Токсико-септическое состояние при токсикозе у детей
Токсико-септическое состояние - особый вариант токсикоза, сопровождающий гнойно-воспалительные заболевания у детей раннего возраста. В его основе лежит сочетание неспецифической реакции организма на бактериемию и специфических изменений, зависящих от первичной локализации гнойного очага. Кроме респираторного и желудочно-кишечного тракта, входными воротами инфекции в этих случаях могут быть кожа, и мочевыделительная система. Нередко этот токсикоз сопровождает гематогенный остеомиелит.
Симптомы. Классифицировать тяжесть гнойно-септических состояний у детей чрезвычайно сложно из-за многообразия локализации первичных и вторичных гнойных очагов и длительного нахождения возбудителя в организме. Наиболее широко распространена классификация гнойно-воспалительных заболеваний у детей, выделяющая локализованную, токсическую и токсико-септическую формы. Они отличаются одна от другой степенью выраженности интоксикации, бактериемией и наличием вторичных метастатических очагов. Однако, независимо от формы заболевания и локализации воспалительного очага, интоксикация при гнойно-воспалительных процессах имеет ряд характерных черт, позволяющих выделить ее в отдельную разновидность токсикоза.
Функциональные нарушения ЦНС при этом виде токсикоза не сопровождаются комой, они ограничиваются сопорозным состоянием с последующей длительной астенизацией. Если нет гнойно-септического поражения мозга и его оболочек, то судорожный синдром не возникает. Лихорадочная реакция - длительная волнообразная и редко принимает такое злокачественное течение, как при нейротоксикозе. Тонус вегетативной нервной системы неустойчив, чаще преобладают парасимпатические реакции, смена на симпатические кризы возможна при появлении новых метастатических очагов.
Нарушения периферического кровотока ограничиваются компенсированной стадией с преобладанием реологических расстройств, что на фоне длительной гипоксии вызывает серо-землистую окраску кожных покровов.
Токсико-септическое состояние у детей раннего возраста чаще всего сопровождает стафилококковую пневмонию, приводящую к различной степени дыхательной недостаточности, которая нередко усугубляет тяжесть токсикоза. Особенно это типично для стафилококковой деструкции легких с плевральными осложнениями. В этих случаях гипоксия, массовое раздражение рецепторов плевры резко ухудшают состояние больного с последующим развитием сосудистого коллапса.
Клиническая картина поражения желудочно-кишечного тракта варьирует от легких диспепсических проявлений, клиники язвенно-некротического геморрагического энтероколита до тяжелого пареза кишок. Клинику тяжелейшего токсико-септического состояния у детей раннего возраста дают апостематозный пиелонефрит, паранефрит, карбункул почки, которые могут возникнуть, как осложнения острого пиелонефрита, так и в результате гематогенной диссеминации септического очага в почку из других органов (отит, омфалит, пневмония и т. д.), что приводит к резкому ухудшению в состоянии с выраженными симптомами токсикоза и тяжелого септического процесса в почке,
В отличие от других вариантов токсикоза, токсико-септическое состояние может быть на фоне поражения костной системы. Метаболические расстройства чаще проявляются вододефицитным обезвоживанием, дефицитом калия, гипоксией. Длительное течение токсикоза, тяжелая сопутствующая гипоксия приводят к энергодефицитным состояниям с последующим развитием экстракапиллярных изменений. Преобладают дистрофические процессы.
Диагноз. Конкретная дифференциальная диагностика токсико-септических состояний зависит от локализации гнойных очагов. Опорными пунктами для диагноза токсико-септического состояния являются: 1) наличие одного или нескольких гнойных очагов; 2) уточнение этиологического фактора по данным бактериологического исследования содержимого из этого очага (бактериоскопия, посев); 3) наличие бактериемии в сочетании с гипертермией, неврологическими расстройствами и признаками нарушения периферического кровообращения; 4) высокий лейкоцитарный индекс интоксикации.
Лечение. Основой лечения является ранняя и максимально возможная санация гнойных очагов. Терапия токсико-септического состояния проводится в 3 этапа. Содержание первого - реанимационного - этапа зависит от степени недостаточности кровообращения и выраженности признаков генерализации гнойного процесса. Комплекс лечебных мероприятий на этом этапе аналогичен тому, который применяют при лечении синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Отличие состоит в ином подходе к кортикостероидной и антибактериальной терапии. Желательно использовать кортикостероиды лишь как однократное назначение с лечебной целью, так как доза 10-15 мг/кг улучшает микроциркуляцию и стабилизирует биологические мембраны. Антибиотики, выбранные с учетом локализации поражения и вероятного возбудителя, должны быть препаратами первого назначения. Доза их тем больше, чем тяжелее токсико-септическое состояние. На реанимационном этапе лечения показано прежде всего внутривенное назначение антибиотиков.
Основой второго этапа лечения (интенсивная терапия) является активная дезинтоксикация на фоне усиленной антибактериальной терапии.
При планировании дезинтоксикационной инфузионной терапии необходимо решить следующие вопросы: количество жидкости больному на сутки; ее состав, последовательность введения растворов. Общий объем жидкости, рассчитываемой на сутки, представляет собой сумму 4 частей: 1) объема, компенсирующего дефицит воды, с которым ребенок поступает в клинику (включают в предоперационную подготовку); 2) объема, соответствующего возрастным суточным потребностям в воде; 3) объема, корригирующего продолжающиеся патологические потери воды (чрезмерная перспирация при лихорадке, рвота, секвестрация в кишке при ее парезе); 4) дополнительного объема жидкости, назначаемого как добавочная водная нагрузка для усиления элиминации токсинов. Последнюю предложено определять как объем, соответствующий возрастному суточному диурезу больного. Подобный принцип имеет определенные преимущества, упрощая контроль за инфузионной терапией. При адекватной гидратации ребенок будет иметь в сутки диурез, равный двум суточным объемам мочи. В дальнейшем, с 20-го дня, соответственно изменению состояния больного расчет жидкости на сутки проводят заново.
Инфузионная среда для дезинтоксикационной терапии включает в себя низкомолекулярные плазмозаменители по 5-10 мл/кг каждые 12 ч; консервированную кровь или прямые гемотрансфузии; плазму, альбумин и другие азотсодержащие кровезаменители в суммарной дозе белка 1,5-2,5 г/кг в сутки; концентрированный 10 % раствор глюкозы с препаратами калия, кальция и инсулином. Необходимый больному объем глюкозы соответствует разнице между общим количеством назначаемой жидкости и суммарной дозой низкомолекулярных и белоксодержащих кровезаменителей. Соли калия и кальция первоначально назначают с учетом возрастных суточных потребностей в них. В дальнейшем при необходимости проводят коррекцию этих доз, исходя из результатов лабораторного контроля. Растворы электролитов равномерно добавляют в общий объем 10 % раствора глюкозы. Потребности в натрии полностью покрываются его солями, содержащимися в кровезаменителях.
Последовательность введения назначаемых препаратов должна учитывать чередование инфузий растворов глюкозы с низкомолекулярными (каждые 12 ч) и белоксодержащими (также каждые 12 ч) кровезаменителями.
Следует отметить, что предлагаемая схема инфузионной терапии не только обеспечивает потребности ребенка в белке, но и покрывает за счет концентрированных растворов глюкозы и калорические расходы больного, решая тем самым задачи полного парентерального питания.
В интенсивную терапию обязательно включают пассивную иммунизацию (прямые трансфузии крови, специфический гамма-глобулин). Также используют по показаниям другие методы патогенетической детоксикационной терапии. Особая роль в этом принадлежит гемосорбции, которую проводят регулярно каждые 24-48 ч до полной ликвидации признаков интоксикации. Большое значение имеет активное хирургическое лечение гнойных очагов.
Третий - восстановительный - этап включает мероприятия по нормализации функции поврежденного органа и активную общеукрепляющую терапию.
Прогноз зависит от локализации первичного очага и выраженности генерализации гнойного процесса.
Симптомы. Классифицировать тяжесть гнойно-септических состояний у детей чрезвычайно сложно из-за многообразия локализации первичных и вторичных гнойных очагов и длительного нахождения возбудителя в организме. Наиболее широко распространена классификация гнойно-воспалительных заболеваний у детей, выделяющая локализованную, токсическую и токсико-септическую формы. Они отличаются одна от другой степенью выраженности интоксикации, бактериемией и наличием вторичных метастатических очагов. Однако, независимо от формы заболевания и локализации воспалительного очага, интоксикация при гнойно-воспалительных процессах имеет ряд характерных черт, позволяющих выделить ее в отдельную разновидность токсикоза.
Функциональные нарушения ЦНС при этом виде токсикоза не сопровождаются комой, они ограничиваются сопорозным состоянием с последующей длительной астенизацией. Если нет гнойно-септического поражения мозга и его оболочек, то судорожный синдром не возникает. Лихорадочная реакция - длительная волнообразная и редко принимает такое злокачественное течение, как при нейротоксикозе. Тонус вегетативной нервной системы неустойчив, чаще преобладают парасимпатические реакции, смена на симпатические кризы возможна при появлении новых метастатических очагов.
Нарушения периферического кровотока ограничиваются компенсированной стадией с преобладанием реологических расстройств, что на фоне длительной гипоксии вызывает серо-землистую окраску кожных покровов.
Токсико-септическое состояние у детей раннего возраста чаще всего сопровождает стафилококковую пневмонию, приводящую к различной степени дыхательной недостаточности, которая нередко усугубляет тяжесть токсикоза. Особенно это типично для стафилококковой деструкции легких с плевральными осложнениями. В этих случаях гипоксия, массовое раздражение рецепторов плевры резко ухудшают состояние больного с последующим развитием сосудистого коллапса.
Клиническая картина поражения желудочно-кишечного тракта варьирует от легких диспепсических проявлений, клиники язвенно-некротического геморрагического энтероколита до тяжелого пареза кишок. Клинику тяжелейшего токсико-септического состояния у детей раннего возраста дают апостематозный пиелонефрит, паранефрит, карбункул почки, которые могут возникнуть, как осложнения острого пиелонефрита, так и в результате гематогенной диссеминации септического очага в почку из других органов (отит, омфалит, пневмония и т. д.), что приводит к резкому ухудшению в состоянии с выраженными симптомами токсикоза и тяжелого септического процесса в почке,
В отличие от других вариантов токсикоза, токсико-септическое состояние может быть на фоне поражения костной системы. Метаболические расстройства чаще проявляются вододефицитным обезвоживанием, дефицитом калия, гипоксией. Длительное течение токсикоза, тяжелая сопутствующая гипоксия приводят к энергодефицитным состояниям с последующим развитием экстракапиллярных изменений. Преобладают дистрофические процессы.
Диагноз. Конкретная дифференциальная диагностика токсико-септических состояний зависит от локализации гнойных очагов. Опорными пунктами для диагноза токсико-септического состояния являются: 1) наличие одного или нескольких гнойных очагов; 2) уточнение этиологического фактора по данным бактериологического исследования содержимого из этого очага (бактериоскопия, посев); 3) наличие бактериемии в сочетании с гипертермией, неврологическими расстройствами и признаками нарушения периферического кровообращения; 4) высокий лейкоцитарный индекс интоксикации.
Лечение. Основой лечения является ранняя и максимально возможная санация гнойных очагов. Терапия токсико-септического состояния проводится в 3 этапа. Содержание первого - реанимационного - этапа зависит от степени недостаточности кровообращения и выраженности признаков генерализации гнойного процесса. Комплекс лечебных мероприятий на этом этапе аналогичен тому, который применяют при лечении синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Отличие состоит в ином подходе к кортикостероидной и антибактериальной терапии. Желательно использовать кортикостероиды лишь как однократное назначение с лечебной целью, так как доза 10-15 мг/кг улучшает микроциркуляцию и стабилизирует биологические мембраны. Антибиотики, выбранные с учетом локализации поражения и вероятного возбудителя, должны быть препаратами первого назначения. Доза их тем больше, чем тяжелее токсико-септическое состояние. На реанимационном этапе лечения показано прежде всего внутривенное назначение антибиотиков.
Основой второго этапа лечения (интенсивная терапия) является активная дезинтоксикация на фоне усиленной антибактериальной терапии.
При планировании дезинтоксикационной инфузионной терапии необходимо решить следующие вопросы: количество жидкости больному на сутки; ее состав, последовательность введения растворов. Общий объем жидкости, рассчитываемой на сутки, представляет собой сумму 4 частей: 1) объема, компенсирующего дефицит воды, с которым ребенок поступает в клинику (включают в предоперационную подготовку); 2) объема, соответствующего возрастным суточным потребностям в воде; 3) объема, корригирующего продолжающиеся патологические потери воды (чрезмерная перспирация при лихорадке, рвота, секвестрация в кишке при ее парезе); 4) дополнительного объема жидкости, назначаемого как добавочная водная нагрузка для усиления элиминации токсинов. Последнюю предложено определять как объем, соответствующий возрастному суточному диурезу больного. Подобный принцип имеет определенные преимущества, упрощая контроль за инфузионной терапией. При адекватной гидратации ребенок будет иметь в сутки диурез, равный двум суточным объемам мочи. В дальнейшем, с 20-го дня, соответственно изменению состояния больного расчет жидкости на сутки проводят заново.
Инфузионная среда для дезинтоксикационной терапии включает в себя низкомолекулярные плазмозаменители по 5-10 мл/кг каждые 12 ч; консервированную кровь или прямые гемотрансфузии; плазму, альбумин и другие азотсодержащие кровезаменители в суммарной дозе белка 1,5-2,5 г/кг в сутки; концентрированный 10 % раствор глюкозы с препаратами калия, кальция и инсулином. Необходимый больному объем глюкозы соответствует разнице между общим количеством назначаемой жидкости и суммарной дозой низкомолекулярных и белоксодержащих кровезаменителей. Соли калия и кальция первоначально назначают с учетом возрастных суточных потребностей в них. В дальнейшем при необходимости проводят коррекцию этих доз, исходя из результатов лабораторного контроля. Растворы электролитов равномерно добавляют в общий объем 10 % раствора глюкозы. Потребности в натрии полностью покрываются его солями, содержащимися в кровезаменителях.
Последовательность введения назначаемых препаратов должна учитывать чередование инфузий растворов глюкозы с низкомолекулярными (каждые 12 ч) и белоксодержащими (также каждые 12 ч) кровезаменителями.
Следует отметить, что предлагаемая схема инфузионной терапии не только обеспечивает потребности ребенка в белке, но и покрывает за счет концентрированных растворов глюкозы и калорические расходы больного, решая тем самым задачи полного парентерального питания.
В интенсивную терапию обязательно включают пассивную иммунизацию (прямые трансфузии крови, специфический гамма-глобулин). Также используют по показаниям другие методы патогенетической детоксикационной терапии. Особая роль в этом принадлежит гемосорбции, которую проводят регулярно каждые 24-48 ч до полной ликвидации признаков интоксикации. Большое значение имеет активное хирургическое лечение гнойных очагов.
Третий - восстановительный - этап включает мероприятия по нормализации функции поврежденного органа и активную общеукрепляющую терапию.
Прогноз зависит от локализации первичного очага и выраженности генерализации гнойного процесса.