Общие вопросы лечения эндокринных заболеваний у детей
Применение гормонов для лечения различных заболеваний известно с древнейших времен. Еще в 382-322 гг. до нашей эры об этом указывалось в работах Аристотеля и в папирусах Эбера (23-79 гг. до нашей эры). Многочисленные указания на применение «лекарств» животного происхождения свидетельствуют о том, что проводилось это в соответствии с уровнем знаний того времени, т. е. чисто эмпирически. Вместе с развитием медицины совершила эволюцию и гормонотерапия - от применения для лечения отдельных желез внутренней секреции до получения и применения гормонов.
Применение гормонов началось в начале XX века после выделения адреналина, адренотропных гормонов и, наконец, стероидных гормонов.
С этого времени гормонотерапия встала на фармакологические основы. Это во многом способствовало, в свою очередь, развитию клинической эндокринологии как отдельной клинической специальности.
Исследования в области методов выделения и получения очищенных гормонов, а в особенности определения свойств гормонов и их влияния на организм в целом, новые исследования о взаимодействии гормональных и нервных факторов - все это привело к значительному расширению сферы применения гормонов.
В настоящее время гормоны широко применяются при терапии не только эндокринных, но и неэндокринных заболеваний.
Огромное влияние на терапию ряда заболеваний оказало выделение стероидных гормонов и осуществление их синтеза сравнительно в больших количествах. Стероидная терапия сделала буквально переворот в лечении ряда заболеваний у взрослых.
Применение гормонотерапии в педиатрии шло несколько более медленными темпами. Предпринимались только отдельные попытки применять гормоны для лечения главным образом эндокринных заболеваний у детей (заместительная терапия).
Одними из первых примененных в педиатрии органных препаратов были препараты щитовидной железы при микседеме. А. А. Кисель является одним из пионеров этого вида терапии.
Большой вклад в выяснение роли отдельных гормонов при ряде заболеваний у детей внесли труды В. И. Молчанова. Еще 60 лет назад он провел исключительные по интересу и значению для научной и практической педиатрии клинико-экспериментальные исследования о роли надпочечников в патогенезе токсической дифтерии, опубликованные им в 1909 г. в виде монографии. Надпочечникам и их изменениям при дифтерии до сих пор уделяют внимание в отечественной и зарубежной литературе, поскольку В. И. Молчанов убедительно доказал связь изменений надпочечников с рядом тяжелых сердечно-сосудистых расстройств при токсической дифтерии.
Им же предложена методика исследования содержания адреналина в крови у детей.
Изучение роли гормонов получило дальнейшее развитие в работах В. И. Молчанова и его школы, посвященных изучению клиники расстройств роста и развития у детей. По существу, это единственные для того времени работы по детской эндокринной патологии не только в отечественной, но и в зарубежной печати.
Значительный вклад в развитие гормональной терапии у детей внесли Г. Н. Сперанский, Ю. Ф. Домбровская, О. Д. Соколова-Пономарева, Р. Л. Гамбург, Д. Д. Соколов и др.
В настоящее время гормонотерапия заняла одно из важных мест и в терапии детских заболеваний. С каждым годом применение гормонов принимает все больший размах в лечении неэндокринных заболеваний у детей младшего возраста. Этому во многом способствовало получение кортизона, преднизона, преднизолона и др., появление анаболических стероидов и их успешное применение при лечении многих заболеваний.
Широкое внедрение гормональной терапии в педиатрии оказывает весьма благоприятное влияние на результаты лечения многих заболеваний.
Однако применять гормональную терапию в детской практике следует по строгим показаниям. Необходимо учитывать, что гормонотерапия часто имеет и много отрицательных сторон; имеются определенные показания и противопоказания к гормонотерапии у детей. Необходимо хорошо знать и обязательно учитывать возможность побочных влияний при гормонотерапии на растущий организм.
Основной особенностью эндокринных заболеваний у детей является влияние этих заболеваний на рост и развитие детского организма.
В отличие от взрослых вся симптоматика эндокринных заболеваний у детей самым тесным образом связана с нарушениями процессов роста (от легкой задержки до полного прекращения) или быстрого роста. Развитие нервной системы также теснейшим образом связано с гормональной функцией. При многих эндокринных заболеваниях имеются отчетливые нарушения в развитии психики ребенка.
Эндокринные заболевания нередко у детей приводят к значительным нарушениям полового развития как в сторону гипогонадизма, так и значительно выраженного гипергонадизма. Нередко педиатру-эндокринологу приходится встречаться с признаками гетеросексуального развития.
Лечение эндокринных заболеваний у детей - сложная задача, требующая компетенции иногда целого ряда специалистов: педиатра-эндокринолога, уролога, гинеколога, офтальмолога, психиатра, невропатолога, хирурга.
В ряде случаев только комплексный подход многих специалистов может обеспечить правильное решение вопроса о тактике лечения эндокринного больного.
В лечении эндокринных заболеваний у детей большое значение имеют вопросы диспансеризации.
В лечении эндокринных заболеваний у детей большое значение имеет не только правильное назначение того или иного гормонального препарата. Нередко общие оздоровительные мероприятия (улучшение санитарно-бытовых условий и санитарно-гигиенической обстановки), правильное питание, нередко специальное лечебное питание, соблюдение режима имеют очень большое лечебное значение.
Применение препаратов половых гормонов в детском возрасте нередко вызывает у педиатров много вопросов.
Основным проявлением действия половых гормонов на организм является развитие вторичных половых признаков: формирование особенностей строения фигуры, свойственных данному полу; развитие оволосения подмышечных впадин и области лобка, у мужчин - увеличение роста усов и бороды, у женщин - молочных желез. Мужские половые гормоны, кроме того, способствуют развитию мускулатуры, хрящей гортани (что, в свою очередь, вызывает снижение тембра голоса), росту полового члена. Женские половые гормоны вызывают увеличение размеров влагалища, матки, появление менструаций.
Кроме того, половые гормоны способствуют созреванию скелета, ускоряя закрытие «зон роста» трубчатых костей.
Необходимые для правильного формирования развивающегося организма половые гормоны в норме начинают вырабатываться в организме ребенка с вступлением в пубертатный возраст (с 10-12 лет у девочек, с 12-13 лет у мальчиков). Поэтому применение их с лечебной целью ранее этого возраста не показано.
Применение половых гормонов может носить характер «заместительной терапии» или назначаться с целью стимуляции функции половых желез.
Заместительная терапия проводится в тех случаях, когда собственные половые железы отсутствуют (кастрация, агонадизм, анорхизм) или нет надежды на восстановление их функции (глубокая атрофия после перенесенных инфекций, интоксикаций). Заместительная терапия должна проводиться постоянно, начиная с пубертатного и на протяжении всего зрелого возраста. У мальчиков она проводится непрерывно, дозировки подбираются индивидуально. Для достижения хорошего развития вторичных половых признаков вначале требуются более высокие дозировки. По достижении желаемых результатов можно переходить на поддерживающую терапию несколько меньшими дозами, в зависимости от индивидуальных особенностей организма, чувствительности его к гормональным препаратам.
У девочек она должна носить циклический характер, имитирующий нормальные циклы женщин. В начале лечения обычно применяются только эстрогены циклами в 20 дней с перерывом между циклами в 10 дней, в постепенно возрастающих дозировках. При достижении достаточного развития вторичных половых признаков и появлении индуцированных менструаций можно переходить к нормальной терапии, добавляя гормон желтого тела соответственно фазе имитируемого цикла. Передозировки эстрогенов могут выражаться в появлении мастопатии, маточных кровотечений. В таких случаях лечение не следует отменять, необходимо лишь уменьшить дозировки эстрогенов, подобрав их индивидуально.
Стимулирующая терапия проводится в тех случаях, когда функция собственных половых желез несколько снижена, половое развитие несколько отстает от возрастной нормы. Однако проводить ее нужно крайне осторожно, минимальными дозировками и не более 2-3 курсов подряд, помня о том, что передозировка вводимых половых гормонов может вызвать угнетение гонадотропной функции гипофиза и тем самым не улучшит функцию собственных половых желез, а может ее окончательно затормозить.
Регулирующая терапия проводится у девочек, страдающих ювенильными кровотечениями. Наилучшие результаты дает в таких случаях циклическое введение гормонов желтого тела в течение 4-5 курсов подряд. Показанием к продолжению лечения служит возобновление кровотечений после отмены препарата. Побочных действий гормон желтого тела не вызывает.
И, наконец, применение лучевой терапии. Лучевое лечение детей, больных эндокринными заболеваниями, занимает значительное место в общем комплексе терапевтических мероприятий. Объектом лучевого воздействия являются железы внутренней секреции, пораженные опухолевым, воспалительным или дистрофическим процессом.
Чаще всего используются дистанционные методы терапии: рентгенотерапия и гамматерапия, реже - излучения и излучения высоких энергий. При этом всегда следует учитывать сильное биологическое действие проникающего излучения и высокую чувствительность к нему растущего организма. Как известно, ионизирующее излучение обладает биологическим воздействием на все ткани организма. В основе лежит повреждающее действие, которое сказывается той или иной степенью нарушения функции и структуры живых тканей. Задача лечащего врача заключается в том, чтобы направить действие ионизирующего излучения на патологическую ткань и всеми мерами защиты оградить от разрушения соседние здоровые ткани. Повреждающее действие лучевых методов лечения у ребенка выше, чем у взрослых, и это накладывает на врача большую ответственность. В настоящее время получена возможность облучения патологического очага в любой дозе, необходимой для каждого конкретного случая без заметных изменений на коже. В меньшей степени достигается щажение глубоко расположенных органов и тканей. При этом очень повышается ответственность и требуется постоянное наблюдение врача за больным. Врач должен учитывать всесторонне реакцию больного ребенка.
Решение технических, физических и дозиметрических задач позволило более успешно изучить радиобиологические проблемы, связанные с лучевой терапией, и ближе подойти к осуществлению основного ее принципа - облучать только патологический очаг с минимальным воздействием на окружающие нормальные органы и ткани, учитывая их невысокую толерантность. Эти вопросы имеют особо важное значение в педиатрии. При условии использования всех современных достижений физики и радиобиологии лучевое лечение оказывается высокоэффективным методом.
Успехи лучевого лечения эндокринных больных несомненны, однако вопросы методики, величины дозы требуют уточнения.
При выборе способа облучения патологического очага необходимо учитывать его размеры, глубину залегания, анатомо-топографические особенности данной области, а также физическую характеристику используемого излучения и особенности его поглощения отдельными тканями. Повышение относительных глубинных доз за счет увеличения размеров облучаемого поля не может быть использовано из-за возрастания вторичного излучения. Разработана методика облучения патологического очага с нескольких кожных полей, т. е. многопольно-перекрестное облучение, однако оно не всегда обеспечивает желаемого распределения энергии в патологических и здоровых тканях ввиду недостаточно точной центрации при облучении. В некоторых случаях выход из этих затруднений найден при использовании ротационного (подвижного) облучения, во время которого движется источник излучения или больной. При этом методе значительно повышается глубинная доза облучения.
Учитывая особенности реакций растущего организма на лучевое воздействие и отдаленные последствия лучевой терапии у детей, необходимо очень ответственно подходить к назначению как разовых, так и суммарных доз облучения. Лучевая терапия у ребенка должна проводиться под контролем тщательного изучения реакций на облучение. В назначении разовой дозы, интервалов между облучениями и суммарной дозы должны учитываться индивидуальные показания.
Высокая чувствительность растущего организма к ионизирующему излучению обязывает всемерно уменьшать облучение ребенка. Это возможно при комбинированных методах лечения. В настоящее время наиболее широко используется у детей комбинация хирургического и лучевого лечения. Дети, подвергающиеся лучевому лечению, нуждаются в витаминотерапии, комплексе общих и местных мероприятий (см. соответствующие разделы книги).
Несомненно показана лучевая терапия у детей, страдающих опухолями (особенно злокачественными). Широки показания к лучевому лечению межуточно-гипофизарных заболеваний (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга и др.).
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Римма Алексеева
Применение гормонов началось в начале XX века после выделения адреналина, адренотропных гормонов и, наконец, стероидных гормонов.
С этого времени гормонотерапия встала на фармакологические основы. Это во многом способствовало, в свою очередь, развитию клинической эндокринологии как отдельной клинической специальности.
Исследования в области методов выделения и получения очищенных гормонов, а в особенности определения свойств гормонов и их влияния на организм в целом, новые исследования о взаимодействии гормональных и нервных факторов - все это привело к значительному расширению сферы применения гормонов.
В настоящее время гормоны широко применяются при терапии не только эндокринных, но и неэндокринных заболеваний.
Огромное влияние на терапию ряда заболеваний оказало выделение стероидных гормонов и осуществление их синтеза сравнительно в больших количествах. Стероидная терапия сделала буквально переворот в лечении ряда заболеваний у взрослых.
Применение гормонотерапии в педиатрии шло несколько более медленными темпами. Предпринимались только отдельные попытки применять гормоны для лечения главным образом эндокринных заболеваний у детей (заместительная терапия).
Одними из первых примененных в педиатрии органных препаратов были препараты щитовидной железы при микседеме. А. А. Кисель является одним из пионеров этого вида терапии.
Большой вклад в выяснение роли отдельных гормонов при ряде заболеваний у детей внесли труды В. И. Молчанова. Еще 60 лет назад он провел исключительные по интересу и значению для научной и практической педиатрии клинико-экспериментальные исследования о роли надпочечников в патогенезе токсической дифтерии, опубликованные им в 1909 г. в виде монографии. Надпочечникам и их изменениям при дифтерии до сих пор уделяют внимание в отечественной и зарубежной литературе, поскольку В. И. Молчанов убедительно доказал связь изменений надпочечников с рядом тяжелых сердечно-сосудистых расстройств при токсической дифтерии.
Им же предложена методика исследования содержания адреналина в крови у детей.
Изучение роли гормонов получило дальнейшее развитие в работах В. И. Молчанова и его школы, посвященных изучению клиники расстройств роста и развития у детей. По существу, это единственные для того времени работы по детской эндокринной патологии не только в отечественной, но и в зарубежной печати.
Значительный вклад в развитие гормональной терапии у детей внесли Г. Н. Сперанский, Ю. Ф. Домбровская, О. Д. Соколова-Пономарева, Р. Л. Гамбург, Д. Д. Соколов и др.
В настоящее время гормонотерапия заняла одно из важных мест и в терапии детских заболеваний. С каждым годом применение гормонов принимает все больший размах в лечении неэндокринных заболеваний у детей младшего возраста. Этому во многом способствовало получение кортизона, преднизона, преднизолона и др., появление анаболических стероидов и их успешное применение при лечении многих заболеваний.
Широкое внедрение гормональной терапии в педиатрии оказывает весьма благоприятное влияние на результаты лечения многих заболеваний.
Однако применять гормональную терапию в детской практике следует по строгим показаниям. Необходимо учитывать, что гормонотерапия часто имеет и много отрицательных сторон; имеются определенные показания и противопоказания к гормонотерапии у детей. Необходимо хорошо знать и обязательно учитывать возможность побочных влияний при гормонотерапии на растущий организм.
Основной особенностью эндокринных заболеваний у детей является влияние этих заболеваний на рост и развитие детского организма.
В отличие от взрослых вся симптоматика эндокринных заболеваний у детей самым тесным образом связана с нарушениями процессов роста (от легкой задержки до полного прекращения) или быстрого роста. Развитие нервной системы также теснейшим образом связано с гормональной функцией. При многих эндокринных заболеваниях имеются отчетливые нарушения в развитии психики ребенка.
Эндокринные заболевания нередко у детей приводят к значительным нарушениям полового развития как в сторону гипогонадизма, так и значительно выраженного гипергонадизма. Нередко педиатру-эндокринологу приходится встречаться с признаками гетеросексуального развития.
Лечение эндокринных заболеваний у детей - сложная задача, требующая компетенции иногда целого ряда специалистов: педиатра-эндокринолога, уролога, гинеколога, офтальмолога, психиатра, невропатолога, хирурга.
В ряде случаев только комплексный подход многих специалистов может обеспечить правильное решение вопроса о тактике лечения эндокринного больного.
В лечении эндокринных заболеваний у детей большое значение имеют вопросы диспансеризации.
В лечении эндокринных заболеваний у детей большое значение имеет не только правильное назначение того или иного гормонального препарата. Нередко общие оздоровительные мероприятия (улучшение санитарно-бытовых условий и санитарно-гигиенической обстановки), правильное питание, нередко специальное лечебное питание, соблюдение режима имеют очень большое лечебное значение.
Применение препаратов половых гормонов в детском возрасте нередко вызывает у педиатров много вопросов.
Основным проявлением действия половых гормонов на организм является развитие вторичных половых признаков: формирование особенностей строения фигуры, свойственных данному полу; развитие оволосения подмышечных впадин и области лобка, у мужчин - увеличение роста усов и бороды, у женщин - молочных желез. Мужские половые гормоны, кроме того, способствуют развитию мускулатуры, хрящей гортани (что, в свою очередь, вызывает снижение тембра голоса), росту полового члена. Женские половые гормоны вызывают увеличение размеров влагалища, матки, появление менструаций.
Кроме того, половые гормоны способствуют созреванию скелета, ускоряя закрытие «зон роста» трубчатых костей.
Необходимые для правильного формирования развивающегося организма половые гормоны в норме начинают вырабатываться в организме ребенка с вступлением в пубертатный возраст (с 10-12 лет у девочек, с 12-13 лет у мальчиков). Поэтому применение их с лечебной целью ранее этого возраста не показано.
Применение половых гормонов может носить характер «заместительной терапии» или назначаться с целью стимуляции функции половых желез.
Заместительная терапия проводится в тех случаях, когда собственные половые железы отсутствуют (кастрация, агонадизм, анорхизм) или нет надежды на восстановление их функции (глубокая атрофия после перенесенных инфекций, интоксикаций). Заместительная терапия должна проводиться постоянно, начиная с пубертатного и на протяжении всего зрелого возраста. У мальчиков она проводится непрерывно, дозировки подбираются индивидуально. Для достижения хорошего развития вторичных половых признаков вначале требуются более высокие дозировки. По достижении желаемых результатов можно переходить на поддерживающую терапию несколько меньшими дозами, в зависимости от индивидуальных особенностей организма, чувствительности его к гормональным препаратам.
У девочек она должна носить циклический характер, имитирующий нормальные циклы женщин. В начале лечения обычно применяются только эстрогены циклами в 20 дней с перерывом между циклами в 10 дней, в постепенно возрастающих дозировках. При достижении достаточного развития вторичных половых признаков и появлении индуцированных менструаций можно переходить к нормальной терапии, добавляя гормон желтого тела соответственно фазе имитируемого цикла. Передозировки эстрогенов могут выражаться в появлении мастопатии, маточных кровотечений. В таких случаях лечение не следует отменять, необходимо лишь уменьшить дозировки эстрогенов, подобрав их индивидуально.
Стимулирующая терапия проводится в тех случаях, когда функция собственных половых желез несколько снижена, половое развитие несколько отстает от возрастной нормы. Однако проводить ее нужно крайне осторожно, минимальными дозировками и не более 2-3 курсов подряд, помня о том, что передозировка вводимых половых гормонов может вызвать угнетение гонадотропной функции гипофиза и тем самым не улучшит функцию собственных половых желез, а может ее окончательно затормозить.
Регулирующая терапия проводится у девочек, страдающих ювенильными кровотечениями. Наилучшие результаты дает в таких случаях циклическое введение гормонов желтого тела в течение 4-5 курсов подряд. Показанием к продолжению лечения служит возобновление кровотечений после отмены препарата. Побочных действий гормон желтого тела не вызывает.
И, наконец, применение лучевой терапии. Лучевое лечение детей, больных эндокринными заболеваниями, занимает значительное место в общем комплексе терапевтических мероприятий. Объектом лучевого воздействия являются железы внутренней секреции, пораженные опухолевым, воспалительным или дистрофическим процессом.
Чаще всего используются дистанционные методы терапии: рентгенотерапия и гамматерапия, реже - излучения и излучения высоких энергий. При этом всегда следует учитывать сильное биологическое действие проникающего излучения и высокую чувствительность к нему растущего организма. Как известно, ионизирующее излучение обладает биологическим воздействием на все ткани организма. В основе лежит повреждающее действие, которое сказывается той или иной степенью нарушения функции и структуры живых тканей. Задача лечащего врача заключается в том, чтобы направить действие ионизирующего излучения на патологическую ткань и всеми мерами защиты оградить от разрушения соседние здоровые ткани. Повреждающее действие лучевых методов лечения у ребенка выше, чем у взрослых, и это накладывает на врача большую ответственность. В настоящее время получена возможность облучения патологического очага в любой дозе, необходимой для каждого конкретного случая без заметных изменений на коже. В меньшей степени достигается щажение глубоко расположенных органов и тканей. При этом очень повышается ответственность и требуется постоянное наблюдение врача за больным. Врач должен учитывать всесторонне реакцию больного ребенка.
Решение технических, физических и дозиметрических задач позволило более успешно изучить радиобиологические проблемы, связанные с лучевой терапией, и ближе подойти к осуществлению основного ее принципа - облучать только патологический очаг с минимальным воздействием на окружающие нормальные органы и ткани, учитывая их невысокую толерантность. Эти вопросы имеют особо важное значение в педиатрии. При условии использования всех современных достижений физики и радиобиологии лучевое лечение оказывается высокоэффективным методом.
Успехи лучевого лечения эндокринных больных несомненны, однако вопросы методики, величины дозы требуют уточнения.
При выборе способа облучения патологического очага необходимо учитывать его размеры, глубину залегания, анатомо-топографические особенности данной области, а также физическую характеристику используемого излучения и особенности его поглощения отдельными тканями. Повышение относительных глубинных доз за счет увеличения размеров облучаемого поля не может быть использовано из-за возрастания вторичного излучения. Разработана методика облучения патологического очага с нескольких кожных полей, т. е. многопольно-перекрестное облучение, однако оно не всегда обеспечивает желаемого распределения энергии в патологических и здоровых тканях ввиду недостаточно точной центрации при облучении. В некоторых случаях выход из этих затруднений найден при использовании ротационного (подвижного) облучения, во время которого движется источник излучения или больной. При этом методе значительно повышается глубинная доза облучения.
Учитывая особенности реакций растущего организма на лучевое воздействие и отдаленные последствия лучевой терапии у детей, необходимо очень ответственно подходить к назначению как разовых, так и суммарных доз облучения. Лучевая терапия у ребенка должна проводиться под контролем тщательного изучения реакций на облучение. В назначении разовой дозы, интервалов между облучениями и суммарной дозы должны учитываться индивидуальные показания.
Высокая чувствительность растущего организма к ионизирующему излучению обязывает всемерно уменьшать облучение ребенка. Это возможно при комбинированных методах лечения. В настоящее время наиболее широко используется у детей комбинация хирургического и лучевого лечения. Дети, подвергающиеся лучевому лечению, нуждаются в витаминотерапии, комплексе общих и местных мероприятий (см. соответствующие разделы книги).
Несомненно показана лучевая терапия у детей, страдающих опухолями (особенно злокачественными). Широки показания к лучевому лечению межуточно-гипофизарных заболеваний (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга и др.).
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Римма Алексеева