Дифтерия гортани, симптомы и лечение

Гортань и верхняя часть трахеи могут быть поражены первичной дифтерией; чаще, однако, гортань и трахея заболевают вторично, а первичным очагом бывает зев или нос. Обычно крупу предшествует насморк с сукровичным отделяемым; реже круп протекает в два периода: первый выражается мимолетной ангиной, а второй начинается через несколько дней тяжелыми ларингеальными явлениями. Наибольшее число заболеваний крупом приходится на возраст 2-6 лет.

В патологоанатомическом отношении под крупом понимают фибринозное воспаление слизистой оболочки гортани, локализующееся в пределах эпителиального покрова. Такое фибринозное воспаление возникает под влиянием токсинов, выделяемых дифтерийными палочками. Пленки по их отторжении состоят из фибринозной сети, в петлях которой находятся дегенерированные эпителиальные клетки и дифтерийные палочки. Пленки располагаются главным образом на истинных голосовых связках, в подсвязочном пространстве; отсюда они могут распространяться вниз в трахею и бронхи; слизистая оболочка надгортанника и черпаловидных хрящей иногда свободна от пленок.

Симптомы. Дифтерия вначале не внушает беспокойства окружающим, хотя ребенок капризен, температура доходит до 38-39°. Вскоре, однако, появляется кашель с быстро нарастающей хрипотой, доводящей ребенка до полной афонии; кашель из звонкого становится беззвучным. К этому времени, через 1-3 дня, появляется уже одышка и затрудненное дыхание (второй период крупа). Вдох и выдох вследствие присутствия пленок сопровождаются шумом - получается так называемое шумное дыхание, слышное уже издали. Дыхание происходит с вытягиванием податливых мест грудной клетки. При таком дыхании ребенок становится очень беспокойным, дышит медленно с запрокинутой назад головой и с широко раскрытыми испуганными глазами. Одновременно с прогрессированием стенотического дыхания может наблюдаться «парадоксальный» пульс, исчезающий при каждой инспирации.

Приступы стенотического дыхания сначала продолжаются недолго и сменяются периодами покоя, которые становятся все короче, а приступы стеноза становятся все продолжительнее. Стенотическое дыхание объясняется присутствием фибринозного экссудата в виде пленок и нервно-мышечным спазмом. Спазм - явление преходящее. Пленки ребенок может отхаркивать и отчасти проглатывать, вот почему наступают периоды ремиссии; в дальнейшем при распространении процесса начинается третий период болезни - период асфиксии, когда ребенок в результате отравления углекислотой и общего токсикоза слабеет, делается бледным, сонливым, губы, кончик носа и ногти синеют, конечности холодеют, пульс становится частым, нитевидным, дыхание неравномерным, на лбу выступает пот, и ребенок умирает при явлениях общих судорог.

Помимо общего токсикоза и нарастающей асфиксии, круп может вызвать осложнения со стороны сердца, легких, паралич мягкого неба (гнусавость), попадание жидкой пищи в нос, параличи глазных мышц (расстройства аккомодации), параличи мышц, расширяющих голосовую щель (стеноз), поражения двигательных нервов верхних и нижних конечностей и иногда параличи диафрагмы (приступы удушья различной интенсивности).

При ларингоскопии, трудной вследствие беспокойного состояния ребенка, видны сероватые пленки, закрывающие голосовую щель.

Диагноз у детей с гипотрофией иногда затруднен вследствие отсутствия основных симптомов: грубый лающий кашель может быть слабым, симптомы стеноза - втяжение податливых мест грудной клетки, свистящий вдох - могут отсутствовать или быть слабо выражены. Особенно затруднителен диагноз, если присоединяется пневмония, которая может маскировать такие симптомы, как одышка, цианоз.

Прогноз тем лучше, чем раньше поставлен диагноз, чем раньше произведена первая инъекция противодифтерийной сыворотки.

Профилактика. Ранняя изоляция больного ребенка, дезинфекция помещения и всех предметов, с которыми соприкасался больной.

Для борьбы с бациллоносительством, помимо длительного пребывания на воздухе, можно рекомендовать вкладывание в нос тампонов, пропитанных раствором пенициллина (в 1 мл 100 000 ЕД пенициллина), с одновременным внутримышечным введением пенициллина в продолжение 5-6 дней.

Верных средств для борьбы с бациллоносительством нет.

Лечение. Консервативное и хирургическое. Консервативное лечение заключается во внутримышечном введении соответствующих доз противодифтерийной сыворотки - антитоксина, связывающего только свободно циркулирующий в крови токсин, но не убивающего палочку. Сыворотка не может вытеснить токсин, уже соединившийся с тканями. Отсюда понятно, насколько важно раннее введение антитоксина. Поэтому «менее ошибочно впрыснуть сыворотку без дифтерии, чем во имя правильности диагноза дать подтверждение его бактериологическим исследованием и потерять 2-3 дня».

Сыворотка дозируется тысячами единиц и при токсической форме дифтерии вводится 2-3 раза в день до тех пор, пока налеты начинают «таять», и затем один раз в день до полного исчезновения налетов.

Ребенку в возрасте до 1-1,5 лет впрыскивают большую дозу антитоксина, чем ребенку более старшего возраста. Минимальную дозу в 3000 единиц при Легких формах следует при тяжелых формах увеличить до 10 000-20 000 единиц. Эти дозы должны повторяться через каждые 8-10-14 часов до полного исчезновения налетов. Если ребенок уже подвергался когда-либо введению сыворотки, следует применить инъекцию сыворотки по способу Безредки: вводят 1 мл подогретой сыворотки и через 1 час - остальную дозу. Преимущество такого способа заключается в том, что маленькая доза сыворотки переводит организм из анафилактического состояния в состояние антианафилаксии, при которой повышенная чувствительность к сыворотке исчезает. Следует пользоваться диализованной сывороткой, из которой удалено до 85% белков, так как она почти не дает сывороточной болезни.

Другой задачей лечения является повышение реактивных сил организма. Для этого наряду с сывороточной терапией проводят пенициллинотерапию, глюкозотерапию, витаминотерапию и делают трансфузию крови.

Общее лечение заключается в уходе, постельном режиме, достаточно калорийном питании, частом проветривании помещения. Доза аскорбиновой кислоты (витамин С) - 5000 МГ (8-10 таблеток) ежедневно. Местное лечение состоит в полоскании рта, а у маленьких детей - в орошении его раствором борной кислоты или физиологическим раствором; полезны также щелочные ингаляции.

Хирургическое лечение заключается в интубации, в трахеотомии.

О лечении ларингита в статье Симптомы и лечение ларингита
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Роман Филимонов