Инсулинома, операционное лечение
Опухоли, исходящие из 6-клеток поджелудочной железы - инсулиномы, подлежат хирургическому удалению.
Единственным методом лечения этого заболевания является хирургическое лечение.
В случаях развития гипогликемического состояния необходимо вводить глюкозу внутривенно (40%-ный раствор глюкозы) и обеспечить поступление пищи, содержащей легкоусвояемые углеводы. Полноценное, богатое углеводами питание, принимаемое несколько раз в день, может предохранить больного от развития приступа гипогликемии.
Хирургическое лечение. Первая успешная операция удаления инсулиномы была выполнена А. Д. Очкиным в 1949 году.
Показанием к операции служит правильно поставленный диагноз, так как в настоящее время только хирургическое лечение является радикальным. Консервативные мероприятия могут быть допустимы лишь у неоперабильных больных.
Предоперационная подготовка. В предоперационном периоде большое значение имеет питание больных. Больным до операции назначается физиологическая диета, с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Для предупреждения гипогликемических состояний прием пищи назначается каждые 3-4 часа, даже в ночное время. Количество углеводов, принятых в течение суток, увеличивается. При развившемся приступе гипогликемии, если у больного сохранено сознание, и он может принимать пищу, назначается сладкий чай или раствор глюкозы с последующим приемом пищи (манная каша, картофельное пюре). При бессознательном состоянии вводится внутривенно 40%-ный раствор глюкозы в количестве 20-40 мл или больше, пока не купируется состояние гипогликемии.
Применение каких-либо гормональных препаратов нецелесообразно. Накануне операции вечером и в день операции утром назначается очистительная клизма. Накануне операции диета обычная. Ночью (если это необходимо) и утром в 6 часов больной принимает стакан сладкого чая, а перед началом операции внутривенно вводится глюкоза 40 мл 40%-ного раствора. Как в период подготовки к операции, так и во время операции осуществляется постоянный контроль за содержанием сахара в крови.
Обезболивание. Лучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов, обеспечивающий максимальные удобства для хирурга и безопасность для больного.
Премедикация может быть проведена атропином, промедолом, пипольфеном (дипразин) в дозировках, соответствующих возрасту.
Операцию по поводу гипогликемической болезни необходимо назначать в утренние часы, чтобы избежать развития гипогликемического приступа непосредственно перед операцией или в начале ее. Для вводного наркоза применяется 2%-ный раствор тиопентала или гексенала внутривенно, а затем вводится релаксант короткого действия (листенон, миорелаксин) из расчета на 1 кг веса больного -2 мг. После указанной подготовки приступают к интубации. Основной наркоз - закись азота, с добавлением фторатана, азеатропной смеси, промедола. В зависимости от стадии операции применяются миорелаксанты.
Во время операции от анестезиолога требуется непрерывное внимание из-за возможных колебаний уровня сахара в крови. Гипогликемия в начале операции может перейти в гипергликемию в конце ее. Введение больших доз глюкозы во время операции нецелесообразно. Как показали исследования Э. Г. Вейнберга, это может привести к очень высокой гипергликемии в конце операции и после нее. Показания к переливанию крови диктуются кровопотерей во время операции.
Тактика хирурга. Особенностью операций по поводу гипогликемической болезни является невозможность заранее предвидеть объем этой операции. Хирург должен быть готовым выполнить все от простой энуклеации до тотальной панкреатэктомии. О. В. Николаев отдает предпочтение энуклеации опухоли, особенно при расположении ее в головке поджелудочной железы.
При необнаружении инсуломы тактика хирурга затруднена. Показания к «слепой резекции» железы должны быть очень строгими, так как часто такое вмешательство не дает эффекта, а процент осложнений велик.
Хирургическое вмешательство при наличии отдаленных метастазов нецелесообразно.
Необходимо иметь в виду редко встречающиеся дистопированные расположения аденомы поджелудочной железы. Наиболее частая их локализация - стенка желудка, кишки, сальник, ворот селезенки.
Наилучший доступ для ревизии поджелудочной железы дает верхняя поперечная лапаротомия на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком; можно использовать и верхнесерединный разрез. Другие разрезы более травматичны, а преимуществ не дают.
В 1952 году О. В. Николаев произвел первую операцию удаления инсуломы из хвоста поджелудочной железы через поясничный разрез, экстраперитонеально. Люмботомию можно произвести через 2-3 недели после лапаротомии, при которой инсулома была обнаружена в хвосте поджелудочной железы. Преимущество экстраперитонеального доступа - это уменьшение осложнений в брюшной полости в послеоперационном периоде, особенно если нет возможности применить препараты - ингибиторы ферментов поджелудочной железы.
Для ревизии поджелудочной железы вскрывается желудочно-ободочная связка. Разделение сращений, часто имеющихся между стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы, обычно затруднений не вызывает.
Тщательную ревизию поджелудочной железы принято начинать с хвоста ее, последовательно направляясь к головке. Ощупыванием передней поверхности можно обнаружить только крупные аденомы, расположенные неглубоко, а поэтому для более тщательной ревизии необходимо произвести мобилизацию задней поверхности железы, чтобы можно было захватить ее ткань пальцами с обеих сторон. Для обеспечения этого удобно применить гидравлическую препаровку тканей 0,25%-ным раствором новокаина.
Детальное обследование головки поджелудочной железы становится возможным только после мобилизации ее по Кохеру.
Возможность захвата тканей облегчает удаление инсуломы, фиксируя ее на руке хирурга. Следуя описанной методике, удается обнаружить инсулому менее 1 см в диаметре. Нужно учесть также, что плотность аденом может быть различной.
Удаление обнаруженной аденомы производится путем энуклеации по возможности тупым путем, ложе ушивается кетгутовыми или капроновыми, восьмиобразными швами, через ткань железы, что обеспечивает и гемостаз. Перитонизация проводится за счет капсулы железы или прилежащей брюшной брыжейки. При хорошем гемостазе марлевые тампоны излишни. К месту удаленной аденомы подводится резиновый дренаж, который фиксируется тонким кетгутом к капсуле железы.
Применение дренажа необходимо ввиду возможности повреждения выводных протоков второго и третьего порядка. Дренаж выводится через отдельный разрез брюшной стенки обычно ниже на несколько сантиметров от операционной раны и фиксируется к коже при помощи манжетки, направление дренажа должно быть по возможности прямым.
Для лучшего отграничения сальниковой сумки от брюшной полости отверстие в последней подшивается к париетальной брюшине передней стенки живота 2-3 кетгутовыми швами. На брюшину накладывают обычный кетгутовый шов, апоневроз вместе с мышцами лучше ушивать шелком или чередуя шелковые швы с кетгутовыми из-за опасности эвентрации. Ушивание брюшной стенки наглухо возможно лишь при поверхностном расположении инсуломы.
Дренажная трубка удлиняется и опускается в сосуд с антисептиком для контроля за количеством и качеством отделяемого.
Читать далее Осложнения после операционного удаления инсулиномы
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Римма Алексеева
Единственным методом лечения этого заболевания является хирургическое лечение.
В случаях развития гипогликемического состояния необходимо вводить глюкозу внутривенно (40%-ный раствор глюкозы) и обеспечить поступление пищи, содержащей легкоусвояемые углеводы. Полноценное, богатое углеводами питание, принимаемое несколько раз в день, может предохранить больного от развития приступа гипогликемии.
Хирургическое лечение. Первая успешная операция удаления инсулиномы была выполнена А. Д. Очкиным в 1949 году.
Показанием к операции служит правильно поставленный диагноз, так как в настоящее время только хирургическое лечение является радикальным. Консервативные мероприятия могут быть допустимы лишь у неоперабильных больных.
Предоперационная подготовка. В предоперационном периоде большое значение имеет питание больных. Больным до операции назначается физиологическая диета, с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Для предупреждения гипогликемических состояний прием пищи назначается каждые 3-4 часа, даже в ночное время. Количество углеводов, принятых в течение суток, увеличивается. При развившемся приступе гипогликемии, если у больного сохранено сознание, и он может принимать пищу, назначается сладкий чай или раствор глюкозы с последующим приемом пищи (манная каша, картофельное пюре). При бессознательном состоянии вводится внутривенно 40%-ный раствор глюкозы в количестве 20-40 мл или больше, пока не купируется состояние гипогликемии.
Применение каких-либо гормональных препаратов нецелесообразно. Накануне операции вечером и в день операции утром назначается очистительная клизма. Накануне операции диета обычная. Ночью (если это необходимо) и утром в 6 часов больной принимает стакан сладкого чая, а перед началом операции внутривенно вводится глюкоза 40 мл 40%-ного раствора. Как в период подготовки к операции, так и во время операции осуществляется постоянный контроль за содержанием сахара в крови.
Обезболивание. Лучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов, обеспечивающий максимальные удобства для хирурга и безопасность для больного.
Премедикация может быть проведена атропином, промедолом, пипольфеном (дипразин) в дозировках, соответствующих возрасту.
Операцию по поводу гипогликемической болезни необходимо назначать в утренние часы, чтобы избежать развития гипогликемического приступа непосредственно перед операцией или в начале ее. Для вводного наркоза применяется 2%-ный раствор тиопентала или гексенала внутривенно, а затем вводится релаксант короткого действия (листенон, миорелаксин) из расчета на 1 кг веса больного -2 мг. После указанной подготовки приступают к интубации. Основной наркоз - закись азота, с добавлением фторатана, азеатропной смеси, промедола. В зависимости от стадии операции применяются миорелаксанты.
Во время операции от анестезиолога требуется непрерывное внимание из-за возможных колебаний уровня сахара в крови. Гипогликемия в начале операции может перейти в гипергликемию в конце ее. Введение больших доз глюкозы во время операции нецелесообразно. Как показали исследования Э. Г. Вейнберга, это может привести к очень высокой гипергликемии в конце операции и после нее. Показания к переливанию крови диктуются кровопотерей во время операции.
Тактика хирурга. Особенностью операций по поводу гипогликемической болезни является невозможность заранее предвидеть объем этой операции. Хирург должен быть готовым выполнить все от простой энуклеации до тотальной панкреатэктомии. О. В. Николаев отдает предпочтение энуклеации опухоли, особенно при расположении ее в головке поджелудочной железы.
При необнаружении инсуломы тактика хирурга затруднена. Показания к «слепой резекции» железы должны быть очень строгими, так как часто такое вмешательство не дает эффекта, а процент осложнений велик.
Хирургическое вмешательство при наличии отдаленных метастазов нецелесообразно.
Необходимо иметь в виду редко встречающиеся дистопированные расположения аденомы поджелудочной железы. Наиболее частая их локализация - стенка желудка, кишки, сальник, ворот селезенки.
Наилучший доступ для ревизии поджелудочной железы дает верхняя поперечная лапаротомия на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком; можно использовать и верхнесерединный разрез. Другие разрезы более травматичны, а преимуществ не дают.
В 1952 году О. В. Николаев произвел первую операцию удаления инсуломы из хвоста поджелудочной железы через поясничный разрез, экстраперитонеально. Люмботомию можно произвести через 2-3 недели после лапаротомии, при которой инсулома была обнаружена в хвосте поджелудочной железы. Преимущество экстраперитонеального доступа - это уменьшение осложнений в брюшной полости в послеоперационном периоде, особенно если нет возможности применить препараты - ингибиторы ферментов поджелудочной железы.
Для ревизии поджелудочной железы вскрывается желудочно-ободочная связка. Разделение сращений, часто имеющихся между стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы, обычно затруднений не вызывает.
Тщательную ревизию поджелудочной железы принято начинать с хвоста ее, последовательно направляясь к головке. Ощупыванием передней поверхности можно обнаружить только крупные аденомы, расположенные неглубоко, а поэтому для более тщательной ревизии необходимо произвести мобилизацию задней поверхности железы, чтобы можно было захватить ее ткань пальцами с обеих сторон. Для обеспечения этого удобно применить гидравлическую препаровку тканей 0,25%-ным раствором новокаина.
Детальное обследование головки поджелудочной железы становится возможным только после мобилизации ее по Кохеру.
Возможность захвата тканей облегчает удаление инсуломы, фиксируя ее на руке хирурга. Следуя описанной методике, удается обнаружить инсулому менее 1 см в диаметре. Нужно учесть также, что плотность аденом может быть различной.
Удаление обнаруженной аденомы производится путем энуклеации по возможности тупым путем, ложе ушивается кетгутовыми или капроновыми, восьмиобразными швами, через ткань железы, что обеспечивает и гемостаз. Перитонизация проводится за счет капсулы железы или прилежащей брюшной брыжейки. При хорошем гемостазе марлевые тампоны излишни. К месту удаленной аденомы подводится резиновый дренаж, который фиксируется тонким кетгутом к капсуле железы.
Применение дренажа необходимо ввиду возможности повреждения выводных протоков второго и третьего порядка. Дренаж выводится через отдельный разрез брюшной стенки обычно ниже на несколько сантиметров от операционной раны и фиксируется к коже при помощи манжетки, направление дренажа должно быть по возможности прямым.
Для лучшего отграничения сальниковой сумки от брюшной полости отверстие в последней подшивается к париетальной брюшине передней стенки живота 2-3 кетгутовыми швами. На брюшину накладывают обычный кетгутовый шов, апоневроз вместе с мышцами лучше ушивать шелком или чередуя шелковые швы с кетгутовыми из-за опасности эвентрации. Ушивание брюшной стенки наглухо возможно лишь при поверхностном расположении инсуломы.
Дренажная трубка удлиняется и опускается в сосуд с антисептиком для контроля за количеством и качеством отделяемого.
Читать далее Осложнения после операционного удаления инсулиномы
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Римма Алексеева