Рубцовые состояния миокарда

Патология. При рассмотрении кардитов было бы ошибкой выпустить этиологический фактор. Точно так же нельзя излагать рубцовые состояния миокарда под собирательными названиями «fibrosis myocardii», «myocardosis», «myodegeneratio cordis» и т. д., объединяющих также и понятие. Обобщение влияет не только на патологическое воззрение, а - что значительно хуже - оказывает вредное влияние на диагностику, терапию и на прогноз. Нельзя удовлетворяться тем, чтобы при помощи электрокардиографического исследования попытаться установить существование и локализацию рубца, а в каждом случае нужно точно выяснить, какая основная болезнь вызвала хроническое поражение сердца. Только таким образом можно правильно оценивать значение существующего рубцового изменения и целесообразно направлять жизнь ребенка.

Остающееся рубцевание миокарда, представляющее проблему также и в клинике педиатрии грудных и более старших детей, может быть последствием многочисленных различных болезней: ревматической лихорадки, дифтерии, скарлатины, гриппа, тонзиллита, пневмонии, брюшного тифа, дизентерии, аллергических изменений. По существу речь идет о рубцах, оставшихся после воспалительных изменений, всегда сопровождаемых распространенной или очаговой гибелью мышечных волокон сердца и пролиферацией соединительной ткани. Патологоанатомическая картина характеризуется, наряду с диффузным или отграниченным соединительнотканным рубцеванием, отложением пигмента изнашивания и гипертрофией сохранившихся мышечных волокон.

Рубцовый миокард - при правильном регулировании образа жизни -    в младенческом и в детском возрастах отнюдь не приводит к таким тяжелым последствиям, как у взрослых, потому что регенерационная способность миокарда младенцев и детей очень хорошая. По всей вероятности в мускулатуре молодого сердца имеется даже возможность определенного восстановления погибшего мышечного вещества. Хотя рубцевание, наступившее после окончания основной болезни, до некоторой степени влияет - иногда в течение нескольких лет - на образ жизни ребенка, опыт показывает, что функциональная способность сердечной мышцы после более или менее продолжительного времени все же восстанавливается и ребенок живет в течение долгого времени, часто даже без проявлений этого состояния. За исключением воспалений, сопровождающихся чрезвычайно диффузной гибелью мышечной ткани, ограниченные рубцевания миокарда при правильном лечении не представляют непосредственной опасности для жизни.
 
При оценке состояния и судьбы больного решающее значение имеет тот факт, какая основная болезнь вызвала воспаление, закончившееся рубцеванием. Здесь следует резко отграничивать две группы. К одной группе относятся миокардиты, вызываемые дифтерией, гриппом, дизентерией, скарлатиной, тонзиллитом, брюшным тифом и пневмонией. В большинстве случаев они через более или менее продолжительный срок излечивается и в морфологическом отношении и в дальнейшем не влияют на жизнь ребенка. Если после миокардита, наступившим в результате одной из вышеуказанных основных болезней, все же образуется рубец, то больной, несмотря на это, может дожить до преклонного возраста без того, чтобы в жизни приходилось бы соблюдать существенные ограничения. Образовавшийся рубец обычно небольшой, состоит из тонких тяжей, происходит из немногих очагов или только из одного очага. Несмотря на хороший прогноз во время острой стадии болезни и непосредственно после нее, и в таких случаях требуется месяцами или даже годами щадящий образ жизни, медикаментозное или диетическое лечение. Заниматься спортом, участвовать в играх, требующих физического напряжения, больному запрещается в течение долгого времени. Однако, несколько лет спустя, если работоспособность сердца уже восстановилась, то, несмотря на выявляемый электрокардиограммой рубец, ребенок может вести такой образ жизни, который соответствует детям его возраста, потому что уже не приходится опасаться нового ухудшения его состояния. Такие больные могут считаться функционально здоровыми, хотя мы знаем, что воспаление миокарда излечилось большим или меньшим уничтожением мышечной ткани и рубцеванием.

Совершенно иначе следует оценивать клинические картины, относящиеся к другой группе: рубцы, возникающие в результате диффузных поражений миокарда, вызванных ревматической лихорадкой, гипертонией, артериосклерозом или хроническими болезнями венечных сосудов. В детской практике из этих болезней в повседневной жизни мы встречаемся с ревматической лихорадкой. Рубцовое изменение такого происхождения, с одной стороны, всегда диффузное, рассеянное, многоочаговое, с другой стороны, опасность заключается особенно в рецидивах кардита. Хотя и в случае ревматического кардита основная болезнь в отдельных случаях на вид полностью излечивается и, несмотря на рубцевание, восстанавливается работоспособность миокарда, все же никогда нельзя знать, под влиянием какого - часто на вид незначительного - фактора наступает новая вспышка кардита, и в связи с новым воспалением легко наступает недостаточность уже рубцового миокарда. Эта декомпенсация уже значительно более опасная, чем декомпенсация во время первых заболеваний. Таким образом, и в этих случаях прогноз ухудшается не самими Рубцовыми остаточными явлениями, а опасностью рецидива кардита.

Итак, тяжесть клинической картины определяется не уже развившейся рубцовой болезнью миокарда, а причинами, вызвавшими эту болезнь

Задача педиатра обычно значительно более благодарная, чем терапевта. Если врач знает характерные особенности отдельных патологических процессов, то основную болезнь он обычно может с точностью установить из анамнеза. Таким образом он может дать объективную оценку будущих шансов у ребенка. Терапевт же, занимающийся со взрослыми, часто только с трудом может решить вопрос о том, какая из болезней, имевших место много лет тому назад в жизни больного, вызвала рубцовые изменения в сердце, и, таким образом, не только установление этиологии, но и прогноз, и назначение целесообразного лечения представляют более трудную задачу.

Симптомы. Клинические симптомы, сопровождающие рубцовое состояние миокарда, очень различные. В части случаев нет никаких субъективных жалоб, и только на основании тонких объективных симптомов и времени, прошедшего с тех пор, как имела место основная болезнь, можно сделать выводы. Это те случаи, когда трудно объяснить ребенку и родителям, по их мнению, чрезмерную осторожность врача. На самом деле судьба больного зависит от того, соблюдает ли он точно предписания или же легкомысленно перегружает сердце недопущенным напряжением сил. В других случаях работоспособность ребенка понижена в случаях кажущихся полностью компенсированных, что часто может быть установлено только на основании очень тонких симптомов. Во время игры ребенок скорее устает, при экскурсиях, при занятии спортом он не такой выносливый, как другие. В школе он не в состоянии длительно следить за уроком, плохо учится. У таких детей настроение плохое, после обеда они охотно ложатся в постель, сторонятся остальных детей, не участвуют в общих играх, плохо кушают, темп физического и умственного развития медленный. У этих детей часто по вечерам головная боль, повышение температуры, цвет лица бледный, вокруг глаз сероватые кольца. Пульс немного учащен по сравнению с нормой. Картина на вид похожа на клиническую картину ранней стадии еще нераспознанного туберкулеза. Если у ребенка нет еще и другого порока сердца, то эта сердечная болезнь часто ускользает от внимания родителей и врача. Но даже если иметь и эту возможность в виду, положение лечащего врача очень трудное. Часто только весьма опытный врач может решить вопрос, следует ли ребенка считать сердечно больным, насколько это влияет на его образ жизни и можно ли ожидать результата от медикаментозного лечения. Положение облегчается, если удается выяснить основную болезнь. Однако, установление функциональной способности сердечной мышцы все еще является трудной задачей. Наряду с вышеуказанными симптомами, помощь могут оказывать данные подробного обследования больного, рентгенологического исследования и ЭКГ.

Если проводится детальное обследование сердца, то оказывается, что тупость сердца немного увеличена во всех направлениях, тоны сердца немного притуплены, 1-ый тон над верхушкой стертый, на левой стороне парастернально от II-ого до IV-ro ребер почти всегда слышен систолический шум воркующего характера, и одновременно над местом выслушивания легочной артерии слышен систолический шум. Интенсивность этих шумов понижается или они вовсе исчезают при вставании или непосредственно после нагрузки, но на 2-3-ей минуте после нагрузки в повторном лежачем положении их интенсивность выраженным образом усиливается. Кровяное давление в части случаев немного выше, чем в норме, однако, часто наблюдается чрезмерно низкое кровяное давление. При рентгенологическом исследовании понижение тонуса миокарда, расширение сердца являются теми признаками, которые служат надежным ориентиром. Электрокардиографическое исследование предоставляет очень ценные данные. Если уже выяснена основная болезнь, вызвавшая рубцовые изменения, то на основании изменений ЭКГ можно делать выводы отчасти о локализации рубцов, отчасти же об их одно- или многоочаговости или же диффузном характере. Если состояние сердца - помимо рубцов, ставших уже твердыми, - с функциональной точки зрения находится в равновесии, то отрезок ST и зубец Т на ЭКГ уже нормальные. Электрокардиографические признаки рубцов сказываются на изменении зубца Р, расстояния PQ, или изменения формы QRS и изменения характера векторов R и S. В зависимости от того, возникший рубец, одно- или многоочаговый ли на ЭКГ обнаруживается один или несколько этих факторов.

Гегеши Кишш и сотрудники описали случаи таких рубцовых изменений, возникших после гриппа, дизентерии, дифтерии, скарлатины, тонзиллита, брюшного тифа, крупозной пневмонии, аллергических процессов, имевших место в младенческом и детском возрастах, и демонстрировали окончательные изменения на ЭКГ. Таким образом, если мы видим вышеописанную клиническую картину, то на основании ЭКГ можно сказать, что всегда при выявлении увеличенного расстояния PQ, в других комплекса случаях QRS с разволокненным узловато-утолщенным отрезком, векторов R и S, не соответствующих возрасту больного и рентгеновским данным, экстрасистолии, возникающей под влиянием раздражения, месяцами или годами исходящего из одного и того же места, возникает подозрение на то, что сердце имеется локализованное в этих местах изменение. Однако, эти данные ЭКГ сами по себе - даже зная вышеописанную клиническую картину - доказывают лишь то, что сердце ребенка не вполне здоровое, что в данном случае имеются расстройства образования и проведения импульсов, имеется активный или пассивный перевес отдельных частей сердца, разволокнение желудочкового комплекса, возникшее от слияния зубцов. Дальнейшими общими клиническими исследованиями нужно решить вопрос, вызываются ли эти явления рубцами - остатком имевшего место раньше кардита - потому, что данный образ жизни представляет чрезмерную нагрузку для ребенка. В каждом таком случае нужно подробными исследованиями: неоднократной проверкой картины крови, РОЭ, регулярным измерением температуры, подсчитыванием пульса во время сна, сравнительными рентгенологическими и электрокардиографическими исследованиями исключить возможность кардита или патологического процесса обмена веществ в миокарде. Нужно сказать, что вышеуказанные явления могут считаться вызванными рубцами тогда, если серийные исследования подтверждают этот результат.

Лечение. Так же как этиология, клиника и прогноз рубцового состояния миокарда бывают различными, лечение нельзя проводить шаблонно. Распространение, размещение рубцевания и основная болезнь, вызвавшая эти рубцы, должны определять наши задачи. Имеются такие общие правила, которых врач и больной в равной степени должны придерживаться в результате понижения работоспособности миокарда, независимо от причин, вызвавших это изменение. За этими правилами общего действия стоят общие патологические познания. Мы знаем, что до тех пор, пока сердце соответствующей гипертрофией своей мускулатуры не приспособилось, равновесие кровообращения поддерживается при помощи различных компенсаторных механизмов (тахикардия, расширение и т. д.). Каждый из этих компенсаторных механизмов сопровождается повышенной потребностью миокарда в кислороде и большим или меньшим использованием его резервной силы. Именно поэтому за это время следует установить режим ребенка таким образом, чтобы уберечь его от всякой излишней нагрузки. Это щажение продолжается до тех пор, пока функциональная способность сердца не становится опять нормальной. Тахикардия, расширение сердца, устанавливаемое перкуссией и рентгенологическим исследованием, систолический шум мышечного характера, наблюдающийся при выслушивании, раньше не имевшие место явления со стороны ЭКГ, временами появляющиеся изменения отрезка ST и зубца Т своевременно предупреждают врача о том, что рубцовое сердце только за счет своей перегрузки может удовлетворять актуальные потребности организма. В таких случаях следует назначить такой режим, чтобы уберечь больного от всякой излишней нагрузки, но одновременно сердцу предоставляется возможность постепенно привыкать к потребностям нормальной жизни. Такой ребенок должен много отдыхать по утрам долго оставаться в постели, вечером рано ложиться. Следует предупредить родителей о значении послеобеденного отдыха, который не может заменяться удлинением ночного сна. Укладывая больного после обеда отдыхать, мы как бы разделяем день на две части и предоставляем сердцу возможность в течение 1 - 2 часов выполнять минимальную работу. В более тяжелых случаях еженедельно следует ввести по одному или по два отделенных друг от друга дня постельного отдыха, когда ребенок целый день лежит в постели. Компромиссами, например, лежанием на диване в одетом состоянии, мы не достигаем цели, потому что ребенок все время встает. Диету следует составлять таким образом, чтобы в нее не входили вздувающие желудок и кишки пищевые продукты, потому что большой воздушный пузырь в желудке или метеоризм толстых кишок поднимают диафрагму и вызывают поперечное положение сердца, что рефлекторным путем ухудшает коронарное кровообращение и косвенно неблагоприятно влияет на обмен веществ клеток миокарда. Блюда следует приготовлять с незначительным количеством пряностей. Смешанная диета должна в обильном количестве содержать витамины, и, в случае надобности, их следует давать также и в форме препаратов. Вопрос о допущении посещения школы следует рассматривать в каждом случае отдельно. В вопросе освобождения от физкультурных занятий до наступления окончательного равновесия нельзя идти ни на какие уступки.

Медикаментозное лечение часто представляет трудную проблему. После наступления полного равновесия излишне медикаментами поддерживать сердце, работоспособность которого хорошая и у которого имеется большая запасная сила. Однако, до наступления этого состояния в каждом случае необходимо проведение интермиттирующего лечения малыми дозами наперстянкой, комбинированного дачей витаминов С и В. При возможной декомпенсации задачи определяются совместно основной болезнью и актуальной причиной, вызвавшей декомпенсацию. В детском возрасте очень редко, чтобы рубцовые состояния миокарда без сопутствующей болезни приводили к декомпенсации. Если у такого ребенка наступает декомпенсация, то в первую очередь следует искать ревматический анамнез, и нужно убедиться в том, не идет ли речь о новом ревматическом рассеивании. В исключительных случаях значительная перегрузка также может привести нарушению равновесия кровообращения.

Наконец, следует подчеркнуть, что в состоянии окончательно сложившегося твердого рубца, когда сердце уже полностью приспособилось к этому состоянию, его работоспособность может быть хорошей. В большинстве случаев это состояние наступает через два года после окончания основной болезни и острого кардита. В большинстве случаев после периода полового созревания такие лица пригодны не только для выполнения тяжелой физической работы и для занятия спортом, но мы видели неоднократно также и достижение ими значительных результатов при спортивных состязаниях. Несмотря на это, к занятиям спортом в форме состязаний или к тренировкам допускаются только школьники с совершенно здоровым сердцем. Разрешение можно давать только после проведения перечисленных исследований. После дифтерии занятие физкультурой и спортом следует запретить на один год даже в том случае, если на сердце не выявлено какого-либо изменения. После тяжелого гриппа детей с рубцеванием миокарда следует на полгода освободить от занятий физкультурой, но через 2-3 месяца они могут участвовать в прогулках и в экскурсиях, если сердечная деятельность кажется совершенно нормальной. Вообще, после перенесения какой-либо из инфекционных болезней детского возраста, разрешение на занятие спортом и физкультурой следует выдавать только после того, как результаты неоднократных электрокардиографических исследований были отрицательными.
 
Читать далее Рубцевание и сращения перикарда
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Йожеф Кудас