Диагностика токсикоза у детей раннего возраста
Диагностика токсикоза должна основываться на результатах физикального осмотра больного и на оценке лабораторных критериев тяжести токсемии.
Клиническая картина токсических форм острых заболеваний у детей представляет собой сочетание неспецифических проявлений токсикоза и признаков специфического поражения того или иного органа и системы. Чем тяжелее состояние больного, тем больше в клинической картине доминирует токсикоз. Однако до настоящего времени клинические рамки токсикоза как конкретного патологического синдрома не имеют четко определенных границ. В процессе создания автоматизированной диагностико-управляющей системы реанимационной помощи детям нам представилась возможность выбрать наиболее информативные клинические критерии для диагностики токсикоза и оценки его тяжести.
На 1-м этапе работы была составлена и заполнена исходная документация, необходимая для последующей обработки и выбора наиболее информативных анамнестических и физикальных признаков, достоверно отличающих одну степень тяжести состояния от другой. Созданный для этой цели первичный подробный вариант истории болезни содержал перечень клинических признаков и коды отдельных симптомов, т. е. номера диапазонов признаков, удобные для обработки на ЭВМ. Этот вариант содержал 43 признака, которые, по мнению специалистов-экспертов, были характерны для токсикоза и отличали, одну его степень от другой.
Из анамнеза жизни оценивали значимость особенностей развития и вскармливания в первые месяцы жизни, частоты и характера течения предыдущих заболеваний, реакций на прививки, возраст больного и др. В анамнезе заболевания - продолжительность и величину предшествующей гипертермии, внезапность ухудшения состояния. Из данных объективного обследования в историю болезни были включены сведения о состоянии нервной системы (сознание, судороги), гемодинамики и прежде всего периферического кровотока, дыхания, клинических признаках эксикоза и кишечного диспепсического синдрома. Результаты оксигенотерапии и эффективность жаропонижающих средств были использованы как функциональные тесты, характеризующие тяжесть лихорадки и шунто-диффузионной дыхательной недостаточности. Каждый признак был разделен на 4-8 градаций.
После составления первичной документации была определена задача распознавания, которая потребовала выбора объективного критерия общей тяжести состояния. В качестве такого критерия была выбрана вероятность летального исхода у больного за сутки при отсутствии реанимационной помощи. Истинную вероятность летального исхода за ближайшие сутки, т. е. верификацию тяжести состояния, определяли по тому минимальному уровню экстренной медицинской помощи, которого оказалось достаточно для предотвращения ухудшения состояния больного. С этих позиций были выделены 5 степеней угрожающих состояний. Для «обучения» диагностической системы были подобраны истории болезни больных с известным катамнезом, которые обработали с помощью специально разработанной программы ЭВМ. В результате были найдены информативные признаки для определения тяжести УС. Были рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК), представляющие собой логарифм соотношения вероятности появления того или иного симптома при сравниваемых степенях тяжести состояния. ДК - однозначные цифры, выраженные в баллах. Шкала баллов начинается самым низким баллом «-5», включает «0» и заканчивается самым высоким баллом «+9». Балл «0» говорит о равной вероятности более тяжелого и более легкого состояния, балл «-5» - об очень малой вероятности тяжелого состояния (теоретически 1 %), балл «+9» - о его очень высокой вероятности (99 %).
После обработки первоначального варианта историй болезни был создан второй «концентрированный» ее вариант, получивший название «формализованной истории болезни» (ФИБ). ФИБ содержит сведения только о наиболее информативных признаках, разделяющих различные степени тяжести УС, и ДК для отдельных симптомов. Одновременно ФИБ является документом для первичной регистрации анамнестических данных, клинических признаков и катамнеза. Врач отмечает в ФИБ найденные у больного градации признаков, суммирует их ДК. Чем более «положительна» величина суммы, тем больше вероятность тяжелого состояния и летального исхода за ближайшие сутки без реаниматологической помощи. Отработанные и верифицированные ФИБ переносят в массив данных ЭВМ.
Параллельно с накоплением ФИБ идет постоянно последующая обработка и проверка получаемых данных. Составление диагностических таблиц обычно проводят на случайно выбранной группе больных соответствующей тяжести и патологии. Перед внедрением в практику как обязательный этап работы должна быть проведена проверка этих таблиц на другой, проверочной группе аналогичных больных. Подобную постоянную коррекцию проводят сотрудники Ленинградской межведомственной научно-практической проблемной лаборатории «АСУ в педиатрии», возглавляемой проф. Е. В. Гублером. За 5 лет работы ими было создано 5 вариантов ФИБ. Все клинические признаки в ней разделены на 3 группы:
1) признаки, характеризующие так называемый универсальный статус (У);
2) признаки, свидетельствующие о поражении дыхательной системы (ОРЗ);
3) признаки, свидетельствующие о поражении желудочно-кишечного тракта (КИ).
Универсальный статус требует особого комментария, так как в него включены клинические признаки, имеющие сопоставимые величины информативности для выделения одинаково тяжелых степеней тяжести УС при разных инфекциях.
Таким образом, методы вычислительной диагностики позволяют определить наличие токсикоза (по признакам универсального статуса) и степень его выраженности. Общая тяжесть состояния ребенка будет зависеть от соотношения специфических проявлений заболевания и симптомов токсикоза. Это положение нашло отражение в результате обработки более 2000 ФИБ, что позволило выделить степени тяжести состояния больных по сумме диагностических коэффициентов (ДК) признаков, входящих в ФИБ.
Специфичных лабораторных критериев токсикоза не существует. Это положение прежде всего справедливо для заболеваний вирусной этиологии. Что касается интоксикации бактериальной этиологии, то для ее оценки используют несколько методов.
Ряд авторов рекомендуют оценку общей токсичности плазмы при бактериальных процессах проводить с применением биологических объектов. Первоначально определенные надежды исследователи возлагали на парамецийный тест, т. е. изучение продолжительности переживания парамеций в плазме крови больного человека. Однако в последнее время появились убедительные доказательства сомнительности этого исследования. Так же требует подтверждения своей надежности тест на эндотоксемию, при котором оценивают продолжительность жизни в токсичной плазме специального вида калифорнийских рачков.
Помимо перечисленных общетоксических тестов, некоторые авторы предлагают в качестве критериев степени интоксикации использовать глубину метаболических расстройств по лабораторным признакам обезвоживания и тканевой гипоксии.
Читать далее Лечение токсикозов у детей
Клиническая картина токсических форм острых заболеваний у детей представляет собой сочетание неспецифических проявлений токсикоза и признаков специфического поражения того или иного органа и системы. Чем тяжелее состояние больного, тем больше в клинической картине доминирует токсикоз. Однако до настоящего времени клинические рамки токсикоза как конкретного патологического синдрома не имеют четко определенных границ. В процессе создания автоматизированной диагностико-управляющей системы реанимационной помощи детям нам представилась возможность выбрать наиболее информативные клинические критерии для диагностики токсикоза и оценки его тяжести.
На 1-м этапе работы была составлена и заполнена исходная документация, необходимая для последующей обработки и выбора наиболее информативных анамнестических и физикальных признаков, достоверно отличающих одну степень тяжести состояния от другой. Созданный для этой цели первичный подробный вариант истории болезни содержал перечень клинических признаков и коды отдельных симптомов, т. е. номера диапазонов признаков, удобные для обработки на ЭВМ. Этот вариант содержал 43 признака, которые, по мнению специалистов-экспертов, были характерны для токсикоза и отличали, одну его степень от другой.
Из анамнеза жизни оценивали значимость особенностей развития и вскармливания в первые месяцы жизни, частоты и характера течения предыдущих заболеваний, реакций на прививки, возраст больного и др. В анамнезе заболевания - продолжительность и величину предшествующей гипертермии, внезапность ухудшения состояния. Из данных объективного обследования в историю болезни были включены сведения о состоянии нервной системы (сознание, судороги), гемодинамики и прежде всего периферического кровотока, дыхания, клинических признаках эксикоза и кишечного диспепсического синдрома. Результаты оксигенотерапии и эффективность жаропонижающих средств были использованы как функциональные тесты, характеризующие тяжесть лихорадки и шунто-диффузионной дыхательной недостаточности. Каждый признак был разделен на 4-8 градаций.
После составления первичной документации была определена задача распознавания, которая потребовала выбора объективного критерия общей тяжести состояния. В качестве такого критерия была выбрана вероятность летального исхода у больного за сутки при отсутствии реанимационной помощи. Истинную вероятность летального исхода за ближайшие сутки, т. е. верификацию тяжести состояния, определяли по тому минимальному уровню экстренной медицинской помощи, которого оказалось достаточно для предотвращения ухудшения состояния больного. С этих позиций были выделены 5 степеней угрожающих состояний. Для «обучения» диагностической системы были подобраны истории болезни больных с известным катамнезом, которые обработали с помощью специально разработанной программы ЭВМ. В результате были найдены информативные признаки для определения тяжести УС. Были рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК), представляющие собой логарифм соотношения вероятности появления того или иного симптома при сравниваемых степенях тяжести состояния. ДК - однозначные цифры, выраженные в баллах. Шкала баллов начинается самым низким баллом «-5», включает «0» и заканчивается самым высоким баллом «+9». Балл «0» говорит о равной вероятности более тяжелого и более легкого состояния, балл «-5» - об очень малой вероятности тяжелого состояния (теоретически 1 %), балл «+9» - о его очень высокой вероятности (99 %).
После обработки первоначального варианта историй болезни был создан второй «концентрированный» ее вариант, получивший название «формализованной истории болезни» (ФИБ). ФИБ содержит сведения только о наиболее информативных признаках, разделяющих различные степени тяжести УС, и ДК для отдельных симптомов. Одновременно ФИБ является документом для первичной регистрации анамнестических данных, клинических признаков и катамнеза. Врач отмечает в ФИБ найденные у больного градации признаков, суммирует их ДК. Чем более «положительна» величина суммы, тем больше вероятность тяжелого состояния и летального исхода за ближайшие сутки без реаниматологической помощи. Отработанные и верифицированные ФИБ переносят в массив данных ЭВМ.
Параллельно с накоплением ФИБ идет постоянно последующая обработка и проверка получаемых данных. Составление диагностических таблиц обычно проводят на случайно выбранной группе больных соответствующей тяжести и патологии. Перед внедрением в практику как обязательный этап работы должна быть проведена проверка этих таблиц на другой, проверочной группе аналогичных больных. Подобную постоянную коррекцию проводят сотрудники Ленинградской межведомственной научно-практической проблемной лаборатории «АСУ в педиатрии», возглавляемой проф. Е. В. Гублером. За 5 лет работы ими было создано 5 вариантов ФИБ. Все клинические признаки в ней разделены на 3 группы:
1) признаки, характеризующие так называемый универсальный статус (У);
2) признаки, свидетельствующие о поражении дыхательной системы (ОРЗ);
3) признаки, свидетельствующие о поражении желудочно-кишечного тракта (КИ).
Универсальный статус требует особого комментария, так как в него включены клинические признаки, имеющие сопоставимые величины информативности для выделения одинаково тяжелых степеней тяжести УС при разных инфекциях.
Таким образом, методы вычислительной диагностики позволяют определить наличие токсикоза (по признакам универсального статуса) и степень его выраженности. Общая тяжесть состояния ребенка будет зависеть от соотношения специфических проявлений заболевания и симптомов токсикоза. Это положение нашло отражение в результате обработки более 2000 ФИБ, что позволило выделить степени тяжести состояния больных по сумме диагностических коэффициентов (ДК) признаков, входящих в ФИБ.
Специфичных лабораторных критериев токсикоза не существует. Это положение прежде всего справедливо для заболеваний вирусной этиологии. Что касается интоксикации бактериальной этиологии, то для ее оценки используют несколько методов.
Ряд авторов рекомендуют оценку общей токсичности плазмы при бактериальных процессах проводить с применением биологических объектов. Первоначально определенные надежды исследователи возлагали на парамецийный тест, т. е. изучение продолжительности переживания парамеций в плазме крови больного человека. Однако в последнее время появились убедительные доказательства сомнительности этого исследования. Так же требует подтверждения своей надежности тест на эндотоксемию, при котором оценивают продолжительность жизни в токсичной плазме специального вида калифорнийских рачков.
Помимо перечисленных общетоксических тестов, некоторые авторы предлагают в качестве критериев степени интоксикации использовать глубину метаболических расстройств по лабораторным признакам обезвоживания и тканевой гипоксии.
Читать далее Лечение токсикозов у детей