Этические аспекты при лечении аллергических заболеваний у детей

Вторая половина XX века характеризуется большим ростом во всем мире аллергических заболеваний как у взрослых, так и у детей. Это в значительной мере связано с теми изменениями окружающей среды, которые обусловлены деятельностью человека. Сюда относятся: загрязнение воздуха и водоемов отходами химической и металлургической промышленности, бензином, ядохимикатами, внедрение в быт продуктов бытовой химии, широкое и часто бесконтрольное применение населением медикаментов, в первую очередь, антибиотиков.

Аллергия имеет много клинических форм выражения, но механизм возникновения их одинаков.

Аллергические болезни появляются вследствие того, что нормальные защитные механизмы иммунитета, предназначенные для уничтожения и обезвреживания вторгающихся в организм чужеродных белков и микробов, нарушаются. У человека, как известно, имеются специальные клетки крови, которые называются «иммунологически компетентными» и сывороточные белки - иммуноглобулины. В последних различают несколько классов: A, G, М, Е, D. Различные виды клеток и иммуноглобулинов разделяют между собой защитные свойства: иммуноглобулины класса G действуют в основном против инфекционных факторов, класса А «отвечают» за местную сопротивляемость тканей и т. д. Все эти защитные факторы называют гуморальными (сывороточными) или клеточными антителами.

Лица с аллергическими заболеваниями наследуют и в свою очередь передают по наследству способность вырабатывать в повышенных количествах так называемые агрессивные антитела - реагины, относящиеся к классу иммуноглобулинов Е.

Если в организм больного с повышенной чувствительностью к домашней пыли, пыльце растений, той или иной пище, медикаментам поступают аллергены, то их встреча с реагинами приводит к развитию аллергических заболеваний, форма которых зависит, прежде всего, от того, в каком органе или системе органов произошла эта встреча: это - бронхиальная астма, поллинозы, различные аллергические дерматозы, экзема, рецидивирующие крапивницы, отеки, аллергические заболевания крови, васкулиты, а также смертельно опасные анафилактические шоковые реакции и другие.

Аллергические заболевания требуют особой тактики врача. Это обусловлено тремя основными причинами:

1) Аллергические заболевания связаны с повышенной чувствительностью (сенсибилизацией) ребенка к целому ряду экзогенных факторов, обычно встречающихся в его окружении (пищевые аллергены, домашняя пыль, эпидермис и шерсть домашних животных, пыльца растений, продукты бытовой химии, медикаменты). В лечении важнее всего устранение этих аллергенов, что требует особого, индивидуального подхода врача к ребенку, его семье и окружению.
 
2) Аллергические заболевания, в первую очередь, бронхиальная астма, в 30-е годы многими исследователями были отнесены к психосоматическим заболеваниям, то есть к таким, при которых сильные или длительные эмоциональные раздражители могут быть причиной системных или органных реакций. Развилось учение об особенностях психики детей с аллергическими заболеваниями, в частности, с позиций Фрейда. Высказывалось мнение, что главной эмоциональной причиной возникновения астматических синдромов является страх ребенка потерять мать или разлучиться с нею и что приступы бронхиальной астмы эквивалентны подавленному крику или плачу. Имеется ряд авторов, считающих, что первостепенную роль для детей, страдающих бронхиальной астмой или другими аллергическими заболеваниями, играет невротический характер матери и взаимоотношения ребенка с ней или нарушенные взаимоотношения с членами семьи.

В связи с этим первостепенное значение придается психотерапии матери. Имея большой опыт наблюдения детей с аллергическими заболеваниями, мы считаем, что матери таких больных не могут быть в целом охарактеризованы как люди с определенными психическими отклонениями. Чаще родители таких больных, особенно матери, становятся нервозными, раздражительными из-за усталости и бессонных ночей. Это может иногда приводить к чрезмерной раздражительности по отношению к ребенку или, наоборот, к чрезмерной ласковости в отношениях с ним. Эти же причины иногда мешают родителям найти общий язык с врачами. Требуется большой такт и терпение со стороны педиатра, чтобы объяснить родителям основные механизмы аллергических заболеваний и принципы их лечения, а также важность спокойной обстановки, налаживания правильных нормальных взаимоотношений в семье.

3) Необходимость длительного лечения (особенно при проведении специфической гипосенсибилизации), требующего множества неприятных и непонятных для ребенка инъекций. В случаях бытовой сенсибилизации и неблагоприятной эмоционально-психологической ситуации в семье длительное пребывание ребенка в условиях аллергологического стационара или в санатории является важным этапом в лечении. Однако длительная госпитализация ребенка, если его состояние не является тяжелым, создает много трудностей психологического порядка для ребенка и его родителей, разрешить которые и облегчить связанные с этим переживания может только врач и медицинский персонал вышеуказанных учреждений.

Длительные и повторные раздражители в виде затруднений дыхания и страха удушья при таких заболеваниях, как бронхиальная астма, рецидивирующие ложный круп, непрерывный зуд при аллергических дерматозах, могут приводить к вторичным изменениям психики у детей.

В целом лечение аллергических заболеваний является сложным и требующим индивидуального подхода, в каждом отдельном случае предварительного сложного аллергологического обследования и последующего построения плана лечения.

В период, когда имеются выраженные аллергические проявления, ребенку необходима неотложная помощь, зависящая от характера аллергических проявлений. Это нередко требует помещения ребенка в стационар. Однако после проведения интенсивной терапии и проведения аллергологических тестов начинаются меры по снижению уровня сенсибилизации.

Детям с повышенной чувствительностью к шерсти, перхоти и эпителию животных нельзя иметь домашних животных (кошек, собак, птиц, рыбок). Однако запрещение, высказанное в присутствии ребенка, может привести к конфликтной ситуации, отрицательному отношению ребенка к врачу, родителям и эмоциональному срыву; поэтому нужно сначала поговорить с родителями и выяснить, каким образом лучше безболезненно для психики ребенка устранить животных из дома (отдать родственникам, знакомым). Детям более старшего возраста можно попытаться объяснить, что присутствие животных и соприкосновение с ними ухудшает его состояние. Если же ребенок маленький, то устранить животных должны родители, и нужно возместить потерю живого друга, каким часто является для ребенка домашнее животное, своевременным переключением интересов больного ребенка в другое русло. Для таких детей небезопасным является посещение зоопарка, зоологического музея, а также общение с животными в живом уголке детсада, школы. В таких случаях прямой запрет вызывает у детей протест и реакцию раздражения и иногда депрессию, то нужно решить с родителями и педагогами вопрос о том, может ли ребенок все же посетить зоопарк (зоомузей) после предварительного приема антигистаминных препаратов.

Не всегда просто устранение пищевых аллергенов. Дело в том, что родители, жалея больного ребенка, стараются разнообразить его меню и часто включают в диету ребенка облигатные аллергены, а иногда некоторые экзотические продукты, не посоветовавшись с врачом.

Мы наблюдали ребенка с пищевой аллергией, у которого введение в пищу икры или цитрусовых неизменно вызывало тяжелые коликообразные боли в животе. После запрета этих продуктов и исключения из пищи других облигатных аллергенов состояние улучшилось, но затем родители дали больному редкий для нашего климата плод манго, и это вызвало настолько резкие боли в животе, что ребенок попал в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит.

Построив достаточную по калорийности диету, врач должен объяснить родителям и ребенку, что это не скажется на его развитии, так как рацион содержит все необходимые пищевые вещества. В то же время ограничения пищевого режима и исключение тех или иных, особенно жизненно необходимых, продуктов, должны быть обоснованы тщательным клиническим наблюдением и аллергологическим обследованием. Нужно учитывать, что с возрастом переносимость ребенка к пищевым аллергенам улучшается. Чересчур строгая диета, предлагаемая иногда родителями детям с аллергическими заболеваниями на основании прочитанной научно-популярной литературы, также не оправдана. Постоянные же ограничения в пище ребенка могут привести к ощущению ущемленности.

Устранение, по мере возможности, контактов с домашней пылью, нередко вызывает определенные трудности. Часто родителям трудно бывает расстаться с коврами, которые, являясь аккумуляторами пыли, часто провоцируют приступы ринита и бронхиальной астмы у детей с повышенной чувствительностью к домашней пыли. В таких случаях нужно объяснить необходимость создания беспылевой обстановки и, в первую очередь, ликвидировать ковры в квартире.

В детских учреждениях, в частности в школах, представляют опасность шкафы со старыми книгами и географическими картами, которые часто содержат пыль и грибы плесени, опасные для ребенка с респираторными проявлениями аллергии. Больной должен освобождаться от уборки таких шкафов, от сбора бумажного утиля (макулатуры) и, по возможности, от столярных работ; об этом должен быть поставлен в известность классный руководитель.

Многие дети, страдающие повышенной чувствительностью к пыльце растений, в период максимального цветения этих трав и деревьев должны оставаться дома. Если же они посещают школу, то во время перемены им лучше на улицу не выходить, особенно, если вблизи школы есть цветущий луг. В таких случаях в сезон цветения пыльцы этих детей не следует сажать у открытого окна.

Сложность представляют собой занятия физкультурой и связанное с этим физическое напряжение. Они способны привести к ухудшению состояния больных с бронхиальной астмой. Особенно, легко это происходит, если зал холодный и пыльный. От движения в нем пыль поднимается еще больше. Для таких детей больше всего подходят кратковременные физические упражнения с последующим длительным отдыхом в теплом помещении (например, игра с мячом).

Для старшеклассников, страдающих аллергическими заболеваниями, очень важен разумный подход к выбору профессии. Такому подростку нужно знать, что есть профессии, запрещенные для него. Необходим серьезный разговор на эту тему и с родителями. Так например, ребята с бронхиальной астмой, аллергическим насморком, должны избегать выбора профессий, связанных с возможным вдыханием аллергенов - работы в текстильной промышленности, мукомольном и хлебопекарном производстве, животноводстве, с пушниной, а также работы в библиотеках и архивах, в парикмахерских и косметических кабинетах. При наличии бронхиальной астмы следует избегать и профессий, связанных с химией, фармакологией, нельзя быть каменщиком, столяром. При выборе профессии такому подростку нужно посоветоваться с врачом-аллергологом и заранее, если это возможно, постараться направить его интересы в нужном направлении.

Мы наблюдали нескольких детей, у которых с детства развивались интересы к изучению животных, несмотря на бронхиальную астму и выявленную чувствительность к шерсти животных. Эти подростки стремились получить образование зоолога. Очень больших трудов стоило уговорить двух из них поступить в учебное заведение, окончив которые не нужно работать с животными. Один из наблюдавшихся нами мальчиков все-таки стал зоологом и, несмотря на интенсивное лечение, включая специфическую гипосенсибилизацию, до сих пор страдает приступами бронхиальной астмы. Мы наблюдали девочку с повышенной чувствительностью к пыльце растений и пищевым аллергенам, у которой можно было ожидать развития сенсибилизации к шерсти животных. Мы предупреждали об опасности такого рода занятий. Девушка не послушалась и уже четыре года работает в лаборатории, имея дело с крысами. Последнее время каждый раз после опыта у нее развивается бронхоспазм и появляется резкая слабость. Стоит вопрос о перемене профессии.

Все сказанное ставит врача, работающего с детьми, страдающими аллергией, в особые условия и заставляет его очень серьезно заниматься вопросами психологии и этики. От способности врача понять психологические и физические трудности, связанные с заболеванием ребенка, во многом зависит отношение последнего к окружающим, к школе, успеваемость и взаимоотношения с другими детьми.

По нашим наблюдениям, дети с аллергическими заболеваниями в своем умственном развитии ничуть не уступают здоровым. Они, кроме того, сами стараются компенсировать свой недуг хорошей успеваемостью, много читают и т. д. Трудность положения этих детей обычно не связана с отставанием в развитии.

Нужно учитывать, что ребенок с аллергическим заболеванием часто приходит в школу не отдохнувший из-за того, что ему ночью мешали спать кашель, зуд, чихание и т. д. Он нередко должен принимать медикаменты (чаще всего антигистаминные препараты), которые облегчают аллергические проявления, но зато могут влиять на внимание и концентрационную способность. Аллергические проявления, возникающие в часы занятий, могут мешать не только другим ученикам и учителю, но, в первую очередь, самому ученику. Непереносимый зуд при экземе, воспаленные слезящиеся глаза, постоянное щекотание в горле, или кашель мешали бы сосредоточиться любому человеку.

Ребенок с аллергическим насморком, например, вынужден в течение длительного времени сосредотачивать свое внимание на том, чтобы не чихать. Он часто думает, что большинство учеников в классе считают эти приступы чихания напускными или проявлением истерии. И очень важно, чтобы учитель относился к этому достаточно серьезно и поддержал ребенка, для которого самое важное - не отличаться от остальных детей, не выглядеть жалким и смешным перед своими друзьями.

Эти обстоятельства и приводят к тому, что ребенок с аллергическим заболеванием иногда успевает слабее, чем позволяют его способности. К тому же такие дети часто и иногда подолгу пропускают школу, они принуждены усиленно работать, чтобы не отстать, а если это не удается, их престиж страдает. Учитель и родители должны постоянно ободрять и поддерживать таких детей. Это особенно важно еще и потому, что они ограничены в выборе профессии и должны, по возможности, заниматься в будущем умственным трудом. Поэтому чрезвычайно важна своевременная помощь этим детям в виде дополнительных уроков. Но часто эта помощь опаздывает, и ребенок остается на второй год, хотя по своим способностям он не хуже других. Поэтому с дополнительными занятиями у больных детей медлить нельзя.

Для того, чтобы помочь в школе ребенку, страдающему аллергическим заболеванием, учитель должен быть хорошо осведомлен о характере последнего. Для этого нужен тесный контакт врача с родителями. Необходимо, чтобы от родителей, или еще лучше, от врача было передано учителю письменное указание относительно характера заболевания ребенка, необходимой помощи в случае развития приступа, а также относительно того, какие вещества, какие группы аллергенов вызывают, у ребенка ухудшение состояния. Это относится к некоторым факторам, которые могут встретиться ребенку в школе.

Иногда приступ бронхиальной астмы может развиться во время уроков, поэтому нужно, чтобы в шкафу у учителя или в кармане у самого ребенка находилось средство неотложной помощи, которое может ему быстро помочь (например, теофедрин, пипольфен и т. д.). Медикамент должен иметь подробное описание и этикетку.

Помощь ребенку нужно оказать так, чтобы не слишком привлекать внимание других детей, без лишней суеты, проявлений жалости, а по-деловому, чтобы состояние ребенка быстро улучшилось, и он мог бы продолжать занятия.

Ребенка с аллергическим заболеванием лучше посадить на первую парту, так как это улучшает его контакт с учителем и облегчает восприятие. Тогда и учителю легче заметить появление аллергических симптомов и попытки ребенка преодолеть это состояние, и он сможет что-то своевременно предпринять. Кроме того, ребенку, сидящему на первых партах, не нужно напрягать голос, а это очень важно, в случаях, если имеется респираторная аллергия.

Ряд этических и психологических вопросов возникает и при госпитализации ребенка. С одной стороны, она играет положительную роль, так как устраняет из окружения бытовые аллергены, обеспечивает интенсивную терапию, отключает ребенка от семейных неурядиц, которые могут служить причиной отрицательных эмоций. Некоторые авторы считают именно отключение от родителей одной из основных причин эффективности госпитализации.

Однако при длительной госпитализации у больных, особенно у маленьких детей, появляются депрессивные состояния, постоянная плаксивость, особенно, если не принимаются меры, помогающие в какой-то мере компенсировать отсутствие матери. Поэтому необходимо, чтобы в лечении и обслуживании ребенка принимали участие одни и те же лица, к которым ребенок привыкает и которые в некоторой степени заменяют ему мать. Иногда неплохо в палату с маленькими детьми поместить ребенка постарше, если он обнаруживает желание помочь этим детям, играть с ними.

Психологическую травму в результате длительного пребывания в больнице и травмирующей терапии у детей более старшего возраста можно попробовать смягчить с помощью разъяснительных бесед. В зависимости от умственного уровня и знаний ребенка врач старается разъяснить ему основные механизмы возникновения бронхиальной астмы и других аллергических реакций, для чего нужна специфическая гипосенсибилизация с большим количеством уколов, устранение аллергенов и т. д. Таким образом, нужно постараться сделать ребенка активным помощником в его же собственном лечении.

При проведении специфической гипосенсибилизации маленьких детей лучше брать в процедурную для инъекций одновременно с более старшими детьми, которые обычно ведут себя спокойнее. После инъекции нужно дать ребенку игрушку, книгу, яблоко с тем, чтобы он быстрее отвлекся и успокоился.

Здесь особенно важно участие педагога, работающего в клинике, так как для быстрой адаптации ребенка и его отвлечения от тягостных переживаний метод групповой игры - самый быстрый и правильный. Для школьников в период госпитализации важно продолжать занятия, сочетая их с лечебной физкультурой. Детям с аллергическими заболеваниями полезны музыкальные занятия, особенно ритмические упражнения под музыку, которые оказывают не только эмоциональное воздействие, но могут научить ребенка управлять движениями тела, что благоприятно сказывается на течении болезни. Для детей, особенно маленьких, важно, чтобы родители обязательно присутствовали при приеме и выписке ребенка, навещали его, разговаривали с ним по телефону, писали письма и, разумеется, чтобы поддерживался тесный контакт родителей и врача. В разговорах с родителями врач в пределах возможного касается не только аллергологического анамнеза, плана лечения ребенка, но также вопросов о взаимоотношениях в семье.

В любом случае обязанностью врача является внушение больному ребенку оптимизма, как ни тяжелы приступы. Старшим детям нужно объяснить, что их заболевание излечимо, но лечение должно быть длительным и упорным.

Вопрос о сроках выписки и дальнейшем лечении в условиях поликлиники решается врачом совместно с родителями. Пребывание ребенка в больнице, необходимое для его лечения, является в то же время некоторой разрядкой для семьи и снятием стресса, связанного с непрерывными приступами. Но за время пребывания ребенка в стационаре, семья, контактируя с врачом, должна выработать более спокойное и разумное отношение к болезни ребенка.

Как уже указывалось, в патогенезе аллергических заболеваний, с одной стороны, играют роль генетические аллергические, инфекционные факторы, и с другой, психологические и социальные. Если даже отсутствует этиологическое значение психического фактора, то все же психический стресс и конфликтные ситуации остаются важными разрешающими моментами. Кроме того, сами острые аллергические проявления в частности, приступы бронхиальной астмы с их удушьем и страхом удушья, приводят к вторичным изменениям психики у ребенка.

Эти вторичные соматические и психические механизмы нельзя игнорировать, даже если выявлены ведущие аллергические или инфекционные факторы, и лечение, в основном, направлено на их устранение.

Невротические реакции, безусловно, могут играть определенную роль в развитии острых аллергических реакций, особенно бронхиальной астмы. Это ставит вопрос о необходимости психотерапевтического подхода к болезни ребенка. Но это не значит, что обязательно должен быть привлечен специалист-психоневролог. В период острых аллергических проявлений лечащий врач должен внести спокойствие и уверенность в благополучном исходе, способствовать прекращению разных проявлений волнения, суеты, растерянности родителей и окружающих ребенка лиц, так как беспокойная обстановка ухудшает состояние больного, а эффективность применяемых средств снижается.

Резко отрицательно влияют на больных детей разговоры, которые родители ведут о болезни в их присутствии. Нам нередко приходилось слышать от матерей на приемах при осмотре ребенка подробное описание характера приступа с такими комментариями: «Доктор, он каждый раз умирает...» или «Он был уже весь синий, как мертвый...» и так далее. Вполне понятно, что такие разговоры могут только ухудшить психологическое состояние ребенка, усилить страх перед своим заболеванием и даже вызвать депрессию. В то же время просьба врача при таких разговорах, чтобы ребенок вышел, вызывает у более старших детей подозрение, что от него скрывают что-то страшное. Такие ситуации могут привести к ухудшению состояния ребенка. Поэтому при таких беседах в присутствии больного ребенка врач должен быть очень осторожен и не допускать перехода беседы в сторону описания родителями их страхов и эмоций. То же относится к обсуждениям состояния ребенка во время обхода в клинике. У постели больного ребенка нужно ограничиться осмотром, короткими практическими рекомендациями. Более глубокий разбор с приведением лабораторных анализов, рентгенограмм, высказыванием различного рода предположений и сомнений следует перенести в кабинет врача.

За время пребывания ребенка в больнице врач становится для него личностью, в какой-то мере заменяющей ему родителей, от которой зависит его лечение, длительность пребывания в больнице, который с ним ласков, внимателен, но от которого в то же время исходят распоряжения о неприятных процедурах, например, уколах. Поэтому ребенок одновременно и тянется к врачу и опасается его. Врач постоянно сталкивается с таким поведением больного ребенка, и в каждом отдельном случае поэтому нужно выработать достаточно гибкую линию поведения. Особенно следует учитывать возможность эмоциональных сдвигов у детей, длительно получающих гормональные препараты. У хронически болеющих детей большие психологические сложности представляет привыкание к некоторым лекарственным препаратам, например, при астме - к пользованию карманным ингалятором. Карманные ингаляторы обладают определенным терапевтическим действием, но в то же время «ставят» больного почти в зависимость от себя. Без него ребенок буквально начинает испытывать страх смерти от удушья и требует, чтобы ему его постоянно давали.

Между тем, чрезмерное применение этих средств без врачебного контроля приводит к серьезным побочным явлениям. Поэтому врач должен ограничить или вообще прекратить пользование карманным ингалятором, разумеется, заменяя ингаляции применением бронхолитических препаратов внутрь или в инъекциях. Тогда ребенок, не чувствуя ухудшения своего состояния при отсутствии ингалятора, постепенно освобождается от зависимого отношения к нему. У более старших детей при длительном течении заболевания определенную роль в лечении может занимать аутогенная тренировка, позволяющая несколько нормализовать вегетативную перестройку, имеющуюся при аллергических заболеваниях. Но эта аутогенная тренировка обычно проводится не в виде самовнушения, а с помощью словесных внушений врача, который, как уже указывалось, должен быть для ребенка авторитетной и доброй личностью. Занятия аутогенной тренировкой способствуют более спокойным реакциям больного на его окружение и на проводимое лечение. Если же у ребенка в периоде ремиссии наблюдаются психические сдвиги, необходима консультация специалиста-психоневролога.

Врач должен детально ознакомиться с взаимоотношениями в семье ребенка, а также выяснить, как члены семьи относятся к его болезни, насколько реалистично ее воспринимают.

По наблюдениям американских авторов часть родителей проявляют слишком большую болезненную заботливость о ребенке, но временами чрезмерная их ласковость сменяется вспышками раздражительности от сильной усталости. Дети таких родителей, как правило, боязливы, физически неактивны, не уверены в себе, имеют мало друзей. Интеллектуально они обычно развиты хорошо. В подростковом возрасте нередко становятся сверхактивными, трудными и в знак протеста против чрезмерной опеки родителей начинают беззаботно относиться к своему заболеванию, что может привести к тяжелым последствиям.

Меньшая часть родителей, наоборот, недостаточно внимательны, раздражительны и воспринимают ребенка как нежеланного. Такие взаимоотношения приводят, как правило, к ухудшению состояния ребенка в домашних условиях и улучшению в условиях стационара. И в тех, и в других семьях имеется небольшая категория детей, способных сознательно выдумывать симптомы заболевания для достижения какой-либо цели, например, покупки новых игрушек, освобождения от посещения школы.

Для выяснения такого рода взаимоотношений некоторые авторы предлагают для родителей специальные вопросники. Так, в осторожной форме задаются вопросы о том, как каждый из членов семьи относится к ребенку, что думает о его болезни, одинаковое ли участие в его лечении принимают отец, мать, дедушка, бабушка, как относятся к больному ребенку его братья и сестры, не считают ли они, что ему уделяется слишком много внимания, разговаривают ли родители с ребенком о его болезни и в какой форме, что думают родители о будущем ребенка. Во время беседы выясняется также отношение родителей к врачу (доверие или недоверие, недоброжелательность). Если отношения требуют коррекции, врач должен найти время, чтобы объяснить родителям их ошибки и следить за их исправлением. Подобная схема опроса представляется нам рациональной.

Таким образом, на основании изучения клинической картины заболевания, личности ребенка и взаимоотношений в семье, врач помогает построить для ребенка с аллергическим заболеванием не только план лечения, но и организовать его жизнь, хотя бы на ближайший период, а иногда и надолго (например, при совете в выборе профессии).