Клинические формы гипогликемического синдрома
Различается самопроизвольная гипогликемия и искусственная гипогликемия, вызванная введением инсулина. При обеих формах гипогликемическое состояние может быть временным или прочным.
Самопроизвольная гипогликемия. Самопроизвольная гипогликемия встречается при следующих болезнях и состояниях:
В I группе причиной является повышенное образование инсулина.
1. Опухоли поджелудочной железы (например инсулома) могут вызвать повышенное образование инсулина.
2. Причиной повышенного образования инсулина может быть гипертрофия островков Лангерганса. С этим состоянием приходится считаться у новорожденных и у грудных детей от матерей, страдающих сахарным диабетом.
3. В случае гипотрипсинизма повышена внутрисекреторная деятельность поджелудочной железы. Например, при закупорке Вирсунгианова протока наблюдались гиперплазия и увеличение числа островков Лангерганса.
4. При «ваготонических» состояниях речь может идти о повышенной рефлекторной деятельности; на подобие тому, как прием пищи может вызывать гиперацидность, точно также введенный в организм сахар может приводить к повышенному образованию инсулина. У таких детей, у которых имеется такая повышенная рефлекторная деятельность, через 45 минут после приема пищи наблюдался гипогликемический приступ. Следует указать на то, что через 2 часа после приема сахара у здоровых лиц также наблюдается весьма слабое гипогликемическое состояние.
Ко II группе относятся те состояния равновесия эндокринного действия, при которых гипогликемия связана не с первично повышенным образованием инсулина, а с понижением или отсутствием антагонистов инсулинового действия, и, таким образом, возникает вторичная чувствительность к инсулину и относительно повышенное действие инсулина. Сюда относятся:
а. Пониженная функция коры надпочечников.
б. Гипофункция щитовидной железы (при микседеме всасывание сахара плохое, способность печени фиксировать гликоген повышена и регуляция слабая).
в. Пониженное кортикотропное и тиреотропное действие гипофиза. К этой группе относится также и болезнь Симмондса. Здесь следует отметить, что гипогликемия может возникать также и при состоянии, подражающем болезни Симмондса, называемом anorrhexia nervosa.
Сюда относятся также и отдельные формы атрофии в грудном возрасте при которых можно предполагать существование так называемого эктомического состояния, возникшего в результате изменения гипофиза вследствие атрофии. Гегеши Кишш отделили эти формы от состояний, известных под собирательным названием атрофии грудного возраста, и обозначил их названием «forme fruste» болезни Симмондса.
г. Поражение промежуточного мозга также может поддерживать такую лабильность сахарного обмена, которая чревата опасностью гипогликемии.
Ввиду того, что для дифференциальной диагностики почти всех клинических картин, входящих во II группу, очень часто приходится прибегать к различным пробам эндокринных нагрузок, а при некоторых клинических картинах отдельные авторы применяют инсулин также и с терапевтической целью, нужно указать на то, что в таких случаях инсулиновую нагрузку следует проводить с весьма большой осмотрительностью и осторожностью, потому что ясно, что даже в случае применения сравнительно небольших доз инсулина, может возникнуть роковой гипогликемический приступ.
В III группу входят системные заболевания (это, по существу, расстройства депонирования гликогена в печени). Сюда относятся:
1. Гликогеноз Гирке в результате серьезного расстройства синтеза и расщепления гликогена могут возникать гипогликемические судороги);
2. Стеатоз печени Дебре;
3. Липоидозы.
Из этих трех типов более частой является гликогеноз, а остальные два типа встречаются реже.
В IV группу входят такие состояния, при которых организм продолжительное время страдает недостатком в сахаре. Этими состояниями могут быть следующие:
1. Состояния, возникающие в результате эндогенных причин: а) истощение сахарных депо, циррозы печени и мышечные дистрофии, б) постоянно повышенная потеря сахара (во время кормления грудью и при почечном диабете), в) расстройство всасывания сахара из кишечника (целиакия), понижение функции гипофиза, надпочечника. Говоря о состояниях, входящих в эту группу, можно говорить также и об эндогенном голодании.
2. Экзогенные причины: длительное голодание, вызываемое недостаточным питанием. Помимо недостатка в пище, сюда причисляем также и те болезни, при которых прием пищи затруднен: болезни, вызывающие нарушение проходимости в пищеварительном тракте, вызывающие боль или рвоту.
За исключением первичной гипогликемии в результате голодания, в вышеперечисленных случаях гипогликемия - если не считаться с гликогенозом - редко сопровождается кетозом. Повышенное инсулиновое действие оказывает антикетогенное влияние, и алкалоз, сопровождающий действие инсулина, также не способствует развитию кетоза. При гипогликемиях в результате голодания дело обстоит иначе. В этих случаях к развивающейся гипогликемии с самого начала присоединяются кетоз, ацидоз.
Терапия самопроизвольных гипогликемии после непосредственного разрешения приступа может быть каузальной (например хирургической: в случае инсуломы или гормональной гипогликемии, например, при Аддисоновой болезни, при отсутствии действия гипофиза) или же терапия может быть непрерывно симптоматической (например, введением сахара). Конечно, обязательно лечение основной болезни, если это возможно.
Артифициальная гипогликемия. В особенности с точки зрения лечения сахарного диабета большое значение имеет знание артифициальной гипогликемии. Эта гипогликемия является одним из «осложнений» инсулиновой терапии. Эта проблема серьезная, особенно при лечения больных детей. Даже легкая форма этого состояния имеет большое значение, потому что оно может представлять для детей трудности при посещении школы или в общении с людьми. Значение этого состояния важно и потому, что тяжелые приступы могут приводить к необратимым мозговым изменениям и даже могут заканчиваться смертью. Даже при коматозном состоянии при диабете причиной смерти может быть неправильная инсулиновая терапии. Важность этого вопроса доказывается также и тем, что по данным мировой литературы при лечении диабетических коматозных состояний смерть от гипогликемии вовсе не столь редкая. Из 87 смертельных случаев диабета, описанных Форселлом в 7 из 54 смертельных случаев Булена в 5 случаях непосредственной причиной смерти была гипогликемия.
Все это понятно, ведь детский организм и без того очень склонен к гипогликемии, и, таким образом, в связи с применением инсулина у диабетических детей также очень скоро может развиваться относительная или истинная гипогликемия. При лечении детского диабета особое значение имеет то обстоятельство, что часто имеет место ночная гипогликемия. Иногда об этом не знает ни сам больной, ни родственники, и только тщательное наблюдение, определение содержания сахара в крови, проведенное ночью в ходе суточного определения, объясняют причину неудовлетворительного состояния больного.
Артифициальную гипогликемию может вызывать: 1. улучшение диабетического состояния у ребенка при неизменной дозировке инсулина в результате чего повышается терпимость к углеводам, и, таким образом, действие одной и той же дозы инсулина увеличивается; 2. повышение дозы инсулина; 3. пропускание приема пищи; 4. изменение образа жизни (например, непривычное занятие спортом); 5. введение инсулина с целью постановки дифференциального диагноза; 6. применение инсулина при лечении некоторых недиабетических болезней; 7. в детском возрасте гипогликемия встречается также и в таких случаях, когда не удается выяснить непосредственной причины.
Неблагоприятное действие инсулина повышено, если оно совпадает с действием большой дозы витамина B1.
У ребенка, страдающего диабетом, у которого в утренние часы обычно существует гипергликемия, при всех изменениях состояния уже в это время дня могут появляться тяжелые гипогликемические симптомы. Это может повторяться в течение нескольких дней и даже становится частым в течение дня.
Различные формы симптомов, обусловленных инсулиновой гипогликемией, зависят в первую очередь от качества лечения. На форму проявления гипогликемии решающее влияние оказывает, в первую очередь, тот факт, какой из препаратов инсулина применялся, далее, питание больного во время лечения инсулином. Если питание недостаточное, то может возникать «псевдо-нормо-гликемический» кетоз, который, соответственно толкованию Гегеши Кишша - ввиду того, что в клиническую картину входит и ацидоз, и кетоз - соответствует парадоксии при коматозном состоянии.
Здесь следует отметить также и вопрос «относительной гипогликемии». Понятие об «относительной липогликемии», ввел Гегеши Кишш в клинику детского диабета. Об этом мы говорили тогда, когда гипогликемический синдром наступает при сравнительно высоком содержании сахара в крови, количестве в 100-300 мг%. В большинстве случаев при этом падение содержания сахара в крови с очень выраженного гипергликемического уровня было очень быстрым. По исследованиям Барта и Кочиша развивающийся в таких случаях гипогликемический шок является результатом истощения системы коры надпочечников, которое по времени своего наступления падает на противорегуляционную фазу.
Наиболее тяжелую форму истинной гипогликемии мы наблюдали в связи с лечением цинкпротамин-инсулином.
Здесь следует остановиться на том, что в детском возрасте, в особенности у детей от 2 до 6 лет, при начале диабета - у детей страдающих «лабильной» формой диабета - легко возникают как утренняя самопроизвольная гипогликемия натощак, так и артефициальная гипогликемия в течение дня в результате введения инсулина.
Читать далее Дифференциальный диагноз гипогликемического клинического синдрома
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас
Самопроизвольная гипогликемия. Самопроизвольная гипогликемия встречается при следующих болезнях и состояниях:
В I группе причиной является повышенное образование инсулина.
1. Опухоли поджелудочной железы (например инсулома) могут вызвать повышенное образование инсулина.
2. Причиной повышенного образования инсулина может быть гипертрофия островков Лангерганса. С этим состоянием приходится считаться у новорожденных и у грудных детей от матерей, страдающих сахарным диабетом.
3. В случае гипотрипсинизма повышена внутрисекреторная деятельность поджелудочной железы. Например, при закупорке Вирсунгианова протока наблюдались гиперплазия и увеличение числа островков Лангерганса.
4. При «ваготонических» состояниях речь может идти о повышенной рефлекторной деятельности; на подобие тому, как прием пищи может вызывать гиперацидность, точно также введенный в организм сахар может приводить к повышенному образованию инсулина. У таких детей, у которых имеется такая повышенная рефлекторная деятельность, через 45 минут после приема пищи наблюдался гипогликемический приступ. Следует указать на то, что через 2 часа после приема сахара у здоровых лиц также наблюдается весьма слабое гипогликемическое состояние.
Ко II группе относятся те состояния равновесия эндокринного действия, при которых гипогликемия связана не с первично повышенным образованием инсулина, а с понижением или отсутствием антагонистов инсулинового действия, и, таким образом, возникает вторичная чувствительность к инсулину и относительно повышенное действие инсулина. Сюда относятся:
а. Пониженная функция коры надпочечников.
б. Гипофункция щитовидной железы (при микседеме всасывание сахара плохое, способность печени фиксировать гликоген повышена и регуляция слабая).
в. Пониженное кортикотропное и тиреотропное действие гипофиза. К этой группе относится также и болезнь Симмондса. Здесь следует отметить, что гипогликемия может возникать также и при состоянии, подражающем болезни Симмондса, называемом anorrhexia nervosa.
Сюда относятся также и отдельные формы атрофии в грудном возрасте при которых можно предполагать существование так называемого эктомического состояния, возникшего в результате изменения гипофиза вследствие атрофии. Гегеши Кишш отделили эти формы от состояний, известных под собирательным названием атрофии грудного возраста, и обозначил их названием «forme fruste» болезни Симмондса.
г. Поражение промежуточного мозга также может поддерживать такую лабильность сахарного обмена, которая чревата опасностью гипогликемии.
Ввиду того, что для дифференциальной диагностики почти всех клинических картин, входящих во II группу, очень часто приходится прибегать к различным пробам эндокринных нагрузок, а при некоторых клинических картинах отдельные авторы применяют инсулин также и с терапевтической целью, нужно указать на то, что в таких случаях инсулиновую нагрузку следует проводить с весьма большой осмотрительностью и осторожностью, потому что ясно, что даже в случае применения сравнительно небольших доз инсулина, может возникнуть роковой гипогликемический приступ.
В III группу входят системные заболевания (это, по существу, расстройства депонирования гликогена в печени). Сюда относятся:
1. Гликогеноз Гирке в результате серьезного расстройства синтеза и расщепления гликогена могут возникать гипогликемические судороги);
2. Стеатоз печени Дебре;
3. Липоидозы.
Из этих трех типов более частой является гликогеноз, а остальные два типа встречаются реже.
В IV группу входят такие состояния, при которых организм продолжительное время страдает недостатком в сахаре. Этими состояниями могут быть следующие:
1. Состояния, возникающие в результате эндогенных причин: а) истощение сахарных депо, циррозы печени и мышечные дистрофии, б) постоянно повышенная потеря сахара (во время кормления грудью и при почечном диабете), в) расстройство всасывания сахара из кишечника (целиакия), понижение функции гипофиза, надпочечника. Говоря о состояниях, входящих в эту группу, можно говорить также и об эндогенном голодании.
2. Экзогенные причины: длительное голодание, вызываемое недостаточным питанием. Помимо недостатка в пище, сюда причисляем также и те болезни, при которых прием пищи затруднен: болезни, вызывающие нарушение проходимости в пищеварительном тракте, вызывающие боль или рвоту.
За исключением первичной гипогликемии в результате голодания, в вышеперечисленных случаях гипогликемия - если не считаться с гликогенозом - редко сопровождается кетозом. Повышенное инсулиновое действие оказывает антикетогенное влияние, и алкалоз, сопровождающий действие инсулина, также не способствует развитию кетоза. При гипогликемиях в результате голодания дело обстоит иначе. В этих случаях к развивающейся гипогликемии с самого начала присоединяются кетоз, ацидоз.
Терапия самопроизвольных гипогликемии после непосредственного разрешения приступа может быть каузальной (например хирургической: в случае инсуломы или гормональной гипогликемии, например, при Аддисоновой болезни, при отсутствии действия гипофиза) или же терапия может быть непрерывно симптоматической (например, введением сахара). Конечно, обязательно лечение основной болезни, если это возможно.
Артифициальная гипогликемия. В особенности с точки зрения лечения сахарного диабета большое значение имеет знание артифициальной гипогликемии. Эта гипогликемия является одним из «осложнений» инсулиновой терапии. Эта проблема серьезная, особенно при лечения больных детей. Даже легкая форма этого состояния имеет большое значение, потому что оно может представлять для детей трудности при посещении школы или в общении с людьми. Значение этого состояния важно и потому, что тяжелые приступы могут приводить к необратимым мозговым изменениям и даже могут заканчиваться смертью. Даже при коматозном состоянии при диабете причиной смерти может быть неправильная инсулиновая терапии. Важность этого вопроса доказывается также и тем, что по данным мировой литературы при лечении диабетических коматозных состояний смерть от гипогликемии вовсе не столь редкая. Из 87 смертельных случаев диабета, описанных Форселлом в 7 из 54 смертельных случаев Булена в 5 случаях непосредственной причиной смерти была гипогликемия.
Все это понятно, ведь детский организм и без того очень склонен к гипогликемии, и, таким образом, в связи с применением инсулина у диабетических детей также очень скоро может развиваться относительная или истинная гипогликемия. При лечении детского диабета особое значение имеет то обстоятельство, что часто имеет место ночная гипогликемия. Иногда об этом не знает ни сам больной, ни родственники, и только тщательное наблюдение, определение содержания сахара в крови, проведенное ночью в ходе суточного определения, объясняют причину неудовлетворительного состояния больного.
Артифициальную гипогликемию может вызывать: 1. улучшение диабетического состояния у ребенка при неизменной дозировке инсулина в результате чего повышается терпимость к углеводам, и, таким образом, действие одной и той же дозы инсулина увеличивается; 2. повышение дозы инсулина; 3. пропускание приема пищи; 4. изменение образа жизни (например, непривычное занятие спортом); 5. введение инсулина с целью постановки дифференциального диагноза; 6. применение инсулина при лечении некоторых недиабетических болезней; 7. в детском возрасте гипогликемия встречается также и в таких случаях, когда не удается выяснить непосредственной причины.
Неблагоприятное действие инсулина повышено, если оно совпадает с действием большой дозы витамина B1.
У ребенка, страдающего диабетом, у которого в утренние часы обычно существует гипергликемия, при всех изменениях состояния уже в это время дня могут появляться тяжелые гипогликемические симптомы. Это может повторяться в течение нескольких дней и даже становится частым в течение дня.
Различные формы симптомов, обусловленных инсулиновой гипогликемией, зависят в первую очередь от качества лечения. На форму проявления гипогликемии решающее влияние оказывает, в первую очередь, тот факт, какой из препаратов инсулина применялся, далее, питание больного во время лечения инсулином. Если питание недостаточное, то может возникать «псевдо-нормо-гликемический» кетоз, который, соответственно толкованию Гегеши Кишша - ввиду того, что в клиническую картину входит и ацидоз, и кетоз - соответствует парадоксии при коматозном состоянии.
Здесь следует отметить также и вопрос «относительной гипогликемии». Понятие об «относительной липогликемии», ввел Гегеши Кишш в клинику детского диабета. Об этом мы говорили тогда, когда гипогликемический синдром наступает при сравнительно высоком содержании сахара в крови, количестве в 100-300 мг%. В большинстве случаев при этом падение содержания сахара в крови с очень выраженного гипергликемического уровня было очень быстрым. По исследованиям Барта и Кочиша развивающийся в таких случаях гипогликемический шок является результатом истощения системы коры надпочечников, которое по времени своего наступления падает на противорегуляционную фазу.
Наиболее тяжелую форму истинной гипогликемии мы наблюдали в связи с лечением цинкпротамин-инсулином.
Здесь следует остановиться на том, что в детском возрасте, в особенности у детей от 2 до 6 лет, при начале диабета - у детей страдающих «лабильной» формой диабета - легко возникают как утренняя самопроизвольная гипогликемия натощак, так и артефициальная гипогликемия в течение дня в результате введения инсулина.
Читать далее Дифференциальный диагноз гипогликемического клинического синдрома
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас