Профилактика и организация борьбы с туберкулезом
Источники заражения туберкулезом детей грудного и раннего возраста. Основным источником заражения ребенка туберкулезом является больной человек. Большую опасность для детей грудного возраста представляют в первую очередь больные туберкулезом члены семьи, а затем и не члены семьи, общающиеся с семьей, в которой имеется грудной ребенок, больные туберкулезом жильцы квартиры. Однако в известной и довольно большой части случаев при собирании анамнестических данных источник заражения как будто установить не удается. В таких случаях при тщательном обследовании окружающих лиц неожиданно для них самих выявляются больные туберкулезом, которые и не подозревали о своем заболевании. Там, где это выявить не удается, при тщательном расспросе выясняется, что семью изредка посещал больной туберкулезом знакомый, родственник. Опыт учит, что для заражения маленького ребенка туберкулезом совсем не обязателен длительный и тесный контакт с больным: ребенок грудного возраста может заразиться и при кратковременном контакте.
В яслях и домах ребенка должна быть продумана и организована специальная система мероприятий, при которой никто из медицинского и технического персонала, общающегося с ребенком, не мог бы его заразить. Прежде всего больной туберкулезом не имеет права работать в детском учреждении. Предварительное тщательное обследование в тубдиспансере обязательно для всех сотрудников, поступающих на работу в детское учреждение, начиная от врача и кончая техническим персоналом. В дальнейшем такое обследование нужно повторять не реже 2 раз в год.
Решение вопроса о допущении данного лица к работе в детском учреждении предоставляется тубдиспансеру, а там, где его нет, врачу-специалисту. Опасными для ребенка являются не только открытые формы туберкулеза, но и так называемые факультативно открытые формы: при них туберкулезные палочки могут появляться в мокроте только временами, и даже повторное исследование мокроты дает отрицательный результат. В отдельных случаях, когда тубдиспансер допускает к работе лицо с компенсированным, окончательно заглохшим бациллярным процессом при условии периодических обследований в диспансере, врач яслей или дома ребенка должен иметь связь с диспансером и знать результаты обследований. Источником заражения для ребенка грудного возраста является прежде всего больной туберкулезом взрослый, но таким источником может быть и ребенок. Отсюда возникает и другая серьезная задача: своевременное выявление туберкулеза среди детей яслей, домов ребенка, определение формы заболевания и, наконец, решение вопроса, представляет ли данный ребенок опасность для окружающих здоровых детей.
Показания и противопоказания к приему и оставлению больных туберкулезом детей в яслях, домах ребенка. Это вопрос должен быть освещен, во-первых, с точки зрения целесообразности пребывания больного ребенка в условиях, не обеспечивающих ему необходимого лечения и санаторного режима, и, во-вторых, с точки зрения опасности его для окружающих детей и возможности их заражения. При костно-суставном туберкулезе, явном туберкулезе легких, бронхиальных лимфатических узлов, туберкулезе кожи и периферических лимфатических узлов с образованием свищей пребывание детей в яслях, доме ребенка противопоказано, так как эти дети нуждаются прежде всего в специальном лечении и помещении в соответствующее лечебное учреждение. Однако проведенные нами работы по исследованию на туберкулезные палочки методом культур и прививками животным промывных вод желудка, содержащих проглоченную мокроту, выяснили, что не только у детей с легочными формами туберкулеза, но и у туберкулезных детей раннего возраста без клинически опознаваемой локализации процесса с небольшими рентгеновскими изменениями у корней легких и даже без них можно обнаружить туберкулезные палочки. При таких мало выраженных формах заболевания удается обнаружить туберкулезные палочки этим методом исследования тем легче, чем ребенок моложе. Создается впечатление, что дети первого года жизни, независимо от формы заболевания, являются бациллярными больными. Объяснение этому факту приходится искать в том, что у них первичный очаг, даже если он настолько мало выражен, что не улавливается рентгенологически, анатомически всегда представляет собой участок поражения с наклонностью к распаду и малой наклонностью к заживлению и инкапсуляции.
Эта зависимость бациллярности зараженных туберкулезом детей от возраста дает основание считать, что все 100% детей первого года жизни с положительной реакцией Пирке должны считаться бацилловыделителями. В связи с этим приходится ставить вопрос о возможности пребывания таких детей вместе с незараженными. Трудность решения этого вопроса заключается в том, что обнаружение палочки в проглоченной мокроте (специальными методами исследования), независимо от формы заболевания, еще не позволяет считать этих детей заразительными для окружающих.
Данные о нахождении палочек в окружении этих детей - на мебели, посуде, игрушках - весьма противоречивы. Многим исследователям в специально поставленных опытах не удалось обнаружить бацилл в окружении этих детей.
Съезд педиатров на основании находок туберкулезных палочек в окружении детей раннего возраста с легочной инфильтрацией постановил не принимать в ясли детей с этой формой при отсутствии специальной санаторной группы. Детей же с положительной туберкулиновой реакцией, не имеющих признаков эволютивного туберкулеза, с клинически и рентгенологически мало выраженными признаками заболевания, не кашляющих, особенно на втором и третьем году жизни, можно оставлять в яслях и домах ребенка даже при отсутствии специальной санаторной группы. Однако наиболее рациональным разрешением этого вопроса должно считаться выделение всех детей с положительной туберкулиновой реакцией в отдельные санаторные группы.
Вакцина БЦЖ. Таким образом, ограждение ребенка раннего возраста от заражения туберкулезом является основой всей профилактической работы и организации борьбы с туберкулезом в яслях и домах ребенка. Наряду с этим необходимо осуществить ряд мероприятий, обеспечивающих повышение устойчивости и резистентности к туберкулезной инфекции. Это достигается прежде всего рациональным питанием, правильной организацией режима и воспитания - всем тем, что является основой хорошо поставленной работы в доме ребенка и яслях. Этот комплекс обеспечивает ребенку максимальную устойчивость и резистентность ко всякой инфекции и заболеваниям, в том числе и к туберкулезу.
Оздоровительные мероприятия, повышающие естественную резистентность ребенка к туберкулезной инфекции и заболеванию, должны сочетаться со специфической вакцинацией против туберкулеза по Кальметту. Доказанное эффективное действие вакцины БЦЖ, выражающееся в значительном уменьшении заболеваемости и смертности от туберкулеза у вакцинированных детей по сравнению с невакцинированными, привело нас к массовой, почти поголовной вакцинации новорожденных. Техника вакцинации заключается в даче через день per os новорожденным (на 3-й, 5-й и 7-й день или на 5-й, 7-й и 9-й день) 2 мл вакцины, содержащей 0,01 живой культуры БЦЖ, в небольшом количестве сцеженного женского молока. В случае, когда по разным причинам (болезнь ребенка, отсутствие вакцины) вакцинация не была проведена в периоде новорожденности в родильном доме, она может и должна быть проведена по выписке ребенка из родильного дома. Если сведения о проведении вакцинации получить не представится возможным, следует считать ребенка невакцинированным и при отрицательной туберкулиновой реакции необходимо провести ему вакцинацию в доме ребенка. Доказано, что на протяжении всего периода ясельного возраста ребенок может быть вакцинирован per os тем же методом, что и в периоде новорожденности, так как бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) хорошо всасываются через слизистую кишечника и создают организму необходимый иммунитет.
Вот почему при наличии указаний на то, что ребенок с отрицательной туберкулиновой реакцией не был вакцинирован в родильном доме, он может быть вакцинирован в доме ребенка и яслях.
Такая более поздняя вакцинация, или, как ее называют, довакцинация, является необходимым и важным профилактическим мероприятием, создающим ребенку иммунитет к туберкулезной инфекции и заболеванию.
Известно, что иммунитет, приобретенный благодаря введению вакцины БЦЖ, ослабевает и теряет свое действие по истечении 1-l,5 лет после вакцинации. Это делает желательным, особенно при неблагоприятных эпидемиологических условиях, проведение ревакцинации. При отрицательной реакции Пирке и Манту у детей повторяется вакцинация тем же методом и в той же дозировке, что и при первой вакцинации.
Лечение и организация санаторной группы для детей, больных туберкулезом. Основой лечения ребенка раннего возраста независимо от формы заболевания является проведение должного гигиенического диетического комплекса, включающего рациональное питание, правильный гигиенический режим и максимальное пользование свежим воздухом. Дополнительное лечение стрептомицином, ПАСК, фтивазидом, солнцелечение, светолечение, переливание крови и др., особенно коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс, френико- алкоголизация), требуют определенных показаний и в основном проводятся в специальных санаториях и больницах для туберкулезных детей. Учитывая, что не всегда удается быстро перевести ребенка в соответствующее учреждение и врач яслей и дома ребенка может оказаться перед необходимостью лечить ребенка во время начальной вспышки заболевания или обострения, он должен уметь применять антибактериальные средства. При выраженной лихорадочной вспышке в картине первичного туберкулеза в течение двух недель - одного месяца применяют стрептомицин в сочетании с ПАСК, в тяжелых случаях одновременно и фтивазид, в дальнейшем ограничиваются дачей фтивазида вместе с ПАСК.
В настоящее время принято и при начальной вспышке применять фтивазид в сочетании с ПАСК. В отношении больных туберкулезом детей раннего возраста существует единодушное мнение о необходимости раннего и длительного применения у них антибактериальных препаратов, особенно фтивазида, легко проникающего через гистогематогенные барьеры в ткани, в том числе и через гематоэнцефалитический барьер. Одновременно даваемый ПАСК предохраняет от развития устойчивости туберкулезной палочки к фтивазиду.
Систематическое проведение детям в домах ребенка и яслях туберкулиновых проб позволяет врачу своевременно выявить начало развития туберкулиновой аллергии (вираж туберкулиновых проб).
В этом периоде детей грудного и раннего возраста (при консультации с врачом-фтизиатром) должно лечить антибактериальными средствами (фтивазид в сочетании с ПАСК). Доза со стрептомицином (100 000 ед в сутки для ребенка в возрасте 1 года; 200 000-250 000 ед - для ребенка 2-3 лет) может быть введена однократно или же в два приема.
Дозировка ПАСК - 0,75-1,0 в сутки на год жизни (0,5-1,0 на первом году; 1,0-3,0 на втором и третьем году); суточная доза распределяется на 4 приема. ПАСК растворяется в небольшом количестве воды и дается за полчаса до приема пищи или после приема пищи.
Фтивазид дается из расчета 0,02-0,03 на 1 кг веса в сутки; это количество распределяется на 2-3 приема.
Наличие санаторной группы для больных туберкулезом детей в яслях или доме ребенка не только разрешает вопрос об ограждении здоровых детей от возможного заражения детьми с положительной туберкулиновой реакцией, но в то же время позволяет организовать необходимый для ребенка раннего возраста с положительной туберкулиновой реакцией рациональный гигиенический и диетический режим. При организации такой группы расширяются и показания к оставлению в яслях, доме ребенка детей с локальными формами. Во всяком случае в такой группе могут находиться дети с туберкулезом бронхиальных лимфатических узлов при отсутствии высокой температуры, резко выраженных отклонений в морфологической картине крови, отсутствии признаков выраженной токсемии и явлений сдавления пораженными железами соседних органов, дети с легочной инфильтрацией в периоде затихания и обратного развития поражения, с туберкулезом мелких костей и скрофулотуберкулезом. В санаторной группе должно быть не больше 12-15 детей. Для санаторной группы отводится лучшее помещение, причем обязательной является веранда с прилегающей озелененной площадкой. Санаторная группа в яслях должна иметь удлиненный день (не менее 12 часов), и часть детей во многих случаях (дальность расстояния от места жительства, неблагоприятные жилищные условия) может оставаться в яслях круглые сутки. Питание больных туберкулезом детей должно быть построено так, чтобы общая калорийность пищи была на 15-20% выше принятой, для здорового ребенка соответствующего возраста; количество калорий увеличивается за счет всех ингредиентов пищи. Количество белка в пище должно составлять не менее 15°/о общей калорийности, жира - 35%, углеводов - 50%'. Всякое предпочтение какой-нибудь составной части пищи в ущерб другой является нерациональным. В наборе продуктов должны иметься овощи, фрукты и молоко в количестве не менее 500-600 мл. Детям этой группы должен быть обеспечен в течение круглого года рыбий жир (летом обязательно хранить его на льду), фруктовые и овощные соки, богатые витамином С (лимонный, апельсинный, томатный, морковный, из черной смородины, настой и экстракт шиповника). Каждый ребенок должен получать в сутки 10-20 г рыбьего жира в зависимости от возраста и времени года, и 1/2 стакана соков. Больному туберкулезом ребенку необходимо давать ежедневно не менее 100 мг чистого витамина С (аскорбиновая кислота), предпочтительно в виде соков, а при их недостатке или отсутствии - в виде настоя, концентрата шиповника (1 чайная ложка концентрата) или химически чистой аскорбиновой кислоты.
Основой санаторного режима в группе наряду с усиленным питанием и введением витаминов является максимальное использование воздуха, значение которого для больных туберкулезом детей исключительно велико.
Противопоказаний для лечения воздухом туберкулезного ребенка, обусловленных его состоянием, не существует. Состояние погоды (температура и другие метеорологические факторы) также не должно препятствовать пребыванию больных туберкулезом детей на воздухе при условии защиты их от перегревания и чрезмерного охлаждения в укрытом от резкого ветра, снега и дождя месте. Количество проводимого на воздухе времени колеблется, в зависимости от времени года, климатических и метеорологических условий, от 3-6-8 часов до круглых суток. Не только маленькие, но и 2-3-летние дети спят два раза в день на воздухе, дети же, которые ходят (1,5-3 года), кроме того, еще третий раз гуляют.
С наступлением теплых дней дети проводят на воздухе целый день, по возможности круглые сутки. Влияние аэрации сильнее при одновременном воздействии на кожу ребенка значительного количества отраженных солнечных лучей при воздушных ваннах. Воздушные ванны принимаются только в теплые дни в защищенном от ветра и солнца месте при температуре воздуха не ниже 25°. Воздушные ванны начинают с 10 минут и сравнительно быстро доводят до 1 – 1,5 часов. После известного периода адаптации (приспособления) ребенка к действию света он может в жаркие дни находиться в тени обнаженным и полуобнаженным (одетым в распашонку) и в течение большого количества часов при условии получения достаточного количества жидкости. Обычно в. течение дня воздушные ванны чередуются со сном на воздухе (во время сна ребенка покрывают простыней) и играми в полуобнаженном виде. Гелиотерапия, т. е. пользование прямыми солнечными лучами (солнечные ванны), является более сильно влияющим фактором, и применение ее требует осторожности. Это диктуется прежде всего опасностью перегревания детей раннего возраста с хорошо всем известными вытекающими отсюда последствиями.
Солнечные ванны эффективны только при том условии, если они являются дополнением к длительному пребыванию ребенка на воздухе и если их начинают применять только после известного периода приспособления ребенка к солнечным лучам, т. е. не сначала летнего сезона, а после того, как ребенок в течение 4-6 недель проводил много времени на воздухе и получал уже воздушные ванны. Важным условием солнцелечения является осторожное начало - с нескольких минут, постепенное увеличение дозировки до 30-45 минут.
Солнцелечение противопоказано при лихорадочном состоянии, при свежем туберкулезном заболевании, при легочной инфильтрации в начальном периоде, при малейшем подозрении на распад в легком и малейших его признаках, при наклонности к рассеиванию процесса.
Пребывание больных туберкулезом детей в санаторной группе не может быть ограничено определенным сроком, как в санаторных группах для ослабленных детей. Смысл пребывания туберкулезного ребенка в санаторной группе заключается прежде всего в том, что исключается всякая опасность заражения от него других детей, поэтому он должен оставаться в группе на протяжении всего времени пребывания в яслях, или доме ребенка.
Читать далее Распознавание и выявление туберкулеза
В яслях и домах ребенка должна быть продумана и организована специальная система мероприятий, при которой никто из медицинского и технического персонала, общающегося с ребенком, не мог бы его заразить. Прежде всего больной туберкулезом не имеет права работать в детском учреждении. Предварительное тщательное обследование в тубдиспансере обязательно для всех сотрудников, поступающих на работу в детское учреждение, начиная от врача и кончая техническим персоналом. В дальнейшем такое обследование нужно повторять не реже 2 раз в год.
Решение вопроса о допущении данного лица к работе в детском учреждении предоставляется тубдиспансеру, а там, где его нет, врачу-специалисту. Опасными для ребенка являются не только открытые формы туберкулеза, но и так называемые факультативно открытые формы: при них туберкулезные палочки могут появляться в мокроте только временами, и даже повторное исследование мокроты дает отрицательный результат. В отдельных случаях, когда тубдиспансер допускает к работе лицо с компенсированным, окончательно заглохшим бациллярным процессом при условии периодических обследований в диспансере, врач яслей или дома ребенка должен иметь связь с диспансером и знать результаты обследований. Источником заражения для ребенка грудного возраста является прежде всего больной туберкулезом взрослый, но таким источником может быть и ребенок. Отсюда возникает и другая серьезная задача: своевременное выявление туберкулеза среди детей яслей, домов ребенка, определение формы заболевания и, наконец, решение вопроса, представляет ли данный ребенок опасность для окружающих здоровых детей.
Показания и противопоказания к приему и оставлению больных туберкулезом детей в яслях, домах ребенка. Это вопрос должен быть освещен, во-первых, с точки зрения целесообразности пребывания больного ребенка в условиях, не обеспечивающих ему необходимого лечения и санаторного режима, и, во-вторых, с точки зрения опасности его для окружающих детей и возможности их заражения. При костно-суставном туберкулезе, явном туберкулезе легких, бронхиальных лимфатических узлов, туберкулезе кожи и периферических лимфатических узлов с образованием свищей пребывание детей в яслях, доме ребенка противопоказано, так как эти дети нуждаются прежде всего в специальном лечении и помещении в соответствующее лечебное учреждение. Однако проведенные нами работы по исследованию на туберкулезные палочки методом культур и прививками животным промывных вод желудка, содержащих проглоченную мокроту, выяснили, что не только у детей с легочными формами туберкулеза, но и у туберкулезных детей раннего возраста без клинически опознаваемой локализации процесса с небольшими рентгеновскими изменениями у корней легких и даже без них можно обнаружить туберкулезные палочки. При таких мало выраженных формах заболевания удается обнаружить туберкулезные палочки этим методом исследования тем легче, чем ребенок моложе. Создается впечатление, что дети первого года жизни, независимо от формы заболевания, являются бациллярными больными. Объяснение этому факту приходится искать в том, что у них первичный очаг, даже если он настолько мало выражен, что не улавливается рентгенологически, анатомически всегда представляет собой участок поражения с наклонностью к распаду и малой наклонностью к заживлению и инкапсуляции.
Эта зависимость бациллярности зараженных туберкулезом детей от возраста дает основание считать, что все 100% детей первого года жизни с положительной реакцией Пирке должны считаться бацилловыделителями. В связи с этим приходится ставить вопрос о возможности пребывания таких детей вместе с незараженными. Трудность решения этого вопроса заключается в том, что обнаружение палочки в проглоченной мокроте (специальными методами исследования), независимо от формы заболевания, еще не позволяет считать этих детей заразительными для окружающих.
Данные о нахождении палочек в окружении этих детей - на мебели, посуде, игрушках - весьма противоречивы. Многим исследователям в специально поставленных опытах не удалось обнаружить бацилл в окружении этих детей.
Съезд педиатров на основании находок туберкулезных палочек в окружении детей раннего возраста с легочной инфильтрацией постановил не принимать в ясли детей с этой формой при отсутствии специальной санаторной группы. Детей же с положительной туберкулиновой реакцией, не имеющих признаков эволютивного туберкулеза, с клинически и рентгенологически мало выраженными признаками заболевания, не кашляющих, особенно на втором и третьем году жизни, можно оставлять в яслях и домах ребенка даже при отсутствии специальной санаторной группы. Однако наиболее рациональным разрешением этого вопроса должно считаться выделение всех детей с положительной туберкулиновой реакцией в отдельные санаторные группы.
Вакцина БЦЖ. Таким образом, ограждение ребенка раннего возраста от заражения туберкулезом является основой всей профилактической работы и организации борьбы с туберкулезом в яслях и домах ребенка. Наряду с этим необходимо осуществить ряд мероприятий, обеспечивающих повышение устойчивости и резистентности к туберкулезной инфекции. Это достигается прежде всего рациональным питанием, правильной организацией режима и воспитания - всем тем, что является основой хорошо поставленной работы в доме ребенка и яслях. Этот комплекс обеспечивает ребенку максимальную устойчивость и резистентность ко всякой инфекции и заболеваниям, в том числе и к туберкулезу.
Оздоровительные мероприятия, повышающие естественную резистентность ребенка к туберкулезной инфекции и заболеванию, должны сочетаться со специфической вакцинацией против туберкулеза по Кальметту. Доказанное эффективное действие вакцины БЦЖ, выражающееся в значительном уменьшении заболеваемости и смертности от туберкулеза у вакцинированных детей по сравнению с невакцинированными, привело нас к массовой, почти поголовной вакцинации новорожденных. Техника вакцинации заключается в даче через день per os новорожденным (на 3-й, 5-й и 7-й день или на 5-й, 7-й и 9-й день) 2 мл вакцины, содержащей 0,01 живой культуры БЦЖ, в небольшом количестве сцеженного женского молока. В случае, когда по разным причинам (болезнь ребенка, отсутствие вакцины) вакцинация не была проведена в периоде новорожденности в родильном доме, она может и должна быть проведена по выписке ребенка из родильного дома. Если сведения о проведении вакцинации получить не представится возможным, следует считать ребенка невакцинированным и при отрицательной туберкулиновой реакции необходимо провести ему вакцинацию в доме ребенка. Доказано, что на протяжении всего периода ясельного возраста ребенок может быть вакцинирован per os тем же методом, что и в периоде новорожденности, так как бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) хорошо всасываются через слизистую кишечника и создают организму необходимый иммунитет.
Вот почему при наличии указаний на то, что ребенок с отрицательной туберкулиновой реакцией не был вакцинирован в родильном доме, он может быть вакцинирован в доме ребенка и яслях.
Такая более поздняя вакцинация, или, как ее называют, довакцинация, является необходимым и важным профилактическим мероприятием, создающим ребенку иммунитет к туберкулезной инфекции и заболеванию.
Известно, что иммунитет, приобретенный благодаря введению вакцины БЦЖ, ослабевает и теряет свое действие по истечении 1-l,5 лет после вакцинации. Это делает желательным, особенно при неблагоприятных эпидемиологических условиях, проведение ревакцинации. При отрицательной реакции Пирке и Манту у детей повторяется вакцинация тем же методом и в той же дозировке, что и при первой вакцинации.
Лечение и организация санаторной группы для детей, больных туберкулезом. Основой лечения ребенка раннего возраста независимо от формы заболевания является проведение должного гигиенического диетического комплекса, включающего рациональное питание, правильный гигиенический режим и максимальное пользование свежим воздухом. Дополнительное лечение стрептомицином, ПАСК, фтивазидом, солнцелечение, светолечение, переливание крови и др., особенно коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс, френико- алкоголизация), требуют определенных показаний и в основном проводятся в специальных санаториях и больницах для туберкулезных детей. Учитывая, что не всегда удается быстро перевести ребенка в соответствующее учреждение и врач яслей и дома ребенка может оказаться перед необходимостью лечить ребенка во время начальной вспышки заболевания или обострения, он должен уметь применять антибактериальные средства. При выраженной лихорадочной вспышке в картине первичного туберкулеза в течение двух недель - одного месяца применяют стрептомицин в сочетании с ПАСК, в тяжелых случаях одновременно и фтивазид, в дальнейшем ограничиваются дачей фтивазида вместе с ПАСК.
В настоящее время принято и при начальной вспышке применять фтивазид в сочетании с ПАСК. В отношении больных туберкулезом детей раннего возраста существует единодушное мнение о необходимости раннего и длительного применения у них антибактериальных препаратов, особенно фтивазида, легко проникающего через гистогематогенные барьеры в ткани, в том числе и через гематоэнцефалитический барьер. Одновременно даваемый ПАСК предохраняет от развития устойчивости туберкулезной палочки к фтивазиду.
Систематическое проведение детям в домах ребенка и яслях туберкулиновых проб позволяет врачу своевременно выявить начало развития туберкулиновой аллергии (вираж туберкулиновых проб).
В этом периоде детей грудного и раннего возраста (при консультации с врачом-фтизиатром) должно лечить антибактериальными средствами (фтивазид в сочетании с ПАСК). Доза со стрептомицином (100 000 ед в сутки для ребенка в возрасте 1 года; 200 000-250 000 ед - для ребенка 2-3 лет) может быть введена однократно или же в два приема.
Дозировка ПАСК - 0,75-1,0 в сутки на год жизни (0,5-1,0 на первом году; 1,0-3,0 на втором и третьем году); суточная доза распределяется на 4 приема. ПАСК растворяется в небольшом количестве воды и дается за полчаса до приема пищи или после приема пищи.
Фтивазид дается из расчета 0,02-0,03 на 1 кг веса в сутки; это количество распределяется на 2-3 приема.
Наличие санаторной группы для больных туберкулезом детей в яслях или доме ребенка не только разрешает вопрос об ограждении здоровых детей от возможного заражения детьми с положительной туберкулиновой реакцией, но в то же время позволяет организовать необходимый для ребенка раннего возраста с положительной туберкулиновой реакцией рациональный гигиенический и диетический режим. При организации такой группы расширяются и показания к оставлению в яслях, доме ребенка детей с локальными формами. Во всяком случае в такой группе могут находиться дети с туберкулезом бронхиальных лимфатических узлов при отсутствии высокой температуры, резко выраженных отклонений в морфологической картине крови, отсутствии признаков выраженной токсемии и явлений сдавления пораженными железами соседних органов, дети с легочной инфильтрацией в периоде затихания и обратного развития поражения, с туберкулезом мелких костей и скрофулотуберкулезом. В санаторной группе должно быть не больше 12-15 детей. Для санаторной группы отводится лучшее помещение, причем обязательной является веранда с прилегающей озелененной площадкой. Санаторная группа в яслях должна иметь удлиненный день (не менее 12 часов), и часть детей во многих случаях (дальность расстояния от места жительства, неблагоприятные жилищные условия) может оставаться в яслях круглые сутки. Питание больных туберкулезом детей должно быть построено так, чтобы общая калорийность пищи была на 15-20% выше принятой, для здорового ребенка соответствующего возраста; количество калорий увеличивается за счет всех ингредиентов пищи. Количество белка в пище должно составлять не менее 15°/о общей калорийности, жира - 35%, углеводов - 50%'. Всякое предпочтение какой-нибудь составной части пищи в ущерб другой является нерациональным. В наборе продуктов должны иметься овощи, фрукты и молоко в количестве не менее 500-600 мл. Детям этой группы должен быть обеспечен в течение круглого года рыбий жир (летом обязательно хранить его на льду), фруктовые и овощные соки, богатые витамином С (лимонный, апельсинный, томатный, морковный, из черной смородины, настой и экстракт шиповника). Каждый ребенок должен получать в сутки 10-20 г рыбьего жира в зависимости от возраста и времени года, и 1/2 стакана соков. Больному туберкулезом ребенку необходимо давать ежедневно не менее 100 мг чистого витамина С (аскорбиновая кислота), предпочтительно в виде соков, а при их недостатке или отсутствии - в виде настоя, концентрата шиповника (1 чайная ложка концентрата) или химически чистой аскорбиновой кислоты.
Основой санаторного режима в группе наряду с усиленным питанием и введением витаминов является максимальное использование воздуха, значение которого для больных туберкулезом детей исключительно велико.
Противопоказаний для лечения воздухом туберкулезного ребенка, обусловленных его состоянием, не существует. Состояние погоды (температура и другие метеорологические факторы) также не должно препятствовать пребыванию больных туберкулезом детей на воздухе при условии защиты их от перегревания и чрезмерного охлаждения в укрытом от резкого ветра, снега и дождя месте. Количество проводимого на воздухе времени колеблется, в зависимости от времени года, климатических и метеорологических условий, от 3-6-8 часов до круглых суток. Не только маленькие, но и 2-3-летние дети спят два раза в день на воздухе, дети же, которые ходят (1,5-3 года), кроме того, еще третий раз гуляют.
С наступлением теплых дней дети проводят на воздухе целый день, по возможности круглые сутки. Влияние аэрации сильнее при одновременном воздействии на кожу ребенка значительного количества отраженных солнечных лучей при воздушных ваннах. Воздушные ванны принимаются только в теплые дни в защищенном от ветра и солнца месте при температуре воздуха не ниже 25°. Воздушные ванны начинают с 10 минут и сравнительно быстро доводят до 1 – 1,5 часов. После известного периода адаптации (приспособления) ребенка к действию света он может в жаркие дни находиться в тени обнаженным и полуобнаженным (одетым в распашонку) и в течение большого количества часов при условии получения достаточного количества жидкости. Обычно в. течение дня воздушные ванны чередуются со сном на воздухе (во время сна ребенка покрывают простыней) и играми в полуобнаженном виде. Гелиотерапия, т. е. пользование прямыми солнечными лучами (солнечные ванны), является более сильно влияющим фактором, и применение ее требует осторожности. Это диктуется прежде всего опасностью перегревания детей раннего возраста с хорошо всем известными вытекающими отсюда последствиями.
Солнечные ванны эффективны только при том условии, если они являются дополнением к длительному пребыванию ребенка на воздухе и если их начинают применять только после известного периода приспособления ребенка к солнечным лучам, т. е. не сначала летнего сезона, а после того, как ребенок в течение 4-6 недель проводил много времени на воздухе и получал уже воздушные ванны. Важным условием солнцелечения является осторожное начало - с нескольких минут, постепенное увеличение дозировки до 30-45 минут.
Солнцелечение противопоказано при лихорадочном состоянии, при свежем туберкулезном заболевании, при легочной инфильтрации в начальном периоде, при малейшем подозрении на распад в легком и малейших его признаках, при наклонности к рассеиванию процесса.
Пребывание больных туберкулезом детей в санаторной группе не может быть ограничено определенным сроком, как в санаторных группах для ослабленных детей. Смысл пребывания туберкулезного ребенка в санаторной группе заключается прежде всего в том, что исключается всякая опасность заражения от него других детей, поэтому он должен оставаться в группе на протяжении всего времени пребывания в яслях, или доме ребенка.
Читать далее Распознавание и выявление туберкулеза