Реанимация детей при остановке сердца
По определению Берна «приостановка сердца является потенциально незаметной, обычно обратимой желудочковой систолой с мерцанием или без него, вызываемая обезболиванием или хирургическим вмешательством или обоими факторами вместе». Помимо этого, сюда нужно отнести определенные случаи приостановки сердца, возникающие хотя и по другим причинам, но при которых все же можно провести оживление.
Клиническая смерть является тем состоянием организма, при котором после внезапного прекращения сердечной деятельности и дыхания, в пределах определенного времени искусственным поддержанием или возобновлением кровообращения и дыхания, гипоксические или аноксические поражения чувствительных клеток организма, еще совместимые с жизнью, отчасти или полностью могут быть восстановлены. Под оживлением подразумевается сумма вмешательств и методов, необходимых для возобновления временно прекращенных жизненных функций.
Сердечно-дыхательная syncope означает погасание жизни. В период между сердечно-дыхательной syncope и наступлением окончательной смерти - т. е. в стадии клинической смерти - организм может быть с применением соответствующих методов вновь оживлен.
К истории этого вопроса относится то, что массаж сердца, как попытка лечения внезапной приостановки сердца, был впервые проведен Нихаусом. Однако, эта попытка в конечном итоге осталась только попыткой. Первое успешное оживление массажом сердца было проведено Инельзандом и затем Старлингом и Лейном. Все эти, а также проведенные позже другими, успешные оживления, собственно говоря, были почти до наших дней только успешно закончившимися попытками, пока в результате физиопатологических познаний, приобретенных сердечной хирургией, не была выяснена суть этих процессов и каузальные методы успешного оживления.
Не подлежит сомнению, что частота приостановки сердца за последние годы значительно возросла. Отчасти это объясняется значительным расширением области показания проведения хирургических вмешательств. Литературные данные указывают также и на то, что увеличилось и количество коронарных приступов. Наряду с эффективной защитой от инфекций, современная анестезиология делала и делает возможным все больше таких хирургических вмешательств, которых нельзя без нее провести. Эти вмешательства вначале, естественно, требовали из-за сердечно-дыхательных Syncope больше жертв до тех пор, пока новые целесообразные мероприятия и методы оживления не предоставили защиты. В настоящее время такую защиту мы уже имеем.
Причины приостановки сердца. Вредности, ведущие к приостановке сердца, могут, как причины, фигурировать вместе, как несколько вредностей, действующих одновременно, а также по отдельности. Наиболее частой причиной является аноксия, у которой известны различные формы проявления. Наиболее частями являются:
1. аноксия, наступающая в результате низкого напряжения кислорода в крови;
2. аноксия анемического типа (содержание гемоглобина в крови низкое);
3. застойная аноксия (недостаточность кровотока);
4. гистотоксическая аноксия (некоторые продукты клеточного обмена веществ мешают использованию кислорода);
5. токсическая аноксия (например, окись углерода).
Механические факторы, вызывающие сужение или закрытие дыхательных путей (аспирация рвотных масс, инородные тела, кровотечение, западение языка, гортанный отек, ларингоспазм и т. д.), приводят к внезапно наступающей аноксии точно так же, как и ошибочная вентиляционная техника, например, если при применении медикаментов действия кураре, не произведена интубация трахеи.
Второй наиболее частой причиной является наркоз. В результате передозировки наркотического препарата может наступить паралич дыхательного и вазомоторного центров. Здесь следует отметить применение неподходящего медикамента, а также неточную дозировку правильно применяемого медикамента и опасность рекураризации. Как при медикаментах, так и при использовании содержимого газовых баллонов, большое значение имеет регулярный и систематический строгий контроль.
Частой причиной является действие ваговагальных рефлексов, вызываемых наркозом или манипуляциями во время операции (интубация, экстубация, отсасывание, оттягивание гилюсов легких, манипуляции на сердце и на крупных сосудах). Раздражение блуждающего нерва вызывает брадикардию, понижение кровяного давления. Значительная травма приводит к приостановке сердца. В результате манипуляций при операции с самых отдаленных областей иннервации блуждающего нерва могут быть вызваны эти рефлексы, опасные особенно при поверхностной анестезии.
Высокая спинномозговая анестезия приводит к брадикардии в результате преобладания действия блуждающего нерва.
У больных, находящихся в состоянии наркоза, нужно уделять большое внимание регулированию напряжения углекислоты. Гиперкапния может вызвать приостановку сердца в результате задержки углекислоты. Нарушение химического равновесия может вызвать депрессию дыхания и дилатацию сердца.
В качестве дальнейших причин может фигурировать острая недостаточность кровообращения, обескровливание, шок и острая сердечная недостаточность при пороках или при коронарном склерозе, а также непосредственные травмы, действующие на сердце и на перикард. Здесь следует отметить также и гипотермию, которая, понижая проводимость сердечных импульсов, повышает склонность к мерцанию. Повышенное выделение адреналина при чувстве страха может приводить к аритмической функции миокарда. При взволнованном состоянии больного - по нашему мнению - рекомендуется откладывать операцию и на следующий раз уделять больше внимания должному успокоению больного. Вредностями могут быть с этой точки зрения также и расстройства внутренней секреции и обмена веществ.
Клинические симптомы. Приостановка сердца наступает в отдельных случаях внезапно, без всякого предварительного симптома, в других случаях ей предшествуют так называемые предупреждающие симптомы. При отдельных типах они могут проявляться по-разному. Гипоксемия может существовать также и без видимого цианоза. Выраженный цианоз уже указывает на тяжелую гипоксемию. Зрачки расширяются (признак центрального и вначале функционального поражения нервной системы), сердечная деятельность сначала учащается, затем полностью прекращается, кровяное давление после начального повышения быстро падает. При внезапном изменении положения больного мы также наблюдали значительное понижение кровяного давления. Расстройства ритма и брадикардия уже принадлежат к числу предварительных признаков угрожающей приостановки сердца. Быстрое понижение кровяного давления, бледность кожи и слизистых оболочек, нитевидный пульс указывают на острую недостаточность кровообращения. Острая сердечная недостаточность может проявляться также и в форме венозного застоя и отека легких. Симптомы токсических вредностей соответствуют вышеописанным явлениям в комбинации с различными симптомами отравления. Рефлекторная приостановка сердца - как было уже указано - возникает главным образом путем ваговагальных рефлексов, и ей предшествуют брадикардия, гипотония, цианоз. Клинические симптомы гиперкапнии известные, их установление затрудняется тем, что при наркозе они часто протекают незаметно и только в критическом состоянии выраженные. При наших операциях большую помощь оказывает постоянный контроль за содержанием двуокиси углерода в выдыхаемом воздухе, а также определение насыщенности крови кислородом, определяемых при помощи особых аппаратов, что значительно повышает безопасность операции.
Диагноз приостановки сердца. Наступившая приостановка сердца требует немедленного вмешательства, поэтому и диагноз нужно ставить быстро. Исчезновение пульса на периферических артериях и на сонной артерии, неслышимость тонов сердца, расширение зрачков, отсутствие рефлексов - это явления, указывающие на вышеприведенное состояние. При постановке диагноза нельзя проводить время излишними исследованиями (попыткой измерения кровяного давления, ЭКГ и др.), а если пульс на сонной артерии не прощупывается по крайней мере на протяжении 15 секунд, то это практически означает прекращение кровообращения и одновременно является показанием к немедленному началу оживления.
Профилактика. Очень важно, чтобы анестезиолог полностью владел этой новой дисциплиной, был знаком с проводимым хирургическим вмешательством и с физиологическими и патофизиологическими условиями во время анестезии. Анестезиолог принимает активное участие в обследовании больного до операции. Очень большое значение имеет по возможности полное устранение чувства страха у больного. Хирург и анестезиолог должны во всех случаях, когда подготовка больного не соответствовала ожиданиям, решить вопрос о дальнейших мероприятиях. За небольшие ошибки больной может заплатить жизнью. При современном развитии хирургии современная анестезиология имеет такое большое значение, как в конце прошлого и в начале этого столетия введение септики.
Ввиду того, что ошибочно проведенная анестезия сама может быть фактором, вызывающим приостановку сердца, ее высококвалифицированное проведение играет, так сказать, наиболее существенную роль в деле профилактики приостановки сердца и в проведении успешного оживления.
При гипотермии, подверженной контролю, например, профилактика мерцания желудочков может быть проведена отчасти медикаментозным путем, отчасти же гипервентиляцией.
Возможности современной анестезиологии повышают выносливость больного. Однако, как хирург, так и анестезиолог, должны ясно осознавать предел этой выносливости. От хирурга и от анестезиолога в равной степени нужно требовать решительности, однако, ни один из них не имеет права брать на себя слишком большой риск. Для осуществления постоянного контроля над состоянием больного нужно обеспечить необходимое инструментальное оснащение. В организацию современной анестезиологии относится также и организация оживления. В хирургическом отделении каждый должен владеть методикой применения ларингоскопа и внутритрахеального катетера. Срочно требующиеся инструменты постоянно должны быть наготове, и это также важно, как и то, чтобы медикаменты (сернокислый атропин, солянокислый прокаин, хлористый кальций и др.), необходимые с точки зрения оживления, всегда имелись под рукой. Первостепенной обязанностью врачей, работающих в хирургическом отделении, является приобретение соответствующего опыта в деле оживления. Вскрытие грудной клетки и перикарда должны уметь делать не только специалисты по хирургии грудной клетки, но умение решить задачу при неотложном положении требуется в настоящее время от каждого хирурга.
По данным нашей клиники до точной разработки и организации оживления соотношения успешных оживлений к безуспешным равнялось 10 : 1. С тех пор из 10 случаев сердечно-дыхательной синкопы оживление только в одном случае было безуспешным.
Наш опыт показывает, что успешное оживление на сердце, страдающем пороком, возможно только тогда, если мы уже решили механические проблемы существующего порока. Очень поучительным с этой точки зрения был случай молодого больного, страдавшего дефектом перегородки между аортой и легочной артерией. Для определения положения шунта мы провели катетеризацию, во время которой наступила внезапная приостановка сердца. Свыше четырех часов мы проводили попытки оживления, пять раз мы возобновили регулярную самопроизвольную сердечную деятельность, три раза мы, преисполненные надеждой, закрывали грудную клетку после регулярной сердечной деятельности, продолжавшейся свыше получаса, но попытки оживления все же закончились безуспешно. Из свыше 100 операций, проведенных нами по случаю незаращения Боталлова протока, в одном случае существовал еще и дефект атриальной перегородки. Из-за разрыва протека наступило значительное кровотечение, которое, однако, было окончательно приостановлено зашиванием протока. Перед окончанием операции сердце остановилось. Безуспешность оживления мы объясняем тем, что - как показала секция - в сердце имелся еще один порок.
Техническое проведение реанимации. Для того, чтобы применять оживление с надеждой на успех, в ходе вмешательства нужно обеспечить следующие три фактора:
1. оксигенизацию,
2. искусственное поддержание кровообращения (массаж),
3. восстановление самопроизвольной сердечной деятельности.
Все эти условия нужно в удовлетворительной степени обеспечить быстро, за 3-4 минуты с момента приостановки сердца.
К пункту 1. Больного нужно обеспечить кислородом. Это проводится наиболее целесообразно вставлением трубки через рот в трахею. Назотрахеальный метод сложный. Там, где нет анестезиолога, имеющего должный опыт, целесообразно провести быструю трахеотомию, а в еще более срочном случае, вводя иглу соответствующей толщины в полость трахеи, обеспечить вентиляцию у больного чистым кислородом. Важно, чтобы оксигенизация началась в возможно кратчайшее время, иначе ткань головного мозга, в первую очередь кора, наиболее чувствительная по отношению к аноксии, претерпевает необратимы изменения. Ритмичная вентиляция способствует не только оксигенизации крови, но и легочному кровообращению.
К пункту 2. Искусственное поддержание кровообращения, собственно говоря, не означает массажа сердца, и это выражение может ввести некоторых в заблуждение. Сердце нужно не массировать, а с силой рук заменить деятельность сердца, напоминающую насасывающий нагнетательный насос. Для осуществления этого нужно немедленно провести торакотомию, и если этого требует положение, не придерживаясь правил стерильности. Проникновение во внутрь может осуществляться на левой стороне в IV-ом, в V-ом или VI-ом межреберьях. Идеальным является проникновение в V-ом межреберьи. Легкие отодвигаются и перикард вскрывается перед диафрагмальным нервом. В интересах лучшего доступа может наступить необходимость поперечного разреза перикарда. (Так называемый массаж сердца, проводимый без вскрытия перикарда, является ошибочным, не целесообразным методом.) После вскрытия перикарда наблюдаем за состоянием сердца.
Конфигурация, цвет и ритм здорового, нормального сердца - известные. Сердечные заболевания, сопровождающиеся патологическими изменениями, показывают характерные изменения как в отношении конфигурации, так и цвета, и ритма сердца. Малое красное сердце, малое синее сердце, а также большое красное сердце и большое синее сердце, далее сердца с красным левым предсердием и с синим желудочком (последний часто встречается при митральном стенозе) являются электростабильными сердцами и дают характерные электрокардиографические явления. Эти сердца - лучшие с точки зрения оживления. На желудочковой поверхности пестрых сердец обнаруживаются попеременно более красные и более цианотичные области. Это электрически нестабильные сердца, более склонные к приостановке. Изменения цвета, предшествующие приостановке сердца, еще не вполне выяснены.
С точки зрения ритма сердца также наблюдаются очень важные явления. Эти явления характерны для отдельных видов пороков и объясняются их гемодинамикой. Систолическое сокращение большого красного сердца и большого синего сердца более вялое. Мы наблюдали на большом синем сердце, особенно в случаях коронарного склероза, такие желудочковые систолы, которые могут быть сравнены с гусеницеподобным движением желудочковой мускулатуры. Это характерные особенности патологических сердец, которые могут быть предварительными симптомами приостановки сердца.
При приостановке сердца в отношении его конфигурации, тонуса, цвета и возможного движения (мерцания) обычно различаются три типа:
1. Сердце останавливается при систоле. Его цвет цианотичный, тонус сохранен.
2. В случае острой дилатации сердца, его цвет характерно цианотичный, сердце бестонусное, дряблое.
3. Сердце с мерцанием желудочков, которое может быть мелко- и крупно волновым. При мелко волновом мерцании цианоз сердца более выраженный. При обеих формах сердце обычно дряблое. В этих случаях бывает, что над атриовентрикулярной границей начинаются отдельные характерные сердечные сокращения, но они бессильны для того, чтобы вызвать нормальную систолу.
С точки зрения прогноза оживления наибольшие шансы имеются в случаях первой группы. Под влиянием поддерживания кровообращения сжиманием сердца, проводимым обеими руками приблизительно 70 раз в минуту, цвет сердца становится красным и обычно и без прочих других вмешательств возобновляется нормальная сердечная деятельность. В случае необходимости возобновление сокращений сердца может проводиться также и медикаментозно (внутрисердечным или внутривенным введением
0,3-0,5 мг адреналина или 3-5 мл 10%-ного раствора хлористого кальция или несколько мл норадреналина в соответствующем разведении).
Изменения, характерные для второй группы (острая дилатация сердца) с точки зрения прогноза более неблагоприятные. Самой первой задачей и в этом случае является искусственное поддержание кровообращения. Наряду с этим, очень хорошее действие может оказывать возможно раннее внутриартериальное переливание крови, особенно обогащенной кислородом. Во время массажа следует наблюдать за тем, наступают ли в сердце самопроизвольные сокращения, изменение цвета сердца, исчезновение цианоза. По мере надобности применяются тонизирующие средства. Многие авторы рекомендуют применение тоногена. По нашему опыту норадреналин действует лучше. Тоноген сам по себе может вызвать мерцание желудочков, и поэтому рекомендуется вводить его вместе с новокаином. Вводится внутривенно или внутрисердечно 1-2 мл 1%0-ного раствора, разбавленного в десять раз. Внутрисердечные инъекции рекомендуется вводить в переднюю поверхность правого желудочка, в которой нет больших коронарных ветвей. Если количество циркулирующей крови уменьшилось - будь это в результате операционного кровотечения или периферического коллапса - также очень целесообразно переливание обогащенной кислородом крови под повышенным давлением непосредственно в восходящую аорту. Некоторые авторы описывают переливание крови непосредственно в полость левого желудочка, однако, мы не применяем этого метода, с одной стороны из-за его травматизирующего действия, с другой стороны, потому что притекающая кровь нагружает левый желудочек, и без того находящийся в тяжелом состоянии. При переливании крови, проводимом непосредственно в восходящую аорту, рекомендуется время от времени соответствующим образом зажимать нисходящую аорту, чтобы за это время усиливать коронарное и мозговое кровообращение.
Эффективность поддерживаемого силой рук кровообращения показывает пульс, ощупываемый на сонной артерии и на периферических артериях, а также кровяное давление приблизительно в 70-80 мм ртутного столба. Расширение зрачков уменьшается, рефлексы постепенно восстанавливаются, цианоз исчезает. Как признак удовлетворительного коронарного кровообращения сердце становится красным. Если уже наступили сильные и самопроизвольные сердечные сокращения, то массаж сердца можно прекратить.
Значение мерцания с точки зрения кровообращения такое же, как и значение приостановки сердца. Систолы нет, кровообращение прекратилось. Поэтому и здесь первостепенной задачей является восстановление кровообращения. Мерцание может быть прекращено двумя путями: 1. путем химической и 2. электрической дефибрилляции. К химическим методам относятся различные препараты новокаина, новокаинамид, прокаинамид, далее хлористый калий, ацетилхолин интракардиально. Медикаменты должны попасть в коронарную систему. Чаще применяется и лучшие результаты дает электрическая дефибрилляция. Обычно применяется переменный ток напряжением в 110-130 вольт, интенсивностью 1-2,5 А, продолжительностью в 0,1-0,2 сек. Для предупреждения возможных ожогов, а также для увеличения проводимости, рекомендуется закрывать полюсы дефибриллятора марлей, пропитанной физиологическим раствором поваренной соли. Под действием тока мерцание прекращается, и после кратковременной приостановки сердца в состоянии систолы возобновляется ритмичная сердечная деятельность. Однако, если самопроизвольные сердечные сокращения вновь прекращаются, то нужно продолжить массаж. Эффективная дефибрилляция может быть проведена только при хорошей оксигенизации миокарда. Цианотичное, бестонусное сердце нельзя подвергать дефибрилляции. В таких случаях кровообращение поддерживается массажом сердца, что с одной стороны приводит к обогащению мускулатуры кислородом, а с другой стороны к повышению ее тонуса, и только после этого можно вновь приступить к дефибрилляции. В случае необходимости и здесь можно применять вводимые в сердце тонизирующие медикаменты.
Если вышеуказанные методы недостаточны для возобновления самопроизвольной ритмичной сердечной деятельности, может возникнуть необходимость применения электрического прибора, который ритмичной индукцией часто дает очень хорошие результаты.
Из осложнений массажа сердца следует отметить массаж, проводимый не щадя сердце. В связи с этим в литературе публикуются случаи тяжелых поражений миокарда и даже разрывы предсердий или желудочков.
После восстановления самопроизвольной ритмичной деятельности сердца можно временно закрыть грудную клетку и тщательно следить за больным до тех пор, пока грудная клетка - после вставления дренажа - не может быть окончательно закрыта.
После оживления больной находится под усиленным наблюдением, причем должна быть возможность немедленного использования оборудования, необходимого для проведения оживления. Вставленная в трахею трубка обычно удаляется только тогда, если сердечная деятельность, кровяное давление и самопроизвольное дыхание больного безупречные.
Оценивая значение оживления можно сказать, что наступит время, когда врач, производящий вскрытие, при определенных смертельных случаях, может ставить вопрос о том, произведены ли и как произведены попытки оживления, которые у отдельных больных, находящихся в стадии клинической смерти, теперь уже могут быть произведены и безусловно будут обязательными.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас
Клиническая смерть является тем состоянием организма, при котором после внезапного прекращения сердечной деятельности и дыхания, в пределах определенного времени искусственным поддержанием или возобновлением кровообращения и дыхания, гипоксические или аноксические поражения чувствительных клеток организма, еще совместимые с жизнью, отчасти или полностью могут быть восстановлены. Под оживлением подразумевается сумма вмешательств и методов, необходимых для возобновления временно прекращенных жизненных функций.
Сердечно-дыхательная syncope означает погасание жизни. В период между сердечно-дыхательной syncope и наступлением окончательной смерти - т. е. в стадии клинической смерти - организм может быть с применением соответствующих методов вновь оживлен.
К истории этого вопроса относится то, что массаж сердца, как попытка лечения внезапной приостановки сердца, был впервые проведен Нихаусом. Однако, эта попытка в конечном итоге осталась только попыткой. Первое успешное оживление массажом сердца было проведено Инельзандом и затем Старлингом и Лейном. Все эти, а также проведенные позже другими, успешные оживления, собственно говоря, были почти до наших дней только успешно закончившимися попытками, пока в результате физиопатологических познаний, приобретенных сердечной хирургией, не была выяснена суть этих процессов и каузальные методы успешного оживления.
Не подлежит сомнению, что частота приостановки сердца за последние годы значительно возросла. Отчасти это объясняется значительным расширением области показания проведения хирургических вмешательств. Литературные данные указывают также и на то, что увеличилось и количество коронарных приступов. Наряду с эффективной защитой от инфекций, современная анестезиология делала и делает возможным все больше таких хирургических вмешательств, которых нельзя без нее провести. Эти вмешательства вначале, естественно, требовали из-за сердечно-дыхательных Syncope больше жертв до тех пор, пока новые целесообразные мероприятия и методы оживления не предоставили защиты. В настоящее время такую защиту мы уже имеем.
Причины приостановки сердца. Вредности, ведущие к приостановке сердца, могут, как причины, фигурировать вместе, как несколько вредностей, действующих одновременно, а также по отдельности. Наиболее частой причиной является аноксия, у которой известны различные формы проявления. Наиболее частями являются:
1. аноксия, наступающая в результате низкого напряжения кислорода в крови;
2. аноксия анемического типа (содержание гемоглобина в крови низкое);
3. застойная аноксия (недостаточность кровотока);
4. гистотоксическая аноксия (некоторые продукты клеточного обмена веществ мешают использованию кислорода);
5. токсическая аноксия (например, окись углерода).
Механические факторы, вызывающие сужение или закрытие дыхательных путей (аспирация рвотных масс, инородные тела, кровотечение, западение языка, гортанный отек, ларингоспазм и т. д.), приводят к внезапно наступающей аноксии точно так же, как и ошибочная вентиляционная техника, например, если при применении медикаментов действия кураре, не произведена интубация трахеи.
Второй наиболее частой причиной является наркоз. В результате передозировки наркотического препарата может наступить паралич дыхательного и вазомоторного центров. Здесь следует отметить применение неподходящего медикамента, а также неточную дозировку правильно применяемого медикамента и опасность рекураризации. Как при медикаментах, так и при использовании содержимого газовых баллонов, большое значение имеет регулярный и систематический строгий контроль.
Частой причиной является действие ваговагальных рефлексов, вызываемых наркозом или манипуляциями во время операции (интубация, экстубация, отсасывание, оттягивание гилюсов легких, манипуляции на сердце и на крупных сосудах). Раздражение блуждающего нерва вызывает брадикардию, понижение кровяного давления. Значительная травма приводит к приостановке сердца. В результате манипуляций при операции с самых отдаленных областей иннервации блуждающего нерва могут быть вызваны эти рефлексы, опасные особенно при поверхностной анестезии.
Высокая спинномозговая анестезия приводит к брадикардии в результате преобладания действия блуждающего нерва.
У больных, находящихся в состоянии наркоза, нужно уделять большое внимание регулированию напряжения углекислоты. Гиперкапния может вызвать приостановку сердца в результате задержки углекислоты. Нарушение химического равновесия может вызвать депрессию дыхания и дилатацию сердца.
В качестве дальнейших причин может фигурировать острая недостаточность кровообращения, обескровливание, шок и острая сердечная недостаточность при пороках или при коронарном склерозе, а также непосредственные травмы, действующие на сердце и на перикард. Здесь следует отметить также и гипотермию, которая, понижая проводимость сердечных импульсов, повышает склонность к мерцанию. Повышенное выделение адреналина при чувстве страха может приводить к аритмической функции миокарда. При взволнованном состоянии больного - по нашему мнению - рекомендуется откладывать операцию и на следующий раз уделять больше внимания должному успокоению больного. Вредностями могут быть с этой точки зрения также и расстройства внутренней секреции и обмена веществ.
Клинические симптомы. Приостановка сердца наступает в отдельных случаях внезапно, без всякого предварительного симптома, в других случаях ей предшествуют так называемые предупреждающие симптомы. При отдельных типах они могут проявляться по-разному. Гипоксемия может существовать также и без видимого цианоза. Выраженный цианоз уже указывает на тяжелую гипоксемию. Зрачки расширяются (признак центрального и вначале функционального поражения нервной системы), сердечная деятельность сначала учащается, затем полностью прекращается, кровяное давление после начального повышения быстро падает. При внезапном изменении положения больного мы также наблюдали значительное понижение кровяного давления. Расстройства ритма и брадикардия уже принадлежат к числу предварительных признаков угрожающей приостановки сердца. Быстрое понижение кровяного давления, бледность кожи и слизистых оболочек, нитевидный пульс указывают на острую недостаточность кровообращения. Острая сердечная недостаточность может проявляться также и в форме венозного застоя и отека легких. Симптомы токсических вредностей соответствуют вышеописанным явлениям в комбинации с различными симптомами отравления. Рефлекторная приостановка сердца - как было уже указано - возникает главным образом путем ваговагальных рефлексов, и ей предшествуют брадикардия, гипотония, цианоз. Клинические симптомы гиперкапнии известные, их установление затрудняется тем, что при наркозе они часто протекают незаметно и только в критическом состоянии выраженные. При наших операциях большую помощь оказывает постоянный контроль за содержанием двуокиси углерода в выдыхаемом воздухе, а также определение насыщенности крови кислородом, определяемых при помощи особых аппаратов, что значительно повышает безопасность операции.
Диагноз приостановки сердца. Наступившая приостановка сердца требует немедленного вмешательства, поэтому и диагноз нужно ставить быстро. Исчезновение пульса на периферических артериях и на сонной артерии, неслышимость тонов сердца, расширение зрачков, отсутствие рефлексов - это явления, указывающие на вышеприведенное состояние. При постановке диагноза нельзя проводить время излишними исследованиями (попыткой измерения кровяного давления, ЭКГ и др.), а если пульс на сонной артерии не прощупывается по крайней мере на протяжении 15 секунд, то это практически означает прекращение кровообращения и одновременно является показанием к немедленному началу оживления.
Профилактика. Очень важно, чтобы анестезиолог полностью владел этой новой дисциплиной, был знаком с проводимым хирургическим вмешательством и с физиологическими и патофизиологическими условиями во время анестезии. Анестезиолог принимает активное участие в обследовании больного до операции. Очень большое значение имеет по возможности полное устранение чувства страха у больного. Хирург и анестезиолог должны во всех случаях, когда подготовка больного не соответствовала ожиданиям, решить вопрос о дальнейших мероприятиях. За небольшие ошибки больной может заплатить жизнью. При современном развитии хирургии современная анестезиология имеет такое большое значение, как в конце прошлого и в начале этого столетия введение септики.
Ввиду того, что ошибочно проведенная анестезия сама может быть фактором, вызывающим приостановку сердца, ее высококвалифицированное проведение играет, так сказать, наиболее существенную роль в деле профилактики приостановки сердца и в проведении успешного оживления.
При гипотермии, подверженной контролю, например, профилактика мерцания желудочков может быть проведена отчасти медикаментозным путем, отчасти же гипервентиляцией.
Возможности современной анестезиологии повышают выносливость больного. Однако, как хирург, так и анестезиолог, должны ясно осознавать предел этой выносливости. От хирурга и от анестезиолога в равной степени нужно требовать решительности, однако, ни один из них не имеет права брать на себя слишком большой риск. Для осуществления постоянного контроля над состоянием больного нужно обеспечить необходимое инструментальное оснащение. В организацию современной анестезиологии относится также и организация оживления. В хирургическом отделении каждый должен владеть методикой применения ларингоскопа и внутритрахеального катетера. Срочно требующиеся инструменты постоянно должны быть наготове, и это также важно, как и то, чтобы медикаменты (сернокислый атропин, солянокислый прокаин, хлористый кальций и др.), необходимые с точки зрения оживления, всегда имелись под рукой. Первостепенной обязанностью врачей, работающих в хирургическом отделении, является приобретение соответствующего опыта в деле оживления. Вскрытие грудной клетки и перикарда должны уметь делать не только специалисты по хирургии грудной клетки, но умение решить задачу при неотложном положении требуется в настоящее время от каждого хирурга.
По данным нашей клиники до точной разработки и организации оживления соотношения успешных оживлений к безуспешным равнялось 10 : 1. С тех пор из 10 случаев сердечно-дыхательной синкопы оживление только в одном случае было безуспешным.
Наш опыт показывает, что успешное оживление на сердце, страдающем пороком, возможно только тогда, если мы уже решили механические проблемы существующего порока. Очень поучительным с этой точки зрения был случай молодого больного, страдавшего дефектом перегородки между аортой и легочной артерией. Для определения положения шунта мы провели катетеризацию, во время которой наступила внезапная приостановка сердца. Свыше четырех часов мы проводили попытки оживления, пять раз мы возобновили регулярную самопроизвольную сердечную деятельность, три раза мы, преисполненные надеждой, закрывали грудную клетку после регулярной сердечной деятельности, продолжавшейся свыше получаса, но попытки оживления все же закончились безуспешно. Из свыше 100 операций, проведенных нами по случаю незаращения Боталлова протока, в одном случае существовал еще и дефект атриальной перегородки. Из-за разрыва протека наступило значительное кровотечение, которое, однако, было окончательно приостановлено зашиванием протока. Перед окончанием операции сердце остановилось. Безуспешность оживления мы объясняем тем, что - как показала секция - в сердце имелся еще один порок.
Техническое проведение реанимации. Для того, чтобы применять оживление с надеждой на успех, в ходе вмешательства нужно обеспечить следующие три фактора:
1. оксигенизацию,
2. искусственное поддержание кровообращения (массаж),
3. восстановление самопроизвольной сердечной деятельности.
Все эти условия нужно в удовлетворительной степени обеспечить быстро, за 3-4 минуты с момента приостановки сердца.
К пункту 1. Больного нужно обеспечить кислородом. Это проводится наиболее целесообразно вставлением трубки через рот в трахею. Назотрахеальный метод сложный. Там, где нет анестезиолога, имеющего должный опыт, целесообразно провести быструю трахеотомию, а в еще более срочном случае, вводя иглу соответствующей толщины в полость трахеи, обеспечить вентиляцию у больного чистым кислородом. Важно, чтобы оксигенизация началась в возможно кратчайшее время, иначе ткань головного мозга, в первую очередь кора, наиболее чувствительная по отношению к аноксии, претерпевает необратимы изменения. Ритмичная вентиляция способствует не только оксигенизации крови, но и легочному кровообращению.
К пункту 2. Искусственное поддержание кровообращения, собственно говоря, не означает массажа сердца, и это выражение может ввести некоторых в заблуждение. Сердце нужно не массировать, а с силой рук заменить деятельность сердца, напоминающую насасывающий нагнетательный насос. Для осуществления этого нужно немедленно провести торакотомию, и если этого требует положение, не придерживаясь правил стерильности. Проникновение во внутрь может осуществляться на левой стороне в IV-ом, в V-ом или VI-ом межреберьях. Идеальным является проникновение в V-ом межреберьи. Легкие отодвигаются и перикард вскрывается перед диафрагмальным нервом. В интересах лучшего доступа может наступить необходимость поперечного разреза перикарда. (Так называемый массаж сердца, проводимый без вскрытия перикарда, является ошибочным, не целесообразным методом.) После вскрытия перикарда наблюдаем за состоянием сердца.
Конфигурация, цвет и ритм здорового, нормального сердца - известные. Сердечные заболевания, сопровождающиеся патологическими изменениями, показывают характерные изменения как в отношении конфигурации, так и цвета, и ритма сердца. Малое красное сердце, малое синее сердце, а также большое красное сердце и большое синее сердце, далее сердца с красным левым предсердием и с синим желудочком (последний часто встречается при митральном стенозе) являются электростабильными сердцами и дают характерные электрокардиографические явления. Эти сердца - лучшие с точки зрения оживления. На желудочковой поверхности пестрых сердец обнаруживаются попеременно более красные и более цианотичные области. Это электрически нестабильные сердца, более склонные к приостановке. Изменения цвета, предшествующие приостановке сердца, еще не вполне выяснены.
С точки зрения ритма сердца также наблюдаются очень важные явления. Эти явления характерны для отдельных видов пороков и объясняются их гемодинамикой. Систолическое сокращение большого красного сердца и большого синего сердца более вялое. Мы наблюдали на большом синем сердце, особенно в случаях коронарного склероза, такие желудочковые систолы, которые могут быть сравнены с гусеницеподобным движением желудочковой мускулатуры. Это характерные особенности патологических сердец, которые могут быть предварительными симптомами приостановки сердца.
При приостановке сердца в отношении его конфигурации, тонуса, цвета и возможного движения (мерцания) обычно различаются три типа:
1. Сердце останавливается при систоле. Его цвет цианотичный, тонус сохранен.
2. В случае острой дилатации сердца, его цвет характерно цианотичный, сердце бестонусное, дряблое.
3. Сердце с мерцанием желудочков, которое может быть мелко- и крупно волновым. При мелко волновом мерцании цианоз сердца более выраженный. При обеих формах сердце обычно дряблое. В этих случаях бывает, что над атриовентрикулярной границей начинаются отдельные характерные сердечные сокращения, но они бессильны для того, чтобы вызвать нормальную систолу.
С точки зрения прогноза оживления наибольшие шансы имеются в случаях первой группы. Под влиянием поддерживания кровообращения сжиманием сердца, проводимым обеими руками приблизительно 70 раз в минуту, цвет сердца становится красным и обычно и без прочих других вмешательств возобновляется нормальная сердечная деятельность. В случае необходимости возобновление сокращений сердца может проводиться также и медикаментозно (внутрисердечным или внутривенным введением
0,3-0,5 мг адреналина или 3-5 мл 10%-ного раствора хлористого кальция или несколько мл норадреналина в соответствующем разведении).
Изменения, характерные для второй группы (острая дилатация сердца) с точки зрения прогноза более неблагоприятные. Самой первой задачей и в этом случае является искусственное поддержание кровообращения. Наряду с этим, очень хорошее действие может оказывать возможно раннее внутриартериальное переливание крови, особенно обогащенной кислородом. Во время массажа следует наблюдать за тем, наступают ли в сердце самопроизвольные сокращения, изменение цвета сердца, исчезновение цианоза. По мере надобности применяются тонизирующие средства. Многие авторы рекомендуют применение тоногена. По нашему опыту норадреналин действует лучше. Тоноген сам по себе может вызвать мерцание желудочков, и поэтому рекомендуется вводить его вместе с новокаином. Вводится внутривенно или внутрисердечно 1-2 мл 1%0-ного раствора, разбавленного в десять раз. Внутрисердечные инъекции рекомендуется вводить в переднюю поверхность правого желудочка, в которой нет больших коронарных ветвей. Если количество циркулирующей крови уменьшилось - будь это в результате операционного кровотечения или периферического коллапса - также очень целесообразно переливание обогащенной кислородом крови под повышенным давлением непосредственно в восходящую аорту. Некоторые авторы описывают переливание крови непосредственно в полость левого желудочка, однако, мы не применяем этого метода, с одной стороны из-за его травматизирующего действия, с другой стороны, потому что притекающая кровь нагружает левый желудочек, и без того находящийся в тяжелом состоянии. При переливании крови, проводимом непосредственно в восходящую аорту, рекомендуется время от времени соответствующим образом зажимать нисходящую аорту, чтобы за это время усиливать коронарное и мозговое кровообращение.
Эффективность поддерживаемого силой рук кровообращения показывает пульс, ощупываемый на сонной артерии и на периферических артериях, а также кровяное давление приблизительно в 70-80 мм ртутного столба. Расширение зрачков уменьшается, рефлексы постепенно восстанавливаются, цианоз исчезает. Как признак удовлетворительного коронарного кровообращения сердце становится красным. Если уже наступили сильные и самопроизвольные сердечные сокращения, то массаж сердца можно прекратить.
Значение мерцания с точки зрения кровообращения такое же, как и значение приостановки сердца. Систолы нет, кровообращение прекратилось. Поэтому и здесь первостепенной задачей является восстановление кровообращения. Мерцание может быть прекращено двумя путями: 1. путем химической и 2. электрической дефибрилляции. К химическим методам относятся различные препараты новокаина, новокаинамид, прокаинамид, далее хлористый калий, ацетилхолин интракардиально. Медикаменты должны попасть в коронарную систему. Чаще применяется и лучшие результаты дает электрическая дефибрилляция. Обычно применяется переменный ток напряжением в 110-130 вольт, интенсивностью 1-2,5 А, продолжительностью в 0,1-0,2 сек. Для предупреждения возможных ожогов, а также для увеличения проводимости, рекомендуется закрывать полюсы дефибриллятора марлей, пропитанной физиологическим раствором поваренной соли. Под действием тока мерцание прекращается, и после кратковременной приостановки сердца в состоянии систолы возобновляется ритмичная сердечная деятельность. Однако, если самопроизвольные сердечные сокращения вновь прекращаются, то нужно продолжить массаж. Эффективная дефибрилляция может быть проведена только при хорошей оксигенизации миокарда. Цианотичное, бестонусное сердце нельзя подвергать дефибрилляции. В таких случаях кровообращение поддерживается массажом сердца, что с одной стороны приводит к обогащению мускулатуры кислородом, а с другой стороны к повышению ее тонуса, и только после этого можно вновь приступить к дефибрилляции. В случае необходимости и здесь можно применять вводимые в сердце тонизирующие медикаменты.
Если вышеуказанные методы недостаточны для возобновления самопроизвольной ритмичной сердечной деятельности, может возникнуть необходимость применения электрического прибора, который ритмичной индукцией часто дает очень хорошие результаты.
Из осложнений массажа сердца следует отметить массаж, проводимый не щадя сердце. В связи с этим в литературе публикуются случаи тяжелых поражений миокарда и даже разрывы предсердий или желудочков.
После восстановления самопроизвольной ритмичной деятельности сердца можно временно закрыть грудную клетку и тщательно следить за больным до тех пор, пока грудная клетка - после вставления дренажа - не может быть окончательно закрыта.
После оживления больной находится под усиленным наблюдением, причем должна быть возможность немедленного использования оборудования, необходимого для проведения оживления. Вставленная в трахею трубка обычно удаляется только тогда, если сердечная деятельность, кровяное давление и самопроизвольное дыхание больного безупречные.
Оценивая значение оживления можно сказать, что наступит время, когда врач, производящий вскрытие, при определенных смертельных случаях, может ставить вопрос о том, произведены ли и как произведены попытки оживления, которые у отдельных больных, находящихся в стадии клинической смерти, теперь уже могут быть произведены и безусловно будут обязательными.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас