Воспаление легких у детей, общая информация
Заболевания дыхательных путей у детей младшего возраста очень часты и составляют почти 20% всех заболеваний детей в возрасте до 2 лет и около 15% - детей от 2 до 5 лет. Особенно часто наблюдается катаральное воспаление легких, или бронхопневмония. По данным консультации, пневмонии составляют 2% всех заболеваний детей, посещающих консультации, и около 10%-детей, которым оказана помощь на дому. Согласно данным клиники, пневмонии составляют от 15 до 20% всех заболеваний. По секционным данным, пневмонии отмечаются в 45-50% всех случаев. Учитывая, что пневмонии у детей раннего возраста все еще дают относительно высокую летальность, следует признать, что им необходимо уделять самое серьезное внимание.
Заболеваемость пневмониями усиливается в октябре - ноябре и феврале - марте и снижается летом.
Пневмонии обычно наблюдаются одновременно с усилением гриппозных заболеваний, осложнением которых они являются. Но далеко не все дети одинаково подвержены заболеванию воспалением легких. Заболевают преимущественно ослабленные дети, страдающие дистрофией, рахитом, желудочно-кишечными расстройствами, а также перенесшие острые инфекционные заболевания, и дети с аномалиями конституции.
В настоящее время можно считать установленным, что как форма пневмонии, так и тяжесть ее течения зависят не столько от свойств возбудителя, сколько от макроорганизма, его реактивности и иммунобиологического состояния. То обстоятельство, что у детей первых лет жизни встречается преимущественно катаральная форма пневмонии и исключительно большое разнообразие ее клинических проявлений, с современной точки зрения объясняется своеобразным состоянием сенсибилизации и аллергии по отношению к возбудителям пневмонии.
У детей грудного возраста легко может наступить падение иммунитета, что и ведет к развитию различных мелко- и среднеочаговых пневмоний даже при наличии таких возбудителей, которые у взрослых и старших детей пневмонии не вызывают. Появление у детей крупноочаговых, переходных и крупозных пневмоний является уже выражением известной зрелости организма, развитием повышенной чувствительности (гиперергии), достаточной реактивности ребенка, в чем огромную роль играет центральная и вегетативная нервная система, ретикуло-эндотелиальный и гемопоэтический аппарат и состояние физиологических барьеров. В зависимости от того, какая система или аппарат выведены из равновесия, а также от степени вовлечения в процесс тех или иных внутренних органов, наблюдается та или иная клиническая форма пневмонии. Только в части случаев процесс остается локализованным в области дыхательных путей и протекает в виде изолированного поражения легких (так называемая чистая пульмональная форма воспаления легких). В большинстве же случаев на картину пневмонии наслаиваются клинические проявления поражения тех или иных органов и систем организма, и тогда обнаруживается сложная клиническая картина. Очень часто к явлениям пневмонии присоединяется резко выраженный сердечно-сосудистый синдром: цианоз, расширение сердца, глухость тонов, изменение ритма, снижение кровяного давления, застойное увеличение печени, значительная аноксемия, т. е. сердечно-сосудистая форма пневмонии. В других случаях рано выявляется менингеальный синдром в виде потери сознания и даже судорог, что позволяет отнести форму пневмонии к менингеальной.
В части случаев наблюдаются кишечные явления в виде поносов, метеоризма, рвоты, падения веса - это так называемая кишечная, или интестинальная, форма. Изредка встречается выраженный атонический синдром в виде общей атонии всей мускулатуры тела, брюшной стенки и даже диафрагмы, резкого падения кровяного давления, блокады вен печени от раздражения парасимпатической системы. Наконец, в значительной части случаев развивается либо токсический, либо септический синдром с характерной окраской кожи, рвотой, явлениями коллапса, колебаниями температуры, нарушениями обмена веществ и состава крови (токсическая и септическая форма пневмонии). Эти синдромы могут сменять один другой и то появляться, то исчезать в разных фазах пневмонии. Все они указывают лишь на неустойчивость реактивности ребенка, на большую или меньшую вовлеченность в процесс тех или иных органов. Что касается самого характера пневмонии, то при низкой реактивности организма обычно развивается мелкогнездная пневмония - параверте-бральная, рассеянная, мелкоочаговая, иногда абсцедирующая или сливная. При колебании реактивности отмечается развитие фокальной (крупноочаговой) пневмонии наряду с мелкоочаговой. При сравнительно высокой реактивности преобладают фокальные и долевые пневмонии. У детей, страдающих дистрофией в первые месяцы жизни, наблюдаются преимущественно паравертебральные пневмонии, в более поздние месяцы - задне-нижние и окологилюсные, симулирующие туберкулезные инфильтраты. Пневмонии у больных рахитом детей часто локализуются в задне-нижних долях, но могут быть и в других местах. В основе пневмонии при дистрофии и рахите лежит своеобразное состояние ателектаза.
Нельзя забывать о роли нервного механизма, так, например, экспериментальными работами некоторых авторов установлено, что нарушения функции шейных симпатических узлов рефлекторно вызывают значительные изменения в легких, создающие условия для развития пневмонии.
Главной задачей диагностики является не только установление диагноза пневмонии, но по мере возможности и характера ее и формы (по наличию того или иного сопровождающего синдрома). Необходимо помнить, что эффективность терапевтического вмешательства во многом зависит от правильности определения формы пневмонии и ее инфекционного возбудителя.
Основными, решающими симптомами для диагноза пневмонии являются: 1) выраженная одышка с напряженным, слегка стонущим выдыханием и раздуванием крыльев носа; 2) появление в отдельных участках легкого звучных хрипов на фоне бронхиального дыхания; 3) наличие легкого укорочения перкуторного звука. Кашель различной силы, повышение температуры, разлитые сухие и влажные хрипы, учащение пульса, лейкоцитоз обычно сопутствуют основным, решающим симптомам.
Число дыханий может доходить до 60-80 в минуту при пульсе 140-160 ударов в минуту. Особенно учащено дыхание при сердечнососудистой форме пневмонии, когда одышка сопровождается резким цианозом, а также при токсико-септических формах, когда одышка носит характер токсического поверхностного дыхания при характерной серо-землистой и бледножелтушной окраске кожи. У детей слабых, недоношенных, больных дистрофией, одышка бывает незначительной при небольшом кашле, но при выраженной бледности. При вторичных пневмониях во время тяжелых желудочно-кишечных расстройств (токсических диспепсиях, колитах) также отмечается отсутствие характерных клинических симптомов и своеобразная локализация в задне-нижних отделах.
Бронхиальный оттенок дыхания и бронхофония особенно хорошо выражены там, где экссудат носит характер фибринозно-катарального. Поэтому такие явления особенно характерны для чисто фибринозного долевого воспаления легких, для крупноочагового со значительно уплотненным легким, а также для сливных пневмоний. Следует помнить, что в определенные фазы болезни альвеолы могут быть заполнены жидким катаральным экссудатом, что затрудняет поступление воздуха и временно приводит к отсутствию хрипов и даже к ослаблению дыхания. У слабых недоношенных детей, а иногда и у больных рахитом часто выслушиваются только мелкие влажные хрипы без бронхиального дыхания и без бронхофонии, и только бледность и выделение пенистой слизи заставляют думать о возможности воспалительного процесса в легких. При перкуссии первое время отмечаются отрицательные данные, в дальнейшем же появляется притупленно-тимпанический звук на отдельных участках. Он очень неотчетлив при мелкоочаговой пневмонии и даже при абсцедирующей форме. С другой стороны, легкое приглушение перкуторного звука, но без тимпанического оттенка, может наблюдаться при ателектазе и плохой вентиляции нижних краев легких у детей с резко выраженной рахитической грудной клеткой.
Температура волнообразного типа свойственна локализованным формам пневмонии; неправильного, затяжного типа - кардиоваскулярным формам; резко неправильного типа, с большими размахами - токсико-септическим и абсцедирующим формам. Невысокая, непостоянная температура наблюдается у детей, больных дистрофией, рахитом, и у недоношенных детей даже при наличии гнойных осложнений. Явления со стороны сердца особенно резко выражены при кардиоваскулярной форме, а также при токсико-септических и атонических формах.
Своеобразно протекают так называемые интерстициальные пневмонии, когда процесс локализуется не в альвеолах, а в альвеолярных перегородках и в интерстиции. При этом наблюдается резко выраженная одышка при отсутствии перкуторных и аускультативных данных со стороны легких.
Лейкоцитоз характерен для всех форм пневмонии, хотя при токсико-септической форме может быть и лейкопения. Чем тяжелее форма пневмонии, тем сильнее нейтрофилез и сдвиг влево. Расстройства со стороны сознания и нервной системы в умеренной степени отмечаются при сердечно-сосудистой и интерстициальной форме, особенно выражены они при менингеальной и токсико-септической форме пневмонии. Степень аноксемии и расстройства белкового, сахарного и минерального состава крови выражены различно при разных формах пневмонии.
Исключительно важна для диагностики оценка окраски кожи. При локализованных пульмональных формах кожа сохраняет розово-красный оттенок, при кардиоваскулярных - она резко цианотична (синяя), при атонических - мертвенно бледная и при токсико-септических формах - серо-землистая и серо-желтушная.
Большую помощь при диагностике пневмоний оказывает рентгенологическое исследование. На экране можно установить наличие воспалительного очага иногда до появления типичных клинических симптомов, и только в части случаев рентгеновский диагноз запаздывает по сравнению с клиникой.
Борьба с заболеваемостью пневмонией среди детей в детских учреждениях является очень важной задачей. В целях профилактики пневмоний необходимо: 1) изоляция заболевших детей; 2) борьба с распространением инфекции среди детей; 3) применение специфических профилактических мероприятий; 4) повышение общей сопротивляемости организма детей путем полноценного питания, создания соответствующего режима и обстановки.
Своевременная изоляция заболевших, разобщение их со здоровыми детьми, помещение в боксы или больницы является одной из важных мер профилактики. Но для этого нужно своевременное и раннее распознавание пневмонии. Опасным является всякий больной ребенок с катаральным состоянием верхних дыхательных путей. Очень важно отстранение от ухода за детьми персонала с острыми катаральными явлениями или с лихорадочным состоянием. В крайнем случае при таких обстоятельствах: можно допустить персонал к работе в коллективе лишь при условии ношения марлевых масок. Однако маски до известной степени затрудняют дыхание и разговор, мешают работе, быстро намокают, и поэтому в отсутствие врачей персонал нарушает правила их ношения. Не меньшее значение, чем ношение масок, имеет чистота рук, обязательное мытье их после всяких манипуляций по уходу за ребенком, пользование только индивидуальными предметами ухода. Несомненное значение имеет чистота воздуха в комнате (палате), хорошая вентиляция. Заслуживает широкого применения стерилизация воздуха ультрафиолетовыми лучами по способу Кошкина: лампу Баха устанавливают на высоте 2 м от пола и поток лучей направляют на потолок, постепенно усиливая облучение. Такую стерилизацию проводят 3 раза в день от 5-10 до 40 минут. Еще лучше производить дезинфекцию воздуха при помощи бактерицидных, ламп.
Специфическая профилактика пневмонии пока еще разработана недостаточно.
Профилактика пневмонии в основном должна иметь целью общее-укрепление организма, повышение его сопротивляемости. Учитывая особенности течения и прогноза в связи с функциональным состоянием предрасположенных к этому участков легочной ткани, а также реактивностью организма в целом, мы должны заботиться в целях профилактики о поддержании достаточной скорости кровообращения в легочной ткани,, об увеличении глубины дыхания и усилении реактивности ретикуло-эндотелиальной системы. На первое место надо поставить закаливание детского организма путем широкого использования свежего воздуха и солнца. Чем больше времени дети будут проводить вне комнаты в любое время года, тем меньше будет гриппозных заболеваний и пневмоний, тем легче будет их течение. Конечно, надо всегда уметь приспособляться к условиям времени года и погоды и регулировать количество часов, проводимых на воздухе, в зависимости от его температуры и влажности, а также от ветра и осадков.
Все сказанное выше относится к большинству детей. Что касается, детей, больных дистрофией и рахитом, особенно предрасположенных к пневмониям, то их нужно взять на особый учет и применять в отношении их особые меры. В генезе пневмонии у них имеют значение такие факторы, как общее нарушение обмена и кислотно-щелочного равновесия, гиповитаминоз, наличие предрасположения в виде застоя и ателектаза. Поэтому в подобных случаях показано ультрафиолетовое облучение, питание соответствующими смесями с достаточным введением витаминов (особенно А, С и D) и рациональная физкультура. При аномалиях конституции надо также создавать особо благоприятные условия для развития детей. Рациональное питание играет важную роль в профилактике пневмонии. Необходима смешанная диета с большим количеством овощей, фруктов, широкое применение подкисленных молочной кислотой смесей.
В наиболее угрожаемые по пневмониям месяцы (весна и осень) должна проводиться усиленная работа среди персонала и родителей по внедрению правильных понятий о борьбе с распространением заразы, о гигиене жилища и т. п.
В лечении пневмоний у детей раннего возраста имеются значительные достижения. Открытие специфического противопневмококкового средства-сульфидина (сульфазола, сульфатиазола)-сыграло особенно важную роль. Механизм действия сульфаниламидных препаратов полностью еще не выяснен. Предполагается, что они действуют на микробов бактериостатичееки, нарушая одно из звеньев сложного процесса обмена бактериальной клетки; действие сульфаниламидных препаратов на макроорганизм состоит в том, что они изменяют его реактивность по отношению к инфекционному агенту, а также функциональное состояние активной мезенхимы и эритропоэза. Понижение жизнедеятельности микробов (токсинообразование и размножение) и изменение реактивных процессов в организме (десенсибилизация, противовоспалительное действие), по-видимому, и обусловливают снижение токсикоза, температуры тела, и в результате этого происходит перелом в течении процесса. Применяются из сульфаниламидных препаратов в раннем детском возрасте главным образом сульфазол, сульфатиазол, сульфодиазин и сульцимид по 0,2 на 1 кг веса ребенка в первый день и по 0,15 и 0,1 на 1 кг веса в последующие дни в 3-4 приема. Хотя в большинстве случаев достаточно уже трехдневного применения этих препаратов, чтобы вызвать общее улучшение состояния ребенка, снижение температуры, уменьшение одышки и токсикоза, приходится удлинять курс лечения до 5-6 дней и даже больше, так как процесс в легких продолжается.
Иногда применение сульфаниламидных препаратов не приводит к улучшению состояния ребенка. В таких случаях необходимо провести лечение пенициллином. Пенициллин назначают в зависимости от возраста; грудным детям от 10 000 до 25 000 ед на 1 кг веса в сутки. Препарат вводят внутримышечно вместе с пирамидоном или новокаином 2-3 раза в сутки. В последнее время для лечения пневмонии предложен альбомицин. Он дозируется из расчета 150 000 ед на 1 кг веса.
При токсико-септических формах приходится применять комбинированное лечение и пенициллином, и стрептомицином, а также биомицином.
Исключительное значение имеет лечение свежим воздухом. Пребывание на свежем холодном воздухе, на веранде или в комнате с открытым окном в течение 1-2 часов очень благотворно влияет на больного ребенка (конечно, тепло одетого) в смысле уменьшения одышки, цианоза, беспокойства, ведет к углубленному дыханию и спокойному сну.
У недоношенных и слабых детей при атонических и некоторых формах септических пневмоний лечение свежим холодным воздухом относительно противопоказано. В этих случаях для борьбы с гипоксемией рекомендуется кислородная терапия.
Пользу приносит только длительное и непрерывное введение кислорода через специальные приспособления, носовой зонд, а не обычное вдыхание через воронку.
В ряде случаев исключительно эффективны общие горячие ванны, горчичные обертывания, оказывающие не только отвлекающее действие вследствие гиперемии кожи, но и рефлекторное воздействие на центральную и вегетативную нервную систему, кровообращение, обмен веществ, состояние иммунитета.
Хороший эффект в ряде случаев дает применение диатермии (3-5 сеансов по 20-40 минут), вызывающей через короткое время улучшение пульса, уменьшение одышки, цианоза, общее успокоение. Меньше всего приходится ожидать эффекта при токсико-септических и абсцедирующих формах пневмонии.
Применение ультрафиолетового облучения показано главным образом у больных пневмонией с явлениями резко выраженного рахита и при некоторых формах атонических пневмоний.
Таким образом, в распоряжении врача имеется ряд физиотерапевтических мероприятий, активно влияющих на воспалительный процесс в легких; важно только уметь выбрать наиболее подходящее из них в каждом отдельном случае.
В целях повышения общей сопротивляемости организма в некоторых случаях (при токсико-септических и атонических формах и плохо разрешающихся затяжных мелко- и крупноочаговых пневмониях) целесообразно применение трансфузии крови по 40-60 мл или внутримышечных инъекций по 10-15 мл каждые 2-3 дня. Полезно назначение аскорбиновой кислоты и витамина В.
В ряде случаев (в частности, при менингеальных и кардиоваскулярных формах) целесообразна кальциевая терапия. Кальций лучше вводить или путем ионофореза, или внутрь в виде 10% глюконата кальция (по 5-10 мл в течение 5-7 дней подряд). Как противовоспалительное средство, влияющее на тонус вегетативной нервной системы и на аллергическое состояние, кальций при пневмониях приводит к успокоению центральной нервной системы, повышению кровяного давления, сокращению размеров сердца и печени, уменьшению воспалительных явлений в легких и одышки.
При наличии резко выраженного кардиоваскулярного синдрома хороший эффект дает глюкозотерапия, приводящая к быстрому улучшению общего состояния, восстановлению сердечно-сосудистой деятельности, повышению аппетита, усилению диуреза.
Глюкозу вводят внутривенно (40% раствор) или внутримышечно (5-10% раствор). Перечисленные методы лечения надо применять только в соответствующих случаях, а не по шаблону у всех больных. Дополнением ко всем описанным методам лечения является успокаивающая терапия. При резком возбуждении и беспокойстве ребенка показан бромурал по 0,15 три раза в день, люминал по 0,01-0,02, 1% раствор хлоралгидрата в клизме по 25 мл.
В большинстве случаев необходимо назначение сердечных средств в виде 1 % раствора кофеина. В тяжелых случаях применяют инъекции камфоры, коразола.
Только в период разрешения пневмонии и при наличии значительного количества влажных хрипов назначают отхаркивающие (алтейный корень или сенега в виде 2% водного настоя, ипекакуана в виде 0,15% водного настоя, 0,1% термопсис чайными ложками). К микстуре можно прибавлять 1-2% раствор соды, нашатырно-анисовые капли, тиокол. При сухом раздражающем кашле назначают кодеин в растворе или в каплях.
Существенное значение имеет уход за больным ребенком. Правильное, положение ребенка на подушке, подложенной под плечи, с несколько запрокинутой назад головой, устранение тугого пеленания, тяжелых одеял, ежедневное мытье лица, рук, обтирание всего тела, частая перемена положения - все это очень облегчает дыхание и улучшает общее состояние ребенка. Надо всегда следить за состоянием кишечника, устранять метеоризм. Ребенок должен получать легко усвояемую полноценную, достаточно калорийную пищу с повышенным количеством витаминов (грудное и белковое молоко, пахтанье, подкисленные смеси, каша, кисель, бульон, сливки, печенье, фарш).
Заболеваемость пневмониями усиливается в октябре - ноябре и феврале - марте и снижается летом.
Пневмонии обычно наблюдаются одновременно с усилением гриппозных заболеваний, осложнением которых они являются. Но далеко не все дети одинаково подвержены заболеванию воспалением легких. Заболевают преимущественно ослабленные дети, страдающие дистрофией, рахитом, желудочно-кишечными расстройствами, а также перенесшие острые инфекционные заболевания, и дети с аномалиями конституции.
В настоящее время можно считать установленным, что как форма пневмонии, так и тяжесть ее течения зависят не столько от свойств возбудителя, сколько от макроорганизма, его реактивности и иммунобиологического состояния. То обстоятельство, что у детей первых лет жизни встречается преимущественно катаральная форма пневмонии и исключительно большое разнообразие ее клинических проявлений, с современной точки зрения объясняется своеобразным состоянием сенсибилизации и аллергии по отношению к возбудителям пневмонии.
У детей грудного возраста легко может наступить падение иммунитета, что и ведет к развитию различных мелко- и среднеочаговых пневмоний даже при наличии таких возбудителей, которые у взрослых и старших детей пневмонии не вызывают. Появление у детей крупноочаговых, переходных и крупозных пневмоний является уже выражением известной зрелости организма, развитием повышенной чувствительности (гиперергии), достаточной реактивности ребенка, в чем огромную роль играет центральная и вегетативная нервная система, ретикуло-эндотелиальный и гемопоэтический аппарат и состояние физиологических барьеров. В зависимости от того, какая система или аппарат выведены из равновесия, а также от степени вовлечения в процесс тех или иных внутренних органов, наблюдается та или иная клиническая форма пневмонии. Только в части случаев процесс остается локализованным в области дыхательных путей и протекает в виде изолированного поражения легких (так называемая чистая пульмональная форма воспаления легких). В большинстве же случаев на картину пневмонии наслаиваются клинические проявления поражения тех или иных органов и систем организма, и тогда обнаруживается сложная клиническая картина. Очень часто к явлениям пневмонии присоединяется резко выраженный сердечно-сосудистый синдром: цианоз, расширение сердца, глухость тонов, изменение ритма, снижение кровяного давления, застойное увеличение печени, значительная аноксемия, т. е. сердечно-сосудистая форма пневмонии. В других случаях рано выявляется менингеальный синдром в виде потери сознания и даже судорог, что позволяет отнести форму пневмонии к менингеальной.
В части случаев наблюдаются кишечные явления в виде поносов, метеоризма, рвоты, падения веса - это так называемая кишечная, или интестинальная, форма. Изредка встречается выраженный атонический синдром в виде общей атонии всей мускулатуры тела, брюшной стенки и даже диафрагмы, резкого падения кровяного давления, блокады вен печени от раздражения парасимпатической системы. Наконец, в значительной части случаев развивается либо токсический, либо септический синдром с характерной окраской кожи, рвотой, явлениями коллапса, колебаниями температуры, нарушениями обмена веществ и состава крови (токсическая и септическая форма пневмонии). Эти синдромы могут сменять один другой и то появляться, то исчезать в разных фазах пневмонии. Все они указывают лишь на неустойчивость реактивности ребенка, на большую или меньшую вовлеченность в процесс тех или иных органов. Что касается самого характера пневмонии, то при низкой реактивности организма обычно развивается мелкогнездная пневмония - параверте-бральная, рассеянная, мелкоочаговая, иногда абсцедирующая или сливная. При колебании реактивности отмечается развитие фокальной (крупноочаговой) пневмонии наряду с мелкоочаговой. При сравнительно высокой реактивности преобладают фокальные и долевые пневмонии. У детей, страдающих дистрофией в первые месяцы жизни, наблюдаются преимущественно паравертебральные пневмонии, в более поздние месяцы - задне-нижние и окологилюсные, симулирующие туберкулезные инфильтраты. Пневмонии у больных рахитом детей часто локализуются в задне-нижних долях, но могут быть и в других местах. В основе пневмонии при дистрофии и рахите лежит своеобразное состояние ателектаза.
Нельзя забывать о роли нервного механизма, так, например, экспериментальными работами некоторых авторов установлено, что нарушения функции шейных симпатических узлов рефлекторно вызывают значительные изменения в легких, создающие условия для развития пневмонии.
Главной задачей диагностики является не только установление диагноза пневмонии, но по мере возможности и характера ее и формы (по наличию того или иного сопровождающего синдрома). Необходимо помнить, что эффективность терапевтического вмешательства во многом зависит от правильности определения формы пневмонии и ее инфекционного возбудителя.
Основными, решающими симптомами для диагноза пневмонии являются: 1) выраженная одышка с напряженным, слегка стонущим выдыханием и раздуванием крыльев носа; 2) появление в отдельных участках легкого звучных хрипов на фоне бронхиального дыхания; 3) наличие легкого укорочения перкуторного звука. Кашель различной силы, повышение температуры, разлитые сухие и влажные хрипы, учащение пульса, лейкоцитоз обычно сопутствуют основным, решающим симптомам.
Число дыханий может доходить до 60-80 в минуту при пульсе 140-160 ударов в минуту. Особенно учащено дыхание при сердечнососудистой форме пневмонии, когда одышка сопровождается резким цианозом, а также при токсико-септических формах, когда одышка носит характер токсического поверхностного дыхания при характерной серо-землистой и бледножелтушной окраске кожи. У детей слабых, недоношенных, больных дистрофией, одышка бывает незначительной при небольшом кашле, но при выраженной бледности. При вторичных пневмониях во время тяжелых желудочно-кишечных расстройств (токсических диспепсиях, колитах) также отмечается отсутствие характерных клинических симптомов и своеобразная локализация в задне-нижних отделах.
Бронхиальный оттенок дыхания и бронхофония особенно хорошо выражены там, где экссудат носит характер фибринозно-катарального. Поэтому такие явления особенно характерны для чисто фибринозного долевого воспаления легких, для крупноочагового со значительно уплотненным легким, а также для сливных пневмоний. Следует помнить, что в определенные фазы болезни альвеолы могут быть заполнены жидким катаральным экссудатом, что затрудняет поступление воздуха и временно приводит к отсутствию хрипов и даже к ослаблению дыхания. У слабых недоношенных детей, а иногда и у больных рахитом часто выслушиваются только мелкие влажные хрипы без бронхиального дыхания и без бронхофонии, и только бледность и выделение пенистой слизи заставляют думать о возможности воспалительного процесса в легких. При перкуссии первое время отмечаются отрицательные данные, в дальнейшем же появляется притупленно-тимпанический звук на отдельных участках. Он очень неотчетлив при мелкоочаговой пневмонии и даже при абсцедирующей форме. С другой стороны, легкое приглушение перкуторного звука, но без тимпанического оттенка, может наблюдаться при ателектазе и плохой вентиляции нижних краев легких у детей с резко выраженной рахитической грудной клеткой.
Температура волнообразного типа свойственна локализованным формам пневмонии; неправильного, затяжного типа - кардиоваскулярным формам; резко неправильного типа, с большими размахами - токсико-септическим и абсцедирующим формам. Невысокая, непостоянная температура наблюдается у детей, больных дистрофией, рахитом, и у недоношенных детей даже при наличии гнойных осложнений. Явления со стороны сердца особенно резко выражены при кардиоваскулярной форме, а также при токсико-септических и атонических формах.
Своеобразно протекают так называемые интерстициальные пневмонии, когда процесс локализуется не в альвеолах, а в альвеолярных перегородках и в интерстиции. При этом наблюдается резко выраженная одышка при отсутствии перкуторных и аускультативных данных со стороны легких.
Лейкоцитоз характерен для всех форм пневмонии, хотя при токсико-септической форме может быть и лейкопения. Чем тяжелее форма пневмонии, тем сильнее нейтрофилез и сдвиг влево. Расстройства со стороны сознания и нервной системы в умеренной степени отмечаются при сердечно-сосудистой и интерстициальной форме, особенно выражены они при менингеальной и токсико-септической форме пневмонии. Степень аноксемии и расстройства белкового, сахарного и минерального состава крови выражены различно при разных формах пневмонии.
Исключительно важна для диагностики оценка окраски кожи. При локализованных пульмональных формах кожа сохраняет розово-красный оттенок, при кардиоваскулярных - она резко цианотична (синяя), при атонических - мертвенно бледная и при токсико-септических формах - серо-землистая и серо-желтушная.
Большую помощь при диагностике пневмоний оказывает рентгенологическое исследование. На экране можно установить наличие воспалительного очага иногда до появления типичных клинических симптомов, и только в части случаев рентгеновский диагноз запаздывает по сравнению с клиникой.
Борьба с заболеваемостью пневмонией среди детей в детских учреждениях является очень важной задачей. В целях профилактики пневмоний необходимо: 1) изоляция заболевших детей; 2) борьба с распространением инфекции среди детей; 3) применение специфических профилактических мероприятий; 4) повышение общей сопротивляемости организма детей путем полноценного питания, создания соответствующего режима и обстановки.
Своевременная изоляция заболевших, разобщение их со здоровыми детьми, помещение в боксы или больницы является одной из важных мер профилактики. Но для этого нужно своевременное и раннее распознавание пневмонии. Опасным является всякий больной ребенок с катаральным состоянием верхних дыхательных путей. Очень важно отстранение от ухода за детьми персонала с острыми катаральными явлениями или с лихорадочным состоянием. В крайнем случае при таких обстоятельствах: можно допустить персонал к работе в коллективе лишь при условии ношения марлевых масок. Однако маски до известной степени затрудняют дыхание и разговор, мешают работе, быстро намокают, и поэтому в отсутствие врачей персонал нарушает правила их ношения. Не меньшее значение, чем ношение масок, имеет чистота рук, обязательное мытье их после всяких манипуляций по уходу за ребенком, пользование только индивидуальными предметами ухода. Несомненное значение имеет чистота воздуха в комнате (палате), хорошая вентиляция. Заслуживает широкого применения стерилизация воздуха ультрафиолетовыми лучами по способу Кошкина: лампу Баха устанавливают на высоте 2 м от пола и поток лучей направляют на потолок, постепенно усиливая облучение. Такую стерилизацию проводят 3 раза в день от 5-10 до 40 минут. Еще лучше производить дезинфекцию воздуха при помощи бактерицидных, ламп.
Специфическая профилактика пневмонии пока еще разработана недостаточно.
Профилактика пневмонии в основном должна иметь целью общее-укрепление организма, повышение его сопротивляемости. Учитывая особенности течения и прогноза в связи с функциональным состоянием предрасположенных к этому участков легочной ткани, а также реактивностью организма в целом, мы должны заботиться в целях профилактики о поддержании достаточной скорости кровообращения в легочной ткани,, об увеличении глубины дыхания и усилении реактивности ретикуло-эндотелиальной системы. На первое место надо поставить закаливание детского организма путем широкого использования свежего воздуха и солнца. Чем больше времени дети будут проводить вне комнаты в любое время года, тем меньше будет гриппозных заболеваний и пневмоний, тем легче будет их течение. Конечно, надо всегда уметь приспособляться к условиям времени года и погоды и регулировать количество часов, проводимых на воздухе, в зависимости от его температуры и влажности, а также от ветра и осадков.
Все сказанное выше относится к большинству детей. Что касается, детей, больных дистрофией и рахитом, особенно предрасположенных к пневмониям, то их нужно взять на особый учет и применять в отношении их особые меры. В генезе пневмонии у них имеют значение такие факторы, как общее нарушение обмена и кислотно-щелочного равновесия, гиповитаминоз, наличие предрасположения в виде застоя и ателектаза. Поэтому в подобных случаях показано ультрафиолетовое облучение, питание соответствующими смесями с достаточным введением витаминов (особенно А, С и D) и рациональная физкультура. При аномалиях конституции надо также создавать особо благоприятные условия для развития детей. Рациональное питание играет важную роль в профилактике пневмонии. Необходима смешанная диета с большим количеством овощей, фруктов, широкое применение подкисленных молочной кислотой смесей.
В наиболее угрожаемые по пневмониям месяцы (весна и осень) должна проводиться усиленная работа среди персонала и родителей по внедрению правильных понятий о борьбе с распространением заразы, о гигиене жилища и т. п.
В лечении пневмоний у детей раннего возраста имеются значительные достижения. Открытие специфического противопневмококкового средства-сульфидина (сульфазола, сульфатиазола)-сыграло особенно важную роль. Механизм действия сульфаниламидных препаратов полностью еще не выяснен. Предполагается, что они действуют на микробов бактериостатичееки, нарушая одно из звеньев сложного процесса обмена бактериальной клетки; действие сульфаниламидных препаратов на макроорганизм состоит в том, что они изменяют его реактивность по отношению к инфекционному агенту, а также функциональное состояние активной мезенхимы и эритропоэза. Понижение жизнедеятельности микробов (токсинообразование и размножение) и изменение реактивных процессов в организме (десенсибилизация, противовоспалительное действие), по-видимому, и обусловливают снижение токсикоза, температуры тела, и в результате этого происходит перелом в течении процесса. Применяются из сульфаниламидных препаратов в раннем детском возрасте главным образом сульфазол, сульфатиазол, сульфодиазин и сульцимид по 0,2 на 1 кг веса ребенка в первый день и по 0,15 и 0,1 на 1 кг веса в последующие дни в 3-4 приема. Хотя в большинстве случаев достаточно уже трехдневного применения этих препаратов, чтобы вызвать общее улучшение состояния ребенка, снижение температуры, уменьшение одышки и токсикоза, приходится удлинять курс лечения до 5-6 дней и даже больше, так как процесс в легких продолжается.
Иногда применение сульфаниламидных препаратов не приводит к улучшению состояния ребенка. В таких случаях необходимо провести лечение пенициллином. Пенициллин назначают в зависимости от возраста; грудным детям от 10 000 до 25 000 ед на 1 кг веса в сутки. Препарат вводят внутримышечно вместе с пирамидоном или новокаином 2-3 раза в сутки. В последнее время для лечения пневмонии предложен альбомицин. Он дозируется из расчета 150 000 ед на 1 кг веса.
При токсико-септических формах приходится применять комбинированное лечение и пенициллином, и стрептомицином, а также биомицином.
Исключительное значение имеет лечение свежим воздухом. Пребывание на свежем холодном воздухе, на веранде или в комнате с открытым окном в течение 1-2 часов очень благотворно влияет на больного ребенка (конечно, тепло одетого) в смысле уменьшения одышки, цианоза, беспокойства, ведет к углубленному дыханию и спокойному сну.
У недоношенных и слабых детей при атонических и некоторых формах септических пневмоний лечение свежим холодным воздухом относительно противопоказано. В этих случаях для борьбы с гипоксемией рекомендуется кислородная терапия.
Пользу приносит только длительное и непрерывное введение кислорода через специальные приспособления, носовой зонд, а не обычное вдыхание через воронку.
В ряде случаев исключительно эффективны общие горячие ванны, горчичные обертывания, оказывающие не только отвлекающее действие вследствие гиперемии кожи, но и рефлекторное воздействие на центральную и вегетативную нервную систему, кровообращение, обмен веществ, состояние иммунитета.
Хороший эффект в ряде случаев дает применение диатермии (3-5 сеансов по 20-40 минут), вызывающей через короткое время улучшение пульса, уменьшение одышки, цианоза, общее успокоение. Меньше всего приходится ожидать эффекта при токсико-септических и абсцедирующих формах пневмонии.
Применение ультрафиолетового облучения показано главным образом у больных пневмонией с явлениями резко выраженного рахита и при некоторых формах атонических пневмоний.
Таким образом, в распоряжении врача имеется ряд физиотерапевтических мероприятий, активно влияющих на воспалительный процесс в легких; важно только уметь выбрать наиболее подходящее из них в каждом отдельном случае.
В целях повышения общей сопротивляемости организма в некоторых случаях (при токсико-септических и атонических формах и плохо разрешающихся затяжных мелко- и крупноочаговых пневмониях) целесообразно применение трансфузии крови по 40-60 мл или внутримышечных инъекций по 10-15 мл каждые 2-3 дня. Полезно назначение аскорбиновой кислоты и витамина В.
В ряде случаев (в частности, при менингеальных и кардиоваскулярных формах) целесообразна кальциевая терапия. Кальций лучше вводить или путем ионофореза, или внутрь в виде 10% глюконата кальция (по 5-10 мл в течение 5-7 дней подряд). Как противовоспалительное средство, влияющее на тонус вегетативной нервной системы и на аллергическое состояние, кальций при пневмониях приводит к успокоению центральной нервной системы, повышению кровяного давления, сокращению размеров сердца и печени, уменьшению воспалительных явлений в легких и одышки.
При наличии резко выраженного кардиоваскулярного синдрома хороший эффект дает глюкозотерапия, приводящая к быстрому улучшению общего состояния, восстановлению сердечно-сосудистой деятельности, повышению аппетита, усилению диуреза.
Глюкозу вводят внутривенно (40% раствор) или внутримышечно (5-10% раствор). Перечисленные методы лечения надо применять только в соответствующих случаях, а не по шаблону у всех больных. Дополнением ко всем описанным методам лечения является успокаивающая терапия. При резком возбуждении и беспокойстве ребенка показан бромурал по 0,15 три раза в день, люминал по 0,01-0,02, 1% раствор хлоралгидрата в клизме по 25 мл.
В большинстве случаев необходимо назначение сердечных средств в виде 1 % раствора кофеина. В тяжелых случаях применяют инъекции камфоры, коразола.
Только в период разрешения пневмонии и при наличии значительного количества влажных хрипов назначают отхаркивающие (алтейный корень или сенега в виде 2% водного настоя, ипекакуана в виде 0,15% водного настоя, 0,1% термопсис чайными ложками). К микстуре можно прибавлять 1-2% раствор соды, нашатырно-анисовые капли, тиокол. При сухом раздражающем кашле назначают кодеин в растворе или в каплях.
Существенное значение имеет уход за больным ребенком. Правильное, положение ребенка на подушке, подложенной под плечи, с несколько запрокинутой назад головой, устранение тугого пеленания, тяжелых одеял, ежедневное мытье лица, рук, обтирание всего тела, частая перемена положения - все это очень облегчает дыхание и улучшает общее состояние ребенка. Надо всегда следить за состоянием кишечника, устранять метеоризм. Ребенок должен получать легко усвояемую полноценную, достаточно калорийную пищу с повышенным количеством витаминов (грудное и белковое молоко, пахтанье, подкисленные смеси, каша, кисель, бульон, сливки, печенье, фарш).