Эктопические комплексы при аритмии
Пассивные комплексы, или ритмы. При понижении активности синусового узла вследствие функционального или органического его повреждения включаются в действие автоматические центры II или III порядка. У детей наиболее часто возникают ритмы: предсердный, из предсердно-желудочкового узла, блуждающий, идиовентрикулярный.
Предсердные эктопические очаги возбуждения могут располагаться в различных участках предсердия. В зависимости от места появления импульса выделяют верхне-, средне- и нижнепредсердные ритмы, или экстрасистолы.
Предсердные ритмы характеризуются измененным зубцом Р. Для левопредсердного ритма характерен зубец Р формы «щит и меч» (начальная округлая часть, за которой регистрируется высокий заостренный пик). Интервал Р-Q равен или превышает 0,12 с. комплекс QRST не изменен.
Разновидностью предсердного ритма является ритм из венечного синуса, при котором импульсы зарождаются в клетках, расположенных в правом предсердии. На ЭКГ наблюдаются отрицательные зубцы Р в отведениях II, III, aVF и положительные в отведениях I, aVR, aVL, интервал Р-Q укорочен (менее 0,12 с). По желудочкам возбуждение распространяется обычным путем, поэтому комплекс QRST не изменен.
При ритме из предсердно-желудочкового узла отрицательный зубец Р регистрируется позади комплекса QRS или наслаивается на него (ритм из предсердно-желудочкового узла с возбуждением желудочков, предшествующем возбуждению предсердий, или с одновременным возбуждением желудочков и предсердий). Комплекс QRS не изменен. Для ритма из предсердно-желудочкового узла характерна брадикардия; при учащении его до 80-150 в 1 мин возникает непароксизмальная предсердно-желудочковая тахикардия.
Вариантом эктопического ритма из предсердно-желудочкового соединения является предсердно-желудочковая диссоциация. Вследствие ретроградной предсердно-желудочковой блокады возникает диссоциация двух ритмов с независимой деятельностью предсердий и желудочков: предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки - из предсердно-желудочкового соединения (желудочки сокращаются реже предсердий). Комплекс QRST не изменен, зубцы Р положительные, но наслаиваются на различные интервалы и зубцы желудочкового комплекса. Интервал R-R меньше, чем интервал Р-Р. Иногда может наблюдаться предсердно-желудочковая диссоциация с интерференцией: на ЭКГ отмечается сцепление двух ритмов - предсердно-желудочкового и из синусового узла (временное возбуждение желудочков из синусового узла называют желудочковыми захватами).
У детей нередко отмечается миграция ритма между синусовым и предсердно-желудочковым узлами, обусловленная ваготонией, интоксикацией сердечными гликозидами, а также инфекционными заболеваниями, ревматическим поражением сердца, приобретенными пороками. Клинически данное нарушение ритма не проявляется. На ЭКГ наблюдаются изменение формы, размера и направления зубца Р, различная продолжительность интервала Р-Q; комплекс QRST не изменяется.
Идиовентрикулярный ритм у детей встречается редко и свидетельствует о значительном поражении миокарда. Клинически у таких больных наблюдаются признаки выраженной брадикардии. На ЭКГ регистрируется уширенный и значительно деформированный комплекс QRS, зубец Р обычно не определяется.
Активные эктопические комплексы, или ритмы, возникают в связи с активированием очагов патологически повышенной возбудимости вне синусового узла при угнетении его функции.
Из активных нарушений ритма у детей чаще всего наблюдаются экстрасистолия и тахикардия (предсердная, из предсердно-желудочкового узла, реже - желудочковая).
Возникновение экстрасистол можно объяснить повторным входом возбуждения - механизм re-entry. При наличии местной блокады проведения импульса в результате метаболических и электролитных нарушений определенный участок миокарда возбуждается позднее, когда остальной миокард находится во внерефрактерном периоде. Позднее возбуждение повторно распространяется на миокард и вызывает преждевременное сокращение сердца.
Экстрасистолия может быть вызвана повышенным автоматизмом некоторых клеток проводниковой системы вне синусового узла. Общим признаком всех экстрасистолии является их преждевременное возникновение. Интервал R-R перед экстрасистолой (интервал сцепления) короче нормального. Точный топический диагноз возможен только на основании записи ЭКГ.
Предсердные экстрасистолы характеризуются укорочением интервала R-R в предэкстрасистолическом цикле. Зубец Р часто уширен, деформирован, положителен, а при возникновении экстрасистол в нижних отделах отрицателен в отведениях II, III, aVF. При раннем возникновении экстрасистолы возможно наслоение зубца Р на зубец Т предшествующего комплекса. Желудочковый комплекс остается неизмененным. Однако возбуждение при предсердной экстрасистоле может достичь ножек пучка Гиса, когда проводимость восстановилась в одной из них. Возникает деформация комплекса QRS, то есть регистрируется аберрантный (уширенный и деформированный) комплекс QRS. Вслед за экстрасистолой возникает «неполная компенсаторная пауза».
Интервал R-R после предсердной экстрасистолы длиннее нормального, сумма интервалов до и после экстрасистолы меньше суммы двух нормальных интервалов.
При полной компенсаторной паузе сумма до- и послеэкстрасистолических интервалов R-R равна двум нормальным интервалам.
Компенсаторная пауза возникает в связи с тем, что очередной импульс застает предсердно-желудочковый узел в рефрактерной фазе.
Пароксизмальная тахикардия может появляться при усилении автоматизма специализированных клеток эктопического очага. Возникновение пароксизмальной тахикардии объясняют также повторным входом волны возбуждения в миокард или круговым движением ее (re-entry).
Предсердная пароксизмальная тахикардия очень часто встречается при синдроме WPW.
При экстрасистолии из предсердно-желудочкового соединения зубец Р отрицательный во II, III и aVF отведениях, регистрируется сзади комплекса QRS или сливается с ним (экстрасистолы из предсердно-желудочкового узла с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий, или с одновременным возбуждением предсердий и желудочков), интервал Р-Q менее 0,12 с, желудочковый комплекс не изменен (но может быть и аберрантным), выявляется неполная компенсаторная пауза.
В некоторых случаях узловые экстрасистолы трудно отличить от предсердных. Поэтому можно пользоваться общим термином «суправентрикулярные экстрасистолы».
Для желудочковых экстрасистол характерны: укорочение интервала R-R перед экстрасистолой; отсутствие зубца Р в экстрасистолическом комплексе; деформация и уширение комплекса QRS; дискордантность зубца Т основному зубцу желудочкового комплекса; наличие полной компенсаторной паузы - расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса QRS вместе с расстоянием от экстрасистолы до последующего сокращения желудочков равно двум нормальным периодам R-R.
Могут, встречаться интерполированные, или вставочные, экстрасистолы, которые возникают во время паузы между двумя нормальными комплексами.
По месту возникновения различают 2 типа желудочковых экстрасистол. При наличии очага возбуждения в левом желудочке на ЭКГ в экстрасистолическом цикле появляются изменения, напоминающие таковые при блокаде правой ножки пучка Гиса: в стандартных отведениях отмечается глубокий и широкий зубец S1 и высокий расщепленный зубец R3. При правожелудочковой экстрасистолии конфигурации экстрасистолического комплекса напоминает таковую при блокаде левой ножки пучка Гиса (в стандартных отведениях наблюдается широкий и расщепленный зубец Я, и глубокий уширенный зубец S3).
Экстрасистолы из левого желудочка - в грудных отведениях зубец R высокий с зазубринами и увеличенным (больше 0,04 с) внутренним отклонением в отведении V1,2. Низкие зубцы r и глубокие, уширенные, зазубренные зубцы S в отведении V5-V6.
Экстрасистолы из правого желудочка - в грудных отведениях глубокий и широкий зубец S с высокой и положительной волной Т в отведении V1-V2. Высокий уширенный и расщепленный зубец R с отрицательной и ассиметричной волной Т и увеличенным внутренним отклонением больше 0,05 с в отведении V5-V6. По характеру экстрасистолы делят на номотопные (исходящие из одного эктопического очага) и политопные (многоочаговые). Различают одиночные и групповые экстрасистолы. Правильное чередование синусовых и экстрасистолических циклов называется аллоритмией. Если экстрасистолы следуют за каждым нормальным комплексом, возникает бигеминия; чередование экстрасистол с двумя нормальными циклами называется тригеминией, с тремя - квадригеминией.
Парасистолия возникает при образовании в миокарде двух независимых друг от друга водителей ритма. Один из них обычно расположен в синусовом узле, а другой, эктопический (парасистолический),- чаще в одном из желудочков. Водитель ритма генерирует импульсы, похожие на таковые при соответствующих экстрасистолах с частотой 20-60 в 1 мин.
Вокруг эктопического очага обычно имеется блокада на входе и выходе («exit block»). При блокаде на входе синусовый импульс не поступает в эктопический очаг, блокада на выходе не позволяет эктопическим импульсам выйти за пределы эктопического очага и вызвать сокращение сердца. Если блокада на выходе не постоянная, то возникают парасистолические импульсы, иногда появляется пароксизмальная или непароксизмальная желудочковая тахикардия. Импульсы из парасистолического эктопического очага могут вызвать сокращение миокарда только во внерефрактерный период.
Парасистолы отличаются от экстрасистол отсутствием постоянного интервала сцепления. Расстояние между отдельными парасистолическими сокращениями кратны наименьшему расстоянию между парасистолами. Для парасистолии характерно появление сливных желудочковых комплексов (в желудочки одновременно попадает импульс из синусового узла и эктопического очага), которые имеют перед сливным комплексом зубец Р.
Приступ пароксизмальной тахикардии начинается и заканчивается внезапно. Частота пульса превышает 150 в 1 мин. По месту возникновения различают предсердную, из предсердно-желудочкового узла и желудочковую пароксизмальную тахикардию. В том случае, если нельзя различить предсердную и пароксизмальную тахикардию из предсердно-желудочкового узла, то говорят о наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. При этой форме регистрируется ряд следующих одна за другой наджелудочковых экстрасистол. На ЭКГ комплекс QRS неизменен, интервал R-R значительно укорочен, зубец Р может быть положительным, отрицательным или не определяться вовсе.
При желудочковой пароксизмальной тахикардии на ЭКГ отмечается значительное укорочение интервала R-R, уширение и деформация комплекса QRS, напоминающего по форме комплекс QRS при блокаде ножки пучка Гиса, зубец Р обычно не дифференцируется. Прогноз при приступе пароксизмальной тахикардии определяется возрастом больного, длительностью приступа, а также формой пароксизма. Желудочковая тахикардия вызывает более значительные нарушения гемодинамики и чаще приводит к сердечной декомпенсации, чем предсердная.
Помимо пароксизмальной, может встречаться и непароксизмальная тахикардия, которая представляет собой ускоренный эктопический ритм. Она начинается и заканчивается постепенно. Частота ритма не превышает 140 в 1 мин. Различают наджелудочковую и желудочковую форму непароксизмальной тахикардии.
Трепетание предсердий представляет собой значительно ускоренное (до 220-350 в 1 мин), но правильное сокращение предсердий. Оно возникает при наличии патологического очага возбуждения в предсердиях. Для трепетания предсердий характерно развитие неполной функциональной блокады, в связи с чем желудочки сокращаются в 2-4 раза реже предсердий. На ЭКГ возникают волны трепетания, или f-волны, имеющие пилообразную форму, комплексы QRST обычной ширины и конфигурации.
Мерцательная аритмия отличается хаотичностью, быстротой и некоординированностью между собой фибрилляций отдельных частей мышц предсердий. Частота предсердных импульсов доходит до 600 в 1 мин. При этом наблюдается полная аритмия в работе желудочков. На ЭКГ зубец Р отсутствует, появляются волны мерцания (F-волны) предсердий, то есть волнообразное изменение изоэлектрической линии, интервалы R-R различны по времени, нерегулярны.
Трепетание желудочков представляет собой очень частые, сравнительно ритмичные, неэффективные сокращения желудочков с частотой более 150 в 1 мин. Такое нарушение ритма в течение нескольких минут приводит к смерти. На ЭКГ наблюдаются волны трепетания желудочков без дифференциации комплекса QRS, сегмента S-Т, отсутствие изоэлектрической линии.
Предсердные эктопические очаги возбуждения могут располагаться в различных участках предсердия. В зависимости от места появления импульса выделяют верхне-, средне- и нижнепредсердные ритмы, или экстрасистолы.
Предсердные ритмы характеризуются измененным зубцом Р. Для левопредсердного ритма характерен зубец Р формы «щит и меч» (начальная округлая часть, за которой регистрируется высокий заостренный пик). Интервал Р-Q равен или превышает 0,12 с. комплекс QRST не изменен.
Разновидностью предсердного ритма является ритм из венечного синуса, при котором импульсы зарождаются в клетках, расположенных в правом предсердии. На ЭКГ наблюдаются отрицательные зубцы Р в отведениях II, III, aVF и положительные в отведениях I, aVR, aVL, интервал Р-Q укорочен (менее 0,12 с). По желудочкам возбуждение распространяется обычным путем, поэтому комплекс QRST не изменен.
При ритме из предсердно-желудочкового узла отрицательный зубец Р регистрируется позади комплекса QRS или наслаивается на него (ритм из предсердно-желудочкового узла с возбуждением желудочков, предшествующем возбуждению предсердий, или с одновременным возбуждением желудочков и предсердий). Комплекс QRS не изменен. Для ритма из предсердно-желудочкового узла характерна брадикардия; при учащении его до 80-150 в 1 мин возникает непароксизмальная предсердно-желудочковая тахикардия.
Вариантом эктопического ритма из предсердно-желудочкового соединения является предсердно-желудочковая диссоциация. Вследствие ретроградной предсердно-желудочковой блокады возникает диссоциация двух ритмов с независимой деятельностью предсердий и желудочков: предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки - из предсердно-желудочкового соединения (желудочки сокращаются реже предсердий). Комплекс QRST не изменен, зубцы Р положительные, но наслаиваются на различные интервалы и зубцы желудочкового комплекса. Интервал R-R меньше, чем интервал Р-Р. Иногда может наблюдаться предсердно-желудочковая диссоциация с интерференцией: на ЭКГ отмечается сцепление двух ритмов - предсердно-желудочкового и из синусового узла (временное возбуждение желудочков из синусового узла называют желудочковыми захватами).
У детей нередко отмечается миграция ритма между синусовым и предсердно-желудочковым узлами, обусловленная ваготонией, интоксикацией сердечными гликозидами, а также инфекционными заболеваниями, ревматическим поражением сердца, приобретенными пороками. Клинически данное нарушение ритма не проявляется. На ЭКГ наблюдаются изменение формы, размера и направления зубца Р, различная продолжительность интервала Р-Q; комплекс QRST не изменяется.
Идиовентрикулярный ритм у детей встречается редко и свидетельствует о значительном поражении миокарда. Клинически у таких больных наблюдаются признаки выраженной брадикардии. На ЭКГ регистрируется уширенный и значительно деформированный комплекс QRS, зубец Р обычно не определяется.
Активные эктопические комплексы, или ритмы, возникают в связи с активированием очагов патологически повышенной возбудимости вне синусового узла при угнетении его функции.
Из активных нарушений ритма у детей чаще всего наблюдаются экстрасистолия и тахикардия (предсердная, из предсердно-желудочкового узла, реже - желудочковая).
Возникновение экстрасистол можно объяснить повторным входом возбуждения - механизм re-entry. При наличии местной блокады проведения импульса в результате метаболических и электролитных нарушений определенный участок миокарда возбуждается позднее, когда остальной миокард находится во внерефрактерном периоде. Позднее возбуждение повторно распространяется на миокард и вызывает преждевременное сокращение сердца.
Экстрасистолия может быть вызвана повышенным автоматизмом некоторых клеток проводниковой системы вне синусового узла. Общим признаком всех экстрасистолии является их преждевременное возникновение. Интервал R-R перед экстрасистолой (интервал сцепления) короче нормального. Точный топический диагноз возможен только на основании записи ЭКГ.
Предсердные экстрасистолы характеризуются укорочением интервала R-R в предэкстрасистолическом цикле. Зубец Р часто уширен, деформирован, положителен, а при возникновении экстрасистол в нижних отделах отрицателен в отведениях II, III, aVF. При раннем возникновении экстрасистолы возможно наслоение зубца Р на зубец Т предшествующего комплекса. Желудочковый комплекс остается неизмененным. Однако возбуждение при предсердной экстрасистоле может достичь ножек пучка Гиса, когда проводимость восстановилась в одной из них. Возникает деформация комплекса QRS, то есть регистрируется аберрантный (уширенный и деформированный) комплекс QRS. Вслед за экстрасистолой возникает «неполная компенсаторная пауза».
Интервал R-R после предсердной экстрасистолы длиннее нормального, сумма интервалов до и после экстрасистолы меньше суммы двух нормальных интервалов.
При полной компенсаторной паузе сумма до- и послеэкстрасистолических интервалов R-R равна двум нормальным интервалам.
Компенсаторная пауза возникает в связи с тем, что очередной импульс застает предсердно-желудочковый узел в рефрактерной фазе.
Пароксизмальная тахикардия может появляться при усилении автоматизма специализированных клеток эктопического очага. Возникновение пароксизмальной тахикардии объясняют также повторным входом волны возбуждения в миокард или круговым движением ее (re-entry).
Предсердная пароксизмальная тахикардия очень часто встречается при синдроме WPW.
При экстрасистолии из предсердно-желудочкового соединения зубец Р отрицательный во II, III и aVF отведениях, регистрируется сзади комплекса QRS или сливается с ним (экстрасистолы из предсердно-желудочкового узла с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий, или с одновременным возбуждением предсердий и желудочков), интервал Р-Q менее 0,12 с, желудочковый комплекс не изменен (но может быть и аберрантным), выявляется неполная компенсаторная пауза.
В некоторых случаях узловые экстрасистолы трудно отличить от предсердных. Поэтому можно пользоваться общим термином «суправентрикулярные экстрасистолы».
Для желудочковых экстрасистол характерны: укорочение интервала R-R перед экстрасистолой; отсутствие зубца Р в экстрасистолическом комплексе; деформация и уширение комплекса QRS; дискордантность зубца Т основному зубцу желудочкового комплекса; наличие полной компенсаторной паузы - расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса QRS вместе с расстоянием от экстрасистолы до последующего сокращения желудочков равно двум нормальным периодам R-R.
Могут, встречаться интерполированные, или вставочные, экстрасистолы, которые возникают во время паузы между двумя нормальными комплексами.
По месту возникновения различают 2 типа желудочковых экстрасистол. При наличии очага возбуждения в левом желудочке на ЭКГ в экстрасистолическом цикле появляются изменения, напоминающие таковые при блокаде правой ножки пучка Гиса: в стандартных отведениях отмечается глубокий и широкий зубец S1 и высокий расщепленный зубец R3. При правожелудочковой экстрасистолии конфигурации экстрасистолического комплекса напоминает таковую при блокаде левой ножки пучка Гиса (в стандартных отведениях наблюдается широкий и расщепленный зубец Я, и глубокий уширенный зубец S3).
Экстрасистолы из левого желудочка - в грудных отведениях зубец R высокий с зазубринами и увеличенным (больше 0,04 с) внутренним отклонением в отведении V1,2. Низкие зубцы r и глубокие, уширенные, зазубренные зубцы S в отведении V5-V6.
Экстрасистолы из правого желудочка - в грудных отведениях глубокий и широкий зубец S с высокой и положительной волной Т в отведении V1-V2. Высокий уширенный и расщепленный зубец R с отрицательной и ассиметричной волной Т и увеличенным внутренним отклонением больше 0,05 с в отведении V5-V6. По характеру экстрасистолы делят на номотопные (исходящие из одного эктопического очага) и политопные (многоочаговые). Различают одиночные и групповые экстрасистолы. Правильное чередование синусовых и экстрасистолических циклов называется аллоритмией. Если экстрасистолы следуют за каждым нормальным комплексом, возникает бигеминия; чередование экстрасистол с двумя нормальными циклами называется тригеминией, с тремя - квадригеминией.
Парасистолия возникает при образовании в миокарде двух независимых друг от друга водителей ритма. Один из них обычно расположен в синусовом узле, а другой, эктопический (парасистолический),- чаще в одном из желудочков. Водитель ритма генерирует импульсы, похожие на таковые при соответствующих экстрасистолах с частотой 20-60 в 1 мин.
Вокруг эктопического очага обычно имеется блокада на входе и выходе («exit block»). При блокаде на входе синусовый импульс не поступает в эктопический очаг, блокада на выходе не позволяет эктопическим импульсам выйти за пределы эктопического очага и вызвать сокращение сердца. Если блокада на выходе не постоянная, то возникают парасистолические импульсы, иногда появляется пароксизмальная или непароксизмальная желудочковая тахикардия. Импульсы из парасистолического эктопического очага могут вызвать сокращение миокарда только во внерефрактерный период.
Парасистолы отличаются от экстрасистол отсутствием постоянного интервала сцепления. Расстояние между отдельными парасистолическими сокращениями кратны наименьшему расстоянию между парасистолами. Для парасистолии характерно появление сливных желудочковых комплексов (в желудочки одновременно попадает импульс из синусового узла и эктопического очага), которые имеют перед сливным комплексом зубец Р.
Приступ пароксизмальной тахикардии начинается и заканчивается внезапно. Частота пульса превышает 150 в 1 мин. По месту возникновения различают предсердную, из предсердно-желудочкового узла и желудочковую пароксизмальную тахикардию. В том случае, если нельзя различить предсердную и пароксизмальную тахикардию из предсердно-желудочкового узла, то говорят о наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. При этой форме регистрируется ряд следующих одна за другой наджелудочковых экстрасистол. На ЭКГ комплекс QRS неизменен, интервал R-R значительно укорочен, зубец Р может быть положительным, отрицательным или не определяться вовсе.
При желудочковой пароксизмальной тахикардии на ЭКГ отмечается значительное укорочение интервала R-R, уширение и деформация комплекса QRS, напоминающего по форме комплекс QRS при блокаде ножки пучка Гиса, зубец Р обычно не дифференцируется. Прогноз при приступе пароксизмальной тахикардии определяется возрастом больного, длительностью приступа, а также формой пароксизма. Желудочковая тахикардия вызывает более значительные нарушения гемодинамики и чаще приводит к сердечной декомпенсации, чем предсердная.
Помимо пароксизмальной, может встречаться и непароксизмальная тахикардия, которая представляет собой ускоренный эктопический ритм. Она начинается и заканчивается постепенно. Частота ритма не превышает 140 в 1 мин. Различают наджелудочковую и желудочковую форму непароксизмальной тахикардии.
Трепетание предсердий представляет собой значительно ускоренное (до 220-350 в 1 мин), но правильное сокращение предсердий. Оно возникает при наличии патологического очага возбуждения в предсердиях. Для трепетания предсердий характерно развитие неполной функциональной блокады, в связи с чем желудочки сокращаются в 2-4 раза реже предсердий. На ЭКГ возникают волны трепетания, или f-волны, имеющие пилообразную форму, комплексы QRST обычной ширины и конфигурации.
Мерцательная аритмия отличается хаотичностью, быстротой и некоординированностью между собой фибрилляций отдельных частей мышц предсердий. Частота предсердных импульсов доходит до 600 в 1 мин. При этом наблюдается полная аритмия в работе желудочков. На ЭКГ зубец Р отсутствует, появляются волны мерцания (F-волны) предсердий, то есть волнообразное изменение изоэлектрической линии, интервалы R-R различны по времени, нерегулярны.
Трепетание желудочков представляет собой очень частые, сравнительно ритмичные, неэффективные сокращения желудочков с частотой более 150 в 1 мин. Такое нарушение ритма в течение нескольких минут приводит к смерти. На ЭКГ наблюдаются волны трепетания желудочков без дифференциации комплекса QRS, сегмента S-Т, отсутствие изоэлектрической линии.