Эпидемиология туберкулеза у детей и подростков
В последние годы отмечено повсеместное увеличение заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах, включая детей и подростков. При этом отмечено не только увеличение числа больных, но и значительное утяжеление течения туберкулеза. В докладе ВОЗ (1995) туберкулез в настоящее время считают одной из актуальных и в то же время недостаточно оцениваемых проблем здравоохранения в мире. Туберкулез сохраняет высокий уровень заболеваемости даже в высокоразвитых странах.
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале 90-х годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. в 2 раза и в 1,5 раза возросла смертность. Значительно увеличилось число вновь заболевших детей, заболеваемость в этой возрастной группе составляет 17,9 на 100 000 населения. Официальная статистика отдельно не регистрирует заболеваемость подростков, и ее показатели входят в расчет заболеваемости взрослых, в то же время отдельные исследования указывают на значительный рост туберкулеза в этой группе.
Неблагоприятная эпидемическая ситуация привела и к существенному повышению уровня ежегодного инфицирования детей и подростков до 2,5-3%. Около 10% вновь инфицированных лиц заболевают в первые 1-2 года наблюдения локальными формами туберкулеза. Наиболее тревожные показатели свежего инфицирования и заболеваемости детей и подростков имеют место в очагах туберкулезной инфекции, где они превышают в 10 раз уровень общей заболеваемости населения.
Клиника и течение туберкулеза у детей и подростков находится в прямой зависимости от времени инфицирования, массивности заражения и распространенности процесса на момент выявления заболевания. В то же время проблема развития туберкулеза - это не только взаимодействие возбудителя туберкулеза и микроорганизма, но и многочисленные факторы, среди которых важную роль играют социальные условия, вредные привычки и образ жизни подростка.
Этиология. Возбудитель - микобактерии туберкулеза относятся к группе микобактерий, характеризуются большой изменчивостью и высокой устойчивостью к факторам внешней среды. Изменение среды паразитирования микобактерий туберкулеза вызывает изменение их морфологических свойств. Одна из форм их изменчивости - образование лекарственной устойчивости ко всем химиотерапевтическим средствам и антибиотикам. Образуются персистирующие формы, в том числе L-формы и фильтрующиеся микобактерии.
Основной путь распространения инфекции - воздушный и воздушно-капельный. Заражение туберкулезом характеризуется изменением чувствительности к туберкулину. У детей и подростков отрицательные туберкулиновые пробы выпадают положительными и сохраняются длительное время. Их динамика в значительной степени отражает дальнейшее развитие инфекции в организме.
Патогенез туберкулеза. Развитие инфекции начинается с заражения микобактериями туберкулеза. Как правило, инфицирование происходит в детском или подростковом возрасте. Дальнейшее развитие туберкулеза зависит от защитных сил организма, дозы инфицирования и оздоровительных и лечебных мероприятий. Клинические проявления, характер течения и исходы туберкулеза многообразны.
Скрытая инфекция представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя и макроорганизма и отражает широкую возможность их адаптированного приспособления. У значительной части впервые инфицированных детей и подростков инфекция завершается спонтанным излечением и формированием мелких единичных обызвествлений в лимфоузлах средостения. У таких детей и подростков положительные пробы будут сохраняться долгие годы, и их относят к группе инфицированных лиц. В других случаях ранний период первичной туберкулезной инфекции сопровождается интоксикацией без отчетливых локальных проявлений. В этих случаях устанавливают диагноз туберкулезной интоксикации на основе данных туберкулинодиагностики, клинических признаков заболевания и отсутствия определяемых локальных изменений.
Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка или подростка, периодическим повышением температуры тела до субфебрильной, ухудшением аппетита, повышенной или угнетенной нервной возбудимостью, головной болью, нередко тахикардией, наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. В периферической крови могут определяться умеренное повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево, умеренная эозинофилия и лимфопения. Отмечается также снижение Т-лимфоцитов и их функциональной активности.
Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.
У некоторых детей и подростков начало заболевания туберкулезом протекает под маской неспецифических заболеваний легких и даже острых инфекций.
Большой диапазон патофизиологических расстройств, клинических симптомов, специфических, неспецифических и параспецифических изменений обусловливает развитие различных клинических форм туберкулеза. Они могут быть не только результатом первичного заражения и последующего развития локальных форм, но и следствием реактивации остаточных специфических изменений в лимфоузлах и легких.
Сохранение в остаточных очагах персистирующих микобактерии поддерживает приобретенный иммунитет и одновременно представляет риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии микробных тел до классических микобактерии туберкулеза с последующим их размножением. Эндогенной реактивации туберкулезного процесса способствует повторная суперинфекция, а также ряд факторов, ослабляющих иммунитет. К факторам, способствующим реактивации туберкулеза, относят сопутствующие заболевания и социально-экономические условия жизни. Способствует эндогенной реинфекции подростковый возраст. Туберкулезный процесс характеризуется у подростков прогрессирующим течением с развитием обширных инфильтративных процессов или гематогенной диссеминации с возможным поражением серозных оболочек. Подобные процессы, возникающие у больных со следами перенесенного туберкулеза или ранее инфицированных лиц, получили название вторичных форм туберкулеза. Формирование туберкулезного процесса в подростковом возрасте чаще носит характер вторичного туберкулеза и во многом зависит от состояния диагностики и лечения туберкулеза в детском возрасте. Несмотря на успехи в выявлении и лечении первичного туберкулеза, его лечение еще несовершенно. Даже после лечения длительно сохраняется активность туберкулезного процесса во внутригрудных лимфатических узлах, что и является основой для развития заболевания у подростков. Для предотвращения реактивации остаточных элементов туберкулеза в подростковом возрасте необходимо проведение комплекса оздоровительных мероприятий с учетом социально-экономических факторов и организации системы реабилитационных мероприятий.
Разнообразие локальных проявлений туберкулезной инфекции, вариантов их клинического течения, особенности диагностики, лечения и прогнозов заболевания отражает клиническая классификация туберкулеза. Она включает основные клинические формы туберкулеза, характеристику туберкулезного процесса, осложнения и остаточные изменения после клинического излечения.
1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
2. Туберкулез органов дыхания:
- первичный туберкулезный комплекс;
- туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
- диссеминированный туберкулез легких;
- очаговый туберкулез легких;
- инфильтративный туберкулез легких;
- казеозная пневмония;
- туберкулема легких;
- кавернозный туберкулез легких;
- фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
- цирротический туберкулез легких;
- туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
3. Туберкулез других органов и систем:
- мозговых оболочек и центральной нервной системы;
- кишечника, брюшных и брыжеечных лимфатических узлов;
- костей и суставов;
- мочевых, половых органов;
- кожи и подкожной клетчатки;
- периферических лимфатических узлов;
- глаз;
- прочих органов.
Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, клинико-рентгенологическим признакам и наличию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерии туберкулеза (МБТ).
Локализация и распространенность: в легких по долям и сегментам. В других органах - по локализации поражения.
Фаза:
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерии туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерии туберкулеза (МБТ-).
Осложнения туберкулеза. Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
А. Органы дыхания:
1) фиброзные;
2) фиброзно-очаговые;
3) буллезно-дистрофические;
4) кальцинаты в легких и лимфатических узлах;
5) плевропневмосклероз, цирроз.
Б. Другие органы:
1) рубцовые изменения в различных органах и их последствия;
2) обызвествление и др.
Все подростки, у которых выявлен туберкулез, находятся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров. Диспансерному наблюдению подлежат:
Первая группа (I) включает наблюдение за больными активными формами туберкулеза любой локализации.
Вторая группа (II) - больные активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания.
Третья группа (III) - дети и подростки с риском рецидива туберкулеза любой локализации.
Четвертая группа (IV) - дети и подростки, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции.
Пятая группа (V) - дети и подростки с осложнениями после противотуберкулезных прививок.
Шестая группа (VI) - дети и подростки с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом.
Специально выделена нулевая группа (0), в ней наблюдают детей и подростков, направленных в противотуберкулезные диспансеры для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.
Для каждой группы больных в противотуберкулезных диспансерах разработан специальный протокол выполняемых обследований и лечебно-оздоровительных мероприятий, а также срок наблюдения.
О взятии на учет под наблюдение противотуберкулезного диспансера, с указанием диагноза и группы диспансерного наблюдения, фтизиатры сообщают в поликлиники по месту жительства подростка. При снятии с диспансерного учета подростки возвращаются под наблюдение участкового врача. Следует иметь в виду, что после лечения в зонах локализации туберкулезного процесса сохраняются остаточные посттуберкулезные изменения в виде обызвествленных лимфатических узлов, уплотненных и/или обызвествленных очагов и фиброзных изменений с различным объемом поражения. Остаточные изменения сохраняются при излечении туберкулеза после эффективной химиотерапии, после хирургического вмешательства, а также при спонтанном излечении туберкулеза. По объему и характеру посттуберкулезных изменений их разделяют на малые и большие.
К малым остаточным изменениям относят единичные (до 3), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз в пределах 2 сегментов. Все другие остаточные изменения считаются большими.
При снятии детей и подростков с диспансерного учета в поликлинику указывается полный диагноз.
Примеры диагнозов при передаче подростка в поликлинику:
1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
3. Клиническое излечение туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1,2) правого легкого.
У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формируются по такому же принципу, с указанием пораженного органа.
Противотуберкулезная служба передает сведения о снятии с учета в поликлинику по месту жительства. В последующем, согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 г. № 892, такие лица подлежат профилактическим медицинским осмотрам 2 раза в год в течение первых 3 лет после снятия с учета в противотуберкулезном учреждении.
У лиц с большими остаточными посттуберкулезными изменениями развиваются различные неспецифические заболевания органов дыхания, среди которых первое место занимает хронический бронхит. В этих случаях у больных возникает кашель с небольшим выделением мокроты. Постепенно выявляются одышка и нарушения функции внешнего дыхания.
Если участковый педиатр затрудняется с оценкой клинического неблагополучия подростка, он должен проконсультироваться с фтизиатром. Лица с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями в большинстве случаев не имеют каких-либо функциональных нарушений и ограничений при продолжении образовании или участии в выборе будущей профессии.
Следует обращать внимание на подростков с большими остаточными посттуберкулезными изменениями. Для них в карту амбулаторного наблюдения должен быть внесен не только диагноз, переданный из противотуберкулезного диспансера, но и план профилактических и оздоровительных мероприятий на все три года наблюдения и ежегодно отмечаться итоги его выполнения. Такие планы целесообразно разрабатывать совместно с фтизиатром. В планах следует особо учитывать пропаганду здорового образа жизни, отказ от курения и употребления алкогольных напитков и приема наркотических средств, рекомендации по участию в физкультурных и спортивных мероприятиях.
Учитывая необходимость рекомендации выбора будущей профессии, а также выбора работы, следует считать противопоказанными те виды работы, при которых имеются профессиональные вредности, в том числе со значительной запыленностью воздуха. Целесообразно воздержаться от поступления в колледжи и другие учебные заведения, которые готовят специалистов, обслуживающих детские коллективы, а также будущих работников пищевых учреждений.
Все вопросы профориентации и выбора учебных заведений для подростков, находящихся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров, решают фтизиатры на основе инструкций и методических рекомендаций.
Вопросы, связанные с призывом на военную службу лиц, находящихся на учете в противотуберкулезных учреждениях, строго регламентированы и решаются фтизиатрами совместно с призывными комиссиями. Лиц с большими посттуберкулезными изменениями, находящихся под наблюдением поликлиник, необходимо до прохождения призывной комиссии подвергнуть комплексному обследованию для уточнения функционального и анатомического ущерба в специализированных медицинских учреждениях.
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале 90-х годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. в 2 раза и в 1,5 раза возросла смертность. Значительно увеличилось число вновь заболевших детей, заболеваемость в этой возрастной группе составляет 17,9 на 100 000 населения. Официальная статистика отдельно не регистрирует заболеваемость подростков, и ее показатели входят в расчет заболеваемости взрослых, в то же время отдельные исследования указывают на значительный рост туберкулеза в этой группе.
Неблагоприятная эпидемическая ситуация привела и к существенному повышению уровня ежегодного инфицирования детей и подростков до 2,5-3%. Около 10% вновь инфицированных лиц заболевают в первые 1-2 года наблюдения локальными формами туберкулеза. Наиболее тревожные показатели свежего инфицирования и заболеваемости детей и подростков имеют место в очагах туберкулезной инфекции, где они превышают в 10 раз уровень общей заболеваемости населения.
Клиника и течение туберкулеза у детей и подростков находится в прямой зависимости от времени инфицирования, массивности заражения и распространенности процесса на момент выявления заболевания. В то же время проблема развития туберкулеза - это не только взаимодействие возбудителя туберкулеза и микроорганизма, но и многочисленные факторы, среди которых важную роль играют социальные условия, вредные привычки и образ жизни подростка.
Этиология. Возбудитель - микобактерии туберкулеза относятся к группе микобактерий, характеризуются большой изменчивостью и высокой устойчивостью к факторам внешней среды. Изменение среды паразитирования микобактерий туберкулеза вызывает изменение их морфологических свойств. Одна из форм их изменчивости - образование лекарственной устойчивости ко всем химиотерапевтическим средствам и антибиотикам. Образуются персистирующие формы, в том числе L-формы и фильтрующиеся микобактерии.
Основной путь распространения инфекции - воздушный и воздушно-капельный. Заражение туберкулезом характеризуется изменением чувствительности к туберкулину. У детей и подростков отрицательные туберкулиновые пробы выпадают положительными и сохраняются длительное время. Их динамика в значительной степени отражает дальнейшее развитие инфекции в организме.
Патогенез туберкулеза. Развитие инфекции начинается с заражения микобактериями туберкулеза. Как правило, инфицирование происходит в детском или подростковом возрасте. Дальнейшее развитие туберкулеза зависит от защитных сил организма, дозы инфицирования и оздоровительных и лечебных мероприятий. Клинические проявления, характер течения и исходы туберкулеза многообразны.
Скрытая инфекция представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя и макроорганизма и отражает широкую возможность их адаптированного приспособления. У значительной части впервые инфицированных детей и подростков инфекция завершается спонтанным излечением и формированием мелких единичных обызвествлений в лимфоузлах средостения. У таких детей и подростков положительные пробы будут сохраняться долгие годы, и их относят к группе инфицированных лиц. В других случаях ранний период первичной туберкулезной инфекции сопровождается интоксикацией без отчетливых локальных проявлений. В этих случаях устанавливают диагноз туберкулезной интоксикации на основе данных туберкулинодиагностики, клинических признаков заболевания и отсутствия определяемых локальных изменений.
Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка или подростка, периодическим повышением температуры тела до субфебрильной, ухудшением аппетита, повышенной или угнетенной нервной возбудимостью, головной болью, нередко тахикардией, наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. В периферической крови могут определяться умеренное повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево, умеренная эозинофилия и лимфопения. Отмечается также снижение Т-лимфоцитов и их функциональной активности.
Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.
У некоторых детей и подростков начало заболевания туберкулезом протекает под маской неспецифических заболеваний легких и даже острых инфекций.
Большой диапазон патофизиологических расстройств, клинических симптомов, специфических, неспецифических и параспецифических изменений обусловливает развитие различных клинических форм туберкулеза. Они могут быть не только результатом первичного заражения и последующего развития локальных форм, но и следствием реактивации остаточных специфических изменений в лимфоузлах и легких.
Сохранение в остаточных очагах персистирующих микобактерии поддерживает приобретенный иммунитет и одновременно представляет риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии микробных тел до классических микобактерии туберкулеза с последующим их размножением. Эндогенной реактивации туберкулезного процесса способствует повторная суперинфекция, а также ряд факторов, ослабляющих иммунитет. К факторам, способствующим реактивации туберкулеза, относят сопутствующие заболевания и социально-экономические условия жизни. Способствует эндогенной реинфекции подростковый возраст. Туберкулезный процесс характеризуется у подростков прогрессирующим течением с развитием обширных инфильтративных процессов или гематогенной диссеминации с возможным поражением серозных оболочек. Подобные процессы, возникающие у больных со следами перенесенного туберкулеза или ранее инфицированных лиц, получили название вторичных форм туберкулеза. Формирование туберкулезного процесса в подростковом возрасте чаще носит характер вторичного туберкулеза и во многом зависит от состояния диагностики и лечения туберкулеза в детском возрасте. Несмотря на успехи в выявлении и лечении первичного туберкулеза, его лечение еще несовершенно. Даже после лечения длительно сохраняется активность туберкулезного процесса во внутригрудных лимфатических узлах, что и является основой для развития заболевания у подростков. Для предотвращения реактивации остаточных элементов туберкулеза в подростковом возрасте необходимо проведение комплекса оздоровительных мероприятий с учетом социально-экономических факторов и организации системы реабилитационных мероприятий.
Разнообразие локальных проявлений туберкулезной инфекции, вариантов их клинического течения, особенности диагностики, лечения и прогнозов заболевания отражает клиническая классификация туберкулеза. Она включает основные клинические формы туберкулеза, характеристику туберкулезного процесса, осложнения и остаточные изменения после клинического излечения.
1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
2. Туберкулез органов дыхания:
- первичный туберкулезный комплекс;
- туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
- диссеминированный туберкулез легких;
- очаговый туберкулез легких;
- инфильтративный туберкулез легких;
- казеозная пневмония;
- туберкулема легких;
- кавернозный туберкулез легких;
- фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
- цирротический туберкулез легких;
- туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
3. Туберкулез других органов и систем:
- мозговых оболочек и центральной нервной системы;
- кишечника, брюшных и брыжеечных лимфатических узлов;
- костей и суставов;
- мочевых, половых органов;
- кожи и подкожной клетчатки;
- периферических лимфатических узлов;
- глаз;
- прочих органов.
Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, клинико-рентгенологическим признакам и наличию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерии туберкулеза (МБТ).
Локализация и распространенность: в легких по долям и сегментам. В других органах - по локализации поражения.
Фаза:
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерии туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерии туберкулеза (МБТ-).
Осложнения туберкулеза. Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
А. Органы дыхания:
1) фиброзные;
2) фиброзно-очаговые;
3) буллезно-дистрофические;
4) кальцинаты в легких и лимфатических узлах;
5) плевропневмосклероз, цирроз.
Б. Другие органы:
1) рубцовые изменения в различных органах и их последствия;
2) обызвествление и др.
Все подростки, у которых выявлен туберкулез, находятся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров. Диспансерному наблюдению подлежат:
Первая группа (I) включает наблюдение за больными активными формами туберкулеза любой локализации.
Вторая группа (II) - больные активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания.
Третья группа (III) - дети и подростки с риском рецидива туберкулеза любой локализации.
Четвертая группа (IV) - дети и подростки, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции.
Пятая группа (V) - дети и подростки с осложнениями после противотуберкулезных прививок.
Шестая группа (VI) - дети и подростки с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом.
Специально выделена нулевая группа (0), в ней наблюдают детей и подростков, направленных в противотуберкулезные диспансеры для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.
Для каждой группы больных в противотуберкулезных диспансерах разработан специальный протокол выполняемых обследований и лечебно-оздоровительных мероприятий, а также срок наблюдения.
О взятии на учет под наблюдение противотуберкулезного диспансера, с указанием диагноза и группы диспансерного наблюдения, фтизиатры сообщают в поликлиники по месту жительства подростка. При снятии с диспансерного учета подростки возвращаются под наблюдение участкового врача. Следует иметь в виду, что после лечения в зонах локализации туберкулезного процесса сохраняются остаточные посттуберкулезные изменения в виде обызвествленных лимфатических узлов, уплотненных и/или обызвествленных очагов и фиброзных изменений с различным объемом поражения. Остаточные изменения сохраняются при излечении туберкулеза после эффективной химиотерапии, после хирургического вмешательства, а также при спонтанном излечении туберкулеза. По объему и характеру посттуберкулезных изменений их разделяют на малые и большие.
К малым остаточным изменениям относят единичные (до 3), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз в пределах 2 сегментов. Все другие остаточные изменения считаются большими.
При снятии детей и подростков с диспансерного учета в поликлинику указывается полный диагноз.
Примеры диагнозов при передаче подростка в поликлинику:
1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
3. Клиническое излечение туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1,2) правого легкого.
У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формируются по такому же принципу, с указанием пораженного органа.
Противотуберкулезная служба передает сведения о снятии с учета в поликлинику по месту жительства. В последующем, согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 г. № 892, такие лица подлежат профилактическим медицинским осмотрам 2 раза в год в течение первых 3 лет после снятия с учета в противотуберкулезном учреждении.
У лиц с большими остаточными посттуберкулезными изменениями развиваются различные неспецифические заболевания органов дыхания, среди которых первое место занимает хронический бронхит. В этих случаях у больных возникает кашель с небольшим выделением мокроты. Постепенно выявляются одышка и нарушения функции внешнего дыхания.
Если участковый педиатр затрудняется с оценкой клинического неблагополучия подростка, он должен проконсультироваться с фтизиатром. Лица с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями в большинстве случаев не имеют каких-либо функциональных нарушений и ограничений при продолжении образовании или участии в выборе будущей профессии.
Следует обращать внимание на подростков с большими остаточными посттуберкулезными изменениями. Для них в карту амбулаторного наблюдения должен быть внесен не только диагноз, переданный из противотуберкулезного диспансера, но и план профилактических и оздоровительных мероприятий на все три года наблюдения и ежегодно отмечаться итоги его выполнения. Такие планы целесообразно разрабатывать совместно с фтизиатром. В планах следует особо учитывать пропаганду здорового образа жизни, отказ от курения и употребления алкогольных напитков и приема наркотических средств, рекомендации по участию в физкультурных и спортивных мероприятиях.
Учитывая необходимость рекомендации выбора будущей профессии, а также выбора работы, следует считать противопоказанными те виды работы, при которых имеются профессиональные вредности, в том числе со значительной запыленностью воздуха. Целесообразно воздержаться от поступления в колледжи и другие учебные заведения, которые готовят специалистов, обслуживающих детские коллективы, а также будущих работников пищевых учреждений.
Все вопросы профориентации и выбора учебных заведений для подростков, находящихся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров, решают фтизиатры на основе инструкций и методических рекомендаций.
Вопросы, связанные с призывом на военную службу лиц, находящихся на учете в противотуберкулезных учреждениях, строго регламентированы и решаются фтизиатрами совместно с призывными комиссиями. Лиц с большими посттуберкулезными изменениями, находящихся под наблюдением поликлиник, необходимо до прохождения призывной комиссии подвергнуть комплексному обследованию для уточнения функционального и анатомического ущерба в специализированных медицинских учреждениях.