Возможное пред- и послеоперационное лечение сердечных больных
В этой статье мы должны заняться несколькими вопросами. С одной стороны тем, как подготовить с целью обеспечения равновесия кровообращения и сердечной деятельности к большой операции детей со здоровым сердцем и каково должно быть послеоперационное лечение и с другой стороны, после какой подготовки можно у сердечно больных вообще проводить операцию, каковы задачи после операции для предупреждения нарушения равновесия кровообращения и, наконец, каковы задачи при подготовке больного к особым операциям, проводимым на сердце и на крупных сосудах.
Внезапная смерть, наступающая в связи с оперативными вмешательствами, очень часто приписывается не только широкой публикой, но и врачами, к сердечной слабости. Из литературы последних лет и из нашего опыта ясно видно, что расстройство кровообращения, возникающее в связи с операцией, только в редчайших случаях является последствием первичной сердечной недостаточности.
Наиболее опасным операционным и послеоперационным осложнением является травматический, олигемический или ангидремический шок или коллапс. Большая часть умерших больных погибает в результате какого-нибудь из них или их комбинации. Подготовка к операции в значительной своей части состоит из их профилактики или стремления к их предупреждению. Суть этих стремлений заключается в том, чтобы младенец и ребенок по возможности попал на операцию в таком состоянии, чтобы его водно-солевой обмен находился в равновесии. Это имеет особое значение у грудных детей, у которых значительная часть операций (например, по поводу стеноза привратника, антротомии, инвагинации и т. д.) проводится на таких больных, которые в ходе предоперационной фазы болезни в результате более или менее продолжительных рвоты, поноса и недостаточного приема пищи стали атрофичными, возможно, даже обезвоженными. В предоперационные дни, или если проведение операции срочное, то непосредственно перед ней, мы пытаемся нормализовать количество и состав крови. С одной стороны мы этим уменьшаем значение кровопотери во время операции, с другой стороны наполненные депо крови и жидкости после операции на протяжении долгого времени обеспечивают постоянство количества циркулирующей крови. В настоящее время мы уже не можем удовлетворяться проводимым в предыдущие годы типовым замещением жидкости. Замещение соли, жидкости, белков и крови в пред- и послеоперационные дни требует весьма большой осмотрительности и индивидуального подхода. Таким путем на основании наших современных знаний профилактика может быть проведена значительно более целесообразно, чем в предыдущие годы. Выдающаяся отечественная, а также обширная иностранная литература, рассматривают этот вопрос столь детально, что мы укажем здесь только на несколько основных пунктов.
Перед операцией нужно по возможности установить, какое количество жидкости приблизительно потерял организм за последние дни и какое соотношение потерянной жидкости и потерянных солей. Нужно осведомиться о том, нет ли, возможно, таких сдвигов в содержании ионов, которые сопряжены со значительным недостатком какого-нибудь иона (например, гипокалиемия, гипокальциемия), нет ли сдвига в кислотно-щелочном равновесии (алкалоз или ацидоз). Нужно учесть также и возможную потерю белков плазмы и возможную анемию. Таким образом, точное количественное и качественное замещение воды, солей и жидкости может быть проведено в отдельных случаях только на основании весьма детальных лабораторных исследований.
В таких учреждениях, где нет возможности проведения детальных анализов, врач может руководствоваться сравнительно легко проводимыми исследованиями. Гематокрит, количество эритроцитов, содержание сывороточных белков и т. д. оказывают, наряду с клиническими симптомами, ценную помощь по крайней мере в отношении того, следует ли замещать потерю цельной кровью, плазмой крови или солевым раствором. При простой потере соли и воды мы применяем в зависимости от случая или 5%-ный раствор глюкозы, или же разбавленный до 1/3 своей концентрации 5%-ным раствором глюкозы Рингеровский раствор для замещения потери солей и жидкости до, во время и после операции. В повседневной практике рекомендуется при проведении всякой продолжительной операции вставлять в вену области лодыжки канюлю для проведения длительного капельного вливания, чтобы в ходе операции можно было бы по мере надобности ввести в сосудистое русло Рингеровский раствор с глюкозой, кровь соответствующей группы или же плазму крови.
Через 2-3 часа после операции нужно приступить к введению жидкости младенцу и малому ребенку. Младенцу можно давать ложечкой сладкий чай, содержащий 5% сахара, к которому прибавлена 1/5 часть Рингеровского раствора, даже в том случае, если операция была проведена по поводу стеноза привратника. Введение жидкости нужно начать через рот, т.е. по одной ложке, и только приблизительно через 8-12 часов можно в зависимости от состояния младенца повышать количество жидкости, вводимой за один прием. Если у младенца рвота или если из-за характера операции мы вынуждены на протяжении долгого времени запретить прием жидкости, то капельное вливание, начатое во время операции, продолжается или же немедленно возобновляется. Если ребенок ничего не пьет, то количество жидкости или плазмы, вводимой капельным вливанием в сосудистое русло, должно составлять в день приблизительно столько, сколько ребенок должен за день выпивать соответственно своему весу (у младенца это приблизительно составляет 15% его веса). Это количество нужно превышать в том случае, если у больного перед этим имела место значительная потеря соли и жидкости. Таким образом частота введения капель при вливании устанавливается соответственно этому. Качество вливаемой жидкости должно соответствовать актуальному состоянию организма, или если оно не может быть точно установлено, то вливается плазма крови и разбавленный 5%-ным раствором глюкозы до 1/3 своей концентрации Рингеровский раствор. До тех пор, пока сердечная деятельность больного нормальная, ему не нужно давать действующих на сердце медикаментов.
Если перед операцией сердце ребенка непораженное и функция органов кровообращения безупречная, то профилактического вмешательства не требуется. Однако, если основная болезнь сопровождается понижением силы сердца, целесообразно подготовить и само сердце к операции. Силу сердца по возможности следует повышать не наперстянкой, потому что при возможной острой недостаточности кровообращения, развивающейся во время операции, из-за насыщенности организма наперстянкой нельзя давать строфантин. Правильнее давать больному на протяжении нескольких дней до операции (в случае срочной операции непосредственно перед ней) строфантин в количестве, соответствующем его возрасту и состоянию сердца. Если во время операции проявляются симптомы сердечной недостаточности, то при помощи строфантина можно за несколько минут опять увеличить силу сердца и введением кардиазола, тетракора, корамина, коредиола, инъекций кофеина. Таким образом мы можем приходить на помощь сердцу, теряющему силу. При сердечной недостаточности, развивающейся после операции, также применение строфантина наиболее целесообразное, потому что мы обычно хотим за короткое время добиться быстрого эффекта. Если внутривенное введение строфантина невозможно, то можно ожидать хорошего результата также и от внутримышечного введения цедиланида, также быстро действующего.
Утоление болей является одним из краеугольных камней профилактики шока. До и после операции нельзя экономить болеутоляющими, средствами, способствующими сну, в случае необходимости даже морфием.
В деле возникновения послеоперационного шока большое значение имеют глубина и продолжительность наркоза. Именно поэтому ребенка следует усыплять только непосредственно перед операцией, и к концу операции наркоз нужно проводить так, чтобы ребенок по возможности уже просыпался при наложении последних скобок. Кратковременное вдыхание углекислоты после операции увеличивает минутный объем, дыхания и ускоряет просыпание. Изложение остальных задач, проводимых после операции (дача витаминов, питание и т. д.) уже выходит за рамки настоящей статьи.
Часто возникает вопрос, можно ли оперировать сердечно больного ребенка. Ответ на этот вопрос зависит от того, о какой операции идет речь. Спасающую жизнь операцию на сердечных больных нужно проводить немедленно даже в том случае, если сердечная болезнь ухудшает шансы операции. В таком случае, конечно, нужно с усиленной строгостью внедрять в практику вышеизложенные принципы; с другой стороны: хирург и кардиолог должны совместно решить вопрос о том, какую выбрать в данном случае операционную технику и какой вид наркоза, сопряженные с наименьшей опасностью. Труднее обстоит дело, если речь идет не об операции, непосредственно спасающей жизнь. В таких случаях, определение показаний к операции зависит от состояния больного и от необходимости проведения операции, и на основании этих же данных, определяется способ ее проведения. При остром кардите, в декомпенсированном состоянии следует по возможности избегать всякой операции, не требующейся для спасения жизни.
Больных с врожденным пороком сердца в компенсированном состоянии можно оперировать со сравнительно небольшим риском. Безопасность операции, в значительной степени увеличена благодаря развитию техники наркоза, и развившегося за последнее время «потенциала наркоза». При помощи гибернации мы провели целый ряд очень тяжелых операций без всякого другого наркоза или обезболивания, в других же случаях мы оперировали больных, находившихся в состоянии гибернации, при помощи местной анестезии несколькими миллилитрами свободного от адреналина новокаина (например, перикардэктомия, митральная коммиссуротомия и т. д.).
У больных с кардитом операции можно проводить лишь тогда, если откладывание данного вмешательства угрожает жизни больного. Рекомендуется привлечь к подготовке к операции и к последующему лечению опытного кардиолога, который должен присутствовать также и при операции. Подготовка к операции должна в таких случаях состоять не только из повышения силы сердца и из наполнения сосудистого русла жидкостью (трансфузии или вливания), но нужно понижать также проницаемость и хрупкость сосудистых стенок. Это имеет особое значение у детей, страдающих ревматической лихорадкой, у которых после операции (например, при тонзиллэктомии) очень часты вторичные кровотечения. Хорошее действие мы наблюдали от внутривенного введения на протяжении трех дней до операции по 300 мг витамина С, 10 мг витамина В1 и 10 мг витамина К в день и параллельно с этим от введения во внутрь витаминов С и Р. Таким образом кровоточивость такого ребенка может быть значительно понижена.
Особая подготовка к операции и послеоперационное лечение необходимы у тех детей, которые были оперированы по поводу аномалий развития сердца и крупных сосудов. Рекомендуется держать ребенка в течение 1-2 недель до операции в отделении, где нет больных с повышением температуры, чтобы исключить всякие возможности инфекции и выжидать латентный период возможной инфекции. Перед операцией нужно изыскать и излечить те очаги, которые могут играть роль с точки зрения инфекции (удаление гнойных миндалин, плохих зубов, излечение болезней дыхательных путей и т. д.). Операция может быть проведена лишь тогда, если РОЭ у ребенка нормальная, если количественный и качественный анализы крови не указывают на воспалительные процессы. Из этих больных можно оперировать лишь таких детей, кровообращение которых вполне компенсированное и работоспособность сердца безупречная. Если больной перед этим находился в декомпенсированном состоянии, равновесие кровообращения нужно восстановить и нужно подождать с операцией до тех пор, пока оно не останется в течение продолжительного времени вполне компенсированным. За несколько недель до операции нужно новым курсом лечения наперстянкой обеспечить безупречную работу сердца. Лечение нужно проводить таким образом, чтобы по возможности закончить его за одну неделю до операции и, таким образом, обеспечить возможность проведения строфантинового лечения во время операции. Операция обычно не срочная, опасность истощенного сердца большая, чем откладывание операции на несколько недель, требующихся для регулирования силы сердца. В первые дни после операции и в этих случаях мы применяем строфантин, потому что это лечение можно менять в зависимости от актуальных нужд. После периода острой опасности, лечение может в случае необходимости продолжаться наперстянкой.
В случае бактериального эндокардита или эндартериита рекомендуется перед операцией проводить антибиотическое лечение, изложенное уже при рассмотрении септического эндокардита. Подготовка к операции и последующее лечение в остальном соответствуют вышесказанному.
В случае врожденных пороков, относящихся к «синей группе» имеются и другие задачи. И к этим случаям относится то правило, что операцию можно проводить лишь при вполне компенсированном кровообращении. Восстановление равновесия кровообращения проводится также как это было изложено при рассмотрении предыдущей группы. Лечение бактериальных осложнений и очагов инфекций проводится по тем же правилам. Из-за полиглобулии особенно трудно держать периферическое кровообращение в состоянии равновесия. За 24 часа до операции малый ребенок должен выпить по крайней мере 1 л, а ребенок более старшего возраста 1,5 л жидкости. Непосредственно перед операцией нужно на протяжении длительного времени давать больному вдыхать кислород, что значительно улучшает общее состояние. Для замещения кровопотери во время операции капельным вливанием медленно следует вводить Рингеровский ратвэр, содержащий 5% глюкозы, и плазму. Цельную кровь следует переливать ребенку лишь тогда, если кровотечение во время операции приводит к анемии даже в том случае, если потерянная жидкость замещается плазмой. После операции Блелок-Тауссига легочное кровообращение улучшается, и организм не нуждается в такой полиглобулии, как до этого. Впрочем, свертываемость крови «синих детей» и без того повышена, а полиглобулии увеличивает опасность тромбоза и эмболии. После успешного проведения операции следует в зависимости от его возраста делать ребенку кровопускание, выпуская 100-300 мл крови, заменяя ее свежей плазмой, полученной из крови той же группы. Рекомендуется внутривенное капельное вливание, начатое до операции, продолжать в течение последующих 1-2 дней, не только потому что при его помощи мы можем замещать потерянную жидкость у ребенка, мало пьющего, но и потому, что туда можно вводить всякую внутривенную инъекцию и этим избежать излишних волнений для ребенка. Через 3 часа после операции мы начинаем давать ребенку пить. От этого следует отказаться лишь в том случае если у него рвота. Введение жидкости должно за последующие дни непременно достигнуть 1 - 1,5 л в день. Если ребенок мало пьет, то недостающее количество должно вводиться внутривенным капельным вливанием. Целесообразно увеличивать силу сердца на протяжении нескольких дней введением строфантина.
Благоприятно влияет на состояние ребенка, если в первые дни держать его в кислородном палатке, или при неимении ее давать ребенку вдыхать кислород через маску. Количество эритроцитов, содержание гемоглобина и гематокрит следует проверять ежедневно. От инфекционных осложнений мы защищаемся антибиотиками, и их дачу следует прекратить лишь тогда, если на 10-ый день после операции у ребенка нет повышенной температуры.
Многие, часто кажущиеся очень тяжелыми, операции на «синих детях» могут проводиться со сравнительно небольшим риском при физикальном охлаждении во время гибернации. Наш опыт показывает, что в случае соответствующей деконнекции достаточно охлаждать ребенка до 29-31° С, чтобы понизить его потребность в кислороде до оптимального уровня. Поддерживая эту температуру во время операции и в первые сутки после нее, мы с успехом оперировали таких больных, у которых раньше мы даже не смели думать об операции. Температура тела в 29- 31 ° С, являющаяся по нашему опыту оптимальной, оказалась наиболее благоприятной и по данным опытов, проведенных Мек Марри и его сотрудниками на обезьянах.
Наиболее частыми осложнениями при операции являются отек легких, кровотечения в грудной полости, пневмоторакс и тромбоз. При правильном диагнозе и правильной операционной технике отек легких встречается очень редко. Если он все же наступает, проводится пункция вены, при помощи строфантина увеличивается сила сердца и дается морфин.
Кровоизлияние, скопившееся в грудной полости, при хорошей операционной технике очень редко достигает значительной степени. Небольшие, не имеющие значения кровоизлияния встречаются часто и не требуют особого лечения. В случае значительного кровотечения, которое своевременно может быть установлено выстукиванием, на рентгеновском снимке и быстрым понижением количества эритроцитов и содержания гемоглобина, жидкость отсасывается и в случае необходимости производится переливание крови. Открытие грудной полости необходимо лишь в исключительных случаях. Возникновение пневмоторакса на оперированной стороне естественно. Отсасывать пневмоторакс нужно лишь тогда, если он мешает растяжению легких. У грудных детей из-за небольших размеров грудной клетки, уже небольшое количество воздуха может стать опасным.
Опасность тромбоза при синей болезни очень большая, потому что свертываемость крови у «синих детей» и без того большая, чем в норме, расщепление тромбина из-за нарушения обмена кислорода уменьшено. Опасность тромбоза еще увеличивается длительным наркозом и операционной травмой. Может иметь место не только закупорка анастомоза или эмболия в головном мозге, но - как в одном из наших случаев - могут закупориваться также и мелкие ветви легочных артерий. Именно поэтому на протяжении первых 10 дней после операции мы обычно проводим гепариновое лечение. Гепарин вводится впервые через 6 часов после операции и через каждые 3 часа вводится внутривенно для обеспечения соответствующего его содержания в крови. Пока еще не разработано точное правило дозировки гепарина в отношении всех больных. В отдельных случаях дозировка гепарина колеблется в зависимости от возраста и веса больного между 25 и 30 мг. Для проверки эффекта ежедневно проверяются содержание протромбина в крови и время свертываемости крови. Соответственно этому доза понижается или увеличивается. В случае кровотечения действие гепарина может быть устранено внутривенным введением 1%-ного раствора толуидиновой синьки.
В отношении времени вставания после операции нельзя установить общего правила. Каждое сердце за различное время приспосабливается к изменившимся условиям кровообращения. Больного с хорошей сердечной деятельностью и с компенсированным кровообращением можно сажать на стул уже к концу первой недели. Еще через одну неделю его можно постепенно приучать к хождению. Соответствующий его возрасту щадящий образ жизни разрешается лишь тогда, если сердце во всех отношениях работает безупречно. Таким образом нужно подождать прекращения дилатации сердца, обычно наступающей после операции, возвращения частоты пульса к величине, соответствующей возрасту больного, и полной нормализации ЭКГ. После закрытия Боталлова протека работа сердца более легкая, чем до этого, и у больного после операции обычно наступает временная брадикардия.
При отсутствии осложнений ребенок может через 2 месяца после операции начать ходить в школу, но по крайней мере в течение полгода ему запрещается участие в видах спорта, требующих более значительных усилий, в физкультуре, пении и в длительных экскурсиях.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас
Внезапная смерть, наступающая в связи с оперативными вмешательствами, очень часто приписывается не только широкой публикой, но и врачами, к сердечной слабости. Из литературы последних лет и из нашего опыта ясно видно, что расстройство кровообращения, возникающее в связи с операцией, только в редчайших случаях является последствием первичной сердечной недостаточности.
Наиболее опасным операционным и послеоперационным осложнением является травматический, олигемический или ангидремический шок или коллапс. Большая часть умерших больных погибает в результате какого-нибудь из них или их комбинации. Подготовка к операции в значительной своей части состоит из их профилактики или стремления к их предупреждению. Суть этих стремлений заключается в том, чтобы младенец и ребенок по возможности попал на операцию в таком состоянии, чтобы его водно-солевой обмен находился в равновесии. Это имеет особое значение у грудных детей, у которых значительная часть операций (например, по поводу стеноза привратника, антротомии, инвагинации и т. д.) проводится на таких больных, которые в ходе предоперационной фазы болезни в результате более или менее продолжительных рвоты, поноса и недостаточного приема пищи стали атрофичными, возможно, даже обезвоженными. В предоперационные дни, или если проведение операции срочное, то непосредственно перед ней, мы пытаемся нормализовать количество и состав крови. С одной стороны мы этим уменьшаем значение кровопотери во время операции, с другой стороны наполненные депо крови и жидкости после операции на протяжении долгого времени обеспечивают постоянство количества циркулирующей крови. В настоящее время мы уже не можем удовлетворяться проводимым в предыдущие годы типовым замещением жидкости. Замещение соли, жидкости, белков и крови в пред- и послеоперационные дни требует весьма большой осмотрительности и индивидуального подхода. Таким путем на основании наших современных знаний профилактика может быть проведена значительно более целесообразно, чем в предыдущие годы. Выдающаяся отечественная, а также обширная иностранная литература, рассматривают этот вопрос столь детально, что мы укажем здесь только на несколько основных пунктов.
Перед операцией нужно по возможности установить, какое количество жидкости приблизительно потерял организм за последние дни и какое соотношение потерянной жидкости и потерянных солей. Нужно осведомиться о том, нет ли, возможно, таких сдвигов в содержании ионов, которые сопряжены со значительным недостатком какого-нибудь иона (например, гипокалиемия, гипокальциемия), нет ли сдвига в кислотно-щелочном равновесии (алкалоз или ацидоз). Нужно учесть также и возможную потерю белков плазмы и возможную анемию. Таким образом, точное количественное и качественное замещение воды, солей и жидкости может быть проведено в отдельных случаях только на основании весьма детальных лабораторных исследований.
В таких учреждениях, где нет возможности проведения детальных анализов, врач может руководствоваться сравнительно легко проводимыми исследованиями. Гематокрит, количество эритроцитов, содержание сывороточных белков и т. д. оказывают, наряду с клиническими симптомами, ценную помощь по крайней мере в отношении того, следует ли замещать потерю цельной кровью, плазмой крови или солевым раствором. При простой потере соли и воды мы применяем в зависимости от случая или 5%-ный раствор глюкозы, или же разбавленный до 1/3 своей концентрации 5%-ным раствором глюкозы Рингеровский раствор для замещения потери солей и жидкости до, во время и после операции. В повседневной практике рекомендуется при проведении всякой продолжительной операции вставлять в вену области лодыжки канюлю для проведения длительного капельного вливания, чтобы в ходе операции можно было бы по мере надобности ввести в сосудистое русло Рингеровский раствор с глюкозой, кровь соответствующей группы или же плазму крови.
Через 2-3 часа после операции нужно приступить к введению жидкости младенцу и малому ребенку. Младенцу можно давать ложечкой сладкий чай, содержащий 5% сахара, к которому прибавлена 1/5 часть Рингеровского раствора, даже в том случае, если операция была проведена по поводу стеноза привратника. Введение жидкости нужно начать через рот, т.е. по одной ложке, и только приблизительно через 8-12 часов можно в зависимости от состояния младенца повышать количество жидкости, вводимой за один прием. Если у младенца рвота или если из-за характера операции мы вынуждены на протяжении долгого времени запретить прием жидкости, то капельное вливание, начатое во время операции, продолжается или же немедленно возобновляется. Если ребенок ничего не пьет, то количество жидкости или плазмы, вводимой капельным вливанием в сосудистое русло, должно составлять в день приблизительно столько, сколько ребенок должен за день выпивать соответственно своему весу (у младенца это приблизительно составляет 15% его веса). Это количество нужно превышать в том случае, если у больного перед этим имела место значительная потеря соли и жидкости. Таким образом частота введения капель при вливании устанавливается соответственно этому. Качество вливаемой жидкости должно соответствовать актуальному состоянию организма, или если оно не может быть точно установлено, то вливается плазма крови и разбавленный 5%-ным раствором глюкозы до 1/3 своей концентрации Рингеровский раствор. До тех пор, пока сердечная деятельность больного нормальная, ему не нужно давать действующих на сердце медикаментов.
Если перед операцией сердце ребенка непораженное и функция органов кровообращения безупречная, то профилактического вмешательства не требуется. Однако, если основная болезнь сопровождается понижением силы сердца, целесообразно подготовить и само сердце к операции. Силу сердца по возможности следует повышать не наперстянкой, потому что при возможной острой недостаточности кровообращения, развивающейся во время операции, из-за насыщенности организма наперстянкой нельзя давать строфантин. Правильнее давать больному на протяжении нескольких дней до операции (в случае срочной операции непосредственно перед ней) строфантин в количестве, соответствующем его возрасту и состоянию сердца. Если во время операции проявляются симптомы сердечной недостаточности, то при помощи строфантина можно за несколько минут опять увеличить силу сердца и введением кардиазола, тетракора, корамина, коредиола, инъекций кофеина. Таким образом мы можем приходить на помощь сердцу, теряющему силу. При сердечной недостаточности, развивающейся после операции, также применение строфантина наиболее целесообразное, потому что мы обычно хотим за короткое время добиться быстрого эффекта. Если внутривенное введение строфантина невозможно, то можно ожидать хорошего результата также и от внутримышечного введения цедиланида, также быстро действующего.
Утоление болей является одним из краеугольных камней профилактики шока. До и после операции нельзя экономить болеутоляющими, средствами, способствующими сну, в случае необходимости даже морфием.
В деле возникновения послеоперационного шока большое значение имеют глубина и продолжительность наркоза. Именно поэтому ребенка следует усыплять только непосредственно перед операцией, и к концу операции наркоз нужно проводить так, чтобы ребенок по возможности уже просыпался при наложении последних скобок. Кратковременное вдыхание углекислоты после операции увеличивает минутный объем, дыхания и ускоряет просыпание. Изложение остальных задач, проводимых после операции (дача витаминов, питание и т. д.) уже выходит за рамки настоящей статьи.
Часто возникает вопрос, можно ли оперировать сердечно больного ребенка. Ответ на этот вопрос зависит от того, о какой операции идет речь. Спасающую жизнь операцию на сердечных больных нужно проводить немедленно даже в том случае, если сердечная болезнь ухудшает шансы операции. В таком случае, конечно, нужно с усиленной строгостью внедрять в практику вышеизложенные принципы; с другой стороны: хирург и кардиолог должны совместно решить вопрос о том, какую выбрать в данном случае операционную технику и какой вид наркоза, сопряженные с наименьшей опасностью. Труднее обстоит дело, если речь идет не об операции, непосредственно спасающей жизнь. В таких случаях, определение показаний к операции зависит от состояния больного и от необходимости проведения операции, и на основании этих же данных, определяется способ ее проведения. При остром кардите, в декомпенсированном состоянии следует по возможности избегать всякой операции, не требующейся для спасения жизни.
Больных с врожденным пороком сердца в компенсированном состоянии можно оперировать со сравнительно небольшим риском. Безопасность операции, в значительной степени увеличена благодаря развитию техники наркоза, и развившегося за последнее время «потенциала наркоза». При помощи гибернации мы провели целый ряд очень тяжелых операций без всякого другого наркоза или обезболивания, в других же случаях мы оперировали больных, находившихся в состоянии гибернации, при помощи местной анестезии несколькими миллилитрами свободного от адреналина новокаина (например, перикардэктомия, митральная коммиссуротомия и т. д.).
У больных с кардитом операции можно проводить лишь тогда, если откладывание данного вмешательства угрожает жизни больного. Рекомендуется привлечь к подготовке к операции и к последующему лечению опытного кардиолога, который должен присутствовать также и при операции. Подготовка к операции должна в таких случаях состоять не только из повышения силы сердца и из наполнения сосудистого русла жидкостью (трансфузии или вливания), но нужно понижать также проницаемость и хрупкость сосудистых стенок. Это имеет особое значение у детей, страдающих ревматической лихорадкой, у которых после операции (например, при тонзиллэктомии) очень часты вторичные кровотечения. Хорошее действие мы наблюдали от внутривенного введения на протяжении трех дней до операции по 300 мг витамина С, 10 мг витамина В1 и 10 мг витамина К в день и параллельно с этим от введения во внутрь витаминов С и Р. Таким образом кровоточивость такого ребенка может быть значительно понижена.
Особая подготовка к операции и послеоперационное лечение необходимы у тех детей, которые были оперированы по поводу аномалий развития сердца и крупных сосудов. Рекомендуется держать ребенка в течение 1-2 недель до операции в отделении, где нет больных с повышением температуры, чтобы исключить всякие возможности инфекции и выжидать латентный период возможной инфекции. Перед операцией нужно изыскать и излечить те очаги, которые могут играть роль с точки зрения инфекции (удаление гнойных миндалин, плохих зубов, излечение болезней дыхательных путей и т. д.). Операция может быть проведена лишь тогда, если РОЭ у ребенка нормальная, если количественный и качественный анализы крови не указывают на воспалительные процессы. Из этих больных можно оперировать лишь таких детей, кровообращение которых вполне компенсированное и работоспособность сердца безупречная. Если больной перед этим находился в декомпенсированном состоянии, равновесие кровообращения нужно восстановить и нужно подождать с операцией до тех пор, пока оно не останется в течение продолжительного времени вполне компенсированным. За несколько недель до операции нужно новым курсом лечения наперстянкой обеспечить безупречную работу сердца. Лечение нужно проводить таким образом, чтобы по возможности закончить его за одну неделю до операции и, таким образом, обеспечить возможность проведения строфантинового лечения во время операции. Операция обычно не срочная, опасность истощенного сердца большая, чем откладывание операции на несколько недель, требующихся для регулирования силы сердца. В первые дни после операции и в этих случаях мы применяем строфантин, потому что это лечение можно менять в зависимости от актуальных нужд. После периода острой опасности, лечение может в случае необходимости продолжаться наперстянкой.
В случае бактериального эндокардита или эндартериита рекомендуется перед операцией проводить антибиотическое лечение, изложенное уже при рассмотрении септического эндокардита. Подготовка к операции и последующее лечение в остальном соответствуют вышесказанному.
В случае врожденных пороков, относящихся к «синей группе» имеются и другие задачи. И к этим случаям относится то правило, что операцию можно проводить лишь при вполне компенсированном кровообращении. Восстановление равновесия кровообращения проводится также как это было изложено при рассмотрении предыдущей группы. Лечение бактериальных осложнений и очагов инфекций проводится по тем же правилам. Из-за полиглобулии особенно трудно держать периферическое кровообращение в состоянии равновесия. За 24 часа до операции малый ребенок должен выпить по крайней мере 1 л, а ребенок более старшего возраста 1,5 л жидкости. Непосредственно перед операцией нужно на протяжении длительного времени давать больному вдыхать кислород, что значительно улучшает общее состояние. Для замещения кровопотери во время операции капельным вливанием медленно следует вводить Рингеровский ратвэр, содержащий 5% глюкозы, и плазму. Цельную кровь следует переливать ребенку лишь тогда, если кровотечение во время операции приводит к анемии даже в том случае, если потерянная жидкость замещается плазмой. После операции Блелок-Тауссига легочное кровообращение улучшается, и организм не нуждается в такой полиглобулии, как до этого. Впрочем, свертываемость крови «синих детей» и без того повышена, а полиглобулии увеличивает опасность тромбоза и эмболии. После успешного проведения операции следует в зависимости от его возраста делать ребенку кровопускание, выпуская 100-300 мл крови, заменяя ее свежей плазмой, полученной из крови той же группы. Рекомендуется внутривенное капельное вливание, начатое до операции, продолжать в течение последующих 1-2 дней, не только потому что при его помощи мы можем замещать потерянную жидкость у ребенка, мало пьющего, но и потому, что туда можно вводить всякую внутривенную инъекцию и этим избежать излишних волнений для ребенка. Через 3 часа после операции мы начинаем давать ребенку пить. От этого следует отказаться лишь в том случае если у него рвота. Введение жидкости должно за последующие дни непременно достигнуть 1 - 1,5 л в день. Если ребенок мало пьет, то недостающее количество должно вводиться внутривенным капельным вливанием. Целесообразно увеличивать силу сердца на протяжении нескольких дней введением строфантина.
Благоприятно влияет на состояние ребенка, если в первые дни держать его в кислородном палатке, или при неимении ее давать ребенку вдыхать кислород через маску. Количество эритроцитов, содержание гемоглобина и гематокрит следует проверять ежедневно. От инфекционных осложнений мы защищаемся антибиотиками, и их дачу следует прекратить лишь тогда, если на 10-ый день после операции у ребенка нет повышенной температуры.
Многие, часто кажущиеся очень тяжелыми, операции на «синих детях» могут проводиться со сравнительно небольшим риском при физикальном охлаждении во время гибернации. Наш опыт показывает, что в случае соответствующей деконнекции достаточно охлаждать ребенка до 29-31° С, чтобы понизить его потребность в кислороде до оптимального уровня. Поддерживая эту температуру во время операции и в первые сутки после нее, мы с успехом оперировали таких больных, у которых раньше мы даже не смели думать об операции. Температура тела в 29- 31 ° С, являющаяся по нашему опыту оптимальной, оказалась наиболее благоприятной и по данным опытов, проведенных Мек Марри и его сотрудниками на обезьянах.
Наиболее частыми осложнениями при операции являются отек легких, кровотечения в грудной полости, пневмоторакс и тромбоз. При правильном диагнозе и правильной операционной технике отек легких встречается очень редко. Если он все же наступает, проводится пункция вены, при помощи строфантина увеличивается сила сердца и дается морфин.
Кровоизлияние, скопившееся в грудной полости, при хорошей операционной технике очень редко достигает значительной степени. Небольшие, не имеющие значения кровоизлияния встречаются часто и не требуют особого лечения. В случае значительного кровотечения, которое своевременно может быть установлено выстукиванием, на рентгеновском снимке и быстрым понижением количества эритроцитов и содержания гемоглобина, жидкость отсасывается и в случае необходимости производится переливание крови. Открытие грудной полости необходимо лишь в исключительных случаях. Возникновение пневмоторакса на оперированной стороне естественно. Отсасывать пневмоторакс нужно лишь тогда, если он мешает растяжению легких. У грудных детей из-за небольших размеров грудной клетки, уже небольшое количество воздуха может стать опасным.
Опасность тромбоза при синей болезни очень большая, потому что свертываемость крови у «синих детей» и без того большая, чем в норме, расщепление тромбина из-за нарушения обмена кислорода уменьшено. Опасность тромбоза еще увеличивается длительным наркозом и операционной травмой. Может иметь место не только закупорка анастомоза или эмболия в головном мозге, но - как в одном из наших случаев - могут закупориваться также и мелкие ветви легочных артерий. Именно поэтому на протяжении первых 10 дней после операции мы обычно проводим гепариновое лечение. Гепарин вводится впервые через 6 часов после операции и через каждые 3 часа вводится внутривенно для обеспечения соответствующего его содержания в крови. Пока еще не разработано точное правило дозировки гепарина в отношении всех больных. В отдельных случаях дозировка гепарина колеблется в зависимости от возраста и веса больного между 25 и 30 мг. Для проверки эффекта ежедневно проверяются содержание протромбина в крови и время свертываемости крови. Соответственно этому доза понижается или увеличивается. В случае кровотечения действие гепарина может быть устранено внутривенным введением 1%-ного раствора толуидиновой синьки.
В отношении времени вставания после операции нельзя установить общего правила. Каждое сердце за различное время приспосабливается к изменившимся условиям кровообращения. Больного с хорошей сердечной деятельностью и с компенсированным кровообращением можно сажать на стул уже к концу первой недели. Еще через одну неделю его можно постепенно приучать к хождению. Соответствующий его возрасту щадящий образ жизни разрешается лишь тогда, если сердце во всех отношениях работает безупречно. Таким образом нужно подождать прекращения дилатации сердца, обычно наступающей после операции, возвращения частоты пульса к величине, соответствующей возрасту больного, и полной нормализации ЭКГ. После закрытия Боталлова протека работа сердца более легкая, чем до этого, и у больного после операции обычно наступает временная брадикардия.
При отсутствии осложнений ребенок может через 2 месяца после операции начать ходить в школу, но по крайней мере в течение полгода ему запрещается участие в видах спорта, требующих более значительных усилий, в физкультуре, пении и в длительных экскурсиях.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас