Кортикостероиды и ингибиторы протеаз в профилактике и лечении токсикоза
Кортикостероиды применяют при токсикозе как с заместительной, так и с лечебной целью. Необходимость в заместительной терапии кортикостероидами возникает при абсолютной (синдром Уотерхауса-Фридериксена) или относительной недостаточности надпочечников (токсикоз у недоношенных детей с гипотрофией и другими факторами, отягощающими преморбидный фон). Лечебный эффект кортикостероидов проявляется в том, что они поддерживают реакцию сосудов на эндогенные или введенные извне сосудосуживающие агенты, способствуя этим восстановлению артериального и венозного давления. В больших дозах они могут усилить работу сердца, увеличивают плотность сосудистой стенки, снижают экссудацию, поддерживают ОЦК, препятствуют развитию отека легких.
Антиэкссудативный эффект является также следствием снижения синтеза гистамина, серотонина и торможения системы кининов. Кортикостероиды активируют пульсацию астроцитов, перекачивая цереброспинальную жидкость в кровеносные сосуды, что в сочетании с антиэкссудативный действием определяет их эффективность при отеке мозга. Они стимулируют обезвреживающую функцию печени, уплотняют мембраны лизосом, предупреждают выход лизосомальных ферментов в цитоплазму клеток. В результате ограничивается размер очагов некроза и повреждений в тканях, уменьшается острота воспалительного процесса.
Выбор препарата зависит от того, какую основную цель преследует терапия. Если требуется преимущественно противовоспалительный и антиэкссудативный эффект кортикостероидов, то предпочтение отдают преднизолону. Его терапевтическая активность в этих случаях в 4 раза выше, чем у гидрокортизона, и в 5 раз выше, чем у адрезона. Эти различия следует учитывать при расчете эквивалентных доз препаратов. Если необходимо преимущественно гемодинамическое действие кортикостероидов, то выбор следует остановить на гидрокортизоне или адрезоне. Эти препараты используют также при назначении кортикостероидов с заместительной целью.
Доза и путь введения зависят от тяжести и периода токсического состояния, наличия или отсутствия признаков надпочечниковой недостаточности. Основными показаниями к назначению кортикостероидов служат различные степени нарушения периферического кровотока, отек мозга и легкого.
Компенсированная стадия нарушения периферического кровотока, наличие на фоне токсикоза симптомов ложного крупа II-III степени или бронхиолита требуют одно-двукратного внутримышечного или внутривенного назначения преднизолона в дозе 1-2 мг/кг одномоментно.
Субкомпенсированная или декомпенсированная стадия расстройств кровообращения в комплексе лечения должна содержать внутривенное капельное введение гидрокортизона в дозе 5-10-15 мг/кг. Препарат растворяют в изотоническом (1,3 %) растворе гидрокарбоната натрия или 10 % растворе глюкозы; инфузию продолжают в течение 1-2 ч и в зависимости от динамики состояния повторяют каждые 8-12 ч в течение 1-х суток. Такое назначение положительно влияет на периферический кровоток, особенно при выраженных гипостазах. Со 2-х суток, при стабилизации состояния больного, дозу гормонов постепенно снижают и препараты отменяют на 3-й сутки.
Показания к кортикостероидной терапии возникают при сердечной недостаточности и при синдроме Рея. При сердечной недостаточности преднизолон назначают тогда, когда трудно провести дифференциальную диагностику между энергетически-дефицитным состоянием, обусловленным токсикозом, и миокардитом. Во всех случаях в период локализации патологического процесса мы проводим кортикостероидную терапию по следующей схеме: в 1-е сутки преднизолон назначаем в дозе 5 мг/кг; на 2-е - 3 мг/кг; на 3-й - 2 мг/кг с последующей отменой или продолжением в зависимости от динамики состояния больного.
Особая тактика кортикостероидной терапии необходима при острой недостаточности надпочечников, лечение которой должно включать в первую очередь гормоны коры надпочечников. При этом нельзя ограничиваться только глюкокортикоидами. Желательно сочетанное назначение минералокортикоидов, так как недостаточность желез носит тотальный характер. В качестве мероприятия первой помощи больному вводят внутривенно 3-5 мг/кг гидрокортизона и одновременно такую же дозу внутримышечно. При отсутствии эффекта через 20-30 мин внутривенную инъекцию повторяют в той же дозе с добавлением гипертонического (10 %) раствора хлорида натрия (3-5 мл/кг) с целью повышения чувствительности сосудистой стенки к гормонам (дезоксикортикостерона-ацетата -0,1 мг/кг). Если и в этом случае не получен результат, то сразу начинают инфузию норадреналина или мезатона. Параллельно с гормональной терапией проводят коррекцию дегидратации и связанной с ней гиповолемии. Внутривенную инфузию начинают со среднемолекулярных кровезаменителей (поливинол, полиглюкин - 10 мл/кг), затем переливают низкомолекулярные препараты (реополиглюкин-10-20 мл/кг). Общее количество жидкости, необходимой ребенку за сутки, рассчитывают как сумму объемов для компенсации дефицита (расчет по гематокриту) и возрастных суточных потребностей. Помимо кровезаменителей, в состав этой жидкости включают изотонический раствор хлорида натрия и 5 % раствор глюкозы в соотношении 1:1. К назначению гипертонических растворов глюкозы при надпочечниковой недостаточности следует подходить осторожно. Обязательно назначение гепарина (100 ЕД/кг каждые 6 ч).
После стабилизации гемодинамики осуществляют поддерживающую гормональную терапию. Дозу ее для 1-х суток лечения подбирают следующим образом: доза, стабилизировавшая гемодинамику, делится на время (в часах), прошедшее от начала терапии до момента стабилизации. Это так называемая почасовая потребность в препарате. Для расчета общей дозы гормонов в 1-е сутки лечения необходимо полученную почасовую дозу умножить на 24.
Со 2-х суток, если состояние ребенка стабилизировалось, суточную дозу уменьшают ежедневно на 1/4, переходя только на внутримышечные введения.
Ингибиторы протеаз (трасилол - препарат из ткани околоушной железы, контрикал - препарат из ткани легкого) по противовоспалительному и антиэкссудативному действию сходны с кортикостероидами. Благодаря уменьшению активности лизосомальных ферментов, кининов, плазмина, они ограничивают некробиотические процессы, прекращают экссудацию, ингибируют фибринолиз. Препараты показаны прежде всего в период генерализованной реакции при прогрессивно нарастающем отеке мозга, II-III стадиях тромбогеморрагического синдрома, при токсикозе на фоне полисегментарной вирусной геморрагической пневмонии. В отличие от кортикостероидов противоотечный эффект ингибиторов протеаз проявляется не с первым введением, а нарастает постепенно. Для получения положительного результата лечения необходимо регулярное, каждые 8 ч, внутривенное введение контрикала или трасилола. Исключение может составить только III стадия тромбогеморрагического 134 синдрома, когда для уменьшения фибринолитической активности может быть достаточно однократной инфузии. Препараты вводятся в дозе 500 ЕД/кг в 50-100 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 60 капель в 1 мин.
Стабилизацию клеточных мембран обеспечивают тремя воздействиями: введением препаратов, уменьшающих перекисное окисление и улучшающих синтез фосфолипидов оболочек; применением антиоксидантов, блокирующих пероксидазу, и методов, стимулирующих пентозный шунт и восстановление НАД. К препаратам 1-й группы относят витамин Е и эссенциале. Пипольфен, аминазин, цистеин блокируют пероксидазу, а глюкозо-калий-инсулиновая смесь усиливает активность пентозного шунта. Подобным действием обладает также оксибутират натрия. Назначение перечисленных препаратов показано при токсикозах II-III степени.
Читать далее Профилактика и терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Антиэкссудативный эффект является также следствием снижения синтеза гистамина, серотонина и торможения системы кининов. Кортикостероиды активируют пульсацию астроцитов, перекачивая цереброспинальную жидкость в кровеносные сосуды, что в сочетании с антиэкссудативный действием определяет их эффективность при отеке мозга. Они стимулируют обезвреживающую функцию печени, уплотняют мембраны лизосом, предупреждают выход лизосомальных ферментов в цитоплазму клеток. В результате ограничивается размер очагов некроза и повреждений в тканях, уменьшается острота воспалительного процесса.
Выбор препарата зависит от того, какую основную цель преследует терапия. Если требуется преимущественно противовоспалительный и антиэкссудативный эффект кортикостероидов, то предпочтение отдают преднизолону. Его терапевтическая активность в этих случаях в 4 раза выше, чем у гидрокортизона, и в 5 раз выше, чем у адрезона. Эти различия следует учитывать при расчете эквивалентных доз препаратов. Если необходимо преимущественно гемодинамическое действие кортикостероидов, то выбор следует остановить на гидрокортизоне или адрезоне. Эти препараты используют также при назначении кортикостероидов с заместительной целью.
Доза и путь введения зависят от тяжести и периода токсического состояния, наличия или отсутствия признаков надпочечниковой недостаточности. Основными показаниями к назначению кортикостероидов служат различные степени нарушения периферического кровотока, отек мозга и легкого.
Компенсированная стадия нарушения периферического кровотока, наличие на фоне токсикоза симптомов ложного крупа II-III степени или бронхиолита требуют одно-двукратного внутримышечного или внутривенного назначения преднизолона в дозе 1-2 мг/кг одномоментно.
Субкомпенсированная или декомпенсированная стадия расстройств кровообращения в комплексе лечения должна содержать внутривенное капельное введение гидрокортизона в дозе 5-10-15 мг/кг. Препарат растворяют в изотоническом (1,3 %) растворе гидрокарбоната натрия или 10 % растворе глюкозы; инфузию продолжают в течение 1-2 ч и в зависимости от динамики состояния повторяют каждые 8-12 ч в течение 1-х суток. Такое назначение положительно влияет на периферический кровоток, особенно при выраженных гипостазах. Со 2-х суток, при стабилизации состояния больного, дозу гормонов постепенно снижают и препараты отменяют на 3-й сутки.
Показания к кортикостероидной терапии возникают при сердечной недостаточности и при синдроме Рея. При сердечной недостаточности преднизолон назначают тогда, когда трудно провести дифференциальную диагностику между энергетически-дефицитным состоянием, обусловленным токсикозом, и миокардитом. Во всех случаях в период локализации патологического процесса мы проводим кортикостероидную терапию по следующей схеме: в 1-е сутки преднизолон назначаем в дозе 5 мг/кг; на 2-е - 3 мг/кг; на 3-й - 2 мг/кг с последующей отменой или продолжением в зависимости от динамики состояния больного.
Особая тактика кортикостероидной терапии необходима при острой недостаточности надпочечников, лечение которой должно включать в первую очередь гормоны коры надпочечников. При этом нельзя ограничиваться только глюкокортикоидами. Желательно сочетанное назначение минералокортикоидов, так как недостаточность желез носит тотальный характер. В качестве мероприятия первой помощи больному вводят внутривенно 3-5 мг/кг гидрокортизона и одновременно такую же дозу внутримышечно. При отсутствии эффекта через 20-30 мин внутривенную инъекцию повторяют в той же дозе с добавлением гипертонического (10 %) раствора хлорида натрия (3-5 мл/кг) с целью повышения чувствительности сосудистой стенки к гормонам (дезоксикортикостерона-ацетата -0,1 мг/кг). Если и в этом случае не получен результат, то сразу начинают инфузию норадреналина или мезатона. Параллельно с гормональной терапией проводят коррекцию дегидратации и связанной с ней гиповолемии. Внутривенную инфузию начинают со среднемолекулярных кровезаменителей (поливинол, полиглюкин - 10 мл/кг), затем переливают низкомолекулярные препараты (реополиглюкин-10-20 мл/кг). Общее количество жидкости, необходимой ребенку за сутки, рассчитывают как сумму объемов для компенсации дефицита (расчет по гематокриту) и возрастных суточных потребностей. Помимо кровезаменителей, в состав этой жидкости включают изотонический раствор хлорида натрия и 5 % раствор глюкозы в соотношении 1:1. К назначению гипертонических растворов глюкозы при надпочечниковой недостаточности следует подходить осторожно. Обязательно назначение гепарина (100 ЕД/кг каждые 6 ч).
После стабилизации гемодинамики осуществляют поддерживающую гормональную терапию. Дозу ее для 1-х суток лечения подбирают следующим образом: доза, стабилизировавшая гемодинамику, делится на время (в часах), прошедшее от начала терапии до момента стабилизации. Это так называемая почасовая потребность в препарате. Для расчета общей дозы гормонов в 1-е сутки лечения необходимо полученную почасовую дозу умножить на 24.
Со 2-х суток, если состояние ребенка стабилизировалось, суточную дозу уменьшают ежедневно на 1/4, переходя только на внутримышечные введения.
Ингибиторы протеаз (трасилол - препарат из ткани околоушной железы, контрикал - препарат из ткани легкого) по противовоспалительному и антиэкссудативному действию сходны с кортикостероидами. Благодаря уменьшению активности лизосомальных ферментов, кининов, плазмина, они ограничивают некробиотические процессы, прекращают экссудацию, ингибируют фибринолиз. Препараты показаны прежде всего в период генерализованной реакции при прогрессивно нарастающем отеке мозга, II-III стадиях тромбогеморрагического синдрома, при токсикозе на фоне полисегментарной вирусной геморрагической пневмонии. В отличие от кортикостероидов противоотечный эффект ингибиторов протеаз проявляется не с первым введением, а нарастает постепенно. Для получения положительного результата лечения необходимо регулярное, каждые 8 ч, внутривенное введение контрикала или трасилола. Исключение может составить только III стадия тромбогеморрагического 134 синдрома, когда для уменьшения фибринолитической активности может быть достаточно однократной инфузии. Препараты вводятся в дозе 500 ЕД/кг в 50-100 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 60 капель в 1 мин.
Стабилизацию клеточных мембран обеспечивают тремя воздействиями: введением препаратов, уменьшающих перекисное окисление и улучшающих синтез фосфолипидов оболочек; применением антиоксидантов, блокирующих пероксидазу, и методов, стимулирующих пентозный шунт и восстановление НАД. К препаратам 1-й группы относят витамин Е и эссенциале. Пипольфен, аминазин, цистеин блокируют пероксидазу, а глюкозо-калий-инсулиновая смесь усиливает активность пентозного шунта. Подобным действием обладает также оксибутират натрия. Назначение перечисленных препаратов показано при токсикозах II-III степени.
Читать далее Профилактика и терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания