Локализованная пневмония у детей
Локализованная пневмония является наиболее типичной и поэтому легко диагностируемой формой заболевания. В раннем детском возрасте ей обычно предшествует катаральное состояние верхних дыхательных путей. В анамнезе нередко имеется контакт с такими больными. Начало легочной локализованной пневмонии нехарактерно; детей физически более крепких процесс начинается более остро и после короткого периода катаральных явлений переходит в типичную пневмонию с ярко выраженными симптомами - кашлем, одышкой и изменениями со стороны легких. Одышка, хотя и отчетливо выражена, носит характер скорее резкого учащения дыхания без значительного нарушения его ритма. При этой форме цианоз у детей в возрасте после 6 месяцев почти отсутствует или намечается в слабой степени лишь при крике ребенка. Кашель частый, вначале сухой, беспокоящий ребенка, а затем принимает влажный оттенок.
Со стороны сердечно-сосудистой системы почти отсутствуют отклонения от нормы: тоны сердца ясные, пульс правильный, хорошего наполнения. Желудочно-кишечный тракт страдает редко, и только иногда присоединяется острая диспепсия парентерального характера. Эту форму можно рассматривать как показатель высокой реактивности ребенка. Она чаще встречается у детей с удовлетворительным питанием и находящихся на грудном или смешанном вскармливании, в возрасте после 3-4 месяцев жизни. Температурная кривая при таких формах пневмоний носит различный характер, но чаще она типа continua. Падение температуры обычно литическое, но иногда бывает и критическое. В период до применения сульфаниламидов продолжительность заболевания определялась в 5-7 дней. Эти формы пневмонии всегда давали ничтожный процент летальных исходов. Доказательством хорошей сопротивляемости организма при локализованных формах пневмоний можно считать то, что, несмотря на выделение из мокроты больного в значительном проценте случаев высоковирулентного пневмококка, реакция организма ограничивалась лишь местным процессом в легких.
Достаточная сопротивляемость организма подтверждается также незначительными нарушениями тканевого дыхания и обмена веществ. При таких формах пневмоний уровень дыхательных ферментов и коферментов (глутатиона, угольной ангидразы, витаминов С и В,) обычно снижен незначительно. Газы крови и величина артериовенозной разницы также указывают на очень незначительную степень кислородной недостаточности, которая очень быстро ликвидируется. Наряду с этим при такой как будто бы благоприятно протекающей форме пневмонии наблюдается значительное обеднение организма ребенка аскорбиновой кислотой, но с выздоровлением содержание аскорбиновой кислоты в крови восстанавливается довольно быстро даже без ее введения извне, что также характеризует высокую реактивность организма.
Эта высокая реактивность отражается и на характере анатомического процесса в легких. Обычно он ограничивается прикорневым инфильтратом или более изолированным очагом (фокальная пневмония), преимущественно в задненижних участках легких и чаще справа.
Как говорилось выше, нет достаточных оснований к отнесению этих пневмоний к бронхопневмониям. Напротив, известный промежуток времени, отделяющий катар дыхательных путей от возникновения пневмонии, и чрезвычайно частая прикорневая ее локализация говорят скорее о лимфогенном, а не о бронхогенном распространении процесса с первичной локализацией, возможно, у корня легких. У детей ослабленных, особенно повторно болеющих пневмониями, заболевание носит менее выраженный характер. Катар дыхательных путей может затянуться на более длительное время, сопровождаясь субфебрилитетом, а развитие очага может не дать яркой температурной реакции. Такие формы гораздо труднее для диагностики, поскольку вялость течения, нерезко выраженная одышка и слабые кашлевые толчки могут дать повод заподозрить специфический туберкулезный процесс. Объективно эти формы имеют мало определенных признаков, доказывающих изменение легочной ткани: почти всегда в легких на фоне сухих и влажных хрипов перкуторный звук дает очень незначительное притупление, лишь с легким тимпаническим оттенком, с преимущественной локализацией в паравертебральных областях; при выслушивании дыхание долгое время сохраняет жестковатый характер и лишь постепенно принимает бронхиальный оттенок с появлением бронхофонии. Наиболее доказательным является изменение характера хрипов, которые в очаге притупления принимают звонкий, трескучий характер. При глубоком расположении очага перкуссия и аускультация вплоть до разрешения процесса не дают убедительных результатов, во наличие одышки и покашливания заставляет заподозрить пневмонию, которая в большинстве случаев подтверждается и рентгенологическим исследованием.
Реакция со стороны крови при локализованной форме различна. Наряду с лейкоцитозом, с нейтрофильным сдвигом формулы влево и ускоренной РОЭ встречается, особенно при вялом течении, почти неизмененная картина крови.
В настоящее время в связи с применением сульфаниламидов локализованная форма пневмонии чрезвычайно изменила свое течение, и болезнь иногда продолжается всего 2-3 дня при условии правильного лечения.
Крупноочаговые и мелкоочаговые пневмонии могут носить сегментарный характер и обычно протекают более тяжело, чем рассеянные очаговые.
Вопрос о сегментарных пневмониях в достаточной мере освещен в работах как патологоанатомов, так и клиницистов. Частота поражения отдельных сегментов легких при пневмонии раннего детского возраста, по данным патологоанатомов и клиницистов, не одинакова. По данным детской клиники Московского медицинского института, наиболее часто при острых пневмониях поражаются II, VI, IX и X сегменты, реже I, VIII и V. При затяжных и хронических пневмониях процесс чаще локализуется в VI, IV и V сегментах.
В первые месяцы жизни ребенка развиваются полисегментарные пневмонии, обычно двусторонние, а после первого года - как полисегментарные, так и моносегментарные. Моносегментарные пневмонии в раннем детском возрасте проходят по типу скорее крупозной пневмонии, иногда с довольно тяжелой общей интоксикацией и нарушением сердечно-сосудистой системы. Рентгенологически на фоне эмфиземы обычно обнаруживается довольно четкая тень, занимающая определенный сегмент.
Полисегментарная пневмония, т. е. одновременное поражение от 2 до 4-5 сегментов, наблюдалась у большинства детей первого года жизни, больных пневмонией. Локализация такой пневмонии во II, VI, IX и X сегментах соответствовала так называемой паравертебральной пневмонии (по прежней терминологии).
По мнению А. И. Струкова и И. М. Кодоловой, полисегментарные пневмонии указывают главным образом на анатомическую обособленность сегментов у детей первых месяцев жизни и объясняются, очевидно, функциональными и анатомическими особенностями сегментарных бронхов, т. е. их уровнем, углом отхождения от долевых бронхов и их направлением.
Полисегментарные пневмонии в отличие от моносегментарных протекают либо по типу катаральных, либо по типу интерстициальных. В последнем случае они дают особенно тяжелую клиническую картину. При полисегментарных пневмониях обычно имеются тяжелые расстройства дыхания и тканевых окислительных процессов, причем применение антибиотиков и сульфаниламидов не дает должного эффекта и процесс последовательно распространяется на другие сегменты, сопровождаясь ухудшением общего состояния.
По данным Э. Е. Фридман, при гистологическом исследовании сегментарных поражений легких в пределах одного сегмента воспалительный экссудат является обычно однородным (так называемые первично сегментарные пневмонии). Однако в некоторых случаях он может оказаться неоднородным и неравномерным, с последовательным развитием процесса по типу сливной пневмонии путем перифокального распространения (вторично сегментарные пневмонии).
Диагностика полисегментарной пневмонии в раннем детском возрасте чрезвычайно затруднена, и в большинстве случаев клинически ставится диагноз паравертебральной пневмонии. Только при рентгенологическом исследовании может быть установлен истинный характер пневмонии.
В раннем детском возрасте полисегментарные пневмонии протекают очень тяжело и иногда имеют летальный исход.
Под наблюдением детской клиники Московского медицинского института находились дети первых месяцев жизни с чрезвычайно тяжелыми формами общего кандидамикоза, грибкового сепсиса и грибковой пневмонии. Один ребенок из этого числа умер при поступлении в клинику. Клинический диагноз - сепсис, грибковый универсальный кандидамикоз, двусторонняя паравертебральная полисегментарная пневмония, преимущественно интерстициальная. Анатомический диагноз подтвердил полисегментарную пневмонию и универсальный кандидамикоз.
Излюбленным местом застойных пневмоний считают VI сегмент, в нем чаще развиваются хронические пневмонии и бронхоэктазы. По данным Ю. Ф. Домбровской, уменьшение прозрачности легочных полей и усиление бронхососудистого рисунка после перенесенной затяжной пневмонии наблюдаются рентгенологически преимущественно в VI, IV и V сегментах.
Признавая определенное клиническое значение локализации процессов в отдельных сегментах, все же следует указать на то, что вопросы этиологии и патогенеза как моносегментарных, так и полисегментарных пневмоний нуждаются в дальнейшем изучении. На основании наблюдений можно отнести их по реакции организма как к локализованным формам, так и к токсическим.
Читать далее - Лечение пневмонии у детей
Со стороны сердечно-сосудистой системы почти отсутствуют отклонения от нормы: тоны сердца ясные, пульс правильный, хорошего наполнения. Желудочно-кишечный тракт страдает редко, и только иногда присоединяется острая диспепсия парентерального характера. Эту форму можно рассматривать как показатель высокой реактивности ребенка. Она чаще встречается у детей с удовлетворительным питанием и находящихся на грудном или смешанном вскармливании, в возрасте после 3-4 месяцев жизни. Температурная кривая при таких формах пневмоний носит различный характер, но чаще она типа continua. Падение температуры обычно литическое, но иногда бывает и критическое. В период до применения сульфаниламидов продолжительность заболевания определялась в 5-7 дней. Эти формы пневмонии всегда давали ничтожный процент летальных исходов. Доказательством хорошей сопротивляемости организма при локализованных формах пневмоний можно считать то, что, несмотря на выделение из мокроты больного в значительном проценте случаев высоковирулентного пневмококка, реакция организма ограничивалась лишь местным процессом в легких.
Достаточная сопротивляемость организма подтверждается также незначительными нарушениями тканевого дыхания и обмена веществ. При таких формах пневмоний уровень дыхательных ферментов и коферментов (глутатиона, угольной ангидразы, витаминов С и В,) обычно снижен незначительно. Газы крови и величина артериовенозной разницы также указывают на очень незначительную степень кислородной недостаточности, которая очень быстро ликвидируется. Наряду с этим при такой как будто бы благоприятно протекающей форме пневмонии наблюдается значительное обеднение организма ребенка аскорбиновой кислотой, но с выздоровлением содержание аскорбиновой кислоты в крови восстанавливается довольно быстро даже без ее введения извне, что также характеризует высокую реактивность организма.
Эта высокая реактивность отражается и на характере анатомического процесса в легких. Обычно он ограничивается прикорневым инфильтратом или более изолированным очагом (фокальная пневмония), преимущественно в задненижних участках легких и чаще справа.
Как говорилось выше, нет достаточных оснований к отнесению этих пневмоний к бронхопневмониям. Напротив, известный промежуток времени, отделяющий катар дыхательных путей от возникновения пневмонии, и чрезвычайно частая прикорневая ее локализация говорят скорее о лимфогенном, а не о бронхогенном распространении процесса с первичной локализацией, возможно, у корня легких. У детей ослабленных, особенно повторно болеющих пневмониями, заболевание носит менее выраженный характер. Катар дыхательных путей может затянуться на более длительное время, сопровождаясь субфебрилитетом, а развитие очага может не дать яркой температурной реакции. Такие формы гораздо труднее для диагностики, поскольку вялость течения, нерезко выраженная одышка и слабые кашлевые толчки могут дать повод заподозрить специфический туберкулезный процесс. Объективно эти формы имеют мало определенных признаков, доказывающих изменение легочной ткани: почти всегда в легких на фоне сухих и влажных хрипов перкуторный звук дает очень незначительное притупление, лишь с легким тимпаническим оттенком, с преимущественной локализацией в паравертебральных областях; при выслушивании дыхание долгое время сохраняет жестковатый характер и лишь постепенно принимает бронхиальный оттенок с появлением бронхофонии. Наиболее доказательным является изменение характера хрипов, которые в очаге притупления принимают звонкий, трескучий характер. При глубоком расположении очага перкуссия и аускультация вплоть до разрешения процесса не дают убедительных результатов, во наличие одышки и покашливания заставляет заподозрить пневмонию, которая в большинстве случаев подтверждается и рентгенологическим исследованием.
Реакция со стороны крови при локализованной форме различна. Наряду с лейкоцитозом, с нейтрофильным сдвигом формулы влево и ускоренной РОЭ встречается, особенно при вялом течении, почти неизмененная картина крови.
В настоящее время в связи с применением сульфаниламидов локализованная форма пневмонии чрезвычайно изменила свое течение, и болезнь иногда продолжается всего 2-3 дня при условии правильного лечения.
Крупноочаговые и мелкоочаговые пневмонии могут носить сегментарный характер и обычно протекают более тяжело, чем рассеянные очаговые.
Вопрос о сегментарных пневмониях в достаточной мере освещен в работах как патологоанатомов, так и клиницистов. Частота поражения отдельных сегментов легких при пневмонии раннего детского возраста, по данным патологоанатомов и клиницистов, не одинакова. По данным детской клиники Московского медицинского института, наиболее часто при острых пневмониях поражаются II, VI, IX и X сегменты, реже I, VIII и V. При затяжных и хронических пневмониях процесс чаще локализуется в VI, IV и V сегментах.
В первые месяцы жизни ребенка развиваются полисегментарные пневмонии, обычно двусторонние, а после первого года - как полисегментарные, так и моносегментарные. Моносегментарные пневмонии в раннем детском возрасте проходят по типу скорее крупозной пневмонии, иногда с довольно тяжелой общей интоксикацией и нарушением сердечно-сосудистой системы. Рентгенологически на фоне эмфиземы обычно обнаруживается довольно четкая тень, занимающая определенный сегмент.
Полисегментарная пневмония, т. е. одновременное поражение от 2 до 4-5 сегментов, наблюдалась у большинства детей первого года жизни, больных пневмонией. Локализация такой пневмонии во II, VI, IX и X сегментах соответствовала так называемой паравертебральной пневмонии (по прежней терминологии).
По мнению А. И. Струкова и И. М. Кодоловой, полисегментарные пневмонии указывают главным образом на анатомическую обособленность сегментов у детей первых месяцев жизни и объясняются, очевидно, функциональными и анатомическими особенностями сегментарных бронхов, т. е. их уровнем, углом отхождения от долевых бронхов и их направлением.
Полисегментарные пневмонии в отличие от моносегментарных протекают либо по типу катаральных, либо по типу интерстициальных. В последнем случае они дают особенно тяжелую клиническую картину. При полисегментарных пневмониях обычно имеются тяжелые расстройства дыхания и тканевых окислительных процессов, причем применение антибиотиков и сульфаниламидов не дает должного эффекта и процесс последовательно распространяется на другие сегменты, сопровождаясь ухудшением общего состояния.
По данным Э. Е. Фридман, при гистологическом исследовании сегментарных поражений легких в пределах одного сегмента воспалительный экссудат является обычно однородным (так называемые первично сегментарные пневмонии). Однако в некоторых случаях он может оказаться неоднородным и неравномерным, с последовательным развитием процесса по типу сливной пневмонии путем перифокального распространения (вторично сегментарные пневмонии).
Диагностика полисегментарной пневмонии в раннем детском возрасте чрезвычайно затруднена, и в большинстве случаев клинически ставится диагноз паравертебральной пневмонии. Только при рентгенологическом исследовании может быть установлен истинный характер пневмонии.
В раннем детском возрасте полисегментарные пневмонии протекают очень тяжело и иногда имеют летальный исход.
Под наблюдением детской клиники Московского медицинского института находились дети первых месяцев жизни с чрезвычайно тяжелыми формами общего кандидамикоза, грибкового сепсиса и грибковой пневмонии. Один ребенок из этого числа умер при поступлении в клинику. Клинический диагноз - сепсис, грибковый универсальный кандидамикоз, двусторонняя паравертебральная полисегментарная пневмония, преимущественно интерстициальная. Анатомический диагноз подтвердил полисегментарную пневмонию и универсальный кандидамикоз.
Излюбленным местом застойных пневмоний считают VI сегмент, в нем чаще развиваются хронические пневмонии и бронхоэктазы. По данным Ю. Ф. Домбровской, уменьшение прозрачности легочных полей и усиление бронхососудистого рисунка после перенесенной затяжной пневмонии наблюдаются рентгенологически преимущественно в VI, IV и V сегментах.
Признавая определенное клиническое значение локализации процессов в отдельных сегментах, все же следует указать на то, что вопросы этиологии и патогенеза как моносегментарных, так и полисегментарных пневмоний нуждаются в дальнейшем изучении. На основании наблюдений можно отнести их по реакции организма как к локализованным формам, так и к токсическим.
Читать далее - Лечение пневмонии у детей