Токсико-септические формы пневмонии у детей
Прогрессирующее падение иммунобиологической сопротивляемости организма ведет к постоянному переходу токсических форм пневмонии в токсико-септические и септические. Токсико-септические формы в настоящее время встречаются значительно реже в связи с ранней госпитализацией тяжелых форм пневмоний и рациональным лечением их с первых же дней заболевания. Но все же даже в условиях стационара в известном проценте случаев приходится наблюдать переход токсических форм в токсико-септические.
Токсико-септические формы пневмоний в раннем детском возрасте характеризуются присоединением септических осложнений со стороны плевры, кожи, ушей, мозговых оболочек, суставов.
Обе формы по существу относятся к пневмококковой или стафилококковой септицемии, поскольку при них имеет место гематогенное распространение процесса. Действительно, микробиологические исследования при тяжелых формах пневмоний обнаруживают в крови пневмококк той же группы, что и в мокроте больных. Тот же пневмококк иногда выделялся из органов умерших посмертно. Это же относится и к стафилококку.
В последние годы септические осложнения при пневмониях вновь участились, вероятно, за счет присоединения стафилококка, резистентного к антибиотикам. Во избежание развития этих осложнений следует при отсутствии эффективности терапии токсических пневмоний прибегать к введению других методов лечения, в частности к перемене антибиотиков, особенно у детей, неоднократно получавших данный антибиотик. Комплексное лечение токсических пневмоний до известной степени предупреждает развитие тяжелых септических осложнений.
Первыми признаками септических осложнений является не изменение со стороны кожи, ушей или легких, а ухудшение общего состояния больного, повышение температуры, нарастание лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы и особенно увеличение количества палочкоядерных. Однако у детей пониженного питания септические осложнения могут проявляться и без значительных изменений со стороны белой крови, что указывает на значительное снижение реактивности. В то же время нарастающая анемия, бледность, адинамия, нередко увеличение селезенки могут направить мысль врача на возможный переход токсической фазы процесса в септическую. Быстрое проявление септических осложнений дает право выделить чисто септическую пневмонию. Считается, что в ее этиологии известную роль играет присоединение стрептококка.
По характеру ответной реакции организма септические формы пневмоний можно одинаково отнести как к гиперергическим формам (при бурном развитии септических осложнений), так и к гипергическим (при медленном развитии осложнений).
В патогенезе септических пневмоний можно считать ведущим или гематогенный путь, или бронхогенный. И в том, и в другом случае появляются мелкие абсцессы.
У детей первых месяцев жизни наблюдается бурное развитие абсцедирующей пневмонии по типу гиперергической реакции.
Дифференциальный диагноз между токсической и токсико-септической пневмонией далеко не всегда может быть установлен не только клинически, но и рентгенологически, особенно при очень мелком абсцедировании или при расположении абсцесса в прикорневой зоне. Ведущая роль остается за общими клиническими симптомами, указывающими на нарастающую тяжесть: сероватая бледность, иногда высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом на фоне лечения антибиотиками. Учитывая полимикробность в этиологии заболевания, необходимо применять несколько антибиотиков смешанного действия (пенициллин, стрептомицин, синтомицин или биомицин). В затянувшихся случаях токсико-септической пневмонии переливание крови и введение гамма-глобулина (или противокоревой сыворотки) необходимо проводить систематически, каждые 4-5 дней вплоть до значительного улучшения как общего состояния, так и местных явлений. Антибиотики в тяжелых случаях токсико-септических пневмоний применяются в повышенных дозах (до 50 000 ЕД на 1 кг веса), но с одновременным включением витаминов комплекса В и аскорбиновой кислоты и нистатина во избежание кандидамикоза, первым признаком которого является упорная молочница.
Септические осложнения в костях (эпифизарный остеомиелит) и мозговых оболочках обычно являются результатом гематогенного распространения процесса; иногда заболевание развивается столь бурно, что самые энергичные лекарственные мероприятия оказываются безрезультатными.
Но при современных методах лечения нередки благоприятные исходы гнойного менингита, особенно при пневмококковой его природе, поскольку пневмококки обладают максимальной чувствительностью к антибиотикам. Стафилококковые менингиты дают несравненно худший прогноз.
Наиболее частые осложнения при токсико-септических и септических пневмониях - это гнойные плевриты. При известной общности с плевритами детей старшего возраста плевриты детей раннего возраста имеют ряд особенностей. Чаще всего они носят характер эмпием. По форме следует различать так называемую базальную, осумкованную, междолевую и пристеночную эмпиему.
Нисслер и Плюммер из детской клиники Магдебурга отмечают, что среди всех пневмоний у детей первого года жизни в 1992 г. было 17% абсцедирующих пневмоний, в 1993 г.- 30% ив 1995 г.- 41%. Особенно много заболеваний наблюдалось в ноябре-декабре. Смертность среди детей первого полугодия составляла около 40% ,а в среднем колебалась от 60 до 34% ; в 37% случаев наблюдался спонтанный пневмоторакс. У значительной части детей пневмонии протекали без температурной реакции, но с большой летальностью (свыше 52%). При этом был выделен золотистый гемолитический стафилококк.
Помимо острых септических осложнений, при токсико-септических и септических пневмониях нередко развиваются и латентные, вяло текущие процессы со стороны плевры, ушей, почек. Чаще это наблюдается у детей пониженного питания после острого периода нагноительных процессов в легких (мелко абсцедирующих пневмоний), когда вследствие снижения иммунитета организм попадает в так называемое «септическое кольцо», т. е. постепенно включаются септические осложнения со стороны других органов. Последние еще больше увеличивают дистрофическое состояние, дают вялое, энергическое течение без больших изменений крови, но с периодическими ухудшениями общего состояния. Из вяло текущих септических осложнений наиболее трудно диагностируются антрит и ограниченные фиброзно-гнойные плевриты. Последние обнаруживаются иногда только на вскрытиях.
Такой процесс латентного сепсиса сопровождается, почти как правило, пиелитом и пиелонефритом, в генезе которых, вероятно, лежит уже не действие первоначального возбудителя пневмонии, а активация собственной флоры организма - кишечной палочки, дрожжевой флоры. Большое значение в возникновении этих осложнений имеет и недостаточность витамина А, результатом чего является метаплазия эпителия мочевыводящих путей. При затянувшемся септическом состоянии с вялым течением уровень витамина А в крови падает до предельно низких цифр при одновременном повышении количества каротина, что связано с падением синтеза витамина А в печени. Этой эндогенной каротинемией объясняется своеобразная окраска кожи (серовато-желтоватая) при пиелитах и затянувшихся эмпиемах. Но следует учитывать и нарушение пигментной функции печени, хотя оно не является значительным.
Наконец, довольно часто обнаруживаются и симптомы вторичной гемолитической анемии - непрямая реакция билирубина, микроцитемия, понижение резистентности эритроцитов.
Все это указывает на значительную дисфункцию как печени, так и всей ретикуло-эндотелиальной системы в целом. Нерационально проводимое лечение (курсы сульфаниламидов) может привести к анемии гипопластического характера, агранулоцитозу и вторичному геморрагическому диатезу.
Читать далее - Лечение пневмонии у детей
Токсико-септические формы пневмоний в раннем детском возрасте характеризуются присоединением септических осложнений со стороны плевры, кожи, ушей, мозговых оболочек, суставов.
Обе формы по существу относятся к пневмококковой или стафилококковой септицемии, поскольку при них имеет место гематогенное распространение процесса. Действительно, микробиологические исследования при тяжелых формах пневмоний обнаруживают в крови пневмококк той же группы, что и в мокроте больных. Тот же пневмококк иногда выделялся из органов умерших посмертно. Это же относится и к стафилококку.
В последние годы септические осложнения при пневмониях вновь участились, вероятно, за счет присоединения стафилококка, резистентного к антибиотикам. Во избежание развития этих осложнений следует при отсутствии эффективности терапии токсических пневмоний прибегать к введению других методов лечения, в частности к перемене антибиотиков, особенно у детей, неоднократно получавших данный антибиотик. Комплексное лечение токсических пневмоний до известной степени предупреждает развитие тяжелых септических осложнений.
Первыми признаками септических осложнений является не изменение со стороны кожи, ушей или легких, а ухудшение общего состояния больного, повышение температуры, нарастание лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы и особенно увеличение количества палочкоядерных. Однако у детей пониженного питания септические осложнения могут проявляться и без значительных изменений со стороны белой крови, что указывает на значительное снижение реактивности. В то же время нарастающая анемия, бледность, адинамия, нередко увеличение селезенки могут направить мысль врача на возможный переход токсической фазы процесса в септическую. Быстрое проявление септических осложнений дает право выделить чисто септическую пневмонию. Считается, что в ее этиологии известную роль играет присоединение стрептококка.
По характеру ответной реакции организма септические формы пневмоний можно одинаково отнести как к гиперергическим формам (при бурном развитии септических осложнений), так и к гипергическим (при медленном развитии осложнений).
В патогенезе септических пневмоний можно считать ведущим или гематогенный путь, или бронхогенный. И в том, и в другом случае появляются мелкие абсцессы.
У детей первых месяцев жизни наблюдается бурное развитие абсцедирующей пневмонии по типу гиперергической реакции.
Дифференциальный диагноз между токсической и токсико-септической пневмонией далеко не всегда может быть установлен не только клинически, но и рентгенологически, особенно при очень мелком абсцедировании или при расположении абсцесса в прикорневой зоне. Ведущая роль остается за общими клиническими симптомами, указывающими на нарастающую тяжесть: сероватая бледность, иногда высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом на фоне лечения антибиотиками. Учитывая полимикробность в этиологии заболевания, необходимо применять несколько антибиотиков смешанного действия (пенициллин, стрептомицин, синтомицин или биомицин). В затянувшихся случаях токсико-септической пневмонии переливание крови и введение гамма-глобулина (или противокоревой сыворотки) необходимо проводить систематически, каждые 4-5 дней вплоть до значительного улучшения как общего состояния, так и местных явлений. Антибиотики в тяжелых случаях токсико-септических пневмоний применяются в повышенных дозах (до 50 000 ЕД на 1 кг веса), но с одновременным включением витаминов комплекса В и аскорбиновой кислоты и нистатина во избежание кандидамикоза, первым признаком которого является упорная молочница.
Септические осложнения в костях (эпифизарный остеомиелит) и мозговых оболочках обычно являются результатом гематогенного распространения процесса; иногда заболевание развивается столь бурно, что самые энергичные лекарственные мероприятия оказываются безрезультатными.
Но при современных методах лечения нередки благоприятные исходы гнойного менингита, особенно при пневмококковой его природе, поскольку пневмококки обладают максимальной чувствительностью к антибиотикам. Стафилококковые менингиты дают несравненно худший прогноз.
Наиболее частые осложнения при токсико-септических и септических пневмониях - это гнойные плевриты. При известной общности с плевритами детей старшего возраста плевриты детей раннего возраста имеют ряд особенностей. Чаще всего они носят характер эмпием. По форме следует различать так называемую базальную, осумкованную, междолевую и пристеночную эмпиему.
Нисслер и Плюммер из детской клиники Магдебурга отмечают, что среди всех пневмоний у детей первого года жизни в 1992 г. было 17% абсцедирующих пневмоний, в 1993 г.- 30% ив 1995 г.- 41%. Особенно много заболеваний наблюдалось в ноябре-декабре. Смертность среди детей первого полугодия составляла около 40% ,а в среднем колебалась от 60 до 34% ; в 37% случаев наблюдался спонтанный пневмоторакс. У значительной части детей пневмонии протекали без температурной реакции, но с большой летальностью (свыше 52%). При этом был выделен золотистый гемолитический стафилококк.
Помимо острых септических осложнений, при токсико-септических и септических пневмониях нередко развиваются и латентные, вяло текущие процессы со стороны плевры, ушей, почек. Чаще это наблюдается у детей пониженного питания после острого периода нагноительных процессов в легких (мелко абсцедирующих пневмоний), когда вследствие снижения иммунитета организм попадает в так называемое «септическое кольцо», т. е. постепенно включаются септические осложнения со стороны других органов. Последние еще больше увеличивают дистрофическое состояние, дают вялое, энергическое течение без больших изменений крови, но с периодическими ухудшениями общего состояния. Из вяло текущих септических осложнений наиболее трудно диагностируются антрит и ограниченные фиброзно-гнойные плевриты. Последние обнаруживаются иногда только на вскрытиях.
Такой процесс латентного сепсиса сопровождается, почти как правило, пиелитом и пиелонефритом, в генезе которых, вероятно, лежит уже не действие первоначального возбудителя пневмонии, а активация собственной флоры организма - кишечной палочки, дрожжевой флоры. Большое значение в возникновении этих осложнений имеет и недостаточность витамина А, результатом чего является метаплазия эпителия мочевыводящих путей. При затянувшемся септическом состоянии с вялым течением уровень витамина А в крови падает до предельно низких цифр при одновременном повышении количества каротина, что связано с падением синтеза витамина А в печени. Этой эндогенной каротинемией объясняется своеобразная окраска кожи (серовато-желтоватая) при пиелитах и затянувшихся эмпиемах. Но следует учитывать и нарушение пигментной функции печени, хотя оно не является значительным.
Наконец, довольно часто обнаруживаются и симптомы вторичной гемолитической анемии - непрямая реакция билирубина, микроцитемия, понижение резистентности эритроцитов.
Все это указывает на значительную дисфункцию как печени, так и всей ретикуло-эндотелиальной системы в целом. Нерационально проводимое лечение (курсы сульфаниламидов) может привести к анемии гипопластического характера, агранулоцитозу и вторичному геморрагическому диатезу.
Читать далее - Лечение пневмонии у детей