Патоморфологические аспекты проблемы акушерских параличей у детей

Одним из слабых мест в решении проблемы родовых повреждений нервной системы у детей является крайне недостаточное число глубоких патоморфологических исследований в этом направлении, отсюда и многие клинические трудности и противоречия. Это касается секционных данных о детских церебральных параличах в целом, так как работы, посвященные натальным травмам спинного мозга и повреждениям плечевого сплетения исчисляются единицами. Справедливо утверждение П. А. Белошапко: «51,7% причин мертворождаемости и не меньший процент причин смертности новорожденных остаются нераспознанными, скрываясь за ширмой асфиксии, нарушения кровообращения и так называемой родовой травмы».

Несомненный интерес представляет работа Е. Б. Войт. Автор на основании 1834 секций новорожденных и мертворожденных (по материалам московских прозектур) пришел к выводу, что в 33% (!) случаев причину смерти нельзя было считать установленной, а в 54,3% случаев смерть детей связывалась с асфиксией, «хотя кровоизлияния в мозгу при асфиксии не были основной причиной гибели плодов и новорожденных». Спинной мозг ни в одном из 1834 случаев не исследовался.

Патоморфологическим исследованиям родовых и асфиктических повреждений головного мозга посвящены работы Ю. В. Гулькевича и др. При анализе этих работ обращает внимание относительно скудные морфологические находки в головном мозгу, в то время как смерть плодов и новорожденных объяснялась во всех этих случаях именно поражениями головного мозга. Так, Е. П. Смоличева на основании исследования 191 трупа новорожденных подчеркивает: «Макроскопически определяемые при вскрытии кровоизлияния в мозг на нашем материале являлись редкостью». Геморрагии в вещество мозга были обнаружены лишь в 3,1% случаев, геморрагии в желудочки - в 8,4% случаев. С. С. Вайль считает, что «когда причина смерти новорожденного оставалась на вскрытии невыясненной, при тщательной микроскопии обнаруживались множественные мелкие кровоизлияния в области жизненно важных центров, вполне определяющие как клинические симптомы, так и механизм смерти». В то же время С. А. Адинцова, связывая в большей части случаев внутричерепные геморрагии с «нерациональным ведением родов» приходит к неожиданному выводу: «Доминирующей причиной внутричерепных кровоизлияний у новорожденных надо считать заболевания материнского организма».

Фодерль на основании большого клинического и морфологического материала утверждает, что «для новорожденных большие полушария еще не имеют такого значения»: при кровоизлиянии в полушария у новорожденных витальное значение приобретает передача давления на ствол мозга.

Наряду с явно недостаточным изучением морфологического субстрата родовых травм головного мозга совершенно недооценивается роль катальных повреждений спинного мозга, хотя Кеннеди еще в 1836 г. писал о «спинальных апоплексиях» у новорожденных. В 1862 г. Литтль, с именем которого справедливо связывается представление о родовых церебральных повреждениях у детей, подчеркивал, что не менее часто в родах страдает спинной мозг, и дифференцировать церебральные и спинальные поражения очень непросто. В 1930 г. Риссман установил, что «без планомерных секций шейного отдела позвоночника о причине смерти новорожденного или о причине его параличей с уверенностью судить нельзя». Тем не менее и 30 лет спустя в редакционной статье Британского медицинского журнала подчеркивается: «Прискорбно, но во многих институтах, занимающихся секцией новорожденных, спинальный канал не вскрывается».

В тех случаях, где спинной мозг у погибших новорожденных подвергался тщательному изучению, получены данные, принципиально меняющие целый ряд представлений о клинических синдромах детских церебральных параличей и о самом детском церебральном параличе. Так, Юльпо, обращал внимание, что «кровоизлияния в позвоночном канале встречаются с такой же частотой, как и интракраниальные кровотечения». Тогда же Юльпо высказал важное предположение: «При анализе наших данных о гематомах спинного мозга меня не оставляет мысль, что между этими гематомами и спастическими состояниями, которые у новорожденных встречаются так часто, несомненно имеется взаимосвязь».

Коутелле вскрыл подряд без предварительного выбора 175 трупов плодов и новорожденных и обнаружил гематомы в позвоночном канале и в спинном мозгу в 84,5% (!) случаев, особенно часто в шейном его отделе. Эльгио обнаружил самые разнообразные симптомы повреждений спинного мозга в родах в 23 из 33 секционных исследований новорожденных. Все авторы считают основной причиной родовых поражений спинного мозга тракции, сгибание и переразгибание позвоночника, пособия при родах в тазовом предлежании, тягу за головку при фиксированном плечевом поясе и тягу за туловище при фиксированной головке и др. Несомненно обращает внимание, что эти же самые механизмы перечисляются среди причин, приводящих к появлению акушерских «плечевых плекситов». Считать это совпадение случайным нет оснований. Обращает внимание еще и то обстоятельство, что практически все без исключения авторы отмечали преимущественное поражение в родах шейных сегментов спинного мозга, особенно С5-С6 сегментов, т. е. тех мотонейронов, с травмой которых ассоциируется понятие об акушерских параличах.

Л. Г. Додонова ограничилась макроскопическими исследованиями при вскрытии 110 трупов новорожденных и обнаружила кровоизлияния в позвоночный канал в 55,4% случаев, причем у очень многих «умерших от асфиксии» при отсутствии изменений в головном мозгу автор обнаружила «симптомы родовой травмы». Г. Е. Луценко исследовал 87 трупов новорожденных и обнаружил микро: и макрогеморрагии в спинном мозгу и позвоночном канале в 80 случаях.

Исследование А. Ф. Гузова вносит ряд новых положений - автор детально морфологически изучил 103 случая смерти плодов и новорожденных, обнаружил геморрагии в позвоночном канале и спинном мозгу и 80 из 103 случаев, причем чаще всего в шейном отделе. При этом на шейном уровне почти всегда обнаруживалась «повышенная подвижность позвонков». В 25-ти случаях отмечены явные признаки растяжения позвоночника, а в 4-х случаях А. Ф. Гузов обратил внимание на кровоизлияния в канал позвоночной артерии, суживающие ее просвет, но счел их «малоопасными для жизни».

Наконец, Иейтс, а позднее Джонс обнаруживали макроскопические и микроскопические повреждения позвоночных артерий у погибших новорожденных в очень большом проценте случаев, часто в сочетании с травмой шейных позвонков, и, в отличие от А. Ф. Гузова, придавали этому исключительно большое клиническое значение. Так, Джонс, подводя итог своим исследованиям, пишет: «Многие известные случаи церебральных параличей могут быть объяснены на основе травмы позвоночных артерий и ишемических церебральных нарушений в родах».

Патоморфологические исследования в случаях акушерских параличей руки в последние десятилетия практически не проводятся, да и в прошлом были единичны. О некоторых из этих работ мы упоминали в главе, касающейся обзора литературы. Понятно, что без серьезных морфологических данных многие спорные вопросы клиники и патогенеза не могут быть сколь-нибудь серьезно разрешены.

К сожалению, ни в одной из клинических работ не упоминается об очень важных морфологических данных, приведенных в монографии Керер. Автор подчеркивал: «Там, где дети с грубыми акушерскими параличами погибают, секция дает различные результаты, но всегда с поражением вещества спинного мозга, а также с изменениями в области позвоночника: вывих или перелом со сгибанием, компрессией или разрывом спинного мозга. Возможно одновременное повреждение связок, тел позвонков и дисков. Гематомы при этом располагаются то экстрамедуллярно, то экстра- и интраменингеально, то интрамедуллярно (гематомиелия). Иногда повреждаются корешки сплетения как раз при выходе из спинного мозга, а иногда оторваны в месте соединения у спинального ганглия».

Тот же Керер подчеркивает, что безукоризненным доказательством поражения сплетения в родах является лишь анатомическое подтверждение этого факта. Несколько таких сообщений в литературе имеется, но все они относятся к концу прошлого и началу этого века. Эти факты доказывают, что и плечевое сплетение может травмироваться в родах, но, вероятно, много реже, чем это было принято считать. Одним из наиболее убедительных морфологических случаев из всех перечисленных является наблюдение Эверсман. Автор обнаружил у 272-месячного ребенка, родившегося при тазовой экстракции с тяжелым выведением левой ручки, каллезное утолщение несколько выше плечевого сплетения, вовлекающее в свою массу 5-ый и 6-ой шейные корешки. Но и в этом наблюдении есть две существенных оговорки: 1) экстракция плода сопровождалась интенсивной тягой за саму ручку - это встречается не часто и при такой тяге легче получить более дистальное поражение, 2) даже в этом, ставшем классическим, наблюдении пораженным оказалось не само плечевое сплетение, а шейные корешки в участке между сплетением и межпозвонковыми отверстиями.

В то же время Раймон и Гравеллона описывают классические случаи акушерских параличей, осложнившихся спастическими параличами ног: «На секции обнаружено поражение шейных позвонков и кровоизлияние в оба передних рога шейного утолщения с распространением на боковые столбы». Сходны наблюдения Каумбаймер; Баос; Бейер. Феер описал случай, который клинически трактовался как плечевой плексит: ребенок скончался в 8-месячном возрасте от пневмонии, а на вскрытии сплетение оказалось совершенно интактным, но на уровне 6-7-го шейных сегментов спинной мозг был в значительной степени травмирован. Валентин, как мы раньше упоминали, даже оперировал ребенка с «родовым плекситом», пытаясь высвободить из рубцов сплетение, но не обнаружил никаких рубцов, а на вскрытии пораженным оказался опять-таки спинной мозг.

Ни в одной из публикаций последних 50 лет мы не встретили даже упоминания о секционных данных при акушерских параличах. Это позволяет нам сообщить о собственных патоморфологических исследованиях, которые, особенно в сопоставлении с клиническими данными, дают основания для вполне определенных выводов.

Патоморфологическая часть работы выполнена при нашем участии Е. Ю. Демидовым, а постмортальная спондилография и постмортальная ангиография - Е. Ю. Демидовым и М. К. Михайловым. Подвергались исследованию без всякого предварительного выбора 124 трупа плодов и новорожденных, направленных на вскрытие с диагнозом «асфиксия» и «родовая травма». 83 из них родились в срок, 41 - недоношенными. В 43 случаях в процессе родов оказывались те или иные акушерские пособия. Во всех случаях исследовался головной и спинной мозг. Спинной мозг вскрывали дорзальным доступом, фиксировали в нейтральном формалине и затем изучали гистологически.

В головном мозгу очаги геморрагии обнаружены лишь в 33 из 124 наших наблюдений. Еще в 2 случаях макроскопические изменения в мозгу могли свидетельствовать об асфиксии, хоть выраженность их не позволяла считать эти изменения причиной смерти. Наличие геморрагии в полости черепа ничуть не противоречит возможности одновременного поражения (в том числе и более грубого) спинного мозга.

Особый интерес для нас представляли результаты макро- и микроскопического изучения спинного мозга, во-первых, потому, что этот вопрос наименее изучен, и, во-вторых, секционные исследования спинного мозга могут во многом прояснить спорные положения патогенеза акушерских параличей. В 2 из 124 вскрытий мы обнаружили макроскопически грубую деформацию тел шейных позвонков. Еще в 22 случаях не вызывали сомнений разрывы мягких тканей, окружающих позвоночник, и кровоизлияния в эти ткани. У 5 трупов новорожденных нам удалось обнаружить геморрагии в межпозвонковые диски в результате интенсивной тяги плода в процессе родоразрешения. Этот факт с клинических позиций заставляет проанализировать возможность ранней дегенерации шейных межпозвонковых дисков у детей, получивших травму позвоночника, но оставшихся в живых. Развившийся в ответ на эту травму необычно ранний шейный остеохондроз приводит к упорным головным болям и другим вертеброгенным синдромам (мы наблюдали такие случаи у детей).

Наиболее очевидным при осмотре спинного мозга новорожденных на секции являются эпидуральные и субдуральные геморрагии. Иногда весь спинной мозг кажется покрытым кровянистой студневидной массой (в 23 наших наблюдениях), в других случаях участки излившейся крови отграничены друг от друга и локализуются в месте наибольшей травматизации, чаще всего в нижнем шейном отделе спинного мозга (в 20 из 23 наблюдений). В 44 случаях макроскопически было очевидно наличие одновременно двух и более очагов кровоизлияния, что чрезвычайно важно для понимания клинической симптоматики. В, общей сложности эпи- и субдуральные геморрагии при вскрытии спинного мозга обнаружены в 89 из 124 вскрытий.

Детальное макроскопическое изучение костного канала, в котором проходит позвоночная артерия, у всех 124 трупов обнаружило в 28 случаях геморрагии, иногда весьма обширные, суживающие просвет артерии и явно нарушавшие в ней гемодинамику. Эти геморрагии несомненно уже сами по себе могли быть причиной смерти, поскольку для возникновения грубого спазма позвоночной артерии с витально опасными нарушениями церебральной гемодинамики, достаточно даже микроскопических геморрагии в ее стенку.

При микроскопическом изучении спинальных структур и позвоночных артерий, проведенном во всех 124 случаях, выявлено следующее. У 13 трупов плодов и новорожденных обнаружены совершенно четкие геморрагии в передние рога серого вещества спинного мозга, причем в 4 случаях - двусторонние. Величина их колебалась от минимальной до значительной, но и тех, и других было бы достаточно для возникновения выраженной неврологической симптоматики (периферические одно- или двусторонние параличи), если бы ребенок остался живым. Показательно, что в 10 случаях эти переднероговые геморрагии локализовались на уровне шейного утолщения, и только в 3 случаях - на уровне поясничного утолщения.

В 11 наших наблюдениях одновременно с геморрагиями в передние рога или совершенно изолированно отмечены геморрагии в задние рога шейного утолщения спинного мозга. С точки зрения этих данных становится по-настоящему понятным приведенное нами выше описание сирингомиелитического синдрома при акушерских параличах у детей. Интересно, что Р. Нейрат в монографии «Родовые повреждения детской центральной нервной системы» отмечал частоту геморрагии в области передних и задних рогов шейного утолщения спинного мозга, «следствием которых в более позднем возрасте являются кистозные полости, из которых могут развиться в дальнейшем сирингомиелии». С этой мыслью нельзя не согласиться. Предположение Р. Нейрата о причине развития сирингомиелии в случае его подтверждения могло бы иметь очень большое практическое значение, но, к сожалению, никто из исследователей к изучению этого вопроса не возвращался.

Наряду с геморрагиями в сегментарных структурах спинного мозга новорожденных мы в 21 случаях при микроскопии смогли отметить и небольшие кровоизлияния в области боковых столбов, объясняющих возникновение грубой проводниковой симптоматики - спастических парезов и параличей у детей, получивших родовую травму, но оставшихся в живых. Для понимания проводниковых симптомов у детей с акушерскими параличами руки приведенные выше данные имеют, по нашему мнению, несомненное значение. К тому же, проводниковые нарушения могут возникнуть и без непосредственного поражения самих проводниковых структур, а вследствие давления на спинной мозг сгустков излившейся под оболочки крови.

Если вещество спинного мозга и его оболочки в процессе родов могут подвергаться столь частой травматизации, я особенно в шейном отделе, то и частая микро травматизация шейных порций позвоночных артерий с этой точки зрения уже не кажется удивительной.

Проведенное нами микроскопическое изучение шейной порции позвоночных артерий дало следующие результаты. В 46 случаях отмечена отчетливая геморрагия в адвентицию артерии, иногда до степени отслаивания ее, а именно здесь разветвляется тончайшее периартериальное симпатическое сплетение, обеспечивающее регуляцию просвета сосуда, регуляцию гемодинамики в жизненно важном артериальном бассейне. Возникающий в ответ на эту геморрагию в стенку артерии спазм непременно распространяется на корешковые ветви позвоночной артерии, кровоснабжающие, в частности, шейное утолщение спинного мозга. В этом случае точно такой же периферический паралич руки возникнет уже не вследствие геморрагии в передние рога, а вследствие вторичной их ишемизации (геморрагия в стенку артерии - спазм ее, сужение просвета - ишемия клеток передних рогов). Именно такой патогенез акушерских параличей руки у новорожденных считают наиболее логичным и наиболее приемлемым со всех точек зрения.

Кроме геморрагии в адвентицию, в 12 случаях микрогеморрагии локализовались в интиме, иногда до степени разрыва внутренней оболочки сосуда.

Приведенные данные о частоте катального поражения вещества спинного мозга, его оболочек и позвоночных артерий существенно дополняются результатами проведенной постмортальной спондилографии и постмортальной ангиографии.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Михайлов