Инфекция мочевой системы
Под термином инфекция мочевой системы (ИМС) понимают инфицированность мочевого тракта без указания уровня его поражения.
Определяющим лабораторным признаком инфекции мочевой системы является диагностически значимая бактериурия (более 105 КОЕЛ в 1 мл мочи, полученной при естественном мочеиспускании или более 103 КОЕЛ в 1 мл мочи, взятой катетером).
В МКБ-10 болезни мочевой системы отнесены к классу XIV.
N10 Острый пиелонефрит.
N11 Хронический пиелонефрит.
N11.0 Хронический необструктивный пиелонефрит.
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит.
N11.8 Хронический пиелонефрит неуточненный.
N12 Пиелонефрит неуточненный как острый так и хронический.
N13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия.
N30 Острый цистит.
N30.1 Интерстициальный цистит.
N30.2 Другой хронический цистит.
N30.3 Тригонит.
N30.8 Другие циститы.
N30.9 Цистит неуточненный.
N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установления локализации:
• симптоматическая бактериурия;
• асимптоматическая бактериурия.
В подростковом возрасте отмечают рост инфекции мочевой системы, обусловленный изменением гормонального фона, началом половой жизни, увеличением частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, наружных половых органов. По данным диагностических центров Европы и США, частота инфекции мочевой системы у девушек составляет 3-7%, а у юношей менее 0,1%.
Этиология. В спектре уропатогенных штаммов при ИМС доминирующее положение занимают микроорганизмы семейства Enterobacteriacea (E.Coli, Klebsiela spp., Proteus spp. и др.), реже грамположительные возбудители, Candida albicans, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекция. Доказана взаимосвязь ИМС и микробных биоцинозов кишечника.
Выделяют три возможных пути распространения инфекции:
- гематогенный путь при бактериальном эндокардите, фурункулезе, сепсисе и других бактериальных инфекциях;
- урогенный (восходящий или нисходящий) путь наиболее часто наблюдается в подростковом периоде, при этом вирулентные микроорганизмы проникают в мочевыводящие пути из периуретральной или вагинальной областей;
- лимфогенный путь обусловлен наличием тесных коммуникаций между кишечником, почками и мочевым пузырем. Дисфункции желудочно-кишечного тракта, кишечные инфекции способствуют инфицированию мочевых путей проявляясь транзиторной бактериурией или микробно-воспалительным поражением мочевого тракта разной степени тяжести.
Классификация инфекций мочевой системы. I. По выраженности клинической картины:
- симптоматическая;
- асимптоматическая;
II. По тяжести поражения мочевого тракта:
- осложненная;
- неосложненная;
III. Локализации:
- пиелонефрит;
- пиелит;
- цистит;
- уретрит.
Пиелонефрит - неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубуло-интерстициальной ткани. Традиционно в отечественной литературе пиелонефрит классифицируют на острый и хронический, первичный и вторичный, необструктивный и обструктивный.
Клиника. Клиническая картина пиелонефрита в подростковом возрасте характеризуется интоксикацией, болевым абдоминальным синдромом, дизурией, мочевым синдромом (лейкоцитурия, бактериурия.) Синдром интоксикации проявляется подъемом температуры до фебрильных или субфебрильных цифр, появлением бледности кожных покровов, снижением аппетита, тошнотой, рвотой.
Болевой абдоминальный синдром чаще наблюдается при остром и вторичном (обструктивном) пиелонефрите. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в боку или поясничной области, которые могут быть достаточно интенсивными. У некоторых пациентов болевой синдром выявлялся только при объективном исследовании. Интенсивная боль в пояснице при пиелонефрите свидетельствует о выраженном отеке почечной паренхимы, нарушении уродинамики при гидронефротической трансформации почек, мегауретере или пузырно-мочеточниковом рефлюксе, при физической нагрузке о повышенной подвижности почек.
Артериальная гипертензия не характерна для пиелонефрита, однако при аномалии развития внутрипочечных сосудов и вторично-сморщенной почке возможно ее развитие.
Дизурия в виде частых, болезненных мочеиспусканий, императивных позывов сопровождает клинику пиелонефрита при вовлечении в патологический процесс мочевого пузыря.
В диагностическом плане определяют:
- степень активности микробно-воспалительного процесса по клинико-лабораторным данным;
- анатомо-функциональное состояние ОМС и уродинамики при ультразвуковом, рентгеноурологическом, уродинамическом исследовании;
- состояние функции почек по стандартным функциональным пробам;
- сопутствующие заболевания.
Обязательно проводить обследование пациентов с ИМС по клиническому туберкулезному минимуму.
Лечение. Лечебные мероприятия при пиелонефрите: режим, диета, антибактериальная, деинтоксикационная терапия, нормализация нарушенной уродинамики, повышение иммунологической реактивности организма.
Принципы антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия должна быть рациональной с учетом:
- наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;
- антибактериальный препарат необходимо назначать в терапевтической дозе, используя путь введения (внутрь, в/м или в/в), обеспечивающий достаточную концентрацию лекарственного средства в очаге инфекции на протяжении всего курса терапии.
- антибиотик стартовой терапии должен обладать бактерицидным эффектом, проникать в почечную паренхиму и мочу в средней терапевтической концентрации, не обладать нефротоксичностью.
Препаратом первого выбора должны быть защищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав) или цефалоспорины II-III поколения. Перспективной в лечении ИМС является ступенчатая терапия, включающая парентеральное введение антибактериальных препаратов в активную фазу воспаления, с последующим переходом на пероральный прием.
Назначая антибактериальные препараты, необходимо помнить о нарастающей устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину и ко-тримоксазолу. Общая продолжительность лечения составляет не менее 14 дней, с последующим переходом на уросептики, длительность назначения которых зависит от формы пиелонефрита. При часто рецидивирующем течении ИМС важное значение имеет выявление атипичной флоры (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), требующее специальной терапии.
Противорецидивиая терапия. Больным с пиелонефритом не всегда обоснованно назначают длительную антибактериальную терапию. Самой частой ошибкой в этом случае является использование антибактериальных препаратов в общетерапевтических дозах, особенно прерывистым курсом, способствующих развитию дисбактериоза кишечника, рецидивирующих вульвовагинитов, а также формированию антибиотикорезистентности. Тем не менее ни у кого не вызывает сомнения, что в определенных случаях длительность антибактериальной терапии может быть продлена до нескольких месяцев или лет. Противорецидивиая терапия должна быть направлена на уменьшение частоты рецидивов инфекций мочевой системы и риска развития нефросклероза. Показанием к ее назначению являются: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, часто рецидивирующее или персистирующее течение пиелонефрита. В данном случае предпочтение отдается бисептол, нитрофуранам, при назначении которых отмечено минимальное количество побочных эффектов при хорошей терапевтической эффективности. Препараты назначаются однократно на ночь в дозе, составляющей 1/2-1/3 от терапевтической.
Длительность курса противорецидивной терапии традиционно составляет 6 мес. В случае пузырно-мочеточникового рефлюкса она может быть продлена до 5-летнего возраста.
Иммуномодулирующая терапия: ликопид, иммунал, виферон, пентоксил, лизоцим.
Показанием к назначению иммуномодуляторов является часто рецидивирующее или персистирующее течение пиелонефрита, длительная активность микробно-воспалительного процесса, дисфункция Т- и В-звена иммунитета.
Коррекция нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта обязательно проводится при инфекции мочевой системы с учетом дисбактериоза.
Диспансерное наблюдение. Дети и подростки с вторичным пиелонефритом состоят на диспансерном учете у нефролога и уролога. После неуточненной инфекции мочевой системы, без аномалий развития мочевого тракта снятие с учета проводится через 1 год.
Определяющим лабораторным признаком инфекции мочевой системы является диагностически значимая бактериурия (более 105 КОЕЛ в 1 мл мочи, полученной при естественном мочеиспускании или более 103 КОЕЛ в 1 мл мочи, взятой катетером).
В МКБ-10 болезни мочевой системы отнесены к классу XIV.
N10 Острый пиелонефрит.
N11 Хронический пиелонефрит.
N11.0 Хронический необструктивный пиелонефрит.
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит.
N11.8 Хронический пиелонефрит неуточненный.
N12 Пиелонефрит неуточненный как острый так и хронический.
N13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия.
N30 Острый цистит.
N30.1 Интерстициальный цистит.
N30.2 Другой хронический цистит.
N30.3 Тригонит.
N30.8 Другие циститы.
N30.9 Цистит неуточненный.
N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установления локализации:
• симптоматическая бактериурия;
• асимптоматическая бактериурия.
В подростковом возрасте отмечают рост инфекции мочевой системы, обусловленный изменением гормонального фона, началом половой жизни, увеличением частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, наружных половых органов. По данным диагностических центров Европы и США, частота инфекции мочевой системы у девушек составляет 3-7%, а у юношей менее 0,1%.
Этиология. В спектре уропатогенных штаммов при ИМС доминирующее положение занимают микроорганизмы семейства Enterobacteriacea (E.Coli, Klebsiela spp., Proteus spp. и др.), реже грамположительные возбудители, Candida albicans, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекция. Доказана взаимосвязь ИМС и микробных биоцинозов кишечника.
Выделяют три возможных пути распространения инфекции:
- гематогенный путь при бактериальном эндокардите, фурункулезе, сепсисе и других бактериальных инфекциях;
- урогенный (восходящий или нисходящий) путь наиболее часто наблюдается в подростковом периоде, при этом вирулентные микроорганизмы проникают в мочевыводящие пути из периуретральной или вагинальной областей;
- лимфогенный путь обусловлен наличием тесных коммуникаций между кишечником, почками и мочевым пузырем. Дисфункции желудочно-кишечного тракта, кишечные инфекции способствуют инфицированию мочевых путей проявляясь транзиторной бактериурией или микробно-воспалительным поражением мочевого тракта разной степени тяжести.
Классификация инфекций мочевой системы. I. По выраженности клинической картины:
- симптоматическая;
- асимптоматическая;
II. По тяжести поражения мочевого тракта:
- осложненная;
- неосложненная;
III. Локализации:
- пиелонефрит;
- пиелит;
- цистит;
- уретрит.
Пиелонефрит - неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубуло-интерстициальной ткани. Традиционно в отечественной литературе пиелонефрит классифицируют на острый и хронический, первичный и вторичный, необструктивный и обструктивный.
Клиника. Клиническая картина пиелонефрита в подростковом возрасте характеризуется интоксикацией, болевым абдоминальным синдромом, дизурией, мочевым синдромом (лейкоцитурия, бактериурия.) Синдром интоксикации проявляется подъемом температуры до фебрильных или субфебрильных цифр, появлением бледности кожных покровов, снижением аппетита, тошнотой, рвотой.
Болевой абдоминальный синдром чаще наблюдается при остром и вторичном (обструктивном) пиелонефрите. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в боку или поясничной области, которые могут быть достаточно интенсивными. У некоторых пациентов болевой синдром выявлялся только при объективном исследовании. Интенсивная боль в пояснице при пиелонефрите свидетельствует о выраженном отеке почечной паренхимы, нарушении уродинамики при гидронефротической трансформации почек, мегауретере или пузырно-мочеточниковом рефлюксе, при физической нагрузке о повышенной подвижности почек.
Артериальная гипертензия не характерна для пиелонефрита, однако при аномалии развития внутрипочечных сосудов и вторично-сморщенной почке возможно ее развитие.
Дизурия в виде частых, болезненных мочеиспусканий, императивных позывов сопровождает клинику пиелонефрита при вовлечении в патологический процесс мочевого пузыря.
В диагностическом плане определяют:
- степень активности микробно-воспалительного процесса по клинико-лабораторным данным;
- анатомо-функциональное состояние ОМС и уродинамики при ультразвуковом, рентгеноурологическом, уродинамическом исследовании;
- состояние функции почек по стандартным функциональным пробам;
- сопутствующие заболевания.
Обязательно проводить обследование пациентов с ИМС по клиническому туберкулезному минимуму.
Лечение. Лечебные мероприятия при пиелонефрите: режим, диета, антибактериальная, деинтоксикационная терапия, нормализация нарушенной уродинамики, повышение иммунологической реактивности организма.
Принципы антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия должна быть рациональной с учетом:
- наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;
- антибактериальный препарат необходимо назначать в терапевтической дозе, используя путь введения (внутрь, в/м или в/в), обеспечивающий достаточную концентрацию лекарственного средства в очаге инфекции на протяжении всего курса терапии.
- антибиотик стартовой терапии должен обладать бактерицидным эффектом, проникать в почечную паренхиму и мочу в средней терапевтической концентрации, не обладать нефротоксичностью.
Препаратом первого выбора должны быть защищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав) или цефалоспорины II-III поколения. Перспективной в лечении ИМС является ступенчатая терапия, включающая парентеральное введение антибактериальных препаратов в активную фазу воспаления, с последующим переходом на пероральный прием.
Назначая антибактериальные препараты, необходимо помнить о нарастающей устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину и ко-тримоксазолу. Общая продолжительность лечения составляет не менее 14 дней, с последующим переходом на уросептики, длительность назначения которых зависит от формы пиелонефрита. При часто рецидивирующем течении ИМС важное значение имеет выявление атипичной флоры (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), требующее специальной терапии.
Противорецидивиая терапия. Больным с пиелонефритом не всегда обоснованно назначают длительную антибактериальную терапию. Самой частой ошибкой в этом случае является использование антибактериальных препаратов в общетерапевтических дозах, особенно прерывистым курсом, способствующих развитию дисбактериоза кишечника, рецидивирующих вульвовагинитов, а также формированию антибиотикорезистентности. Тем не менее ни у кого не вызывает сомнения, что в определенных случаях длительность антибактериальной терапии может быть продлена до нескольких месяцев или лет. Противорецидивиая терапия должна быть направлена на уменьшение частоты рецидивов инфекций мочевой системы и риска развития нефросклероза. Показанием к ее назначению являются: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, часто рецидивирующее или персистирующее течение пиелонефрита. В данном случае предпочтение отдается бисептол, нитрофуранам, при назначении которых отмечено минимальное количество побочных эффектов при хорошей терапевтической эффективности. Препараты назначаются однократно на ночь в дозе, составляющей 1/2-1/3 от терапевтической.
Длительность курса противорецидивной терапии традиционно составляет 6 мес. В случае пузырно-мочеточникового рефлюкса она может быть продлена до 5-летнего возраста.
Иммуномодулирующая терапия: ликопид, иммунал, виферон, пентоксил, лизоцим.
Показанием к назначению иммуномодуляторов является часто рецидивирующее или персистирующее течение пиелонефрита, длительная активность микробно-воспалительного процесса, дисфункция Т- и В-звена иммунитета.
Коррекция нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта обязательно проводится при инфекции мочевой системы с учетом дисбактериоза.
Диспансерное наблюдение. Дети и подростки с вторичным пиелонефритом состоят на диспансерном учете у нефролога и уролога. После неуточненной инфекции мочевой системы, без аномалий развития мочевого тракта снятие с учета проводится через 1 год.