Паралич руки у новорожденных в истории медицины

Параличи руки у новорожденных впервые были описаны Стелли в 1746 году и позднее, в 1871 году Данье. В 1872 г. Дюшен представил все данные по этому вопросу в обобщенном виде, связал возникновение параличей руки с родовой травмой и впервые предложил называть их «акушерскими параличами».

В 1874 г. Эрб описал травматические плечевые плекситы у взрослых и отметил, что чаще всего страдают корешки С5-С6. В том же году Зеелигмюллер изучал аналогичные закономерности, но с акушерской точки зрения. С тех пор наиболее частая форма параличей руки у новорожденных (с преимущественным поражением сегментов С5-С6) получила название паралича Дюшена-Эрба.

В 1885 г. Дежерин-Клюмпке описала так называемый нижний тип паралича руки у новорожденных, при котором вовлекаются в процесс, главным образом, С7-С8 корешки. Дежерин-Клюмпке считала этот вариант паралича руки значительно более редко встречающимся и уже тогда обращала внимание на появление у таких больных синдрома Горнера, свидетельствующего, по мнению автора, о поражении двигательных нервных элементов, исходящих из первого грудного сегмента спинного мозга.

Позднее литература, посвященная акушерским параличам новорожденных, пополнилась сообщениями Филлипп и Кестан, Кеннеди, Тейлор и Проут, Вейль, Хан, Тоулер, Оппенгейм, Эверсман и др. Наряду с описанием типичной клинической картины верхнего и нижнего типов травматического плексита стали появляться интересные описания различных «атипичных» случаев, один из которых Лангбайн назвал даже «новым типом акушерского паралича». Тот же тип паралича Керер предложил называть «рудиментарным параличом нервов руки» - речь идет о частичном поражении изолированных мышц плечевого пояса вследствие ограниченного выключения функции C5-С6 сегментов. И если Лангбайн в первом своем описании правел лишь одно наблюдение, то спустя 8 лет Макфадден случаи с аналогичной клинической картиной считает «частыми» и «рядовыми».

Часто приходится встречаться с утверждениями, что клиническая картина акушерских параличей достаточно четко очерчена и диагностика не представляет особых трудностей. В то же время уже в конце прошлого и в начале этого века имеется немало описаний родовых плекситов с необычной клинической картиной. Так, Данье, Зеелигмюллер, Штеффен, Марфи отмечали сочетание поражения плечевого сплетения у новорожденных с поражением лицевого нерва, причем у многих из этих пациентов наблюдались значительные геморрагии в области носа, а не в надключичной ямке. В одном из случаев Марфи паралич руки (трактовавшийся как родовой плексит) и паралич мимической мускулатуры у новорожденного исчезали после устранения кровоизлияния в оболочки на уровне большого родничка. Еще больший интерес, с нашей точки зрения, представляют наблюдения Демеллин и Желлин. Авторы наблюдали сочетание типичного акушерского паралича с дрожанием головы, поперхиванием, хриплым голосом, вываливанием и отклонением кончика языка и, наконец, с кривошеей на стороне поражения. Все это явно свидетельствовало о вовлечении в процесс бульбарных нервов.

Многие исследователи обращали внимание на частоту сочетаний травматического родового плексита и поражения диафрагмального нерва на той же стороне, хотя n. phrentcus в состав плечевого сплетения не входит. Так, Вайгерт считал параличи диафрагмы у детей чаще всего следствием родовой травмы и считал их истинными акушерскими параличами, причем диафрагмальный паралич всегда сочетается с верхним типом поражения плечевого сплетения. Керер на основании многочисленных клинических наблюдений и сопоставлений с морфологическими данными приходит к очень важному выводу, что диафрагмальный нерв, несмотря на близость расположения с плечевым сплетением, страдает не на этом уровне, а либо в области переднего С4-корешка, либо на уровне того же сегмента спинного мозга. Керер справедливо утверждает, что многие просчеты в толковании клинических особенностей акушерских параличей новорожденных связаны с недостаточно критической оценкой клинических симптомов, часто с неправильным толкованием сделанных рентгенограмм, а еще чаще - «с недостаточными контактами акушеров с детскими ортопедами и неврологами, совместное решение которых необходимо по крайней мере во всех неясных случаях».

Как ни странно, по мере накопления клинических фактов, несмотря на обилие противоречий в их толковании, интерес к проблеме, к сожалению, уменьшается и соответственно уменьшается число публикаций по этому поводу.

В отечественной литературе одно из первых сообщений по проблеме акушерских параличей новорожденных, основанных на большом клиническом материале, принадлежит ортопеду М. С. Новику. Автор в рамках небольшой статьи сумел внести ряд новых положений, - он привел убедительные доказательства того, что переломы ключицы у новорожденных не могут давить на плечевое сплетение, поскольку их разделяет значительная мышечная прокладка. И переломы ключицы, и акушерские параличи, по мнению М. С. Новика, возникают скорее всего в результате одного и того же травмирующего фактора, и «нередко таким фактором является резкая тракция за головку при фиксированном плечевом поясе». М. С. Новик впервые описал очень простой и в то же время характерный для акушерского паралича симптом «кукольной ручки», который Ю. Ю. Коллонтай справедливо называет симптомом Новика. Наконец, с точки зрения полученных нами данных большой интерес представляют два наблюдения М. С. Новика, когда у полуторамесячных детей родовые параличи руки в процессе лечения хорошо регрессировали, но попытка «коррекции кривошеи» привела к резкому нарастанию паралича. Поучительно, что и О. И. Кондратенко в процессе редрессации кривошеи у детей с травматическими родовыми плекситами (само это сочетание уже заслуживает внимания) наблюдала нарастание слабости в паретичной руке, но наряду с этим она отмечала и появление спастического пареза в ноге на стороне акушерского паралича руки. Удовлетворительного объяснения этому важному факту, к сожалению, ни в той, ни в другой работе не дано.

Среди перечисленных нами многочисленных журнальных публикаций в немецкой и французской литературе несомненного внимания заслуживает монография Е. Керера «Параличи руки у новорожденных», в которой автор детально проанализировал историю вопроса, все стороны патогенеза возникновения в родах паралича руки и все многообразие неврологических клинических особенностей акушерских параличей новорожденных. Керер разделяет все параличи руки у новорожденных на кортикальные, спинальные и корешковые и считает: «Что касается собственно паралича плечевого сплетения, то и функционально, и клинически отличить его от корешкового паралича едва ли возможно». Тем самым автор впервые в литературе подчеркнул возможность возникновения «синдрома акушерского паралича руки» вследствие натальной травмы шейных сегментов спинного мозга и потому предложил заменить термин «родовой паралич плечевого сплетения» более осторожным термином «паралич руки у новорожденных». В этой монографии впервые содержится категорическое требование проводить особенно точно и внимательно секционное исследование погибших детей с акушерскими параличами руки с непременным исследованием шейного отдела позвоночника и спинного мозга, причем приводятся убедительные доказательства обоснованности такого требования. Эти данные особенно важны, поскольку ни в одной из публикаций за последние 40 лет нам не удалось найти указаний о результатах планомерных патоморфологических исследований головного и спинного мозга, а также периферической нервной системы у детей с родовыми травматическими плекситами, хотя проведение таких исследований могло бы ответить на многие спорные вопросы в изучаемой проблеме.

Проблеме акушерских параличей руки у детей посвящена и монография Байро «Акушерские параличи плечевого сплетения», изданная во Франций. Других монографий на эту тему ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не встретили.

Монография Байро, хотя она и опубликована на 30 лет позднее книги Керер, во многом уступает ей и по глубине исследований, и по широте охвата проблемы. Тем не менее, ряд высказанных Байро положений заслуживает пристального внимания. Монография основана на 37 клинических наблюдениях, причем автор подчеркивает практическое значение четырех ранее малоизвестных клинических симптомов - симптома горна Омбредана, симптом поцелуя Тома и др. В монографии отдается предпочтение теории вытягивания сплетения, «поскольку на секции почти никогда не наблюдается разрыва шейного сплетения и контузия в точке Эрба кажется неоправданной». В то же время в противоречие с теорией вытяжения Байро считает, что обычные случаи акушерских параличей руки, которые быстро и легко проходят, являются «следствием вазомоторных расстройств».

Мы упоминали, что исследований по проблеме акушерских параличей руки у детей в сравнении с числом работ, посвященных детским церебральным параличам, удивительно мало. И в то же время в этих публикациях очень много противоречивых данных и фактов, касающихся и локализации поражения, и причин его возникновения, и методов лечения. Почти все авторы сами обращают внимание на многие «странности», существующие в современных представлениях об акушерских параличах руки у детей и указывают на необходимость расширения и углубления исследований. Даже краткое перечисление всех этих «странностей» само по себе показательно.

Несмотря на часто применяющийся термин «родовые плекситы», подчеркивающий локализацию поражения, одно из основных противоречий в суждениях об акушерских параличах касается именно локализации родовых повреждений. Так, Данье, Мейер, Кестан, Кеннеди, Тэйлор и Прут, Оппенгейм, Финкельштейн доказывали, что во всех без исключения подобных случаях страдает плечевое сплетение. Байро, как мы упоминали, придает ведущее значение вытяжению сплетения. О. И. Кондратенко утверждает, что плечевое сплетение у детей в родах повреждается вследствие перелома ключицы и давления отломков на нервные стволы, хотя М. С. Новик эту возможность поражения отверг еще в 1939 году. Харренштейн повел интересные эксперименты на трупах детей и обнаружил, что даже при сильной тяге руки в разных направлениях нервные стволы не травмируются костными образованиями ключицы и позвонков. Вайль, повторяя этот эксперимент на трупах новорожденных, подчеркивает, что при всех положениях руки между сплетением и ключицей можно провести кончик пинцета.

Л. Г. Иванова экспериментально воспроизводила на 30 трупах различные положения головки, руки и туловища, которые могут возникать в процессе родов, но давления ключиц на плечевое сплетение ни в одном случае установить не могла.

Казалось бы, несомненные представления о локализации поражения в области верхнего или нижнего первичных пучков плечевого сплетения существенно поколеблены частотой двусторонних параличей рук. Так, Кротерс убежден, что за диагнозом «двусторонний паралич сплетения», как правило, скрываются натальные травмы спинного мозга. Адлер и Пэттерсон считают, что при акушерских параличах «очень трудно локализовать поражение анатомически», а Адаме и Кэмерон, Кульц, Блай, и др. считают необходимым проводить дифференциальную диагностику с «врожденным полиомиелитом», т. е. с поражением передних рогов шейного утолщения.

Противоречия касаются и анатомо-гистологических находок при родовых травмах плечевого сплетения. Так, при бытовых закрытых повреждениях плечевого сплетения Д. А. Славуцкий отмечал выраженные рубцовые изменения вокруг сплетения, отрывы корешков, грубый анатомический перерыв на различных уровнях, причем клинически, наряду с двигательными нарушениями, наблюдались самые разнообразные нарушения чувствительности. В. то же самое время при «родовых плекситах» гистологические изменения в сплетении редко обнаруживаются, а нарушения чувствительности у подавляющего числа детей с акушерскими параличами отсутствуют.

Явно «не укладываются» в общеизвестные представления о поражении сплетения симптомы поражения пирамидных путей у детей с акушерскими параличами. Эти симптомы игнорируются одними авторами и специально подчеркиваются другими. Так, Форд одним из первых указывал, что «новорожденных с поражением плечевого сплетения необходимо особенно тщательно исследовать на спастичность». Очень интересные и практически важные данные обнаружила Л. Т. Журба. У 69 из 185 обследованных детей с родовыми повреждениями плечевого сплетения обнаружен довольно грубый парез ноги на стороне поражения, но объясняется этот совершенно четкий клинический симптом несколько неожиданно: «В, этих случаях, вероятно, травма произвела реперкуссию на соответствующую сторону спинного мозга». Л. П. Трубачева описывает явный случай акушерского паралича руки, но только на основании сохранности рефлексов в этой руке от этого диагноза решительно отказывается. Раймонд считает сочетание родовых «плекситов» со спастикой в ногах частым. О. И. Кондратенко наблюдала 14 детей с родовыми плекситами, у которых после редрессации кривошеи появились и наросли спастические нарушения в ногах; автор объясняет их появление «незамеченным» ранее поражением головного мозга.

Значительно осложняют привычное представление о родовых плекситах секционные исследования Керер, Феер, Валентин, Харлофф, Бетманн и других. Каждое из этих исследований заслуживает особого внимания. Так, Валентин произвел попытку оперативного высвобождения плечевого сплетения у 9-месячного ребенка с типичным двусторонним родовым плекситом. На операции в облает и плечевых сплетений явной патологии не обнаружено, ребенок внезапно погиб, а на вскрытии выявлен очаг поражения в области серого вещества С5-С6 сегментов спинного мозга. В аналогичном наблюдении Харлофф вместо поражения сплетения выявлен вывих шейных позвонков на уровне С5-С6 и на том же уровне - изгиб, сдавление и разрушение шейного отдела спинного мозга. Особенно поучительно наблюдение Керер: у ребенка с грубым родовым параличом рука находилась в положение, типичном для поражения лучевого нерва. Ребенок умер на десятый день жизни без видимой причины. На аутопсии весь лучевой нерв был особенно тщательно отпрепарирован, но ни в нерве, ни в плечевом сплетении никаких изменений не обнаружено. При вскрытии спинномозгового канала обнаружен выраженный геморрагический отек оболочек спинного мозга на уровне шейных позвонков.

Таким образом, не учитывать все эти «странности» в клинической практике не представляется возможным. Даже из приведенных данных литературы становится очевидным, что наряду с возможным поражением сплетения следует предполагать патогенетическую роль поражения позвоночника и спинного мозга.

По данным Хофбауер, на срединном замороженном срезе через позвоночник новорожденных видно, что тело 6-го шейного позвонка наименее защищено, и при очень сильной тяге за плечи плода тело шестого шейного позвонка страдает в первую очередь. С другой стороны, Малле на симпозиуме, посвященном акушерским параличам, опровергает роль спинного мозга в патогенезе «родовых плекситов» прежде всего на том основании, что С5-С6 позвонки слабым местом не являются. В; то же время Тэйлор наблюдал случаи, когда нервные корешки у плода оказываются буквально вырванными из шейного отдела спинного мозга.

При анализе литературы, посвященной акушерским параличам, обращают на себя внимание несколько работ, в которых аргументированно высказывается еще более необычное с точки зрения прежних концепций предположение, что в возникновении у детей параличей руки, связанных с родами, решающую роль играет натальное повреждение позвоночных артерий. А. Ю. Ратнер и Т. Г. Молотилова показали, что даже в процессе нормальных родов на позвоночные артерии падает особенно большая нагрузка, а при патологических родах, при интенсивном вытягивании плода эта нагрузка оказывается чрезмерной. Если учесть зону васкуляризации позвоночных артерий, то вполне понятным становится и сочетание акушерских параличей с бульварными нарушениями, да и изолированное поражение передних рогов шейного утолщения встречается при вертебро-базилярной ишемии достаточно часто. Иейтс, посвятивший специальное исследование родовым повреждениям позвоночных артерий, подчеркивает, что при натальной травме артериальных веточек позвоночной артерии «могут, конечно, возникнуть параличи типа Эрба или Клюмпке», поскольку достаточно минимальной травмы шейных позвонков, чтобы эти веточки травмировать.

Адамс и Кэмерон при секционном исследовании случая акушерского паралича обнаружили ограниченное размягчение клеток передних рогов на уровне шейного утолщения. Они утверждают, что этот некроз серого вещества вызван «выраженным нарушением локальной циркуляции». Аналогичную гистологическую картину в опытах на животных получали Тарин; Гелфан и Терлов, добиваясь уменьшения циркуляции крови в позвоночных артериях сжатием аорты.

Наиболее категоричны Лэхеретц, Сайнт-Ауберт и Рэмец в работе «О так называемых акушерских параличах плечевого сплетения». Авторы утверждают: «В настоящее время мы придерживаемся точки зрения, что они являются результатом поражения спинного мозга сосудистого происхождения иногда из-за поражения радикуломедуллярных артерий, иногда из-за внутриутробной асфиксии».

Таким образом, с одной стороны - категорические утверждения, сложившаяся десятилетиями точка зрения о несомненном родовом поражении плечевых сплетений, нередко вследствие давления на надключичную область, вследствие перелома ключицы, вследствие растяжения сплетения. С другой стороны - значительно менее многочисленные, но не менее аргументированные сообщения (в том числе и патоморфологические) о патогенетической роли натального поражения позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга на уровне тех же С5-С6 сегментов в появлении клинического симптомокомплекса акушерских параличей руки у новорожденных. С этих позиций было бы легче представить себе и двустороннее поражение руки, и удивительную сохранность чувствительных функций, и вовлечение в процесс пирамидных путей на стороне парализованной руки.

Множество противоречий в суждениях об акушерских параличах у детей связано не только с крайне недостаточным количеством неврологических публикаций по этому вопросу, но и почти с полным отсутствием патоморфологических исследований и клинико-морфологических сопоставлений. Практически речь идет лишь о единичных случаях, где ребенок с «родовым плекситом» подвергался после смерти от тех или иных причин специальному патоморфологическому исследованию. Ни одного специального исследования на эту тему в литературе встретить не удалось, что, несомненно, затрудняет ответ на многие сложные вопросы и в представлениях о патогенезе, и в толковании клинической картины.

При изучении публикаций по проблеме акушерских параличей руки у детей обращает также внимание, что почти все они основываются на чисто клиническом материале (и далеко не всегда с неврологических позиций). Столь необходимые в подобных случаях рентгеновские и электрофизиологические исследования, судя по литературе, предпринимаются крайне редко.

Рентгеновские исследования предпринимаются у детей с акушерскими параличами, судя по данным литературы, довольно редко, в основном, ограничиваются рентгенографией плечевой кости на стороне поражения для суждения о степени дистрофических изменений в ней. Лишь Керер при этом настоятельно подчеркивает возможность и необходимость с помощью рентгенографии плечевой кости своевременно выявить так называемый псевдопарез руки у новорожденного и принять необходимые меры иммобилизации. Несмотря на наличие целого ряда клинических симптомов, доказывающих частоту вывиха и подвывиха головки плечевой кости у детей с акушерскими параличами, специальные рентгеновские исследования по этому вопросу отсутствуют.

Выше мы перечисляли ряд работ, доказывающих роль родовых повреждений шейного отдела позвоночника в возникновении клинических синдромов акушерского паралича у детей. Рентгеновские исследования позвоночника у всех детей с параличом руки кажутся с этой точки зрения совершенно необходимыми, но специальных публикаций и на эту тему мы в литературе не встретили. Более того, Гироуп, например, пришел к убеждению, что «рентгеновское исследование шейных позвонков и клиническое их исследование не имело смысла проводить, поскольку эти пациенты имели поражение плечевого сплетения». Васеалос с соавторами, наоборот, утверждают, что «осторожное рентгеновское исследование нижней шейной части позвоночника, ключицы и верхней порции плеча должны предприниматься в каждом случае и даже при подозрении на акушерский паралич». Титц подчеркивает необходимость шире применять рентгеновские исследования у детей с родовыми травмами, «хотя это находится в противоречии с существовавшими ранее взглядами, что рентгеновские данные у новорожденных не вносят ясности в дифференциальный диагноз». Энг в одном из 25 случаев «паралича плечевого сплетения» рентгенологически обнаружил у новорожденного перелом шейных позвонков, что позволило автору считать возможным у новорожденных тракционное поражение шейной части спинного мозга.

Из работ Таррико и Пансекки, Вайгерт, Керер, Титц, Н. Г. Паленовой становится очевидной необходимость наряду с рентгеновскими исследованиями позвоночника и плечевых костей проводить рентгеновское исследование грудной клетки у новорожденных для исключения паралича диафрагмы, столь часто осложняющего картину акушерского паралича руки. Однако из всех авторов лишь Титц дает конкретную рекомендацию на этот счет (сам он этих исследований не проводил). Только Таррико и Пансекки приводят подробную рентгеновскую характеристику изменений в грудной клетке у детей с акушерскими параличами и подчеркивают: «Надо всегда помнить, что наличие признаков паралича плечевого сплетения должно навести на мысль об одновременной недостаточности диафрагмального нерва». Это положение нам кажется чрезвычайно важным.

Вопрос об электрофизиологических методах обследования детей с акушерскими параличами приобретает большое значение и в связи с возможностями раннего распознавания стертых случаев, и в связи с ценностью этих методов для дифференциальной диагностики. Однако в литературе мы обнаружили лишь единичные сообщения по этому поводу.

Так, Лесни изучал электроэнцефалограммы у 4-х детей с поражением плечевого сплетения и, к своему удивлению, обнаружил почти во всех случаях значительные сдвиги на ЭЭГ. Это позволило автору сделать вывод об одновременном травмировании у таких детей головного мозга. Остальные работы (их тоже очень немного) касаются электромиографических исследований при акушерских параличах у детей. Эти исследования, по нашему мнению, следует считать совершенно обязательными при оценке уровня поражения периферического нейрона в случае вялого пареза руки у детей. Наиболее убедительны электромиографические исследования Цверина и Скорпил (основанные всего на 18 наблюдениях), позволяющие предположить у большинства больных с акушерскими параличами отрыв спинномозговых корешков. Значительно менее аргументированы работы Иш; Варрен с соавторами; Буфаллини; Пескатори; Энг; Гироуп; Стэнвуд, Крафт; Л. И. Смирной и М. М. Пайс, но все авторы подчеркивают большую роль электромиографии в комплексе обследования больных с акушерскими параличами и считают ЭМГ-методику наиболее адекватной для подобных поражений. Ю. Ю. Коллонтай использовал ЭМГ лишь для определения оптимума по Введенскому, а И. Гачава у таких же больных ограничивалась исследованием кожного сопротивления. Других работ, в которых упоминалось бы о применении электрофизиологических методов исследования при акушерских параличах руки у детей, мы в литературе не встретили.

Наконец, одним из важных вопросов, обсуждаемых в литературе об акушерских параличах, является применение различных методов лечения этого распространенного заболевания. Поскольку, как мы указывали, большая часть работ по этой проблеме принадлежит ортопедам, то и предлагаемые методы лечения имеют явно ортопедическую направленность. Так, Керер считает одним из самых важных условий своевременное применение гипсовой лангеты с отведением плеча. Акерман ставит вопрос об операциях на плечевых сплетениях у новорожденных (несмотря на печальный опыт попыток такого рода, описанных в монографии Керер), поскольку «наложение шин легко приводит к контрактурам». Нельзя не обратить внимание на важное указание Акерман, что «судьба парализованных детей решается в первые три месяца жизни, а в последующем существенного улучшения достичь не удается».

Л. Т. Журба предлагает таким детям применять шины и озокерит на руку, О. Л. Божко - электрофорез «на область сплетения», Кульц и Блай - шинирование, гимнастику, электротерапию. Форд подчеркивал, что об оперативном лечении речь может идти лишь там, где доказано существование грубых рубцов вокруг сплетения. Сивер рекомендует таким детям интермиттирующее шинирование.

Все без исключения авторы единодушно считают, что хуже всего прогноз при лечении акушерских параличей руки в тех случаях, когда поражены и проксимальные, и дистальные отделы руки, при двусторонних поражениях, и особенно - при вовлечении в процесс диафрагмального нерва. О. И. Кондратенко обратила внимание, что нередко при сочетании кривошеи и эрбовского паралича редрессация кривошеи приводит к нарастанию слабости в руке, но выводы из этого автором, к сожалению, не сделаны.

Е. Ангелова и М. Геортиева подчеркивают, что родовые повреждения плечевого сплетения «требуют неотложной педиатрической помощи». Файт с соавторами дополняет общеизвестные данные рекомендацией хирургического лечения пронаторных контрактур руки. И. Гачева отдает предпочтение электрофорезу медиаторов в сочетании с электростимуляцией, а Я. Холевич прибегал даже к пересадке мышц для борьбы с пронаторной контрактурой.

Лишь М. А. Догонадзе посвятил специальное исследование ранней терапии повреждений плечевого сплетения у новорожденных. Лечение детей начиналось с трехнедельного возраста, но автор делает упор на применение УВЧ и соллюкса на надключичную область, что вряд ли можно считать достаточно адекватным методом лечения при описываемом заболевании. О различных методах лечения эрбовских параличей упоминают Ауцепи, Бентзон, Броди, Вилкинс, Аубигне, Дебурже, Эхальт, Пецинка, Риго, В. А. Милицын, Г. Ф. Городецкая, Н. Н. Маленков.

При анализе перечисленных публикаций обращает внимание отсутствие даже упоминаний о попытках лечения больных с акушерскими параличами с учетом возможного поражения шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий, хотя, как мы указывали, многие авторы с такими фактами встречались. Первая и пока единственная публикация о методике лечения в подобных случаях принадлежит А. Ю. Ратнеру, Т. Г. Молотиловой с соавторами. Без применения патогенетической терапии с учетом локализации очага поражения, конечно, трудно рассчитывать на значительный эффект лечения.

Таким образом, несмотря на большую историю изучения родовых параличей руки у детей при обзоре литературы обращает внимание крайне недостаточное число публикаций на эту тему, несколько односторонний подход к изучению клинической картины преимущественно с ортопедических позиций, обилие противоречий в суждении о патогенезе акушерских параличей руки, отсутствие специальных патологоанатомических исследований по этой проблеме. Очень редко и пока в небольшом объеме применяются электрофизиологические методы обследования детей с эрбовскими параличами, что ограничивает возможности клинического обследования таких детей и затрудняет изучение вопросов патогенеза. Рекомендуемые в литературе методы терапии, судя по утверждению авторов, достаточно эффективны при условии рано начатого лечения, но далеко не все возможности в этом отношении исчерпаны. Точки зрения о патогенезе настолько противоречивы, что, казалось бы, общепринятое представление о механизме возникновения параличей Эрба-Дюшена и Дежерин-Клюмпке нуждается в значительных уточнениях.

Все сказанное и побудило нас провести тщательное неврологическое обследование детей с акушерскими параличами руки как в период новорожденности, так и в более позднем возрасте, попытаться уточнить ряд клинических симптомов, сопоставив неврологические данные с рентгенологическими, электрофизиологическими и морфологическими.