Судорожные состояния детского возраста

У детей раннего возраста врач часто встречает разнообразные формы судорожных проявлений. Последние могут возникать у детей как выражение функционального страдания нервной системы, как симптом тяжело протекающего рахита, как осложнение перенесенных инфекций, интоксикаций, травмы (в том числе и родовой) и, наконец, как проявление текущей острой инфекции (часто в начале заболевания, например при пневмониях, кишечных заболеваниях и т. д.). Судорожные припадки могут быть также симптомом опухоли мозга.

Выяснение этиологии и патогенеза судорожных состояний у ребенка имеет существенное значение для правильной постановки диагноза и рациональной терапии.

Необходимым условием для этого является личное наблюдение судорожного припадка (врачом, медицинским персоналом) с описанием всех фаз последнего, включая и состояние ребенка до и после припадка.

Сюда входит поведение ребенка во всех фазах припадка, наличие или потеря сознания, глубина его нарушения, характер судорожных проявлений (тонический, клонический), одно- или двусторонность их, состояние вегетативной системы (пульс, цианоз, бледность, похолодание конечностей, дермографизм, характер дыхания, потоотделение, форма зрачков, их реакция на свет и т. д.). Очень важно знание состояния сухожильных рефлексов и обнаружение пирамидных знаков (симптомы Бабинского, Оппенгейма и др.). Необходима констатация момента появления сна и его длительность. Отдельные фазы припадка точно документируются во времени. Всегда необходимо решить вопрос, какова роль психогении при провоцировании припадка. Последнее обстоятельство имеет огромное значение при анализе факторов, актуальных в патогенезе судорожных припадков, особенно при отсутствии симптомов, указывающих на органическую природу последних.

Картина эпилептического припадка представляется в следующем виде: после предшествующей ауры (двигательной, сензорной, психической) вслед за криком наступают тонические судороги, в дальнейшем сменяющиеся клоническими (иногда они чередуются). Эти судороги носят обычно двусторонний характер. Однако нередко судорожные припадки начинаются и проявляются односторонне. При этом форма, характер, постепенность чередования судорожных подергиваний в том или ином отделе конечностей и туловища могут указывать на локализацию в центральной нервной системе очага, являющегося источником возбуждения. Судорожные припадки, двусторонние или односторонние (джексоновские), обычно сопровождаются потерей сознания, недержанием мочи, выделением пены изо рта и заканчиваются глубоким сном, после которого дети чувствуют себя разбитыми. У этой группы больных при внимательном обследовании всегда можно обнаружить симптомы органического заболевания центральной нервной системы. Иногда такие (часто неяркие) симптомы выявляются во время развития судорожного припадка (со стороны черепно-мозговых нервов, состояния рефлексов, характера судорожных проявлений на правой или левой половине и т. д.).

Патофизиологические механизмы эпилептического припадка следует понимать таким образом. Рубцовые изменения в мозгу, связанные с перенесенной травмой или инфекцией, могут дать взрыв возбуждения, достигающего большего напряжения и иррадиирующего на двигательный анализатор. В результате возникает судорожный припадок. После того как судорожный припадок закончился, происходит концентрация раздражительного процесса в исходной точке. По закону отрицательной индукции вокруг возникает обширная зона торможения (послеприпадочное состояние сна).

Раздражение в зоне рубца первоначально может вызвать возбуждение не в двигательном, а в другом, например зрительном, анализаторе. Тогда припадок может начинаться с иллюзорных или галлюцинаторных явлений и лишь позднее возбуждение иррадиирует на двигательный анализатор. В этих случаях судорожному припадку предшествует зрительная аура. В случае частых припадков раздражительный процесс в зоне возбуждения имеет значительную инертность.

Исследование психики больных эпилепсией также дает ряд указаний на органическую природу этого заболевания. Психические изменения у детей, больных эпилепсией, сводятся, с одной стороны, к своеобразному изменению интеллектуальной деятельности (нарушение памяти, детализация в мышлении), с другой - к типичному для больных эпилепсией колебанию аффекта в пределах заторможенности и эксплозивности,. взрывчатости с нередкими проявлениями злобности и напряженности. И детализация, и застревание в мышлении, и застойность аффекта злобы в поведении детей, больных эпилепсией, говорят также о наличии очагов инертного возбуждения.

Наряду с описанными ярко выраженными «большими» судорожными припадками у детей можно наблюдать «малые» припадки (petit mal) - сборная группа, куда включаются разнообразно проявляющиеся, кратковременные эпилептические припадки. В одних случаях это внезапно наступающая потеря сознания: взор ребенка неподвижен, устремлен в пространство, в этот момент он выпускает из рук предметы, которые держал. В других случаях это мгновенно возникающие «кивательные судороги», иногда повторяющиеся много раз подряд. В эту группу не следует включать припадки, представляющие рудиментарную, абортивную форму «большого» припадка с выпадением той или иной его фазы, с сокращением периода течения разных фаз. Нередко и после «малых» припадков также наступает сон большей или меньшей продолжительности.

Иногда в период обострения патологического процесса судорожные припадки принимают характер status epilepticus (инертность раздражительного процесса, дающего длительную иррадиацию по двигательному анализатору). Причину этого учащения не  всегда  удается выявить. Такие состояния могут представлять опасность для жизни. Помимо описанных припадков, у детей, больных эпилепсией, могут иметь место «эпилептические эквиваленты», когда ребенок, находясь в состоянии сумеречного сознания, производит ряд действий, относительно которых у него не сохраняется никакого воспоминания.

При инфекционных заболеваниях педиатрам приходится сталкиваться с остро наступающими судорожными припадками, особенно часто в начальной фазе заболевания (при повышении температуры), напоминающими по своим проявлениям эпилептические. Этим припадкам дают название экламптических. Часто они наступают у детей уже при всяком повышении температуры. По внешним проявлениям и по отдельным фазам они очень напоминают обычные эпилептические припадки типа grand mal.

Как правило, по исчезновении острых начальных явлений инфекционного процесса судороги прекращаются. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

В раннем детском возрасте нередки припадки, в основе которых лежит спазмофилия. Очень часто они возникают при недовольстве, неудовлетворении желаний ребенка. Припадок обычно начинается криком, при этом наступает спазм гортани (ларингоспазм), цианоз, сменяющийся резкой бледностью.

Указанные явления сопровождаются резко выраженными тоническими или клоническими судорогами (одновременно с двух сторон). Имеет место потеря сознания. Припадок заканчивается сном. У таких детей очень часто можно обнаружить рахит и ряд симптомов, характерных для спазмофилии. Наблюдается симптом Труссо, Хвостека, Луста, карпопедальные спазмы и повышение электровозбудимости. Как правило, припадки спазмофилического характера имеют хороший прогноз.

Не следует забывать, что каждый тяжело протекающий судорожный припадок (это относится в равной мере к эпилептическим, экламптическим и спазмофильным припадкам) сопровождается кровоизлияниями в центральной нервной системе. Последние в свою очередь могут служить очагами возбуждения для возникновения новых припадков. Экламптические и спазмофильные припадки как бы «перерождаются» в припадки эпилептической природы.

Своеобразный характер носят у ребенка припадки так называемого истерического происхождения. Вслед за криком появляются беспорядочные движения конечностями, тело ребенка изгибается дугой. При этом потери сознания, недержания мочи не бывает, последующего за припадком сна обычно не наступает. После припадка ребенок вновь продолжает начатую им игру.

Чем объясняется особая возбудимость, лабильность мозга детей (особенного раннего возраста) в отношении склонности к судорожным проявлениям? По этому поводу высказывается много теорий. Из них очень убедительны соображения относительно свойства детского организма реагировать на различные раздражения суммарными генерализованными реакциями, и данные, говорящие о недостаточности у детей тормозящих влияний коры и наличии вследствие этого повышенной возбудимости субкортикальных центров. Мы должны подчеркнуть особую возбудимость вегетативного отдела нервной системы (особенно у детей раннего возраста), принимающего участие в патогенезе судорожных припадков.

Прогноз судорожных припадков различен, в зависимости от их природы. Судорожные припадки функционального происхождения при соответствующем правильном воспитательном подходе и лечении быстро ликвидируются. Спазмофильные припадки, которые, как правило, имеют место до трехлетнего возраста, в дальнейшем не наблюдаются. Обычно их можно купировать и раньше путем лечения витаминами, применения симптоматического лечения (о чем речь будет ниже) и соответствующего питания.

Прогноз эпилептических припадков, и в некоторых случаях экламптических (как правило, предсказание при последних благоприятно), серьезен и требует особого метода лечения и подхода. В отдельных случаях эпилептические припадки являются симптомом медленно или быстро растущей опухоли мозга, и тогда единственным методом лечения является хирургическое вмешательство. Система лечения судорожных припадков сводится к систематическому длительному курсу лечения малыми дозами люминала в раннем детском возрасте (в миллиграммах), 5% или 10% раствором Calcium chloratum и 3% раствором бромистых препаратов. При систематическом лечении указанными методами (люминал по одному порошку на ночь, кальций 2-3 раза в день, бромистые препараты 2-3 раза в день) припадки удается купировать. При больших судорожных припадках не без успеха применяется дилантин (в миллиграммах), а при малых - тридион (в сантиграммах). В ряде случаев неплохой эффект получен от применения биостимуляторов (алоэ, подсадка тканей). В случаях status epilepticus приходится прибегать к хлоралгидрату и спинномозговой пункции. Во время припадка у ребенка следует расстегнуть ворот и пояс, повернуть его голову на бок, чтобы стекала скапливающаяся во рту слюна, между зубами сбоку ввести ложку, под голову подложить подушку.

Дети с частыми припадками не могут находиться в домах ребенка и в яслях обычного типа.

При кратковременных психических эквивалентах надо суметь отличить неправильную реакцию ребенка в состоянии нарушенного сознания от проявления его недисциплинированности. При наступлении эпилептического психоза ребенок нуждается в немедленном стационировании в психиатрической лечебнице. При истерических припадках лучшим методом является игнорирование этих припадков, цель которых заключается в том, чтобы привлечь к себе внимание взрослых.

В заключение следует сказать, что врачи яслей и домов ребенка должны поддерживать самый тесный контакт с невропатологом и психиатром районного или городского нервно-психиатрического диспансера, консультироваться с ними в ряде случаев, совместно с ними разрешать вопросы организации жизни и лечения больных детей.