Ошибки и опасности в лечении токсикозов
Ошибки и опасности в лечении токсикозов могут быть условно разделены на следующие группы:
1. Недооценка роли расстройств периферического кровообращения и потерь воды в прогрессировании токсикоза. В начале заболевания еще на догоспитальном этапе при гипертермии, сочетающейся с компенсированной стадией периферической сосудистой недостаточности (бледность, «мраморность» кожных покровов, тахикардия более 160 ударов в 1 мин), в комплекс назначений врача поликлиники и неотложной помощи следует включать сосудорасширяющие препараты (папаверин с дибазолом, никотиновую кислоту через рот). Одновременно на фоне гипертермии или диспепсических расстройств показано активное выпаивание больного. В начале заболевания необходимо следить за тем, чтобы ребенок получал питье не менее объема возрастных суточных потребностей в воде.
2. Массивное или не соответствующее тяжести состояния больного лечение. Терапия должна проводиться от простого к сложному, «шаг за шагом», т. е. каждое последующее лечебное мероприятие врач назначает только после того, как убедится в эффективности или неэффективности предыдущего. Эта ошибка наиболее часто наблюдается при противосудорожном лечении и терапии гипертермии. Нередко, не дождавшись эффекта от внутримышечного введения оксибутирата натрия (15-20 мин), больному вводят седуксен и другие седативные препараты. При внезапном ухудшении состояния больного не следует одномоментно за короткий промежуток времени проводить фармакологическую коррекцию всех звеньев декомпенсации. Должна быть составлена программа последовательных мероприятий. Так, например, при оказании первой помощи чаще следует придерживаться такой тактики: коррекция декомпенсации дыхания; затем противосудорожная терапия с одновременным воздействием на периферический кровоток; после этого доступ к вене с началом инфузионной терапии.
3. Неправильный выбор пути введения препаратов первой помощи. При субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях нарушения периферического кровотока оптимальным путем введения является внутривенный. Назначение лекарственных средств внутримышечно или подкожно в этих случаях резко замедляет наступление эффекта.
4. Неправильный выбор препарата или необоснованное его назначение. Наиболее часто этот вид ошибок, по нашему мнению, типичен при применении дыхательных аналептиков, сердечных гликозидов, ганглиолитиков. В большинстве случаев сердечные гликозиды не следует рассматривать как препараты первой помощи и начинать терапию с их введения. При компенсированных и субкомпенсированных нарушениях снятие высокого периферического сопротивления сосудов должно предшествовать назначению гликозидов. При декомпенсированной стадии соледефицитного и изотонического обезвоживания ганглиолитики и другие сосудорасширяющие препараты нужно применять после восстановления ОЦК.
5. Терапия, не учитывающая этапность развития патологического процесса. Необходимо принимать во внимание быстроту прогрессирования токсикоза и смену основных звеньев его патогенеза.
Терапия, патогенетически обоснованная на одном этапе, может быть нецелесообразна на других. Так, назначение сосудорасширяющих препаратов эффективно лишь на фоне компенсированной стадии расстройств периферического кровообращения, как мера первой и кратковременной помощи. Длительное и неоднократное назначение ганглиолитиков и эуфиллина не оправдано как по мере нарастания декомпенсации периферического кровотока, так и при ее ликвидации. Антипротеазные препараты эффективны лишь в первые 2-3 суток острой стадии заболевания на высоте активного протеолиза и повышенной сосудистой проницаемости. Более продолжительное их применение малообоснованно, так как оно тормозит репаративиые процессы. Подобное положение так же справедливо и по отношению к кортикостероидной терапии, которая, кроме того, может способствовать активации вторичной микрофлоры.
6. Ошибки и осложнения инфузионной терапии в большинстве случаев обусловлены отсутствием соответствующего контроля за лечением. Неправильный режим введения жидкости, не учитывающий точный диурез больного, динамику массы тела, соотношение между поступлением и выведением жидкости, может привести к развитию отека легких, мозга или, наоборот, к дегидратации. Необоснованно раннее применение осмодиуретиков, еще до того, как получен волемический эффект и в ответ на него - первые порции мочи, может привести к перегрузке малого круга кровообращения. При проведении форсированного диуреза необходимо раннее введение больному препаратов калия, что предотвращает возникновение метаболического алкалоза и энергетически-дефицитной недостаточности. На фоне трансминерализации следует максимально ограничивать натриевую нагрузку, обеспечивая ее только за счет содержания электролита в кровезаменителях.
7. Необходимо учитывать физико-химическую и фармакологическую несовместимость препаратов, наиболее часто применяемых при лечении токсикоза. Например, растворы эуфиллина из-за своей щелочности (рН 9,4) несовместимы в шприце и инфузионных смесях с сердечными гликозидами, дибазолом, папаверином, инсулином, аскорбиновой кислотой, глюконатом кальция, пенициллином. Кокарбоксилаза окисляет сердечные гликозиды, инсулин, норадреналин, витамины В6 и B12. Нужно также учитывать несовместимость витамина С с другими препаратами, витамина В1 с В6 и B12.
Ошибки фармакологического воздействия могут быть в недостаточном учете потенцирования различных препаратов: сердечные гликозиды и эуфиллин, нейролептики и противосудорожные препараты и др.
Читать далее Профилактика токсикозов у детей
1. Недооценка роли расстройств периферического кровообращения и потерь воды в прогрессировании токсикоза. В начале заболевания еще на догоспитальном этапе при гипертермии, сочетающейся с компенсированной стадией периферической сосудистой недостаточности (бледность, «мраморность» кожных покровов, тахикардия более 160 ударов в 1 мин), в комплекс назначений врача поликлиники и неотложной помощи следует включать сосудорасширяющие препараты (папаверин с дибазолом, никотиновую кислоту через рот). Одновременно на фоне гипертермии или диспепсических расстройств показано активное выпаивание больного. В начале заболевания необходимо следить за тем, чтобы ребенок получал питье не менее объема возрастных суточных потребностей в воде.
2. Массивное или не соответствующее тяжести состояния больного лечение. Терапия должна проводиться от простого к сложному, «шаг за шагом», т. е. каждое последующее лечебное мероприятие врач назначает только после того, как убедится в эффективности или неэффективности предыдущего. Эта ошибка наиболее часто наблюдается при противосудорожном лечении и терапии гипертермии. Нередко, не дождавшись эффекта от внутримышечного введения оксибутирата натрия (15-20 мин), больному вводят седуксен и другие седативные препараты. При внезапном ухудшении состояния больного не следует одномоментно за короткий промежуток времени проводить фармакологическую коррекцию всех звеньев декомпенсации. Должна быть составлена программа последовательных мероприятий. Так, например, при оказании первой помощи чаще следует придерживаться такой тактики: коррекция декомпенсации дыхания; затем противосудорожная терапия с одновременным воздействием на периферический кровоток; после этого доступ к вене с началом инфузионной терапии.
3. Неправильный выбор пути введения препаратов первой помощи. При субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях нарушения периферического кровотока оптимальным путем введения является внутривенный. Назначение лекарственных средств внутримышечно или подкожно в этих случаях резко замедляет наступление эффекта.
4. Неправильный выбор препарата или необоснованное его назначение. Наиболее часто этот вид ошибок, по нашему мнению, типичен при применении дыхательных аналептиков, сердечных гликозидов, ганглиолитиков. В большинстве случаев сердечные гликозиды не следует рассматривать как препараты первой помощи и начинать терапию с их введения. При компенсированных и субкомпенсированных нарушениях снятие высокого периферического сопротивления сосудов должно предшествовать назначению гликозидов. При декомпенсированной стадии соледефицитного и изотонического обезвоживания ганглиолитики и другие сосудорасширяющие препараты нужно применять после восстановления ОЦК.
5. Терапия, не учитывающая этапность развития патологического процесса. Необходимо принимать во внимание быстроту прогрессирования токсикоза и смену основных звеньев его патогенеза.
Терапия, патогенетически обоснованная на одном этапе, может быть нецелесообразна на других. Так, назначение сосудорасширяющих препаратов эффективно лишь на фоне компенсированной стадии расстройств периферического кровообращения, как мера первой и кратковременной помощи. Длительное и неоднократное назначение ганглиолитиков и эуфиллина не оправдано как по мере нарастания декомпенсации периферического кровотока, так и при ее ликвидации. Антипротеазные препараты эффективны лишь в первые 2-3 суток острой стадии заболевания на высоте активного протеолиза и повышенной сосудистой проницаемости. Более продолжительное их применение малообоснованно, так как оно тормозит репаративиые процессы. Подобное положение так же справедливо и по отношению к кортикостероидной терапии, которая, кроме того, может способствовать активации вторичной микрофлоры.
6. Ошибки и осложнения инфузионной терапии в большинстве случаев обусловлены отсутствием соответствующего контроля за лечением. Неправильный режим введения жидкости, не учитывающий точный диурез больного, динамику массы тела, соотношение между поступлением и выведением жидкости, может привести к развитию отека легких, мозга или, наоборот, к дегидратации. Необоснованно раннее применение осмодиуретиков, еще до того, как получен волемический эффект и в ответ на него - первые порции мочи, может привести к перегрузке малого круга кровообращения. При проведении форсированного диуреза необходимо раннее введение больному препаратов калия, что предотвращает возникновение метаболического алкалоза и энергетически-дефицитной недостаточности. На фоне трансминерализации следует максимально ограничивать натриевую нагрузку, обеспечивая ее только за счет содержания электролита в кровезаменителях.
7. Необходимо учитывать физико-химическую и фармакологическую несовместимость препаратов, наиболее часто применяемых при лечении токсикоза. Например, растворы эуфиллина из-за своей щелочности (рН 9,4) несовместимы в шприце и инфузионных смесях с сердечными гликозидами, дибазолом, папаверином, инсулином, аскорбиновой кислотой, глюконатом кальция, пенициллином. Кокарбоксилаза окисляет сердечные гликозиды, инсулин, норадреналин, витамины В6 и B12. Нужно также учитывать несовместимость витамина С с другими препаратами, витамина В1 с В6 и B12.
Ошибки фармакологического воздействия могут быть в недостаточном учете потенцирования различных препаратов: сердечные гликозиды и эуфиллин, нейролептики и противосудорожные препараты и др.
Читать далее Профилактика токсикозов у детей