Острая постгеморрагическая анемия, симптомы и лечение
Период новорожденности. Анемия, вызванная острой кровопотерей, может зависеть от многих причин, не связанных между собой. У новорожденных и у плодов до рождения причиной кровотечения, между прочим, может быть повреждение сосудов плодных оболочек, или надрывы ворсинок плаценты. Кроме того, острое наружное кровотечение возникает при разрыве внутриплацентарного сосуда или сосуда на поверхности плаценты, или же при повреждении сосудов пуповины.
Эти кровотечения могут появиться самопроизвольно до рождения, или же могут быть вызваны внешней травмой, например во время хирургического разреза нижнего сегмента матки при кесаревом сечении или в случаях предлежания последа. Эти кровотечения могут быть явными, наружными. Иногда же эти кровотечения могут быть скрытыми и зависеть от кровотечения в плаценту, причем такие кровотечения можно ошибочно принять за кровотечения из организма матери. Наибольшие диагностические трудности представляют случаи без симптомов наружного кровотечения, при которых кровь плода попадает непосредственно в кровяное русло матери.
Этот механизм кровопотери может быть иногда причиной тяжелой анемии новорожденных. Диагностика этого вида кровотечения нуждается в установлении наличия особых антигенов эритроцитов плода в крови матери.
Случаи острой анемии новорожденных, зависящей от кровотечения в кровеносное русло матери, предоставляют большие трудности при установлении причины кровопотери, и могут быть оценены ошибочно (например, как белая асфиксия, или как гемолитическая анемия новорожденных на почве серологического конфликта).
Диагноз острой постгеморрагической анемии у новорожденных должен быть поставлен быстро, т.к. если соответственное лечение начать через несколько часов, то могут развиться необратимые симптомы шока, который обычно сопутствует этим кровотечениям. Одним из наиболее важных и лучше всего заметных симптомов является резкая бледность покровов непосредственно после родов, причем другие патологические симптомы могут совершенно отсутствовать.
В отличие от более старших детей, у новорожденных перемещение тканевой жидкости в кровяное русло после кровотечения происходит значительно быстрее. Это облегчает наблюдение за прогрессирующим падением уровня гемоглобина и количества эритроцитов уже вскоре после кровотечения (20-30 минут после рождения), что одновременно является показанием к немедленному переливанию крови или, хотя бы, кровозамещающих жидкостей.
В диагностике острой постгеморрагической анемии у новорожденных помогает, кроме бледности покровов, наличие общей атонии и уменьшение мышечного тонуса, а также западение живота, что вероятно связано со спазмом кровеносных сосудов органов брюшной полости. Такие новорожденные производят впечатление истощенных, с учащённым и поверхностным дыханием, они малоподвижны и апатичны, отличаются слабым голосом. Сердцебиение ускорено, увеличения печени и селезенки не отмечается. При гематологическом исследовании следует учитывать нормы гемоглобина эритроцитов, свойственные данному возрасту.
Как известно, средний уровень гемоглобина у здоровых, доношенных новорожденных, равен около 20,7 г%, а среднее число эритроцитов достигает 6,19 миллионов в 1 мм3 капиллярной крови (с колебаниями в пределах 4,33-8,05 миллионов).
Высокий нормальный уровень гемоглобина и эритроцитоз у новорожденных, а также большие колебания его, является причиной трудностей в определении нижней границы нормы, ниже которой следует диагностировать анемию. Allen и Diamond считают, что если уровень гемоглобина на 4-5 г ниже нормального, то это является показанием для переливания крови. Кроме того абсолютным показанием для лечения является прогрессирующее падение гемоглобина, определяемого в коротких промежутках времени после рождения. Следует подчеркнуть, что промедление в этих случаях недопустимо, так как иногда после значительного кровотечения у новорожденных сначала отсутствуют симптомы тяжелого состояния, а через несколько часов они могут погибнуть при симптомах прогрессирующего шока.
При дифференциальном диагнозе острых постгеморрагических состояний у новорожденных следует прежде всего учесть гемолитическую болезнь новорожденных. Новорожденные при этом синдроме обычно бледные, как бы "налитые", причем обращает на себя внимание большой живот. В тяжелых случаях имеется увеличение печени и селезенки. Кожа несколько желтушна, иногда с геморрагическими петехиями. Диагноз гемолитической болезни новорожденных подтверждается положительной реакцией Кумбса, которую необходимо произвести немедленно. Дифференциальный диагноз этого симптомокомплекса от острой постгеморрагической анемии имеет огромное значение.
В первом случае необходимо произвести заменное переливание крови, а во втором - обычное переливание крови или немедленное внутривенное вливание кровозамещающих жидкостей.
Другой причиной анемии у новорожденных могут быть состояния, связанные с недостаточным эритропоэзом при гипоплазии кроветворной системы. Эти состояния встречаются значительно реже и исключить их можно на основании наличия ретикулоцитов и множественных незрелых эритроцитов в окрашенных препаратах крови. Терминальные состояния при тяжелой асфиксии новорожденных могут внешне напоминать тяжелую постгеморрагическую анемию. Новорожденный бледен, дышит неправильно, атоничен, неподвижен. Деятельность сердца обычно замедленна.
Период грудного и детского возраста. Причиной острой анемии у грудных и более старших детей могут быть механические травмы, кровотечения во время операции и послеоперационные, а также кровотечения при геморрагических диатезах различного происхождения (например кровотечения из носа или пищеварительного тракта), заболевания органов кроветворения (лейкозы, панцитопения, некоторые инфекционные заболевания (как например брюшной тиф). Кроме того причиной кровотечений в этом периоде могут быть патологические изменения в желудочно-кишечном тракте, вызванные длительной терапией антагонистами фолиевой кислоты, а особенно аминоптерином и кортикостероидами (кортизон, преднизон и др.). Несмотря на различный патогенез, клиническая картина, сопутствующая острой кровопотере, сходна, если симптомы основного заболевания не выдвигаются на передний план. Картина эта в значительной степени зависит от скорости и величины кровопотери. Зависит она также и от числа эритроцитов и уровня гемоглобина перед кровотечением, а также от общего состояния ребенка и его возраста. Дети даже небольшие кровопотери обычно переносят хуже, чем молодежь и люди среднего возраста.
Потеря даже 33% общего количества крови может закончиться смертельно, если кровопотеря происходит быстро. С другой стороны организм может перенести значительно большую кровопотерю (до 50%), если кровотечение не является бурным и длится сутки или больше. Общая опасность для организма ребенка, кроме утраты эритроцитов, связана с острым дефицитом белков и уменьшением резерва железа в организме, как и других факторов, необходимых для правильного роста и развития. Острая потеря определенного количества циркулирующей крови приводит, кроме того, к уменьшению наполнения кровеносного русла и преходящему падению периферического давления. При обильных кровотечениях происходит генерализованный спазм артериол, что является как бы одним из компенсаторных и защитных механизмов организма. Несмотря на уменьшение общего количества крови, состав ее некоторое время остается неизменным.
Гематологический анализ в первом периоде после кровотечения может показать нормальные количества эритроцитов и гемоглобина. Поэтому в начальном периоде на основании этих данных нельзя оценить степени кровопотери. Самым ранним гематологическим симптомом является рост числа тромбоцитов обычно уже в течение первого часа после кровотечения, а также нейтрофильный лейкоцитоз, превосходящий иногда 20 тысяч лейкоцитов в 1 мм3. В раннем периоде кровотечения нет еще заметной анемии и можно говорить лишь об уменьшении количества циркулирующей крови. О степени кровопотери можно судить скорее косвенно, основываясь на гемодинамических расстройствах, которые после обильного кровотечения могут привести к клинической картине шока.
При менее острой кровопотере появляется ряд объективных и субъективных симптомов, к которым прежде всего относится бледность покровов, зависящая в значительной степени от спазма сосудов кожи. В зависимости от размеров кровотечения появляются и другие симптомы, как беспокойство, одышка, внезапное ослабление, нитевидный пульс, часто ускоренный, а также падение артериального давления. Ebert обращает внимание на то, что при кровотечениях в полости и ткани организма частота пульса и падение артериального давления не соответствуют тяжести состояния. Авторы указывают также на то, что если больные после острого кровотечения находятся в лежачем положении, то пульс у них может быть замедленным. При переходе в сидячее положение проявляются симптомы шока и ускорение пульса.
В дальнейшем после кровотечения происходит постепенное перемещение тканевой жидкости и электролитов в кровеносное русло. Таким образом восстанавливается количество циркулирующей крови, однако восстановление это происходит за счет жидкой части плазмы, что выражается развитием анемии. Это явление у разных больных происходит в разное время, от нескольких до 90 часов после остановки кровотечения. Анемия в этих случаях является проявлением компенсаторных способностей организма и тем самым как бы полезным явлением. Менее благоприятен прогноз в тех случаях, в которых после кровотечения количество эритроцитов и гемоглобина долго удерживается на нормальном уровне.
Морфологическая картина периферической крови в раннем периоде после кровотечения обычно монотонна. Эритроциты правильной величины и формы, нормально окрашены. Обращает на себя внимание увеличение числа тромбоцитов и лейкоцитов. В картине гранулоцитов отмечается сдвиг влево, иногда значительный. В дальнейшем число эритроцитов и количество гемоглобина падают. Величина эритроцитов однако остается нормальной. Гипохромное окрашивание эритроцитов свидетельствует о перенесенных ранее кровотечениях, или же о дефиците железа другого происхождения.
Выражением регенераторной функции кроветворной системы является появление ретикулоцитов, число которых может быть на 5-7 день после кровотечения очень высоким. Обращает на себя внимание анизоцитоз и полихроматофилия эритроцитов. К частым постгеморрагическим симптомам у грудных детей относится появление в периферической крови эритробластов. У более старших детей симптом этот проявляется значительно реже.
При исследовании костного мозга отмечается усиленная функция эритропоэза, гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. В случаях всасывания крови, излившейся во внутренние органы и полости тела, иногда может появиться высокая температура, а также субиктеричность, связанная с распадом эритроцитов в преходящей билирубинемией.
Течение и прогноз после острых кровотечений зависят от причины кровотечения, основного заболевания, на почве которого возникло кровотечение, от величины кровопотери, а также от возраста ребенка и общего состояния его.
Лечение заключается прежде всего в остановке кровотечения и ликвидации симптомов шока, что достигается переливанием крови и плазмы (из расчета около 15 мл на 1 кг веса ребенка). Если кровотечение имело место 1 раз и больше не повторилось, то дальнейшее лечение заключается в применении диеты, богатой кроветворными факторами, витаминами, белками и железом. Применение железа особенно показано у грудных детей, в организме которых запасы этого элемента недостаточны.
Читать далее Хроническая постгеморрагическая анемия
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер
Эти кровотечения могут появиться самопроизвольно до рождения, или же могут быть вызваны внешней травмой, например во время хирургического разреза нижнего сегмента матки при кесаревом сечении или в случаях предлежания последа. Эти кровотечения могут быть явными, наружными. Иногда же эти кровотечения могут быть скрытыми и зависеть от кровотечения в плаценту, причем такие кровотечения можно ошибочно принять за кровотечения из организма матери. Наибольшие диагностические трудности представляют случаи без симптомов наружного кровотечения, при которых кровь плода попадает непосредственно в кровяное русло матери.
Этот механизм кровопотери может быть иногда причиной тяжелой анемии новорожденных. Диагностика этого вида кровотечения нуждается в установлении наличия особых антигенов эритроцитов плода в крови матери.
Случаи острой анемии новорожденных, зависящей от кровотечения в кровеносное русло матери, предоставляют большие трудности при установлении причины кровопотери, и могут быть оценены ошибочно (например, как белая асфиксия, или как гемолитическая анемия новорожденных на почве серологического конфликта).
Диагноз острой постгеморрагической анемии у новорожденных должен быть поставлен быстро, т.к. если соответственное лечение начать через несколько часов, то могут развиться необратимые симптомы шока, который обычно сопутствует этим кровотечениям. Одним из наиболее важных и лучше всего заметных симптомов является резкая бледность покровов непосредственно после родов, причем другие патологические симптомы могут совершенно отсутствовать.
В отличие от более старших детей, у новорожденных перемещение тканевой жидкости в кровяное русло после кровотечения происходит значительно быстрее. Это облегчает наблюдение за прогрессирующим падением уровня гемоглобина и количества эритроцитов уже вскоре после кровотечения (20-30 минут после рождения), что одновременно является показанием к немедленному переливанию крови или, хотя бы, кровозамещающих жидкостей.
В диагностике острой постгеморрагической анемии у новорожденных помогает, кроме бледности покровов, наличие общей атонии и уменьшение мышечного тонуса, а также западение живота, что вероятно связано со спазмом кровеносных сосудов органов брюшной полости. Такие новорожденные производят впечатление истощенных, с учащённым и поверхностным дыханием, они малоподвижны и апатичны, отличаются слабым голосом. Сердцебиение ускорено, увеличения печени и селезенки не отмечается. При гематологическом исследовании следует учитывать нормы гемоглобина эритроцитов, свойственные данному возрасту.
Как известно, средний уровень гемоглобина у здоровых, доношенных новорожденных, равен около 20,7 г%, а среднее число эритроцитов достигает 6,19 миллионов в 1 мм3 капиллярной крови (с колебаниями в пределах 4,33-8,05 миллионов).
Высокий нормальный уровень гемоглобина и эритроцитоз у новорожденных, а также большие колебания его, является причиной трудностей в определении нижней границы нормы, ниже которой следует диагностировать анемию. Allen и Diamond считают, что если уровень гемоглобина на 4-5 г ниже нормального, то это является показанием для переливания крови. Кроме того абсолютным показанием для лечения является прогрессирующее падение гемоглобина, определяемого в коротких промежутках времени после рождения. Следует подчеркнуть, что промедление в этих случаях недопустимо, так как иногда после значительного кровотечения у новорожденных сначала отсутствуют симптомы тяжелого состояния, а через несколько часов они могут погибнуть при симптомах прогрессирующего шока.
При дифференциальном диагнозе острых постгеморрагических состояний у новорожденных следует прежде всего учесть гемолитическую болезнь новорожденных. Новорожденные при этом синдроме обычно бледные, как бы "налитые", причем обращает на себя внимание большой живот. В тяжелых случаях имеется увеличение печени и селезенки. Кожа несколько желтушна, иногда с геморрагическими петехиями. Диагноз гемолитической болезни новорожденных подтверждается положительной реакцией Кумбса, которую необходимо произвести немедленно. Дифференциальный диагноз этого симптомокомплекса от острой постгеморрагической анемии имеет огромное значение.
В первом случае необходимо произвести заменное переливание крови, а во втором - обычное переливание крови или немедленное внутривенное вливание кровозамещающих жидкостей.
Другой причиной анемии у новорожденных могут быть состояния, связанные с недостаточным эритропоэзом при гипоплазии кроветворной системы. Эти состояния встречаются значительно реже и исключить их можно на основании наличия ретикулоцитов и множественных незрелых эритроцитов в окрашенных препаратах крови. Терминальные состояния при тяжелой асфиксии новорожденных могут внешне напоминать тяжелую постгеморрагическую анемию. Новорожденный бледен, дышит неправильно, атоничен, неподвижен. Деятельность сердца обычно замедленна.
Период грудного и детского возраста. Причиной острой анемии у грудных и более старших детей могут быть механические травмы, кровотечения во время операции и послеоперационные, а также кровотечения при геморрагических диатезах различного происхождения (например кровотечения из носа или пищеварительного тракта), заболевания органов кроветворения (лейкозы, панцитопения, некоторые инфекционные заболевания (как например брюшной тиф). Кроме того причиной кровотечений в этом периоде могут быть патологические изменения в желудочно-кишечном тракте, вызванные длительной терапией антагонистами фолиевой кислоты, а особенно аминоптерином и кортикостероидами (кортизон, преднизон и др.). Несмотря на различный патогенез, клиническая картина, сопутствующая острой кровопотере, сходна, если симптомы основного заболевания не выдвигаются на передний план. Картина эта в значительной степени зависит от скорости и величины кровопотери. Зависит она также и от числа эритроцитов и уровня гемоглобина перед кровотечением, а также от общего состояния ребенка и его возраста. Дети даже небольшие кровопотери обычно переносят хуже, чем молодежь и люди среднего возраста.
Потеря даже 33% общего количества крови может закончиться смертельно, если кровопотеря происходит быстро. С другой стороны организм может перенести значительно большую кровопотерю (до 50%), если кровотечение не является бурным и длится сутки или больше. Общая опасность для организма ребенка, кроме утраты эритроцитов, связана с острым дефицитом белков и уменьшением резерва железа в организме, как и других факторов, необходимых для правильного роста и развития. Острая потеря определенного количества циркулирующей крови приводит, кроме того, к уменьшению наполнения кровеносного русла и преходящему падению периферического давления. При обильных кровотечениях происходит генерализованный спазм артериол, что является как бы одним из компенсаторных и защитных механизмов организма. Несмотря на уменьшение общего количества крови, состав ее некоторое время остается неизменным.
Гематологический анализ в первом периоде после кровотечения может показать нормальные количества эритроцитов и гемоглобина. Поэтому в начальном периоде на основании этих данных нельзя оценить степени кровопотери. Самым ранним гематологическим симптомом является рост числа тромбоцитов обычно уже в течение первого часа после кровотечения, а также нейтрофильный лейкоцитоз, превосходящий иногда 20 тысяч лейкоцитов в 1 мм3. В раннем периоде кровотечения нет еще заметной анемии и можно говорить лишь об уменьшении количества циркулирующей крови. О степени кровопотери можно судить скорее косвенно, основываясь на гемодинамических расстройствах, которые после обильного кровотечения могут привести к клинической картине шока.
При менее острой кровопотере появляется ряд объективных и субъективных симптомов, к которым прежде всего относится бледность покровов, зависящая в значительной степени от спазма сосудов кожи. В зависимости от размеров кровотечения появляются и другие симптомы, как беспокойство, одышка, внезапное ослабление, нитевидный пульс, часто ускоренный, а также падение артериального давления. Ebert обращает внимание на то, что при кровотечениях в полости и ткани организма частота пульса и падение артериального давления не соответствуют тяжести состояния. Авторы указывают также на то, что если больные после острого кровотечения находятся в лежачем положении, то пульс у них может быть замедленным. При переходе в сидячее положение проявляются симптомы шока и ускорение пульса.
В дальнейшем после кровотечения происходит постепенное перемещение тканевой жидкости и электролитов в кровеносное русло. Таким образом восстанавливается количество циркулирующей крови, однако восстановление это происходит за счет жидкой части плазмы, что выражается развитием анемии. Это явление у разных больных происходит в разное время, от нескольких до 90 часов после остановки кровотечения. Анемия в этих случаях является проявлением компенсаторных способностей организма и тем самым как бы полезным явлением. Менее благоприятен прогноз в тех случаях, в которых после кровотечения количество эритроцитов и гемоглобина долго удерживается на нормальном уровне.
Морфологическая картина периферической крови в раннем периоде после кровотечения обычно монотонна. Эритроциты правильной величины и формы, нормально окрашены. Обращает на себя внимание увеличение числа тромбоцитов и лейкоцитов. В картине гранулоцитов отмечается сдвиг влево, иногда значительный. В дальнейшем число эритроцитов и количество гемоглобина падают. Величина эритроцитов однако остается нормальной. Гипохромное окрашивание эритроцитов свидетельствует о перенесенных ранее кровотечениях, или же о дефиците железа другого происхождения.
Выражением регенераторной функции кроветворной системы является появление ретикулоцитов, число которых может быть на 5-7 день после кровотечения очень высоким. Обращает на себя внимание анизоцитоз и полихроматофилия эритроцитов. К частым постгеморрагическим симптомам у грудных детей относится появление в периферической крови эритробластов. У более старших детей симптом этот проявляется значительно реже.
При исследовании костного мозга отмечается усиленная функция эритропоэза, гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. В случаях всасывания крови, излившейся во внутренние органы и полости тела, иногда может появиться высокая температура, а также субиктеричность, связанная с распадом эритроцитов в преходящей билирубинемией.
Течение и прогноз после острых кровотечений зависят от причины кровотечения, основного заболевания, на почве которого возникло кровотечение, от величины кровопотери, а также от возраста ребенка и общего состояния его.
Лечение заключается прежде всего в остановке кровотечения и ликвидации симптомов шока, что достигается переливанием крови и плазмы (из расчета около 15 мл на 1 кг веса ребенка). Если кровотечение имело место 1 раз и больше не повторилось, то дальнейшее лечение заключается в применении диеты, богатой кроветворными факторами, витаминами, белками и железом. Применение железа особенно показано у грудных детей, в организме которых запасы этого элемента недостаточны.
Читать далее Хроническая постгеморрагическая анемия
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер