Основные принципы лечения детских инфекционных заболеваний

Для развития инфекционных заболеваний необходимы два фактора: наличие микроба - возбудителя болезни и готовность макроорганизма к взаимодействию с этим микробом. Ни одна инфекционная болезнь не может возникнуть без специфичных для нее микробов. Однако одного наличия возбудителя для развития болезни также недостаточно.

Можно привести немало примеров, когда ребенок, находясь в контакте с больным той или другой инфекционной болезнью, остается здоровым. Организм оказывается в таком случае в состоянии справиться с попавшими микробами и последние не вызывают у него заболевания. Дифтерийное бациллоносительство, наблюдаемое у здоровых людей без малейших признаков болезни, служит ярким доказательством этого положения.

Взаимодействие микроорганизма с макроорганизмом сопровождается различными реакциями со стороны последнего, начиная от еле уловимых признаков болезни до очень бурных, ведущих к смерти в течение нескольких часов, например стертые формы скарлатины с едва заметными симптомами сыпи, ангины с почти нормальной температурой и бурные токсические формы. Дифтерия может протекать как в виде неярких катаральных ангин, так и в виде тяжелейшей токсической формы с отеком шейной клетчатки. Нередки случаи взаимодействия микроорганизма с макроорганизмом, когда даже при самом тщательном наблюдении за ребенком нельзя обнаружить признаков болезни, а иммунологические реакции свидетельствуют о сдвигах, происшедших в организме под влиянием этого взаимодействия. В развитии болезни нельзя отрицать значения массивности инфекта и особенностей микроорганизма. Например, при токсической дифтерии в значительно большем проценте случаев высеваются дифтерийные палочки типа gravis, однако все же ведущую роль играет макроорганизм, его реактивность.

Исходя из высказанных положений, борьба с детскими инфекциями должна проводиться в следующих направлениях:

1) повышение сопротивляемости детского организма, препятствующей патологическому действию инфекционного возбудителя;

2) ограждение детского организма от вредоносного действия микробов.

И. П. Павлов учит, что организм и среда - единое целое. Только совокупность этих факторов определяет полную эффективность борьбы с инфекционными заболеваниями у детей. Какими же путями можно достигнуть высокого неспецифического и специфического иммунитета у ребенка?

Иммунитет, «физиологическая мера», по выражению И. П. Павлова, есть не что иное, как физиологические функции, направляемые на выравнивание тех нарушений организма, которые связаны с воздействием микроба.

Чрезвычайно важно организовать среду таким образом, чтобы она соответствовала потребностям растущего организма в каждую фазу его развития. Прежде всего необходимо полноценное питание, под которым надо понимать не только достаточную калорийность, но и правильное соотношение всех составных частей пищи. Для организма ребенка необходим «резервный белок», который, соединяясь с антигеном микроба, до некоторой степени предохраняет белок, заключающийся в самих клетках организма, от вредного действия на него микроба.

На значение белка для поддержания иммунитета указывает Берман. Своими экспериментальными данными он подтвердил, что один витамин С мало способствует выработке иммунных тел. Только в сочетании витамина С с достаточным количеством белка можно добиться этого эффекта. Однако не один только белок имеет значение в выработке иммунитета. В литературе есть немало указаний на значение липоидных веществ в выработке иммунных тел. Ряд работ касается значения витамина А в профилактике заболеваний дыхательных путей.

Давно установлен факт, что дети, вскармливаемые грудным молоком, которое является идеальной пищей, содержащей все необходимые питательные вещества, обладают высоким иммунитетом по отношению ко всем инфекциям. С другой стороны, установлен также факт, что дети с расстройством питания, страдающие гипотрофией, наиболее восприимчивы к инфекционным заболеваниям. Доказана также их слабая способность к выработке антител.

Итак, полноценное питание является одним из факторов, способствующих выработке высокого неспецифического иммунитета.

Второй важный фактор - это санитарно-гигиеническое состояние учреждений. Ребенок, отличающийся лабильностью по отношению к внешней среде, нуждается в соответствующей температуре, одежде и т. п. Особую роль играет хорошая вентиляция помещения. Изучая влияние свежего воздуха на дыхание ребенка, мы можем убедиться, как под влиянием воздуха амплитуда дыхания становится глубже, а газообмен полнее. В тех детских учреждениях, где обеспечивается достаточное количество свежего воздуха, у детей значительно реже развиваются пневмонии.

Третий фактор, способствующий выработке неспецифического иммунитета, - это правильное воспитание ребенка, поддерживающее у него ровное, спокойное, радостное настроение и в то же время способствующее развитию всех многообразных функций организма. Для этого необходима организация среды ребенка. В настоящее время, когда установлено влияние нервной системы на все интимные процессы многообразной деятельности организма, нельзя предполагать, чтобы лишение нервно-психических стимулов не отразилось пагубно на деятельности растущего организма, в том числе и на развитии иммунитета.

История организации детских учреждений наглядно доказывает это положение. Если провести параллель между состоянием иммунитета у детей в домах ребенка 35 лет назад и теперь, то можно отметить тяжесть детских инфекций и высокую детскую смертность в домах ребенка того времени. Конечно, и тогда руководствовались противоэпидемическими принципами (строгий карантин, изоляция и т. д.), но работники домов ребенка еще не освоили, не умели строить коллективной жизни. Дети коллективов того времени не имели тех условий, какие созданы в настоящее время. Теперь в детских учреждениях, где проводится углубленная педагогическая работа, дети подвижные, веселые и поэтому значительно реже и легче болеют.

Таким образом, выработка высокого неспецифического иммунитета возможна лишь при условии рациональной организации жизни ребенка. Но этого еще мало. На этом благоприятном фоне мы должны обеспечить детям и специфический иммунитет.

Как же обстоит дело с прививками? В количественном отношении показатели последних лет значительно лучше, чем в предыдущие годы, но качество вакцинации еще неудовлетворительное. Основной недостаток заключается в том, что педиатры, признавая теоретически значение предохранительных прививок, не сделали их проведение постоянным элементом своей работы, требующим большого внимания и напряжения. Прививками не охватываются все соответствующие контингента детей; часто прививки не доводятся до конца, отсутствует учет реактивности детского организма на прививки и их эффективности; прививки иногда делаются без учета влияния обстановки на детей.

Прививки могут быть мощным фактором развития специфического иммунитета при благоприятных условиях - полном благополучии ребенка - и превратиться в свою противоположность, если ребенок находится в состоянии неустойчивого равновесия. Можно отметить немало примеров, когда из-за того, что момент прививки был выбран неудачно, у ребенка возникала нежелательная сильная реакция.

Детальное изучение реакции показывает, что ребенок реагирует на прививки всегда, хотя бы в виде едва заметного ухудшения общего самочувствия, аппетита и сна. Следовательно, педиатр должен сделать прививку ребенку тогда, когда он находится в наилучшем состоянии.

Полного эпидемиологического успеха можно достигнуть только при 100% охвате подлежащих прививкам контингентов детей. Поэтому необходимо добиться, чтобы прививки не носили характера кампаний, а были планомерными. Дети, получившие профилактическую прививку против одной инфекции, могут быть привиты против другого заболевания (кроме кори) по истечении 2 месяцев. После перенесенных острых заболеваний прививки должны производиться по заключению наблюдающего врача, но не ранее, чем через месяц с момента клинического выздоровления.

В яслях или домах ребенка прививки лучше всего проводить в отдельной комнате, чем-нибудь отвлекая детей от процедуры (сладостями, игрушками и т. п.); отпускать ребенка следует только тогда, когда он успокоится. Прививки рекомендуется делать утром, чтобы привитые дети в течение 4-5 часов находились под наблюдением ясельного персонала, чтобы в случае развития явлений сердечной слабости, судорог, рвоты (наблюдаемых, правда, очень редко) врач смог сразу оказать ребенку необходимую помощь.

Специфические прививки, проведенные не шаблонно, со строгим учетом индивидуальных особенностей и состояния ребенка, охватывающие почти 100% детей, являются необходимым условием развития специфического иммунитета.

Однако, иммунизируя ребенка против тех или иных заболеваний, не следует забывать, что эффективность прививок имеет свои пределы. Иммунитет - динамическое состояние организма, зависящее от ряда условий. Борьба с инфекционными заболеваниями путем специфических прививок должна вестись с учетом физиологических особенностей ребенка и правильной организации внешней среды, в соответствии с потребностями растущего организма. Необходим не только поголовный охват здоровых детей специфическими предохранительными прививками, но и постоянная, неослабная борьба за улучшение условий жизни ребенка.

Итак, создание в организме ребенка устойчивости против болезнетворных микробов, препятствующей развитию болезни, возможно на основе рационального воспитания, сочетающегося с продуманными и полностью проведенными предохранительными специфическими прививками.

В создании защиты от массивного контакта с возбудителями болезни играет роль пунктуальность проведения всех противоэпидемических мероприятий: ограждение здоровых детей от общения не только с явно больными, но и с детьми, находившимися в контакте с последними, ранняя диагностика при заболеваниях детей, немедленная изоляция больных и проведение соответствующей дезинфекции.

Остановимся несколько подробнее на этих мероприятиях в яслях и домах ребенка.

Источником инфекции является главным образом та среда, откуда ребенок приходит в учреждение, поэтому работники детских учреждений обязательно должны знать те условия, при которых ребенок может заразиться и поступить в ясли в инкубационном периоде. Ребенок может заразиться: 1) в квартире, где он живет, если там имеются случаи заразных заболеваний; 2) по дороге в ясли (при встрече с заразным больным в трамвае, автобусе и т. п.); 3) в консультациях и амбулаториях, куда иногда попадают больные дети для оказания им квалифицированной помощи. Наибольшее практическое значение имеет заражение в квартире. Отсюда ясно, что оздоровление детей не может быть осуществлено без достаточного знания эпидемиологического состояния участка. Необходимо при ежедневном приеме ребенка в ясли тщательно опрашивать мать как о его состоянии, так и о здоровье окружающих его детей (в семье, у соседей по квартире); ребенка из эпидемиологически неблагополучной квартиры не следует принимать в ясли. Заявление матери о случае инфекционного заболевания в квартире должно проверяться обследованием. Не допуская в ясли больного ребенка или ребенка, находящегося в инкубационном периоде, можно предотвратить заболевание целой группы детей. Работники яслей должны систематически проверять эпидемиологическое состояние общежитий, квартир, где имеется много детей, направляя туда один раз в 5 дней сестру для обследования. (По материалам московских яслей, такие обходы общежитий очень эффективны.)

Очень важно, чтобы персонал яслей был осведомлен о каждом инфекционном очаге, а это возможно только при своевременной сигнализации о случае инфекции в том или другом доме или квартире. Врач, вызванный к больному дошкольнику или школьнику и обнаруживший у него острое заразное заболевание, должен выяснить, сколько детей живет в данной квартире или общежитии, сколько детей посещает ясли, детские сады, и немедленно дать знать соответствующим учреждениям об обнаруженном заболевании.

Нельзя вести успешную борьбу с инфекцией в яслях без активного участия самих родителей. Путем санитарно-просветительной работы надо добиваться того, чтобы, сами родители были верными помощниками в борьбе с заносом инфекции в ясли.

Возможность заражения в значительной степени уменьшается благодаря обеспечению остро заболевших детей врачебной помощью на дому - вплоть до истечения заразного периода. Чтобы избежать заражения в трамвае, автобусе, необходимо принимать детей в ясли по месту жительства родителей (исключение возможно только для грудных детей).
 
При выписке детей из больницы врачи яслей и домов ребенка должны требовать справку об эпидемиологическом состоянии того отделения, из которого выписывается ребенок; в случае контакта ребенка с инфекционными больными ясли должны знать дату этого контакта. В таких случаях ребенок может быть принят в ясли по истечении определенного для каждого инфекционного заболевания инкубационного срока. Своевременная сигнализация имеет огромное значение в борьбе с инфекцией, нарушение правил сигнализации может стоить ребенку жизни. Каждый случай инфекционного заболевания должен быть подвергнут тщательному анализу соответствующими органами здравоохранения.

Для борьбы с инфекцией чрезвычайно важно, чтобы матери не приносили в ясли внезапно заболевших детей, так как у них может оказаться заразная болезнь. Этого можно достигнуть, проводя среди матерей санитарно-просветительную работу. Но вместе с тем матери должны быть уверены в том, что больной ребенок, будучи оставлен дома, быстро получит врачебную помощь. Эта помощь, в зависимости от местных условий, обеспечивается ясельным врачом или врачом детской консультации поликлиники.

В дом ребенка инфекция может быть занесена вновь поступающими детьми с неизвестным эпидемиологическим анамнезом. Вот почему в борьбе с инфекцией в доме ребенка огромное значение имеет правильная организация приемно-карантинных групп или карантинов-распределителей. Каждый вновь поступающий ребенок старше двух месяцев должен быть подвергнут изоляции. Ребенок первых двух месяцев жизни может быть помещен в бокс на несколько дней, пока не будет проведено двукратное исследование на дифтерийное бациллоносительство. Дети - носители палочек Леффлера - должны изолироваться в особых палатах. Детей старше 2 месяцев нужно помещать в карантинные группы сроком на 3 недели.

Необходимо стремиться к тому, чтобы каждый случай заразного заболевания оставался единичным и чтобы не возникло эпидемии. Чем раньше распознано заболевание и чем скорее изолирован больной, тем меньше опасность распространения инфекции. Поэтому при ежедневном приеме детей в ясли очень важна правильная организация фильтра. Необходимо, чтобы фильтр обслуживался квалифицированной сестрой, умеющей расспросить мать о том, нет ли в квартире и в доме подозрительных больных, осмотреть кожу и зев ребенка, быстро направить здорового в приемную, а подозрительного на заболевание - в бокс для врачебного осмотра.

Каждая сестра должна знать основные признаки инфекционных заболеваний и уметь их подмечать. Это позволит своевременно обнаружить в группе инфекционного больного. Чаще всего начало болезни проявляется у ребенка потерей аппетита или изменением настроения: веселый и живой ребенок становится вялым, замкнутым, капризным. Уже одного этого достаточно, чтобы установить над ним тщательное наблюдение.

Необходимо постоянно повышать квалификацию персонала, пользуясь каждым удобным случаем. Если обнаружен случай скарлатины, надо указать сестре, какие явления у данного больного характерны для скарлатины, разобрать подробно на совещании, откуда и каким путем могла быть занесена инфекция, наметить профилактические мероприятия и заинтересовать всех так, чтобы борьба с инфекцией для каждого работника была делом долга и чести. Очень полезно контролировать обычные санитарно-гигиенические процессы (мытье посуды, кипячение шпателей и т. д.); такая проверка нередко выявляет весьма важные недочеты работы как руководителя, так и персонала детского учреждения.
 
В том случае, если в группе у какого-либо ребенка обнаружены признаки острого заболевания, его немедленно надо уложить в постель и изолировать тут же в группе в передвижном боксе. Вся задача заключается в том, чтобы оградить коллектив от непосредственного контакта с заболевшим. Если подозрительный случай обнаружен в группе грудных детей или ползунков, то заболевшего ребенка можно изолировать в той же комнате. Изолированный ребенок находится в группе до осмотра его врачом, который должен решить, куда направить ребенка: в изолятор, в больницу или домой. Чем раньше выявлены дети, заболевшие корью, дифтерией, скарлатиной, коклюшем, тем больше возможности предохранить от заболевания других детей. Поэтому раннее распознавание инфекционных заболеваний является обязательным для врачей всех детских учреждений.