникает мысль о конъюнктивите, но при отеке, не вызванном конъюнктивитом, нет красноты конъюнктивы, нет отделяемого со стороны глаза. Мастоидит может вызвать отек предушной и височной области, и этот отек может распространиться на веки. Внимательный осмотр позволяет установить сущность заболевания. Надо, кроме того, исключить остеомиелит черепных костей (лобная, клиновидная), при которых анамнез и течение болезни иные, чем при остром воспалении верхнечелюстной пазухи.
Прогноз следует считать благоприятным: часто болезнь проходит без всякого лечения; некоторые больные излечиваются при помощи различных терапевтических мероприятий; иногда острое воспаление переходит в хроническое, и тогда может потребоваться оперативное лечение.
Лечение. Впускать в больную половину носа 3-4 раза в день по 4-5 капель 1-2% раствора эфедрина как сосудосуживающее для расширения набухшего выводного отверстия с последующим вдыханием ментола (один кристалл ментола на стакан горячей воды); теплые согревающие компрессы на область щеки, световое и тепловое лечение (синий свет, соллюкс) на щеку, диатермия, УВЧ терапия. Потогонные и болеутоляющие средства: аспирин, салициловый натрий 3 раза в день по 0,2-0,3 г, стрептоцид внутрь 4 раза в день по 0,3 г. Если, несмотря на принятые меры, боли не утихают и выделения продолжаются, следует сделать пробную пункцию с последующим промыванием гайморовой пазухи пенициллином или раствором фурацилина (1 : 5000) и введением в пазуху пенициллина. Прокол повторяют через день - два несколько раз в зависимости от состояния и возраста ребенка, одновременно с внутримышечной пенициллинотерапией.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов
Взаимоотношения между верхнечелюстной пазухой и зубами различны в разные периоды возрастного формирования. В раннем детском возрасте наиболее близок к пазухе и глазнице клык («глазной» зуб). Начиная с 5-6 лет, помимо клыка, пазуха наиболее тесно связана со II премоляром и I моляром верхней челюсти. Корешки этих зубов могут подойти настолько близко к пазухе, что зубы и пазуха оказываются отделенными друг от друга лишь тонкой костной пластинкой.
Симптомы. После острого насморка ребенок капризен, теряет аппетит жалуется на головную боль или на боли в области щеки, верхних зубов, виска. Одновременно с этими симптомами невралгического характера, не всегда постоянными и объясняемыми иногда зубной болью, набухает слизистая оболочка носа с одной стороны и большей частью появляется серозно-гнойное отделяемое с той же стороны. Отделяемое это ребенок высмаркивает или оно стекает в носоглотку, и ребенок его проглатывает. При наклонении головы вперед выделения усиливаются вследствие того, что такое положение выводного отверстия более удобно для стока выделений. Температура большей частью в первые дни болезни повышается, но может оставаться и субфебрильной. Обоняние на соответствующей стороне притупляется; кроме того, больной сам отмечает в носу неприятный запах (какосмия). Какосмия усиливается при движениях головы в сторону или вниз, т. е. при положении головы, благоприятствующем вытеканию выделений из пазух.
Кожные покровы щеки иногда несколько припухают на верхней губе, у входа в нос наблюдаются краснота и ссадины от выделяющегося и раздражающего кожу секрета.
При передней риноскопии видна гиперемированная к отечная слизистая Оболочка в области нижней и средней раковины; выделений в носу много, однако при внимательном осмотре можно заметить, что полоска гноя тянется обычно оттуда, где находится выводное отверстие пазухи и видна на наружной стенке носа под средней раковиной. В среднем носовом ходе находятся и выводные протоки передних и средних решетчатых клеток и лобной пазухи.
Чтобы решить вопрос, действительно ли гной вытекает из среднего носового хода и именно из гайморовой пазухи, следует удалить все выделения из носа (высмаркивание), смазать слизистую оболочку носа слабым (1%) раствором кокаина (10,0) с адреналином (1:1000, 5 капель), вытереть ватной кисточкой полоску гноя между средней раковиной и наружной стенкой носа и наклонить голову больного вперед - при переполнении гайморовой пазухи гноем он тотчас же покажется. Вместо того чтобы наклонять голову ребенка вперед и вниз, можно придать ему другое положение: положить на 5 минут на живот, а голову повернуть в сторону заболевшей пазухи; последующая риноскопия покажет гной на прежнем месте.
Иногда при передней риноскопии можно увидеть один или несколько полипов (подвижных при исследовании зондом). Иногда на наружной стенке на высоте средней раковины видна выступающая в виде валика отечная слизистая оболочка, образующая нижнюю губу выводного канала пазухи. При задней риноскопии на задней стенке носоглотки и глотки видны гнойные выделения, стекающие в носоглотку и засыхающие часто в виде корочек. При задней риноскопии, кроме того, следует обращать внимание на присутствие или отсутствие аденоидных вегетации, на гипертрофию (resp. гиперплазию) заднего конца раковин.
Для точного диагноза гайморита одной риноскопии бывает недостаточно, нужны еще вспомогательные методы исследования: диафаноскопия, диафанография, рентгенография и пробная пункция.
Комната для диафаноскопии должна быть затемнена. Принцип диафаноскопии заключается в том, что здоровая пазуха, наполненная воздухом, и пораженная, наполненная экссудатом с утолщенной слизистой оболочкой, неодинаково пропускают световые лучи.
Небольшую электрическую лампочку, вмонтированную в наконечник с прерывателем, вводят в рот больного так, чтобы губы его охватывали этот наконечник.
Если пазуха здорова, то под глазом образуется красное пятно; если пазуха заполнена выделениями, то под глазом образуется темное пятно. На больной стороне зрачок не просвечивается, в то время как на здоровой он остается светлым; при закрытых веках больной ясно ощущает свет на здоровой стороне и не ощущает его на больной.
Клинические наблюдения, однако, указывают, что диафаноскопия может служить только вспомогательным средством, а не абсолютно достоверным, так как у некоторых людей есть небольшие пазухи, с утолщенной слизистой оболочкой, которые при диафаноскопии кажутся темными, а при пункции оказываются свободными от гноя. В то же время светлые пазухи при операциях могут содержать слизисто-гнойный секрет. Поэтому диагностическое значение диафаноскопия приобретает лишь тогда, когда данные этого исследования, рентгенографии и клиники совпадают.
То же приходится сказать и о диафаноскопии лобных пазух. Вследствие различной величины пазух, различной толщины кости и различной толщины слизистой оболочки из-за бывших воспалительных процессов пазухи могут просвечивать неодинаково. Для просвечивания лобной пазухи лампочка окружена резиновой гильзой в виде усеченного конуса. Лампочку устанавливают во внутреннем углу глазницы так, чтобы световые лучи были направлены кверху, к лобной пазухе. Здоровая пазуха просвечивает хорошо; при наличии болезненного процесса пазуха выглядит более или менее затемненной.
Лампа Геринга может быть заменена диафаноскопом Воячека или Куликовского.
С. А. Винник, прикладывая к лицу больного во время просвечивания фотографическую пластинку, получает на ней отражение света и тени (так называемая диафанография).
Рентгенологическим исследованием определяют: 1) размеры и конфигурацию пазухи; 2) наличие воспалительного процесса в слизистой оболочке и в кости. Рентгенография в детском возрасте представляет известные трудности и ввиду беспокойного состояния ребенка ее стремятся выполнить при возможно короткой экспозиции. Исследование производят в направлениях лобно-затылочном, затылочно-подбородочном и боковом в зависимости от необходимости исследовать лобные пазухи, верхнечелюстные или основные. Полученное на пластинке или пленке изображение представляет собой негатив.
Содержащие воздух пазухи носа, не пораженные процессом, выглядят как темные пятна, что соответствует нормальному состоянию. Пораженные пазухи дают на негативе просветление. Серозные процессы и полипозные изменения слизистой оболочки могут не давать тени, гнойное же поражение, вытесняющее воздух и обусловливающее утолщение и гранулирование слизистой оболочки, дает тень на рентгенограмме.
Для того чтобы определить уровень экссудата в верхне-челюстной пазухе, больной во время рентгенографии должен сидеть. Введение контрастной жидкости (липиодола) через троакар при пункции пазухи позволяет более точно установить ее объем, так как на рентгенограмме лицевого скелета ребенка зубные зачатки могут исказить проекцию сравнительно небольшой верхнечелюстной пазухи.
Абсолютно достоверным диагностическим способом для определения гнойного процесса является пробный прокол, который производят слегка изогнутой на конце иглой Куликовского или прямой длинной иглой. После предварительного смазывания слизистой оболочки нижнего носового хода, иглу вводят под нижнюю носовую раковину и прокалывают наружную стенку носа приблизительно на расстоянии 1,5-2 см кзади от переднего конца нижней раковины. Направление иглы должно быть возможно более перпендикулярным к наружной стенке носа, а острие направлено наружу и несколько вверх.
Кость наружной стенки носа толще по направлению ко дну носа и тоньше кверху.
Только что описанным образом пробную пункцию производят у детей с 8-10 лет, так как с этого возраста дно челюстной пазухи находится уже на одном уровне с дном носовой полости или чуть ниже него. До 8-10-летнего возраста пункцию следует производить изогнутой иглой над нижней раковиной в связи с высоким расположением дна челюстной пазухи. При закрытии естественного выводного отверстия, например полипом, Ф. С. Вокштейн советует вколоть вторую иглу рядом с первой для оттока промывной жидкости. Пробная пункция является не только диагностическим, но и лечебным фактором, так как позволяет промыть пазуху антибактериальной жидкостью.
При прокалывании ощущается легкий треск, и игла проходит в пазуху. Затем острый стержень иглы вынимают, оставляя гильзу в проделанном отверстии; гной вследствие своей густой консистенции через гильзу самостоятельно вытечь не может и выходит
через естественное отверстие пазухи только под напором промывной антибактериальной жидкости, нагнетаемой через гильзу шприцем или насосом. Не следует нагнетать воздух до промывания; описаны случаи смертельной эмболии при попадании воздуха в пораненную иглой вену.
После промывания пазуха чиста и временно не содержит гноя, следовательно, его не должно быть под средней раковиной; если, однако, гной там снова появляется через несколько минут после промывания, это указывает на другой гнойный источник, находящийся в лобной пазухе или в передних решетчатых клетках.
Диагноз ставят на основании анамнеза, передней и задней риноскопии, перечисленных вспомогательных методов исследования и пробной пункции. Все эти методы применить тем труднее, чем меньше ребенок.
Острое воспаление верхнечелюстной пазухи можно не отличить от периостита передней стенки верхнечелюстной пазухи. Следует помнить, что при периостите нет гнойных выделений из носа; диафаноскопия может показать темное пятно под глазом вследствие припухания мягких тканей, но зрачки при периостите одинаково прозрачны, и больной ощущает свет обоими глазами одинаково. При сильном отеке века возникает мысль о конъюнктивите, но при отеке, не вызванном конъюнктивитом, нет красноты конъюнктивы, нет отделяемого со стороны глаза. Мастоидит может вызвать отек предушной и височной области, и этот отек может распространиться на веки. Внимательный осмотр позволяет установить сущность заболевания. Надо, кроме того, исключить остеомиелит черепных костей (лобная, клиновидная), при которых анамнез и течение болезни иные, чем при остром воспалении верхнечелюстной пазухи.
Прогноз следует считать благоприятным: часто болезнь проходит без всякого лечения; некоторые больные излечиваются при помощи различных терапевтических мероприятий; иногда острое воспаление переходит в хроническое, и тогда может потребоваться оперативное лечение.
Лечение. Впускать в больную половину носа 3-4 раза в день по 4-5 капель 1-2% раствора эфедрина как сосудосуживающее для расширения набухшего выводного отверстия с последующим вдыханием ментола (один кристалл ментола на стакан горячей воды); теплые согревающие компрессы на область щеки, световое и тепловое лечение (синий свет, соллюкс) на щеку, диатермия, УВЧ терапия. Потогонные и болеутоляющие средства: аспирин, салициловый натрий 3 раза в день по 0,2-0,3 г, стрептоцид внутрь 4 раза в день по 0,3 г. Если, несмотря на принятые меры, боли не утихают и выделения продолжаются, следует сделать пробную пункцию с последующим промыванием гайморовой пазухи пенициллином или раствором фурацилина (1 : 5000) и введением в пазуху пенициллина. Прокол повторяют через день - два несколько раз в зависимости от состояния и возраста ребенка, одновременно с внутримышечной пенициллинотерапией.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов