Методы внепочечной детоксикации при токсикозе
Методы внепочечной детоксикации (заменная трансфузия крови, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция) находят достаточно широкое применение в терапии токсикозов. Существуют 2 группы показаний для этих методов: почечная или печеночная недостаточность и необходимость удаления токсинов из организма ребенка в остром периоде токсикоза. F. Lovejor и соавт. показали, что раннее заменное переливание крови при энцефалопатии, сопровождающей токсический синдром, в сравнении с действием на организм осмодиуретиков и других методов дегидратации приводит к стойкой ликвидации внутричерепной гипертензии. Аналогичные данные в отношении эффекта перитонеального диализа приводят P. Hencz и соавт.. Они имели летальность при токсическом синдроме, леченном заменными трансфузиями или перитонеальным диализом, меньше, чем при других методах терапии. Ю. М. Лопухин, М. Н. Молоденков относят гемосорбцию к наиболее эффективным методам детоксикации при печеночной недостаточности, а М. А. Уманский и соавт. придают ей ведущую роль в терапии эндогенных интоксикаций.
Гемодиализ как один из самых эффективных способов внепочечного очищения в последние годы все чаще применяют у детей. Результаты использования этого метода тем лучше, чем раньше его назначают, поэтому своевременный перевод ребенка в специализированное отделение гемодиализа - залог успешной терапии.
Показанием к гемодиализу при токсикозах являются 3 группы состояний: гемолитико-уремический синдром во всех периодах; стадии анурии при острой почечной недостаточности любой этиологии; нарушения водно-электролитного обмена с изолированным или тотальным отечным синдромом в сочетании с декомпенсированными нарушениями КОС.
При гемолитико-уремическом синдроме необходимо раннее применение гемодиализа, так как он позволяет не только улучшить общее состояние, снять уремическую интоксикацию и корригировать водно-электролитное нарушение, но и прервать процесс гемолиза и внутрисосудистого свертывания крови за счет тотальной гепаринизации.
Показанием к гемодиализу в период анурии может быть быстрое нарастание темпа уремической интоксикации - повышение уровня мочевины и остаточного азота на 0,3-0,4 г/л в сутки, гиперкалиемия более 7 ммоль/л и выраженная гипергидратация.
Технические аспекты гемодиализа у детей требуют обязательного соблюдения ряда условий: «мертвое пространство» аппарата «Искусственная почка» не должно превышать 1/10 ОЦК больного, его необходимо предварительно заполнять свежей гепаринизированной донорской кровью или раствором альбумина. Следует соблюдать принцип подбора индивидуального состава бака, применительно к конкретным задачам дезинтоксикации, нужно использовать управляемую ультрафильтрацию:
После первого диализа у всех больных отмечается значительное улучшение состояния, уменьшаются периферические отеки, выявляется положительная неврологическая динамика, улучшается легочная вентиляция, снижается ЦВД. За 2-3 ч диализа мочевина крови уменьшается на 32 % от исходной, креатинин - на 29 %. Потеря массы тела достигает 300-500 г за время диализа. Выраженное снижение калия сыворотки крови до возрастной нормы, отчетливая коррекция КОС.
При гемолитико-уремическом синдроме показан ежедневный гемодиализ до появления диуреза. Фибринолитические препараты рекомендуется вводить за 1 ч до гемодиализа для профилактики пирогенных осложнений. При таком применении фибринолитических препаратов мы не получили ни одного осложнения. При ОПН, вызванной другими факторами, последующие гемодиализы проводятся с учетом нарастающей азотемии и выраженных расстройств электролитного обмена. Лечение в междиализном периоде проводится по общепринятым принципам.
Гемосорбция - очищение крови с помощью активированных углей и ионообменных смол. Метод особенно эффективен при генерализованных бактериальных процессах. Наш опыт позволяет считать показанием для гемосорбции токсико-септические состояния, вызванные золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой. Положительные результаты получены при лечении синдрома Уотерхауса - Фридериксена на фоне гипертоксических форм менингококцемии. Непосредственным показанием для гемосорбции являются токсические формы заболеваний, сопровождающиеся симптоматикой субкомпенсированных и декомпенсированных расстройств периферического кровообращения.
Система для гемосорбции состоит из массообменника, роликового насоса или шприца на 10-20 мл, коммуникаций из систем разового пользования для внутривенного капельного вливания. Массообменником обычно служит флакон емкостью 50-200 мл (в соответствии с возрастом больного) с активированным углем, У детей до 1 года чаще всего применяют маятникообразную систему экстракорпоральной циркуляции с использованием одного кровеносного, сосуда для подключения больного. Эта система не требует специального насоса по крови. В более старшем возрасте необходима рециркуляционная вено-венозная система с забором крови из центральной и возвратом в периферическую вену. Скорость кровотока (20-80 см3/мин) зависит от возраста больного. Перед подключением системы ее промывают дистиллированной водой, изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением 2500 ЕД гепарина. Одновременно проводят тотальную гепаринизацию больного внутривенным введением 200 ЕД/кг гепарина. Гемо-сорбцию сопровождают трансфузией 50-150 мл крови.
Для получения эффекта при токсикозах достаточно очистить 2-3 ОЦК ребенка (150-200 мл/кг). При декомпенсированных расстройствах кровообращения для поддержания уровня артериального давления в пределах 9,33-10,7 кПа гемосорбцию проводят на фоне постоянной инфузии допамина или норадреналина.
Положительное действие гемосорбции начинает проявляться в течение 4-6 ч после окончания сеанса экстракорпоральной детоксикации. У больного нормализуется температура тела, улучшается состояние периферического кровотока, уменьшается тахикардия. По нашим данным, гемосорбция способствует ликвидации вторичной иммунологической недостаточности, очевидно, за счет уменьшения антигенной перегрузки организма больного.
Обычно при лечении токсикоза ребенку достаточно провести 1-2 сеанса экстракорпоральной детоксикации. Показанием к повторному применению гемосорбции является кратковременный эффект от первичной. Интервалы между сеансами могут колебаться в пределах 12-24 ч.
После окончания гемосорбции больному продолжают проводить терапию по общим принципам лечения токсикозов, однако необходимость в дальнейшем продолжении активной дезинтоксикационной инфузионной терапии исчезает.
Читать далее Лечение неврологических расстройств при токсикозе
Гемодиализ как один из самых эффективных способов внепочечного очищения в последние годы все чаще применяют у детей. Результаты использования этого метода тем лучше, чем раньше его назначают, поэтому своевременный перевод ребенка в специализированное отделение гемодиализа - залог успешной терапии.
Показанием к гемодиализу при токсикозах являются 3 группы состояний: гемолитико-уремический синдром во всех периодах; стадии анурии при острой почечной недостаточности любой этиологии; нарушения водно-электролитного обмена с изолированным или тотальным отечным синдромом в сочетании с декомпенсированными нарушениями КОС.
При гемолитико-уремическом синдроме необходимо раннее применение гемодиализа, так как он позволяет не только улучшить общее состояние, снять уремическую интоксикацию и корригировать водно-электролитное нарушение, но и прервать процесс гемолиза и внутрисосудистого свертывания крови за счет тотальной гепаринизации.
Показанием к гемодиализу в период анурии может быть быстрое нарастание темпа уремической интоксикации - повышение уровня мочевины и остаточного азота на 0,3-0,4 г/л в сутки, гиперкалиемия более 7 ммоль/л и выраженная гипергидратация.
Технические аспекты гемодиализа у детей требуют обязательного соблюдения ряда условий: «мертвое пространство» аппарата «Искусственная почка» не должно превышать 1/10 ОЦК больного, его необходимо предварительно заполнять свежей гепаринизированной донорской кровью или раствором альбумина. Следует соблюдать принцип подбора индивидуального состава бака, применительно к конкретным задачам дезинтоксикации, нужно использовать управляемую ультрафильтрацию:
После первого диализа у всех больных отмечается значительное улучшение состояния, уменьшаются периферические отеки, выявляется положительная неврологическая динамика, улучшается легочная вентиляция, снижается ЦВД. За 2-3 ч диализа мочевина крови уменьшается на 32 % от исходной, креатинин - на 29 %. Потеря массы тела достигает 300-500 г за время диализа. Выраженное снижение калия сыворотки крови до возрастной нормы, отчетливая коррекция КОС.
При гемолитико-уремическом синдроме показан ежедневный гемодиализ до появления диуреза. Фибринолитические препараты рекомендуется вводить за 1 ч до гемодиализа для профилактики пирогенных осложнений. При таком применении фибринолитических препаратов мы не получили ни одного осложнения. При ОПН, вызванной другими факторами, последующие гемодиализы проводятся с учетом нарастающей азотемии и выраженных расстройств электролитного обмена. Лечение в междиализном периоде проводится по общепринятым принципам.
Гемосорбция - очищение крови с помощью активированных углей и ионообменных смол. Метод особенно эффективен при генерализованных бактериальных процессах. Наш опыт позволяет считать показанием для гемосорбции токсико-септические состояния, вызванные золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой. Положительные результаты получены при лечении синдрома Уотерхауса - Фридериксена на фоне гипертоксических форм менингококцемии. Непосредственным показанием для гемосорбции являются токсические формы заболеваний, сопровождающиеся симптоматикой субкомпенсированных и декомпенсированных расстройств периферического кровообращения.
Система для гемосорбции состоит из массообменника, роликового насоса или шприца на 10-20 мл, коммуникаций из систем разового пользования для внутривенного капельного вливания. Массообменником обычно служит флакон емкостью 50-200 мл (в соответствии с возрастом больного) с активированным углем, У детей до 1 года чаще всего применяют маятникообразную систему экстракорпоральной циркуляции с использованием одного кровеносного, сосуда для подключения больного. Эта система не требует специального насоса по крови. В более старшем возрасте необходима рециркуляционная вено-венозная система с забором крови из центральной и возвратом в периферическую вену. Скорость кровотока (20-80 см3/мин) зависит от возраста больного. Перед подключением системы ее промывают дистиллированной водой, изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением 2500 ЕД гепарина. Одновременно проводят тотальную гепаринизацию больного внутривенным введением 200 ЕД/кг гепарина. Гемо-сорбцию сопровождают трансфузией 50-150 мл крови.
Для получения эффекта при токсикозах достаточно очистить 2-3 ОЦК ребенка (150-200 мл/кг). При декомпенсированных расстройствах кровообращения для поддержания уровня артериального давления в пределах 9,33-10,7 кПа гемосорбцию проводят на фоне постоянной инфузии допамина или норадреналина.
Положительное действие гемосорбции начинает проявляться в течение 4-6 ч после окончания сеанса экстракорпоральной детоксикации. У больного нормализуется температура тела, улучшается состояние периферического кровотока, уменьшается тахикардия. По нашим данным, гемосорбция способствует ликвидации вторичной иммунологической недостаточности, очевидно, за счет уменьшения антигенной перегрузки организма больного.
Обычно при лечении токсикоза ребенку достаточно провести 1-2 сеанса экстракорпоральной детоксикации. Показанием к повторному применению гемосорбции является кратковременный эффект от первичной. Интервалы между сеансами могут колебаться в пределах 12-24 ч.
После окончания гемосорбции больному продолжают проводить терапию по общим принципам лечения токсикозов, однако необходимость в дальнейшем продолжении активной дезинтоксикационной инфузионной терапии исчезает.
Читать далее Лечение неврологических расстройств при токсикозе