Расстройства интравентрикулярного проведения импульсов
Это расстройство проведения импульсов можно на основании условий его возникновения разделить на три большие группы, которые обычно встречаются переплетаясь друг с другом: 1. Изменение проводящей системы является частным изменением диффузного воспаления желудочковой мускулатуры; 2. какой-нибудь вредный агент (например, кровоизлияние) поражает непосредственно проводящую систему, и это приводит к временному или окончательному функциональному расстройству; 3. расстройство кровоснабжения проводящей системы. Следует подчеркнуть, что эти три группы нельзя резко отделять друг от друга, в значительной части случаев поражение вызывается одновременно двумя или всеми тремя причинами.
Если проведение нарушено в проводящей системе одной стороны, а через здоровую ножку проведение импульсов нормальное, то возбуждение переходит на больную сторону обходным путем, с запозданием желудочковый комплекс на электрокардиограмме в таких случаях из-за хронологического сдвига расширяется. Суммирование кардиограмм несовершенное, желудочковый комплекс очень большой, расширенный и разволокненный и направление отклонения зубца Т часто противоположное направлению главного отклонения. Конечно, не при всех расстройствах проведения можно найти эти явления вместе. Однако, расширение желудочкового комплекса является обязательной предпосылкой расстройства проведения импульсов внутри желудочков, желудочковый комплекс, продолжительность которого больше 0,09 сек в детском возрасте всегда патологический.
Вопрос о право- или левосторонней локализации расстройства проведения служил в литературе в течение многих десятилетий на основании клинических и экспериментальных исследований предметом споров, и вопрос не выяснен окончательно и по настоящее время. Для повседневной практики мы можем принять предположение Зардаи относительно того, что локализация блокады определяется вектором зубца S, потому что «зубец R является симптомом нормального распространения возбуждения через здоровые ножки Тавара, а более широкий, часто расщепленный зубец S соответствует мышечному распространению возбуждения от здорового желудочка в сторону больного». На этом основании вектор зубца R характерен для изменения положения сердца и соотношения массы отдельных его частей, а вектор зубца S - для направления патологического распространения возбуждения. Вели место поражения находится в левой ножке, то вектор S указывает направление от здоровой правой стороны налево, т е. в I-ом отведении зубец S положительный, а в III-ем отведении - отрицательный. Если же проводимость правой ножки нарушена, то вектор S обращен от здоровой левой стороны к больной правой стороне, т. е. в 1-ом отведении зубец S отрицательный, а в III-ем отведении - положительный.
Мы видели уже и такого больного, у которого блокада ножки в отведении с конечностей не могла быть установлена, но при выслушивании прочная сдвоенность обоих желудочковых звуковых комплексов доказывала ее существование, и оно могло быть недвусмысленно доказано при помощи униполярного торакального отведения. Расширение, расщепление данного комплекса QRS, указывающего на распространение возбуждения в желудочках, при униполярных отведениях может указывать на нарушение распространения возбуждения в желудочках и в тех случаях, когда это при помощи отведений с конечностей не может быть установлено.
В младенческом и в раннем детском возрастах блокада ножек встречается не только при врожденных случаях, но также и при гриппе и дизентерии. В старшем возрасте дифтерит, скарлатина, ревматическая лихорадка и тонзиллиты увеличивают частоту расстройств проведения импульсов. Ревматическая лихорадка - если причислить значительную часть случаев, в которых этиологической причиной был тонзиллит (что, безусловно, обосновано) - больше чем в двух третях случаев может считаться ответственной за наступившие изменения.
В детском возрасте часто встречается врожденная блокада (в большинстве случаев вместе с врожденным пороком сердца), и в таких случаях значение блокады определяется видом врожденного порока сердца.
В отношении частоты право- или левосторонней локализации существенная разница имеется только при врожденной блокаде ножек, которая почти без исключения правосторонняя; по крайней мере мы пришли к этому выводу из наблюдаемых и анализированных нами 46 случаев. Это и понятно, ведь, внутриутробные кардиты в первую очередь правосторонние. Среди приобретенных блокад разница уже не достоверная, хотя поражение левой ножки при ревматизме и при скарлатине бывает немного более часто. Клиническое наблюдение соответствует также и патологоанатомическим данным, потому что обе болезни затрагивают более тяжело (но не исключительно!) левую половину сердца.
Блокаду ножек Тавара практически можно установить исключительно при помощи ЭКГ. Единственным, вызывающим подозрение опытного врача клиническим симптомом, является удвоение 1-ого тона сердца, указывающее на несинхронное действие двух половин сердца. Блокада ножек Тавара не влияет на пульс и на кровяное давление, их характер зависит от основной болезни. Если наступает сердечная недостаточность, то она возникает в результате заболевания рабочей мускулатуры.
Лечение. При оценке клинической картины всегда нужно иметь в виду вопрос о том, какое значение имеет основная болезнь независимо от нарушения проведения импульсов или помимо него.
Расстройства внутрижелудочкового проведения, возникшие по различным причинам, нельзя на основании «симптомам» со стороны ЭКГ у постели больного рассматривать как явления одинакового значения. Расстройство, возникающее во время острого кардита, уже само по себе без всяких других симптомов является признаком тяжелой болезни миокарда. Развивающееся на наших глазах расстройство проведения импульсов нельзя себе представить так, как перерезку ножки Тавара в опыте на животных. Так, например, кардит поражает на самих мышечных волокнах нейромускулярные синапсы, и, таким образом, это является не только признаком поражения проводящей системы, но - как показывает опыт - также и признаком тяжелого поражения миокарда. В случае удачного излечения это расстройство проведения иногда исчезает.
Иначе следует расценивать расстройство проведения импульсов у таких больных, у которых оно сохраняется и после излечения острой болезни сердца. Здесь это расстройство уже указывает не на острое заболевание сердца, а на рубцовое состояние. В таких случаях заключение следует давать не на основании расстройства проведения, а на основании того, к каким последствиям привело и приводит рубцевание с точки зрения рабочей мускулатуры. В случае хорошей работоспособности рабочей мускулатуры - если только сердце не поражается вновь - расстройство проведения импульсов само по себе не ухудшает прогноза больного.
По нашим наблюдениям блокада ножек в большинстве случаев становится постоянной, если она ревматического и скарлатинозного происхождения, а в случае дифтерита она после излечения исчезает. В других случаях только изменение направления комплекса QRS указывает на рубцовые остатки процесса, протекавшего в одной половине сердце. При изменении, остающемся последствием окончательного, рубцового излечения, прогноз определяется состоянием миокарда.
В деле лечения внутрижелудочкового расстройства проведения у нас нет медикамента, который избирательно регулировал бы распространение возбуждения в самих желудочках. Нужно лечить основную болезнь и воспользоваться всеми возможностями, которыми можно улучшить кровоснабжение проводящей системы. Можно сказать, что единственной формой достижения этой цели является возможно скорое излечение кардита. Если ревматический или дифтерийный кардит излечивается и сердце функционально не поражено, то данное изменение не требует лечения. Время и степень освобождения больного от строгого режима также зависят от основной болезни (смотрите статьи о дифтерите, скарлатине, ревматизме и т. д.). Неправильно скрывать перед больным или перед его родителями остающиеся изменения ЭКГ, которые являются последствием излечения рубцеванием и которые остаются навсегда. Таким образом можно многих детей спасти от нецелесообразного и излишнего лечения и от многомесячного постельного режима.
Читать далее Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас
Если проведение нарушено в проводящей системе одной стороны, а через здоровую ножку проведение импульсов нормальное, то возбуждение переходит на больную сторону обходным путем, с запозданием желудочковый комплекс на электрокардиограмме в таких случаях из-за хронологического сдвига расширяется. Суммирование кардиограмм несовершенное, желудочковый комплекс очень большой, расширенный и разволокненный и направление отклонения зубца Т часто противоположное направлению главного отклонения. Конечно, не при всех расстройствах проведения можно найти эти явления вместе. Однако, расширение желудочкового комплекса является обязательной предпосылкой расстройства проведения импульсов внутри желудочков, желудочковый комплекс, продолжительность которого больше 0,09 сек в детском возрасте всегда патологический.
Вопрос о право- или левосторонней локализации расстройства проведения служил в литературе в течение многих десятилетий на основании клинических и экспериментальных исследований предметом споров, и вопрос не выяснен окончательно и по настоящее время. Для повседневной практики мы можем принять предположение Зардаи относительно того, что локализация блокады определяется вектором зубца S, потому что «зубец R является симптомом нормального распространения возбуждения через здоровые ножки Тавара, а более широкий, часто расщепленный зубец S соответствует мышечному распространению возбуждения от здорового желудочка в сторону больного». На этом основании вектор зубца R характерен для изменения положения сердца и соотношения массы отдельных его частей, а вектор зубца S - для направления патологического распространения возбуждения. Вели место поражения находится в левой ножке, то вектор S указывает направление от здоровой правой стороны налево, т е. в I-ом отведении зубец S положительный, а в III-ем отведении - отрицательный. Если же проводимость правой ножки нарушена, то вектор S обращен от здоровой левой стороны к больной правой стороне, т. е. в 1-ом отведении зубец S отрицательный, а в III-ем отведении - положительный.
Мы видели уже и такого больного, у которого блокада ножки в отведении с конечностей не могла быть установлена, но при выслушивании прочная сдвоенность обоих желудочковых звуковых комплексов доказывала ее существование, и оно могло быть недвусмысленно доказано при помощи униполярного торакального отведения. Расширение, расщепление данного комплекса QRS, указывающего на распространение возбуждения в желудочках, при униполярных отведениях может указывать на нарушение распространения возбуждения в желудочках и в тех случаях, когда это при помощи отведений с конечностей не может быть установлено.
В младенческом и в раннем детском возрастах блокада ножек встречается не только при врожденных случаях, но также и при гриппе и дизентерии. В старшем возрасте дифтерит, скарлатина, ревматическая лихорадка и тонзиллиты увеличивают частоту расстройств проведения импульсов. Ревматическая лихорадка - если причислить значительную часть случаев, в которых этиологической причиной был тонзиллит (что, безусловно, обосновано) - больше чем в двух третях случаев может считаться ответственной за наступившие изменения.
В детском возрасте часто встречается врожденная блокада (в большинстве случаев вместе с врожденным пороком сердца), и в таких случаях значение блокады определяется видом врожденного порока сердца.
В отношении частоты право- или левосторонней локализации существенная разница имеется только при врожденной блокаде ножек, которая почти без исключения правосторонняя; по крайней мере мы пришли к этому выводу из наблюдаемых и анализированных нами 46 случаев. Это и понятно, ведь, внутриутробные кардиты в первую очередь правосторонние. Среди приобретенных блокад разница уже не достоверная, хотя поражение левой ножки при ревматизме и при скарлатине бывает немного более часто. Клиническое наблюдение соответствует также и патологоанатомическим данным, потому что обе болезни затрагивают более тяжело (но не исключительно!) левую половину сердца.
Блокаду ножек Тавара практически можно установить исключительно при помощи ЭКГ. Единственным, вызывающим подозрение опытного врача клиническим симптомом, является удвоение 1-ого тона сердца, указывающее на несинхронное действие двух половин сердца. Блокада ножек Тавара не влияет на пульс и на кровяное давление, их характер зависит от основной болезни. Если наступает сердечная недостаточность, то она возникает в результате заболевания рабочей мускулатуры.
Лечение. При оценке клинической картины всегда нужно иметь в виду вопрос о том, какое значение имеет основная болезнь независимо от нарушения проведения импульсов или помимо него.
Расстройства внутрижелудочкового проведения, возникшие по различным причинам, нельзя на основании «симптомам» со стороны ЭКГ у постели больного рассматривать как явления одинакового значения. Расстройство, возникающее во время острого кардита, уже само по себе без всяких других симптомов является признаком тяжелой болезни миокарда. Развивающееся на наших глазах расстройство проведения импульсов нельзя себе представить так, как перерезку ножки Тавара в опыте на животных. Так, например, кардит поражает на самих мышечных волокнах нейромускулярные синапсы, и, таким образом, это является не только признаком поражения проводящей системы, но - как показывает опыт - также и признаком тяжелого поражения миокарда. В случае удачного излечения это расстройство проведения иногда исчезает.
Иначе следует расценивать расстройство проведения импульсов у таких больных, у которых оно сохраняется и после излечения острой болезни сердца. Здесь это расстройство уже указывает не на острое заболевание сердца, а на рубцовое состояние. В таких случаях заключение следует давать не на основании расстройства проведения, а на основании того, к каким последствиям привело и приводит рубцевание с точки зрения рабочей мускулатуры. В случае хорошей работоспособности рабочей мускулатуры - если только сердце не поражается вновь - расстройство проведения импульсов само по себе не ухудшает прогноза больного.
По нашим наблюдениям блокада ножек в большинстве случаев становится постоянной, если она ревматического и скарлатинозного происхождения, а в случае дифтерита она после излечения исчезает. В других случаях только изменение направления комплекса QRS указывает на рубцовые остатки процесса, протекавшего в одной половине сердце. При изменении, остающемся последствием окончательного, рубцового излечения, прогноз определяется состоянием миокарда.
В деле лечения внутрижелудочкового расстройства проведения у нас нет медикамента, который избирательно регулировал бы распространение возбуждения в самих желудочках. Нужно лечить основную болезнь и воспользоваться всеми возможностями, которыми можно улучшить кровоснабжение проводящей системы. Можно сказать, что единственной формой достижения этой цели является возможно скорое излечение кардита. Если ревматический или дифтерийный кардит излечивается и сердце функционально не поражено, то данное изменение не требует лечения. Время и степень освобождения больного от строгого режима также зависят от основной болезни (смотрите статьи о дифтерите, скарлатине, ревматизме и т. д.). Неправильно скрывать перед больным или перед его родителями остающиеся изменения ЭКГ, которые являются последствием излечения рубцеванием и которые остаются навсегда. Таким образом можно многих детей спасти от нецелесообразного и излишнего лечения и от многомесячного постельного режима.
Читать далее Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас