Острый лейкоз у детей


Симптомы острого лейкоза. Острые лейкозы являются наиболее частой формой лейкоза у детей. Существует зависимость между степенью дифференциации лейкемоидных клеток и длительностью течения заболевания. Болезнь протекает тем быстрее и тем хуже прогноз, чем менее зрелы и дифференцированы эти клетки. Однако такое определение является слишком упрощенным и схематическим. Между острыми и хроническими формами существуют и переходные формы. Следует помнить, что "острые" лейкозы с бурной клинической картиной могут быть последней фазой протекающего в течение недель или месяцев, клинически ничем не проявлявшегося патологического процесса. Принимая во внимание неточность определения "острого лейкоза" следует отметить, что это определение относится к тем гиперпластическим процессам, цитологическим признакам которых является однородный тип пролиферации незрелых форм системы белой крови. Чаще всего происходит размножение миелобластов или незрелых и нетипичных элементов, морфологическая характеристика которых очень трудна, а иногда даже невозможна. Поэтому более правильным было бы название недифференцированно-клеточного лейкоза. Такое определение говорит только о выраженной незрелости лейкемоидных клеток, не предрешая течения заболевания, фазы эволюции и динамика которого зависят от многих, ближе неизвестных факторов. Влияние этих факторов может обусловить большое разнообразие клинических форм острого лейкоза, которое невозможно заранее предвидеть.

"Острый" лейкоз во многих случаях развивается медленно и скрыто, в раннем периоде может протекать бессимптомно. В связи с этим установление начала заболевания, особенно у маленьких детей, хотя и очень важно, является невероятно трудным, а иногда просто невозможным. Многое зависит от наблюдательности взрослых, которые окружают ребенка, а также от индивидуальной реакции больного.

По данным Oehme и сотр. на 173 случая острых лейкозов у детей, время от появления первых заметных симптомов до начала острого заболевания равнялось 10-11 неделям, колеблясь от 1 дня до 14 месяцев. Стоит подчеркнуть, что вообще трудно говорить о клинических симптомах, которые были бы строго специфичны для острого лейкоза.

Отдельные симптомы становятся заметными и доходят до сознания больных обычно в периоде уже развившейся патологии в кроветворной и лимфатической системе, обычно в связи с расстройствами функции некоторых органов организма, пораженных патологическим процессом.

Например, в результате распространенной лейкемоидной пролиферации в костном мозге развивается анемия и тромбопения. Кроме того, в связи с избирательной пролиферацией незрелых клеток системы белой крови, число зрелых гранулоцитов в организме прогрессивно уменьшается, что может привести к понижению сопротивляемости к инфекциям, а также другим симптомам, встречаемым при гранулоцитопении и агранулоцитозах. Можно сказать, что основные симптомы острого лейкоза зависят от степени поражения отдельных ростков кроветворной системы. Эти симптомы могут проявляться в различное время и последовательности, а иногда один из них может стать ведущим в клинической картине. Начальный период острого лейкоза у детей может протекать с симптомами нарастающей слабости, субфебильной температурой с прогрессирующей бледностью покровов. Нередко в этом периоде появляется ряд симптомов, напоминающих другие заболевания у детей, как например лимфаденит, различные анемии (гипо- и апластические), инфекционный мононуклеоз или лимфоцитоз и др. К этим симптомам присоединяется потеря аппетита, а иногда и симптомы со стороны органов брюшной полости (боли живота, давящие боли в области печени и селезенки, поносы), у детей, в связи с частыми лейкемоидными изменениями в костях и суставах, могут появиться боли в костях и отеки в области суставов, что заставляет заподозрить ревматизм. Боли эти иногда довольно интенсивны и ограничивают свободу движений.

К наиболее важным и чаще всего встречаемым при острых лейкозах симптомам, относится анемия и геморрагический диатез, связанный прежде всего с тромбопенией. Последний проявляется носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен, геморрагической сыпью и кровоподтеками. Иногда геморрагический диатез обнаруживается после небольшой травмы или хирургического вмешательства (например после удаления зуба). В других случаях единственным симптомом этого диатеза могут быть расстройства зрения, или даже внезапная потеря зрения в результате кровоизлияний в сетчатку (собственное наблюдение).
 
Иногда острый лейкоз проявляется бурной клинической картиной и может напоминать острое инфекционное заболевание, тяжелую форму ангины или сепсис. Внезапно появляется высокая температура, костно-суставные боли, воспалительные, язвенно-некротические изменения на миндалинах и слизистой  оболочке ротовой полости. Десны сильно разрыхлены, гиперемированы и легко кровоточат. В этих случаях нередко можно обнаружить характерный запах изо рта (некроз). Иногда лейкемические инфильтраты и некротические изменения распространяются также на губы, язык, гортань, а также на кожу носа и век. Некротические очаги и лейкемические инфильтраты могут локализоваться также в пищеводе и нижних отделах пищеварительного канала, что вызывает острые боли и затруднения в приеме пищи. Довольно часто при острых лейкозах у детей дело доходит до генерализованного увеличения лимфатических узлов, увеличения печени, иногда даже значительного, увеличения селезенки. Лимфатические узлы обычно безболезненны, не сливаются в пакеты, подвижны.

В тех случаях, когда лейкемический процесс охватывает также слюнные и слезные железы, появляется так называемый симптомокомплекс Микулича. Заключается он в безболезненном симметричном увеличении слюнных и слезных желез, чему сопутствуют симптомы механического сдавления, расстройства зрения и слуха, а также затрудненное жевание, вызванное сухостью слизистых оболочек ротовой полости.

Рентгеновским исследованием в отдельных случаях определяется увеличение лимфатических узлов средостения, иногда значительной степени. В двух случаях, консультированных нами, у детей 2 и 3 лет с симптомами опухоли средостения, оказались увеличенными лимфатические узлы в том периоде, когда в периферической крови не было еще никакой патологии; в картине костного мозга обнаружены изменения, соответствующие острому гемоцитобластическому лейкозу, что подтвердилось дальнейшим наблюдением больных. Такие случаи не относятся к типичным, обычно узлы увеличиваются в более позднем периоде болезни.

Со стороны органов дыхания и кровообращения не отмечается симптомов, характерных для данного заболевания.

При остром лейкозе у детей может развиться экссудативный плеврит или перикардит, иногда геморрагический. В связи с анемией границы сердца могут быть расширены, а над всеми отверстиями часто выслушиваются функциональные шумы.

Селезенка в некоторых случаях не прощупывается в течение всего заболевания. Обычно, однако селезенка увеличивается, иногда даже значительно, консистенция ее довольно плотная.

К частым симптомам относится также увеличение печени, которая иногда может достигать огромных размеров. Печень бывает гладкой, с острым краем, умеренной плотности. В случаях острого лейкоза с алейкемическим течением (т. е. без наличия лейкемоидных клеток в крови), селезенка и печень могут быть нормальных размеров.

Следует подчеркнуть, что симптомокомплекс увеличения печени, селезенки и лимфатических узлов считается наиболее типичным для различных форм лейкозов. Хотя этот симптомокомплекс не предрешает диагноза, он заставляет заподозрить истинную природу заболевания. Ясно, что интенсивность симптомов колеблется в зависимости от типа лейкоза и динамики его развития.

При острых лейкозах у детей патологический процесс поражает не только органы кроветворения и лимфатическую систему, но и многие другие ткани и органы, что не всегда обнаруживается клинически и нередко диагностируется лишь на секции.
 
С этой точки зрения заслуживают внимания рассеянные лейкемоидные инфильтраты, которые могут локализоваться почти во всех органах и системах, например в почках, легких, органах внутренней секреции, сердечной мышце, нервной системе, в слизистых оболочках и подслизистом слое пищеварительного тракта, в коже.

К клиническим симптомам, которые нередко можно обнаружить у детей с острым лейкозом, относятся изменения в костях и суставах. Встречаются они у детей гораздо чаще, чем у взрослых. Это объясняется относительно небольшим объемом костномозговых полостей у детей. При быстрой лейкемоидной пролиферации в этих условиях дело легко доходит до инфильтрирования костномозговой полости. Кроме того, изменениям в костях у детей вероятно способствует быстрый рост костной ткани и усиленное кровоснабжение районов окостенения.

Рентгенологическая картина костных изменений при острых лейкозах у детей очень разнообразна. К наиболее характерным симптомам относится поперечная полосатость метафизов длинных костей, зависящая от уменьшения плотности кости.

Кроме того могут встречаться локализованные или диффузные изменения остеолитеские и остеосклеротические, а также очаги субпериостального новообразования костной ткани.

Особой разновидностью острого миелобластического лейкоза является хлорома, при которой наступают изменения в костях черепа и лица, в ребрах, позвонках, иногда в костях таза. Название это происходит от зеленых бугристых ограниченных инфильтратов, состоящих из миелобластов. В большинстве случаев хлорома протекает с увеличением периферического лейкоцитоза и высоким процентом миелобластов в крови. Однако встречаются случаи с нормальным, а даже пониженным количеством лейкоцитов. Хлорома встречается главным образом у детей и молодежи, как редкая разновидность острого лейкоза.

В результате пролиферации опухолевых масс, прорастающих глазницы и придаточные пазухи носа, дело доходит до характерного экзофтальма. Очаги хлоромы могут локализоваться во всех внутренних органах. В настоящее время хлорома не считается особой формой острого лейкоза, так как не обладает выраженными патологоанатомическими или гематологическими признаками, отличающими ее от миелобластического лейкоза. Единственной чертой, отличающей этот симптомокомплекс, является зеленый цвет узлов, связанный, вероятно, с расстройствами порфиринового обмена. Разрастающаяся миелобластическая ткань проникает через каналы Фолькмана в компактный слой кости, приводит к его разрушению и образует узлы, которые отслаивают и приподнимают надкостницу, давая картину выпуклых полициклических узлов, которые лучше всего видны на черепе и лице.

К другим изменениям, встречающимся при острых лейкозах у детей, относятся изменения кожи. Они особенно часто встречаются у маленьких детей, моложе 2 летного возраста, и отличаются большим разнообразием. Эти изменения могут быть ошибочно диагностированы, как импетиго, эритродермия, erythema exudativum multiforme, а иногда как сыпь при краснухе или сыпном тифе.

Особенно частым симптомом при острых лейкозах у детей, по описанию Oehme и сотр. является красное окрашивание ладоней. Такое же окрашивание может наблюдаться и на стопах. Эти симптомы не являются патогномоничными для лейкозов и могут быть связаны с сосудодвигательными расстройствами.

Разнообразными могут быть симптомы и со стороны нервной системы. Зависят они от локализации и размеров лейкемических инфильтратов или кровоизлияний. Могут возникнуть параличи черепно-мозговых нервов, помрачение сознания или гемипарезы. В результате изменений, возникших в спинном мозге, могут развиться парезы, атрофии мышц, параличи.

Гематологическая картина острого лейкоза. Периферическая кровь. Гематологические исследования имеют основное значение для диагностики острых лейкозов. Однако не следует основывать диагноза исключительно на картине периферической крови. В каждом подозрительном случае необходимо сравнить картину крови с цитологической картиной костного мозга, а в случае необходимости - и с цитологической картиной пульпы увеличенного лимфатического узла.

Следует подчеркнуть, что при лейкозах у детей число лейкоцитов в периферической крови имеет второстепенное диагностическое значение.

Как известно, лейкоцитоз у детей моложе пятилетнего возраста повышается гораздо чаще, чем у взрослых и по крайней мере не всегда свидетельствует о лейкозе. В этой возрастной группе увеличен также процент лимфоцитов, что у взрослого можно было бы считать патологией. Кроме того, кроветворная система у детей обладает большей, чем у взрослых, чувствительностью и лабильностью к воздействию различных раздражителей, чем объясняется у них изменчивость картины периферической крови. Рискованным является диагноз острого лейкоза у детей на основании обнаружения одиночных незрелых клеток лейкоцитарного ряда в периферической крови, так как такие клетки могут временно появляться при заболеваниях иного типа. Схематически картина крови при острых лейкозах характеризуется 3 основными признаками:

1. Анемия, которая в большинстве случаев является нормоцитарной и нормохромной. Иногда анемия может иметь характер макроцитарной и "гиперхромной". Гораздо реже анемия носит характер микроцитарной и гипохромной, что не является типичным для данного заболевания. Степень анемии может меняться в зависимости от многих факторов, как пролиферация системы белой крови с торможением эритропоэза, чрезмерный распад эритроцитов (явный или скрытый гемолиз), кровопотеря в связи с кровотечениями (диатез) и др..

2. Тромбопения. Обычно этот симптом появляется в случаях далеко зашедшего лейкоза. Тромбопения является обязательным симптомом, сопутствующим острому лейкозу, степень ее некоторым образом позволяет судить о лейкемических изменениях в костном мозге. Число тромбоцитов падает до 100 000 в 1 мм3 и ниже. В терминальном периоде встречаются лишь одиночные тромбоциты в препарате. Как пишет Rosenthal у около 95% больных с острым лейкозом имеется тромбопения, и только у 25% этих больных самопроизвольные кровотечения. Характерно, что количество пластинок увеличивается во время ремиссии.

3. Изменения в составе белой крови. Наиболее важные с диагностической точки зрения изменения касаются системы белой крови. Число лейкоцитов может быть изменчивым. Иногда отмечается лейкопения (2 000-3 000 в 1 мм3), или количество лейкоцитов колеблется в границах нормы (5 000-8 000 в 1 мм3). В других же случаях число их доходит до 20 000, 30 000, реже до 100 000 и больше в 1 мм3. Очень высокий лейкоцитоз не является симптомом, характерным для острого лейкоза.

Независимо от числа лейкоцитов, характерным симптомом является дефицит или полное отсутствие зрелых гранулоцитов (нейтропения) и преобладание незрелых и нетипичных клеток, специфичных для данного процесса. Выражением глубоких расстройств созревания и дегенеративных изменений на уровне клетки - родоначальника лейкоцитарного ряда - является часто встречающееся отсутствие промежуточных звеньев в цепи развития между миелобластом и зрелым гранулоцитом.
 
В некоторых случаях удается родоначальные клетки диагностировать как миелобласты, более или менее типичные. Однако чаще всего эти клетки отличаются от классической формы миелобласта. Ядра их содержат крупные ядрышки, что часто встречается при новообразованиях.

Нередко лейкемические клетки подвергаются глубоким морфологическим преобразованиям, которые затрудняют считать их клетками костномозгового происхождения. Описаны пара-миелобластические, микро-миелобластические лимфоцитоидальные, лимфобластические, моноцитоидальные и моноцитарные разновидности острых лейкозов, в зависимости от цитологического характера преобладающих клеток. Однако в большинстве работ не приведено цитологических и цитохимических критериев, на основании которых установлен тип клеток, подвергшихся гиперплазии. И поэтому статистика цитологических разновидностей острых миелоидных лейкозов (особенно острого лимфобластоза) не может считаться обоснованной. Нам кажется, что необходимо пользоваться более строгими критериями цитологической диагностики, чем это обычно принято. С этой точки зрения заслуживают внимания цитохимические исследования - в частности, реакция с черным Суданом В, оценка данных клеток во флюоресцирующем микроскопе и пероксидазная реакция. В некоторых случаях острого миелоидного лейкоза пероксидазная реакция бывает положительной при наличии в препарате более дифференцированных гранулоцитов. Наиболее осторожно и наименее категорически следует диагностировать цитологические формы острого лейкоза при недифференцированной, гемоцитобластической разновидности. Однако такое определение не говорит о том, исходит ли патологический процесс из костного мозга или из лимфатической системы.

Картина костного мозга в периоде развившегося процесса настолько характерна, что в сопоставлении с клинической картиной и картиной периферической крови в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз. В отличие от нормального костного мозга с его разнородным клеточным составом (эритробласты, гранулоциты в различных фазах развития, мегакариоциты), костный мозг при острых лейкозах отличается однообразием клеточных элементов. В мазках преобладают незрелые элементы, предшественники лейкоцитов, которые невозможно отдифференцировать. Клетки эти часто обладают признаками опухолевых клеток. Ввиду того, что часто трудно отнести их к родоначальникам того или другого ряда в системе белой крови, Oehme и сотр. а также и другие авторы определяют их, как "парабласты", гемоцитобласты или просто недифференцированные элементы. Тени Гумпрехта иногда многочисленны. Число эритробластов в костном мозге резко уменьшено. То же касается и мегакариоцитов, которые обнаружить в препарате нередко оказывается невозможным. В наиболее тяжелых случаях в мазках из костного мозга имеются исключительно лейкемоидные клетки. В зависимости от продолжительности патологического процесса и степени миелоидной гиперплазии, миелограмма может быть очень изменчивой с различной степенью перехода от костного мозга с разнородными смешанными элементами, до картины, типичной для острого лейкоза. Иногда, в более раннем периоде заболевания, костный мозг может иметь характер гипопластического или напоминать картину агранулоцитоза, причем процентное содержание миелобластов или "парабластов" может быть значительно увеличено. В других случаях костный мозг богат клетками с преобладанием эритробластов, причем, некоторые из этих клеток носят характер мегалоидальный или даже соответствуют типичным мегалобластам. Таким картинам костного мозга может сопутствовать гемолитическая анемия или форма ее со скрытым гемолизом. Повторными исследованиями костного мозга можно обнаружить постепенное уменьшение количества эритробластов. и увеличение процентного состава недифференцированных лейкемических элементов.

В кратком описании невозможно перечислить все комбинации и различные варианты миелограммы, которые к тому же претерпевают эволюционные изменения во времени. Приводим лишь несколько примеров, чтобы подчеркнуть, что однократное исследование костного мозга не всегда позволяет диагностировать острый лейкоз, так как цитологическая картина в определенных периодах этого патологического процесса может не быть характерной.

Читать далее Лечение острых лейкозов

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Магдалена Бергер

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: