Вторичная, симптомная тромбопения
Вторичные (симптомные) тромбопении встречаются у детей и новорожденных гораздо чаще, чем эссенциальные тромбопении. Они появляются в течение различных болезней - при болезнях кроветворения, при некоторых симптомах, протекающих с увеличением селезенки, при после лекарственной аллергии, при отравлениях, при многих инфекционных болезнях. Наиболее частой причиной симптомной тромбопении у детей являются инфекционные болезни. Из 140 случаев, собранных Clement'oM и Diamond'oM следует, что у 2/3 больных симптомы геморрагических диатезов появляются или с началом острых инфекционных заболеваний или первых фазах их.
Тромбопения наблюдается при краснухе, скарлатине, кори, брюшном и сыпном тифе, ветряной оспе, вирусном воспалении печени, малярии, туберкулезе (в особенности милиарном), при инфекционном мононуклеозе, септицемии, эндокардите, врожденном сифилисе и язвенном воспалении кишок, также при многих других болезнях. Кроме того наблюдалась тромбопения при различных послепрививочных реакциях. В некоторых случаях тромбопения при инфекционных болезнях может быть обусловлена лечением, как это наблюдается при туберкулезе при лечении его стрептомицином. Следует подчеркнуть, что тромбопения не является постоянным симптомом указанных болезней; а если же она и наступает, то не всегда проявляется зависимость ее от тяжести основного заболевания. Особенно интересными являются случаи тромбопении при острых инфекционных заболеваниях, протекающих с сыпью. Инфекция может протекать доброкачественно, почти бессимптомно, но в конечном периоде (например, при краснухе, кори) наступает тяжелая тромбопения, протекающая остро и бурно. Тромбопения редко наблюдается при скарлатине и дифтерии. По мнению Ackroyd'a стрептококковые инфекции чаще, чем другие бактериальные заболевания, приводят к снижению числа тромбоцитов.
Механизм снижения количества тромбоцитов до сих пор остается неясным. Возможно, что инфекционный фактор депрессивно влияет на функции мегакариоцитов костного мозга, в особенности у детей. Кроме того на периферии может увеличиваться расход тромбоцитов. Этот последний факт связан или с токсическим повреждением сосудов, или благодаря возникновению неспецифических агглютининов, склеивающих тромбоциты, что вызывает такие же явления, какие наблюдаются во время анафилактического шока или после введения пептона.
Симптомы тромбопении, наступающей в течении инфекционных болезней и результат гемостатических проб не отличаются от того, что наблюдается при эссенциальной тромбопении. Диагностика вторичного диатеза, зависящего от инфекции, возможна тогда, когда симптомы основной болезни выражены достаточно ясно (например, температурная реакция, сыпь, изменения в горле и другие).
Кроме вышеизложенного, тромбопения у новорожденных и детей более старшего возраста может быть одним из симптомов заболевания кроветворной системы. С этой точки зрения следует выделить острые и хронические лейкемии, недостаточность всей кроветворной системы, гипоплазию костного мозга, некоторые формы приобретенного гемолитического малокровия на фоне аутоиммунизации, мегалобластическое малокровие детского возраста и состояния, связанные с изменениями в костном мозгу и вызванные гиперплазией ткани новообразования (метастазы).
Другими заболеваниями, при которых может наступить тромбопения, являются различные состояния, связанные с увеличением селезенки. Здесь следует упомянуть так называемый синдром Banti, синдром Felty, болезнь Гаучера, лимфогранулематоз, саркоидоз селезенки и другие. При этих заболеваниях могут наступить одно-, дву- или трехсистемные цитопении в периферической крови (малокровие, лейкопения, тромбопения). Полученное в некоторых случаях клиническое и гематологическое улучшение после спленэктомии привело к заключению, что хроническая тромбопения связана с неправильной (усиленной) функцией селезенки. Поэтому такие состояния называются гиперспленизмом.
Отдельную группу составляют так называемые послелекарственные тромбопении. Эти состояния могут быть вызваны такими цитостатическими средствами как милеран, производные азотистого иприта, препараты колхицина, или антиметаболитами (пуринетол, аминоптерин) и другими. Эти средства вызывают миелотоксическое а также депрессивное действие и могут приводить к повреждениям мегакариоцитов в костном мозгу, а также к тромбопении. В некоторых случаях дело доходит до полной аплазии системы костного мозга, продуцирующей тромбоциты. По всей вероятности, симптом этот связан с вредным или тормозящим действием цитостатических соединений или антиметаболитов на ферментативные системы мегакариоцитов, необходимые для созревания и нормальной функции этих клеток. В этой группе тромбопенических диатезов количество мегакариоцитов в костном мозгу заметно понижено или даже отмечается полностью отсутствие их.
В целом, цитостатические лекарства редко повреждают тромбоцитообразующую систему. С этой точки зрения их действие напоминает влияние ионизирующего излучения. Поэтому в случае послелекарственного повреждения костного мозга при мегакариоцитопении обычно диагностируются признаки одновременного угнетения эритроцитарной и лейкоцитарной систем.
Отдельную группу составляют послелекарственные тромбопении, при которых уменьшение числа тромбоцитов связано непосредственно с другими механизмами. Последние заключаются в возникновении в организме неправильных реакций сопротивления, которые повреждают мегакариоциты и тромбоциты. Это прежде всего касается лиц, у которых обнаружена тромбопения и которые проявляют особую чувствительность к седормиду, хинидину, хинину, антипирину и к некоторым другим лекарствам. У детей реже чем у взрослых встречается тромбопения, вызванная этими лекарствами. Можно перечислить и другие лекарственные вещества, которые могут вызвать у детей тромбопению. Механизм действия этих лекарств, видимо, не одинаков и до сих пор детально не изучен. Возможно, что некоторые лекарства действуют наподобие седормида или хинидина, т. е. повреждают тромбоцитообразующую функцию реакцией сопротивляемости. Другие лекарства, особенно антибиотики и сульфаниламиды, могут непосредственно токсически действовать на кроветворную систему, или вызывать гиповитаминоз, что в свою очередь может привести, к повреждениям мелких сосудов и быстрейшему израсходованию на периферии тромбоцитов.
С клинической точки зрения послелекарственные тромбопении, возникшие на аллергическом, фоне, имеют острое и бурное течение, напоминающее острую эссенциальную тромбопению. Однако послелекарственный диатез бывает кратковременным и ликвидируется спустя несколько дней после прекращения приема лекарства.
Наблюдались также случаи тромбопении у детей, которые подверглись действию ДДТ, после укусов насекомых и после употребления некоторых продуктов (мясо, молоко, яйца, фрукты, фруктовые консервы).
К редким причинам тромбопении у детей следует отнести гиперфункцию щитовидной железы и врожденные пороки сердца, протекающие с синюхой.
Диагностика тромбопении легка. Она базируется на уменьшенном количестве тромбоцитов и на обнаружении сопутствующих этому симптому расстройств гемостатической системы. С клинической точки зрения, недостаток тромбоцитов вызывает симптомы диатеза в виде петехии, рассеянных на коже и в подкожной клетчатке, а также кровотечений из слизистых оболочек. Клиницист должен распознать характер диатеза, является ли он симптоматическим (встречающимся гораздо чаще) или эссенциальным. Собирая анамнез у окружающих ребенка, следует установить, в какой связи находится диатез с перенесенной инфекцией, с введением лекарств, с отравлением, сенсибилизацией к некоторым пищевым продуктам, наконец следует установить нет ли связи с какими-либо химическими веществами (например, с дезинсекционными средствами).
Исследование должно быть направлено (кроме установления симптомов диатеза) на распознавание состояния печени, селезенки и лимфатических узлов.
Увеличение этих органов говорит против эссенциальной тромбопении, следует в отдельных случаях заподозрить наличие заболевания их. Необходимо также обратить внимание на наличие или отсутствие желтухи у ребенка, а также симптомов малокровия. Клиническое исследование совместно с лабораторным, может выявить вторичные тромбопении, вызванные другими заболевания. В неясных и трудных случаях только длительное наблюдение позволяет сделать выводы относительно патогенетической природы симптоматической тромбопении.
Исследование крови. Существенное значение для дифференциальной диагностики тромбопенических диатезов имеет внимательное рассмотрение и оценка состояния системы белой и красной крови.
Симптомы тромбопении могут иногда давать неправильные представления о сущности болезни, поскольку известно, что тромбопенический диатез может быть ранним симптомом острой лейкемии или панцитопении.
Исследование костного мозга. Основную роль в диагностике этих заболеваний играет миелограмма. Хотя трудно говорить о картинах, специфических для эссенциальной тромбопении, однако исследование костного мозга имеет существенное значение. Это исследование позволяет прежде всего исключить скрыто протекающие заболевания кроветворной системы, такие, как лейкемии, гипо- и апластические состояния костного мозга, протекающие с отсутствием мегакариоцитов, некоторые тезаурозы и другие заболевания, которым сопутствует тромбопения. В случае отсутствия отчетливых изменений в системе эритроцитов и лейкоцитов костного мозга, существенное значение имеет оценка мегакариоцитов. При эссенциальной тромбопении количество мегакариоцитов или увеличенное или колеблется в пределах нормы. Клетки имеют признаки незрелости и дегенерации (скудная зернистость, наличие вакуолей в цитоплазме), отсутствует также тромбоцитообразующая функция. Имеет место значительный анизоцитоз. Рассматривая окрашенные препараты костного мозга при малом увеличении, можно увидеть в поле зрения несколько или больше, чем полтора десятка мегакариоцитов. Это и будет гиперпластической реакцией тромбоцитообразующей системы, что является в некоторой степени парадоксальным явлением по сравнению с недостатком тромбоцитов на периферии. Количество мегакариоцитов в костном мозгу может колебаться, а иногда попросту быть результатом плохой техники мазка. В зависимости от течения болезни в отдельных случаях (при вторичной тромбопении) в мегакариоцитах - как и при эссенциальной тромбопении - могут наступать дегенеративные изменения (токсические явления или расстройства созревания).
Следовательно, не существует патогномонических изменений в костном мозгу, разрешающих дифференцировать эссенциальную тромбопению от некоторых других ее видов. Тем не менее при исследовании костного мозга можно убедиться в наличии или отсутствии мегакариоцитов, дать им морфологическую оценку, что позволяет в свою очередь до некоторой степени создать представление об их функциональной способности. Следует однако быть чрезвычайно осторожным в выводах относительно "самостоятельного" характера данной тромбопении, например, у новорожденных с распространенной ангиомой, при которой картина костного мозга не отличается от так называемой эссенциальной тромбопении.
Клинические и гематологические исследования следует дополнить серологическими. Они должны преследовать цель обнаружения антитромбоцитных антител описанных у некоторых больных при так называемой эссенциальной тромбопении. Методика обнаружения этих антител гораздо менее точная, чем метод определения наличия антител против эритроцитов.
В различных учреждениях исследования проводят по разным методикам и поэтому результату отдельных лабораторий не дают одинаковых результатов. Для обнаружения полных антител применяется метод Dausset-Malinvand'a или его модификации; для исследования неполных антител, адсорбированных на тромбоцитах, пользуются прямой антиглобулиновой реакцией; для обнаружения циркулирующих антител пользуются посредственной антиглобулиновой реакцией или ее водоизменением - реакцией израсходования антиглобулиновой сыворотки. Нельзя, однако, поставить знак равенства между иммунотромбоцитопенией с послелекарственной тромбопенией, в патогенезе которой, антитела играют также определенную роль. Для возникновения этих антител обязательно наличие экзогенного фактора в виде препарата, вызывающего тромбопению аллергического происхождения (например, барбитураты, хинин, хинидин).
Обычно послелекарственная тромбопения носит острый характер; как только больной перестает принимать лекарство, она прекращается. Несмотря на различный характер патогенеза, клинические симптомы тромбопении схожие и до сих пор не представляется возможным дифференцировать хроническую тромбопению, возникшую на фоне сопротивляемости, от тромбопенического диатеза, при котором не удается найти гуморальных факторов или антител. После удаления селезенки оба синдрома постепенно исчезают.
Диагностика вторичной тромбопении при различных внутренних болезнях или при патологии кровотворной системы у детей устанавливается на основании всей клинической и гематологической картины. Эти наблюдения требуют иногда длительного времени. Между прочим, следует помнить, что классические случаи эссенциальной тромбопении, которая сопровождается лейкопенией, могут представлять собой ранний симптом скрытой формы lupus erythematoides disseminatus. При этом заболевании очень рано имеют место положительные реакции на сифилис. Правда, эритематозная волчанка у детей наблюдается редко, она описана у более старших детей. В случаях подозрительных на тромбопению, следует производить многократные исследования на клетки L. Е.
Читать далее Лечение тромбопении
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер
Тромбопения наблюдается при краснухе, скарлатине, кори, брюшном и сыпном тифе, ветряной оспе, вирусном воспалении печени, малярии, туберкулезе (в особенности милиарном), при инфекционном мононуклеозе, септицемии, эндокардите, врожденном сифилисе и язвенном воспалении кишок, также при многих других болезнях. Кроме того наблюдалась тромбопения при различных послепрививочных реакциях. В некоторых случаях тромбопения при инфекционных болезнях может быть обусловлена лечением, как это наблюдается при туберкулезе при лечении его стрептомицином. Следует подчеркнуть, что тромбопения не является постоянным симптомом указанных болезней; а если же она и наступает, то не всегда проявляется зависимость ее от тяжести основного заболевания. Особенно интересными являются случаи тромбопении при острых инфекционных заболеваниях, протекающих с сыпью. Инфекция может протекать доброкачественно, почти бессимптомно, но в конечном периоде (например, при краснухе, кори) наступает тяжелая тромбопения, протекающая остро и бурно. Тромбопения редко наблюдается при скарлатине и дифтерии. По мнению Ackroyd'a стрептококковые инфекции чаще, чем другие бактериальные заболевания, приводят к снижению числа тромбоцитов.
Механизм снижения количества тромбоцитов до сих пор остается неясным. Возможно, что инфекционный фактор депрессивно влияет на функции мегакариоцитов костного мозга, в особенности у детей. Кроме того на периферии может увеличиваться расход тромбоцитов. Этот последний факт связан или с токсическим повреждением сосудов, или благодаря возникновению неспецифических агглютининов, склеивающих тромбоциты, что вызывает такие же явления, какие наблюдаются во время анафилактического шока или после введения пептона.
Симптомы тромбопении, наступающей в течении инфекционных болезней и результат гемостатических проб не отличаются от того, что наблюдается при эссенциальной тромбопении. Диагностика вторичного диатеза, зависящего от инфекции, возможна тогда, когда симптомы основной болезни выражены достаточно ясно (например, температурная реакция, сыпь, изменения в горле и другие).
Кроме вышеизложенного, тромбопения у новорожденных и детей более старшего возраста может быть одним из симптомов заболевания кроветворной системы. С этой точки зрения следует выделить острые и хронические лейкемии, недостаточность всей кроветворной системы, гипоплазию костного мозга, некоторые формы приобретенного гемолитического малокровия на фоне аутоиммунизации, мегалобластическое малокровие детского возраста и состояния, связанные с изменениями в костном мозгу и вызванные гиперплазией ткани новообразования (метастазы).
Другими заболеваниями, при которых может наступить тромбопения, являются различные состояния, связанные с увеличением селезенки. Здесь следует упомянуть так называемый синдром Banti, синдром Felty, болезнь Гаучера, лимфогранулематоз, саркоидоз селезенки и другие. При этих заболеваниях могут наступить одно-, дву- или трехсистемные цитопении в периферической крови (малокровие, лейкопения, тромбопения). Полученное в некоторых случаях клиническое и гематологическое улучшение после спленэктомии привело к заключению, что хроническая тромбопения связана с неправильной (усиленной) функцией селезенки. Поэтому такие состояния называются гиперспленизмом.
Отдельную группу составляют так называемые послелекарственные тромбопении. Эти состояния могут быть вызваны такими цитостатическими средствами как милеран, производные азотистого иприта, препараты колхицина, или антиметаболитами (пуринетол, аминоптерин) и другими. Эти средства вызывают миелотоксическое а также депрессивное действие и могут приводить к повреждениям мегакариоцитов в костном мозгу, а также к тромбопении. В некоторых случаях дело доходит до полной аплазии системы костного мозга, продуцирующей тромбоциты. По всей вероятности, симптом этот связан с вредным или тормозящим действием цитостатических соединений или антиметаболитов на ферментативные системы мегакариоцитов, необходимые для созревания и нормальной функции этих клеток. В этой группе тромбопенических диатезов количество мегакариоцитов в костном мозгу заметно понижено или даже отмечается полностью отсутствие их.
В целом, цитостатические лекарства редко повреждают тромбоцитообразующую систему. С этой точки зрения их действие напоминает влияние ионизирующего излучения. Поэтому в случае послелекарственного повреждения костного мозга при мегакариоцитопении обычно диагностируются признаки одновременного угнетения эритроцитарной и лейкоцитарной систем.
Отдельную группу составляют послелекарственные тромбопении, при которых уменьшение числа тромбоцитов связано непосредственно с другими механизмами. Последние заключаются в возникновении в организме неправильных реакций сопротивления, которые повреждают мегакариоциты и тромбоциты. Это прежде всего касается лиц, у которых обнаружена тромбопения и которые проявляют особую чувствительность к седормиду, хинидину, хинину, антипирину и к некоторым другим лекарствам. У детей реже чем у взрослых встречается тромбопения, вызванная этими лекарствами. Можно перечислить и другие лекарственные вещества, которые могут вызвать у детей тромбопению. Механизм действия этих лекарств, видимо, не одинаков и до сих пор детально не изучен. Возможно, что некоторые лекарства действуют наподобие седормида или хинидина, т. е. повреждают тромбоцитообразующую функцию реакцией сопротивляемости. Другие лекарства, особенно антибиотики и сульфаниламиды, могут непосредственно токсически действовать на кроветворную систему, или вызывать гиповитаминоз, что в свою очередь может привести, к повреждениям мелких сосудов и быстрейшему израсходованию на периферии тромбоцитов.
С клинической точки зрения послелекарственные тромбопении, возникшие на аллергическом, фоне, имеют острое и бурное течение, напоминающее острую эссенциальную тромбопению. Однако послелекарственный диатез бывает кратковременным и ликвидируется спустя несколько дней после прекращения приема лекарства.
Наблюдались также случаи тромбопении у детей, которые подверглись действию ДДТ, после укусов насекомых и после употребления некоторых продуктов (мясо, молоко, яйца, фрукты, фруктовые консервы).
К редким причинам тромбопении у детей следует отнести гиперфункцию щитовидной железы и врожденные пороки сердца, протекающие с синюхой.
Диагностика тромбопении легка. Она базируется на уменьшенном количестве тромбоцитов и на обнаружении сопутствующих этому симптому расстройств гемостатической системы. С клинической точки зрения, недостаток тромбоцитов вызывает симптомы диатеза в виде петехии, рассеянных на коже и в подкожной клетчатке, а также кровотечений из слизистых оболочек. Клиницист должен распознать характер диатеза, является ли он симптоматическим (встречающимся гораздо чаще) или эссенциальным. Собирая анамнез у окружающих ребенка, следует установить, в какой связи находится диатез с перенесенной инфекцией, с введением лекарств, с отравлением, сенсибилизацией к некоторым пищевым продуктам, наконец следует установить нет ли связи с какими-либо химическими веществами (например, с дезинсекционными средствами).
Исследование должно быть направлено (кроме установления симптомов диатеза) на распознавание состояния печени, селезенки и лимфатических узлов.
Увеличение этих органов говорит против эссенциальной тромбопении, следует в отдельных случаях заподозрить наличие заболевания их. Необходимо также обратить внимание на наличие или отсутствие желтухи у ребенка, а также симптомов малокровия. Клиническое исследование совместно с лабораторным, может выявить вторичные тромбопении, вызванные другими заболевания. В неясных и трудных случаях только длительное наблюдение позволяет сделать выводы относительно патогенетической природы симптоматической тромбопении.
Исследование крови. Существенное значение для дифференциальной диагностики тромбопенических диатезов имеет внимательное рассмотрение и оценка состояния системы белой и красной крови.
Симптомы тромбопении могут иногда давать неправильные представления о сущности болезни, поскольку известно, что тромбопенический диатез может быть ранним симптомом острой лейкемии или панцитопении.
Исследование костного мозга. Основную роль в диагностике этих заболеваний играет миелограмма. Хотя трудно говорить о картинах, специфических для эссенциальной тромбопении, однако исследование костного мозга имеет существенное значение. Это исследование позволяет прежде всего исключить скрыто протекающие заболевания кроветворной системы, такие, как лейкемии, гипо- и апластические состояния костного мозга, протекающие с отсутствием мегакариоцитов, некоторые тезаурозы и другие заболевания, которым сопутствует тромбопения. В случае отсутствия отчетливых изменений в системе эритроцитов и лейкоцитов костного мозга, существенное значение имеет оценка мегакариоцитов. При эссенциальной тромбопении количество мегакариоцитов или увеличенное или колеблется в пределах нормы. Клетки имеют признаки незрелости и дегенерации (скудная зернистость, наличие вакуолей в цитоплазме), отсутствует также тромбоцитообразующая функция. Имеет место значительный анизоцитоз. Рассматривая окрашенные препараты костного мозга при малом увеличении, можно увидеть в поле зрения несколько или больше, чем полтора десятка мегакариоцитов. Это и будет гиперпластической реакцией тромбоцитообразующей системы, что является в некоторой степени парадоксальным явлением по сравнению с недостатком тромбоцитов на периферии. Количество мегакариоцитов в костном мозгу может колебаться, а иногда попросту быть результатом плохой техники мазка. В зависимости от течения болезни в отдельных случаях (при вторичной тромбопении) в мегакариоцитах - как и при эссенциальной тромбопении - могут наступать дегенеративные изменения (токсические явления или расстройства созревания).
Следовательно, не существует патогномонических изменений в костном мозгу, разрешающих дифференцировать эссенциальную тромбопению от некоторых других ее видов. Тем не менее при исследовании костного мозга можно убедиться в наличии или отсутствии мегакариоцитов, дать им морфологическую оценку, что позволяет в свою очередь до некоторой степени создать представление об их функциональной способности. Следует однако быть чрезвычайно осторожным в выводах относительно "самостоятельного" характера данной тромбопении, например, у новорожденных с распространенной ангиомой, при которой картина костного мозга не отличается от так называемой эссенциальной тромбопении.
Клинические и гематологические исследования следует дополнить серологическими. Они должны преследовать цель обнаружения антитромбоцитных антител описанных у некоторых больных при так называемой эссенциальной тромбопении. Методика обнаружения этих антител гораздо менее точная, чем метод определения наличия антител против эритроцитов.
В различных учреждениях исследования проводят по разным методикам и поэтому результату отдельных лабораторий не дают одинаковых результатов. Для обнаружения полных антител применяется метод Dausset-Malinvand'a или его модификации; для исследования неполных антител, адсорбированных на тромбоцитах, пользуются прямой антиглобулиновой реакцией; для обнаружения циркулирующих антител пользуются посредственной антиглобулиновой реакцией или ее водоизменением - реакцией израсходования антиглобулиновой сыворотки. Нельзя, однако, поставить знак равенства между иммунотромбоцитопенией с послелекарственной тромбопенией, в патогенезе которой, антитела играют также определенную роль. Для возникновения этих антител обязательно наличие экзогенного фактора в виде препарата, вызывающего тромбопению аллергического происхождения (например, барбитураты, хинин, хинидин).
Обычно послелекарственная тромбопения носит острый характер; как только больной перестает принимать лекарство, она прекращается. Несмотря на различный характер патогенеза, клинические симптомы тромбопении схожие и до сих пор не представляется возможным дифференцировать хроническую тромбопению, возникшую на фоне сопротивляемости, от тромбопенического диатеза, при котором не удается найти гуморальных факторов или антител. После удаления селезенки оба синдрома постепенно исчезают.
Диагностика вторичной тромбопении при различных внутренних болезнях или при патологии кровотворной системы у детей устанавливается на основании всей клинической и гематологической картины. Эти наблюдения требуют иногда длительного времени. Между прочим, следует помнить, что классические случаи эссенциальной тромбопении, которая сопровождается лейкопенией, могут представлять собой ранний симптом скрытой формы lupus erythematoides disseminatus. При этом заболевании очень рано имеют место положительные реакции на сифилис. Правда, эритематозная волчанка у детей наблюдается редко, она описана у более старших детей. В случаях подозрительных на тромбопению, следует производить многократные исследования на клетки L. Е.
Читать далее Лечение тромбопении
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер