Туберкулез верхних дыхательных путей у детей
Туберкулез верхних дыхательных путей обычно является вторичным проявлением туберкулезной инфекции, вызываемой туберкулезной палочкой. Первичный туберкулезный комплекс встречается в легком у 96% больных, в кишечнике - у 3%, в других органах - у 1%. Распространение инфекции может идти: 1) из легочного очага бронхогенным путем на трахею, гортань, глотку, ротовую полость и нос; 2) лимфогематогенным путем.
Патологическая картина различна в зависимости от стадии процесса, вирулентности инфекции и иммунобиологического состояния организма. Различают: 1) туберкулезный инфильтрат; 2) язвенный процесс; 3) туберкулому; 4) перихондрит.
1. При туберкулезном инфильтрате сначала образуется типичный бугорок с гигантскими клетками, представляющий инфекционную гранулему. Вокруг бугорка возникает инфильтрация круглоклеточными элементами и лимфостаз. Эпителий, покрывающий инфильтрат, утолщен. Вследствие недостаточного питания бугорок в центре распадается, образуется язва. Язвенный процесс может распространиться по поверхности и в глубину, дойти до надхрящницы и вызвать ее воспаление, нарушить питание подлежащего хряща и повлечь его секвестрацию. Туберкулома является показателем относительно благоприятного иммунобиологического статуса организма и представляет собой ограниченную «опухоль» плотной консистенции, состоящую из туберкулезных бугорков с большим количеством соединительной ткани.
При туберкулезе носа больные жалуются на заложенность носа и насморк; боли отсутствуют.
2. Туберкулезная язва в 80% случаев наблюдается на передней трети носовой перегородки. Язва покрыта насохшими корочками; по удалении последних видно, что края язвы инфильтрированы и покрыты бледными узелками в различных стадиях эволюции. Дно язвы желтовато. Язва при распаде может распространиться до перихондрия и вызвать перихондрит носовой перегородки с последующим ее прободением.
3. Туберкулома имеет вид бледноватой гладкой припухлости; она бывает разных размеров, иногда односторонней, чаще двусторонней, на носовой перегородке. Припухлость болезненна, растет медленно, состоит из лимфоидной ткани с гигантскими клетками, находящимися нередко в стадии казеификации. После удаления «опухоль» часто рецидивирует; при распаде ее образуется прободение носовой перегородки.
4. Туберкулезный перихондрит и периостит наблюдаются редко, встречаются на носовой перегородке и на костях носа, обусловливая расширение корня носа. При туберкулезном перихондрите могут образоваться секвестры.
Туберкулез носа может осложниться воспалением слезопроводящих путей (слезотечение, грануляции под нижней раковиной у выводного отверстия (слезно-носового канала) и воспалением среднего уха.
В ротовой полости процесс может локализоваться на любом участке (слизистой оболочки языка, щек, неба, губ, десен и миндалин. Чаще всего встречается изолированное заболевание языка.
Туберкулез языка наблюдается в виде изъязвлений различных его отделов (краев, кончика спинки и нижней поверхности). Заболевание начинается под видом небольшого светлого желтого пятнышка, эпителий которого шелушится и отпадает с образованием трещины. Последнюю иногда трудно заметить в складках языка. Трещина начинает распространяться по поверхности в переднезаднем направлении и приобретает специфический характер: края ее изъедены и окружены небольшими сосочками, дно покрыто сероватым налетом. Вокруг язвы прощупывается слабая инфильтрация. В дальнейшем вокруг язвы образуется ряд желтых пятен - это туберкулезные бугорки, находящиеся в процессе казеификации; бугорки в своем развитии изъязвляются и сливаются постепенно с главной язвой.
При развитии язв на мягком небе и задней стенке глотки больные жалуются на резкую боль с иррадиацией в уши при глотании, болезненно даже проглатывание слюны; саливация рефлекторно усиливается.
У детей туберкулезное поражение гортани наблюдается реже, чем у взрослых.
Туберкулез гортани может протекать остро и хронически. При локализации во внутренних отделах гортани процесс протекает легче, чем при поражении ее наружных отделов.
Чаще преобладает хроническая форма течения с постепенным нарастанием болезни, с периодами улучшения и ухудшения.
В начальных стадиях обращает на себя внимание некоторая утомляемость голоса. В дальнейшем появляется охриплость, доходящая до афонии; обычно охриплости предшествует кашель: он может быть очень интенсивным, иногда пароксизмальным; наряду с кашлем наблюдаются выделения гнойной мокроты и усиленная саливация, особенно при заболевании наружного кольца гортани.
При поражении наружного кольца гортани - верхнего края надгортанника, черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок, области грушевидных ямок, т. е. участков, которые приходят в соприкосновение с пищевым комком и проглатываемой слюной, появляются резкие боли при глотании (дисфагия). Боли эти часто иррадиируют в ухо и бывают настолько мучительными, что больные отказываются от пищи. При инфильтративном поражении внутреннего кольца - истинных голосовых связок, подсвязочного пространства - наступает затруднение дыхания, доходящее иногда до выраженного стеноза.
Туберкулезный процесс чаще всего поражает истинные голосовые связки. Это поражение может быть односторонним и двусторонним.
За истинными связками по частоте локализации туберкулезного процесса гортани идут межчерпаловидное пространство (задняя стенка гортани), ложные связки, морганиавы желудочки, черпаловидные хрящи, надгортанник и черпалонадгортанные складки.
При прогрессирующем течении болезни инфильтративный процесс может перейти в язвенный с характерным изъязвлением свободного края истинной голосовой связки или верхней ее поверхности. Туберкулезные язвы поверхностны, часто множественны; язвы свободного края истинных полосовых связок часто имеют зубчатый характер и располагаются преимущественно в их задних отделах.
Дли поражения межчерпаловидного пространства характерно утолщение и складчатость слизистой оболочки. При поражении ложной связки последняя утолщена и закрывает частично истинную, которая кажется более узкой по сравнению с другой связкой.
Локализация в морганиевом желудочке выражается в инфильтрации слизистой оболочки и в ее кажущемся выпадении в просвет голосовой щели над истинной голосовой связкой.
Поражение надгортанника характеризуется гиперемией, отечностью и инфильтрацией его свободного края. Иногда при резком экссудативном процессе удается увидеть бугорки, просвечивающие через его слизистую оболочку. Наступающий при распаде инфильтрата язвенный процесс распространяется в глубину, поражает надхрящницу и хрящ, что ведет к дисфагии и деформации надгортанника.
Поражение черпаловидных хрящей может быть одно- или двусторонним. Они выглядят отечными с подэпителиально просвечивающими бугорками. В более позднем периоде болезни интенсивность окраски слизистой оболочки хрящей уменьшается. Заболевание хряща и надхрящницы (хондрит и перихондрит) вызывает резкую болезненность при приеме пищи.
Диагноз. Туберкулезная язва носовой перегородки отличается от ulcus perforans septi присутствием вялых грануляций по краям; края перфорирующей язвы гладки.
При дифференциальном диагнозе туберкуломы и саркомы или папилломы носовой перегородки в случае сомнения прибегают к биопсии; особенно характерна для туберкулеза гортани бледность мягкого неба и задней стенки глотки. Резкая анемия мягкого неба и гортани может комбинироваться с ограниченной краснотой гортани, например в области черпаловидных хрящей.
Для склеромы характерны симметричные подсвязочные инфильтраты и соответствующие изменения в носу и носоглотке; реакция Борде-Жангу при склероме положительна.
Прогноз зависит от иммунобиологического состояния организма, вирулентности инфекции, бытовых условий и своевременного лечения антибиотиками в сочетании с санаторно-гигиеническим режимом и со всеми мероприятиями, направленными на лечение легочного туберкулеза.
Широкое развитие сети туберкулезных диспансеров содействовало выявлению ранних форм туберкулеза легких и верхних дыхательных путей, однако сейчас ситуация в этом вопросе значительно ухудшилась.
При выявлении туберкулеза гортани должны быть взяты на учет все живущие в одной квартире с заболевшим и проведены соответствующие организационные медицинские мероприятия, исключающие возможность инфицирования.
Личная профилактика сводится к улучшению бытовых условий, усилению питания, санации полости рта, длительному пребыванию на воздухе.
Лечение. При лечении больного, страдающего туберкулезом гортани, следует помнить, что речь идет о легочно-гортанном больном. Поэтому следует поднять сопротивляемость организма санаторным режимом, усиленным питанием, молчанием.
Лечение туберкулезного процесса основано на комбинированном применении стрептомицина, ПАСК и фтивазида. Такое применение названных препаратов позволяет уменьшить количество вводимого в организм стрептомицина, оказывающего иногда побочное отрицательное действие на слуховой и зрительный анализаторы. Органы слуха и зрения должны находиться под контролем окулиста и отиатра при систематическом исследовании крови и мочи.
Стрептомицин назначают в виде внутримышечных инъекций по 0,1-0,5 г (в грамме стрептомицина - 1 000 000 ЕД) в зависимости от возраста ребенка. При комбинированном пользовании с ПАСК и фтивазидом назначают 2 раза в неделю по 1-2 инъекции. Стрептомицин растворяют в 2 мл 0,25% раствора новокаина. Всего на курс вводят 10 г. Для приема внутрь ПАСК назначают в количестве 1-2 г 4-5 раз в день (8-10 г в сутки). Для детей ПАСК растворяют в 50 мл воды и дают по столовой ложке 6 раз в день в продолжение 2-3 месяцев. Фтивазид назначают по 0,25-0,5 г, т. е. 25 г на 1 кг веса больного.
Искусственный пневмоторакс, улучшая легочный процесс, оказывает положительное влияние и на течение гортанного туберкулеза. Из местных средств следует применить пульверизацию или ингаляцию 1% раствора соды для удаления слизи.
Изолированные инфильтраты при хорошей устойчивости организма могут быть удалены каутеризацией (выжиганием).
При отсутствии эффекта от применения антибиотика для устранения дисфагии применяют внутрикожную новокаиновую (0,5%) блокаду периневральную инъекцию 80° спирта в верхнегортанный нерв. Продолжительность действия блокады от 5-7 дней до 3-4 недель.
К хирургическим мероприятиям при дисфагии принадлежит перерезка верхнегортанного нерва.
Рекомендуем статью Туберкулез гортани, лечение
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов
Патологическая картина различна в зависимости от стадии процесса, вирулентности инфекции и иммунобиологического состояния организма. Различают: 1) туберкулезный инфильтрат; 2) язвенный процесс; 3) туберкулому; 4) перихондрит.
1. При туберкулезном инфильтрате сначала образуется типичный бугорок с гигантскими клетками, представляющий инфекционную гранулему. Вокруг бугорка возникает инфильтрация круглоклеточными элементами и лимфостаз. Эпителий, покрывающий инфильтрат, утолщен. Вследствие недостаточного питания бугорок в центре распадается, образуется язва. Язвенный процесс может распространиться по поверхности и в глубину, дойти до надхрящницы и вызвать ее воспаление, нарушить питание подлежащего хряща и повлечь его секвестрацию. Туберкулома является показателем относительно благоприятного иммунобиологического статуса организма и представляет собой ограниченную «опухоль» плотной консистенции, состоящую из туберкулезных бугорков с большим количеством соединительной ткани.
При туберкулезе носа больные жалуются на заложенность носа и насморк; боли отсутствуют.
2. Туберкулезная язва в 80% случаев наблюдается на передней трети носовой перегородки. Язва покрыта насохшими корочками; по удалении последних видно, что края язвы инфильтрированы и покрыты бледными узелками в различных стадиях эволюции. Дно язвы желтовато. Язва при распаде может распространиться до перихондрия и вызвать перихондрит носовой перегородки с последующим ее прободением.
3. Туберкулома имеет вид бледноватой гладкой припухлости; она бывает разных размеров, иногда односторонней, чаще двусторонней, на носовой перегородке. Припухлость болезненна, растет медленно, состоит из лимфоидной ткани с гигантскими клетками, находящимися нередко в стадии казеификации. После удаления «опухоль» часто рецидивирует; при распаде ее образуется прободение носовой перегородки.
4. Туберкулезный перихондрит и периостит наблюдаются редко, встречаются на носовой перегородке и на костях носа, обусловливая расширение корня носа. При туберкулезном перихондрите могут образоваться секвестры.
Туберкулез носа может осложниться воспалением слезопроводящих путей (слезотечение, грануляции под нижней раковиной у выводного отверстия (слезно-носового канала) и воспалением среднего уха.
В ротовой полости процесс может локализоваться на любом участке (слизистой оболочки языка, щек, неба, губ, десен и миндалин. Чаще всего встречается изолированное заболевание языка.
Туберкулез языка наблюдается в виде изъязвлений различных его отделов (краев, кончика спинки и нижней поверхности). Заболевание начинается под видом небольшого светлого желтого пятнышка, эпителий которого шелушится и отпадает с образованием трещины. Последнюю иногда трудно заметить в складках языка. Трещина начинает распространяться по поверхности в переднезаднем направлении и приобретает специфический характер: края ее изъедены и окружены небольшими сосочками, дно покрыто сероватым налетом. Вокруг язвы прощупывается слабая инфильтрация. В дальнейшем вокруг язвы образуется ряд желтых пятен - это туберкулезные бугорки, находящиеся в процессе казеификации; бугорки в своем развитии изъязвляются и сливаются постепенно с главной язвой.
При развитии язв на мягком небе и задней стенке глотки больные жалуются на резкую боль с иррадиацией в уши при глотании, болезненно даже проглатывание слюны; саливация рефлекторно усиливается.
У детей туберкулезное поражение гортани наблюдается реже, чем у взрослых.
Туберкулез гортани может протекать остро и хронически. При локализации во внутренних отделах гортани процесс протекает легче, чем при поражении ее наружных отделов.
Чаще преобладает хроническая форма течения с постепенным нарастанием болезни, с периодами улучшения и ухудшения.
В начальных стадиях обращает на себя внимание некоторая утомляемость голоса. В дальнейшем появляется охриплость, доходящая до афонии; обычно охриплости предшествует кашель: он может быть очень интенсивным, иногда пароксизмальным; наряду с кашлем наблюдаются выделения гнойной мокроты и усиленная саливация, особенно при заболевании наружного кольца гортани.
При поражении наружного кольца гортани - верхнего края надгортанника, черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок, области грушевидных ямок, т. е. участков, которые приходят в соприкосновение с пищевым комком и проглатываемой слюной, появляются резкие боли при глотании (дисфагия). Боли эти часто иррадиируют в ухо и бывают настолько мучительными, что больные отказываются от пищи. При инфильтративном поражении внутреннего кольца - истинных голосовых связок, подсвязочного пространства - наступает затруднение дыхания, доходящее иногда до выраженного стеноза.
Туберкулезный процесс чаще всего поражает истинные голосовые связки. Это поражение может быть односторонним и двусторонним.
За истинными связками по частоте локализации туберкулезного процесса гортани идут межчерпаловидное пространство (задняя стенка гортани), ложные связки, морганиавы желудочки, черпаловидные хрящи, надгортанник и черпалонадгортанные складки.
При прогрессирующем течении болезни инфильтративный процесс может перейти в язвенный с характерным изъязвлением свободного края истинной голосовой связки или верхней ее поверхности. Туберкулезные язвы поверхностны, часто множественны; язвы свободного края истинных полосовых связок часто имеют зубчатый характер и располагаются преимущественно в их задних отделах.
Дли поражения межчерпаловидного пространства характерно утолщение и складчатость слизистой оболочки. При поражении ложной связки последняя утолщена и закрывает частично истинную, которая кажется более узкой по сравнению с другой связкой.
Локализация в морганиевом желудочке выражается в инфильтрации слизистой оболочки и в ее кажущемся выпадении в просвет голосовой щели над истинной голосовой связкой.
Поражение надгортанника характеризуется гиперемией, отечностью и инфильтрацией его свободного края. Иногда при резком экссудативном процессе удается увидеть бугорки, просвечивающие через его слизистую оболочку. Наступающий при распаде инфильтрата язвенный процесс распространяется в глубину, поражает надхрящницу и хрящ, что ведет к дисфагии и деформации надгортанника.
Поражение черпаловидных хрящей может быть одно- или двусторонним. Они выглядят отечными с подэпителиально просвечивающими бугорками. В более позднем периоде болезни интенсивность окраски слизистой оболочки хрящей уменьшается. Заболевание хряща и надхрящницы (хондрит и перихондрит) вызывает резкую болезненность при приеме пищи.
Диагноз. Туберкулезная язва носовой перегородки отличается от ulcus perforans septi присутствием вялых грануляций по краям; края перфорирующей язвы гладки.
При дифференциальном диагнозе туберкуломы и саркомы или папилломы носовой перегородки в случае сомнения прибегают к биопсии; особенно характерна для туберкулеза гортани бледность мягкого неба и задней стенки глотки. Резкая анемия мягкого неба и гортани может комбинироваться с ограниченной краснотой гортани, например в области черпаловидных хрящей.
Для склеромы характерны симметричные подсвязочные инфильтраты и соответствующие изменения в носу и носоглотке; реакция Борде-Жангу при склероме положительна.
Прогноз зависит от иммунобиологического состояния организма, вирулентности инфекции, бытовых условий и своевременного лечения антибиотиками в сочетании с санаторно-гигиеническим режимом и со всеми мероприятиями, направленными на лечение легочного туберкулеза.
Широкое развитие сети туберкулезных диспансеров содействовало выявлению ранних форм туберкулеза легких и верхних дыхательных путей, однако сейчас ситуация в этом вопросе значительно ухудшилась.
При выявлении туберкулеза гортани должны быть взяты на учет все живущие в одной квартире с заболевшим и проведены соответствующие организационные медицинские мероприятия, исключающие возможность инфицирования.
Личная профилактика сводится к улучшению бытовых условий, усилению питания, санации полости рта, длительному пребыванию на воздухе.
Лечение. При лечении больного, страдающего туберкулезом гортани, следует помнить, что речь идет о легочно-гортанном больном. Поэтому следует поднять сопротивляемость организма санаторным режимом, усиленным питанием, молчанием.
Лечение туберкулезного процесса основано на комбинированном применении стрептомицина, ПАСК и фтивазида. Такое применение названных препаратов позволяет уменьшить количество вводимого в организм стрептомицина, оказывающего иногда побочное отрицательное действие на слуховой и зрительный анализаторы. Органы слуха и зрения должны находиться под контролем окулиста и отиатра при систематическом исследовании крови и мочи.
Стрептомицин назначают в виде внутримышечных инъекций по 0,1-0,5 г (в грамме стрептомицина - 1 000 000 ЕД) в зависимости от возраста ребенка. При комбинированном пользовании с ПАСК и фтивазидом назначают 2 раза в неделю по 1-2 инъекции. Стрептомицин растворяют в 2 мл 0,25% раствора новокаина. Всего на курс вводят 10 г. Для приема внутрь ПАСК назначают в количестве 1-2 г 4-5 раз в день (8-10 г в сутки). Для детей ПАСК растворяют в 50 мл воды и дают по столовой ложке 6 раз в день в продолжение 2-3 месяцев. Фтивазид назначают по 0,25-0,5 г, т. е. 25 г на 1 кг веса больного.
Искусственный пневмоторакс, улучшая легочный процесс, оказывает положительное влияние и на течение гортанного туберкулеза. Из местных средств следует применить пульверизацию или ингаляцию 1% раствора соды для удаления слизи.
Изолированные инфильтраты при хорошей устойчивости организма могут быть удалены каутеризацией (выжиганием).
При отсутствии эффекта от применения антибиотика для устранения дисфагии применяют внутрикожную новокаиновую (0,5%) блокаду периневральную инъекцию 80° спирта в верхнегортанный нерв. Продолжительность действия блокады от 5-7 дней до 3-4 недель.
К хирургическим мероприятиям при дисфагии принадлежит перерезка верхнегортанного нерва.
Рекомендуем статью Туберкулез гортани, лечение
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов