Диагностика инфекционного эндокардита
При затяжном инфекционном эндокардите в отличие от ревматизма рано развивается и прогрессирует гипохромная анемия, наблюдаются моноцитоз, более высокие цифры СОЭ, низкие титры АСЛ-0, АСГ, петехии на коже, симптом Лукина.
Особенно сложно поставить диагноз вторичного инфекционного эндокардита, развивающегося на фоне ревматического порока сердца. У большинства детей он возникает в неактивной фазе ревматизма или при часто и непрерывно рецидивирующем течении заболевания. В случае присоединения инфекционного эндокардита появляются озноб, потливость, субфебрильная или интермиттирующая температура тела, нарастающая бледность кожи, тромбоэмболия, гломерулонефрит, спленомегалия, быстрое прогрессирование изменений в сердце; при этом отсутствует эффект от противоревматического лечения и наблюдается положительная динамика от массивной противобактериальной терапии.
Важное дифференциально-диагностическое значение имеет бактериологическое исследование крови - выявление возбудителя. Правда, отрицательный анализ не исключает инфекционный эндокардит, так как почти у 50% больных возможны «абактериальные» формы, при которых бактериальную флору высеять не удается.
У детей старшего возраста следует дифференцировать эндокардит и системную красную волчанку, которая также протекает с лихорадкой, кожным, сосудистым синдромом, поражением почек, сердца, селезенки, печени, лейкопенией, анемией, высокими цифрами СОЭ, гипергаммаглобулинемией. Однако при инфекционном эндокардите повышение температуры тела сопровождается резким ознобом, снижение ее - профузным потоотделением. Кроме того, отмечаются значительные колебания температуры тела в течение суток. При системной красной волчанке озноба, как правил: не бывает и более резко, чем при инфекционном эндокардите, выражена гипергаммаглобулинемия, на коже лица часто появляется типичная эритема в виде «бабочки», отмечаются лимфаденопатия, полисерозиты, лейкопения. В сердце развиваются волчаночный перикардит, миокардит и реже бородавчатый эндокардит, который не вызывает грубой деформации клапанов, а потому и не сопровождается яркой аускультативной симптоматикой, присущей полипозно-язвенному инфекционному эндокардиту. Тромбоэмболия при системной красной волчанке в основном отсутствует. Решающее дифференциально-диагностическое значение имеет обнаружение люпус-клеток при системной красной волчанке.
Остро и подостро текущий эндокардит следует отличать от брюшного тифа и паратифа. Общими для данных заболеваний являются бурное начало, тяжесть состояния, высокая лихорадка, синдром общей интоксикации, сыпь на коже, нарушение сердечнососудистой и центральной нервной систем, сплено- и гепатомегалня, изменения в гемограмме. При брюшном тифе температура тела высокая (39-40° С) и постоянная со 2-й недели заболевания, сопровождается заторможенностью, спутанным сознанием, бредом. Наблюдается розеолезная сыпь на коже живота, груди, спины в виде отдельных элементов в небольшом количестве. Артериальное давление снижено, выявляются брадикардия, ослабление тонов сердца, органо-функциональный систолический шум. Для тифа характерны также сухой, утолщенный язык, покрытый налетом коричневого или грязно-сероватого цвета со свободными от налета краями и отпечатками на них зубов, сухие с трещинами губы, метеоризм, запор (иногда), сменяющийся поносом (стул в виде горохового супа). В крови обнаруживают лейкопению с абсолютным и относительным снижением уровня нейтрофильных гранулоцитов, выраженный лимфоцитоз, анэозинофилию. Подтверждают диагноз положительная гемокультура и реакция агглютинации Видаля.
При остром бруцеллезе, как и при инфекционном эндокардите, наряду с полиморфной сыпью, геморрагическими проявлениями, высокой, волнообразной температурой с колебаниями в течение дня на 1° С и более, с ознобом и профузным потом, гепатолиенальным синдромом, полиаденией, миалгией и артралгией, артритом, анемией, лейкопенией с относительным лимфоцитозом и увеличенной СОЭ, отмечаются поражения нервной системы и сердца в виде эндокардита. Указанные синдромы являются, до некоторой степени, общими для рассматриваемых заболеваний. Для их отличия необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию. Важное диагностическое значение имеют реакции агглютинации Райта, Хеддельсона, внутрикожная проба Бюрне. Вместе с тем отрицательные серологические реакции не всегда исключают диагноз бруцеллеза.
Иногда приходится дифференцировать инфекционный эндокардит и отдельные формы туберкулеза (первичный комплекс, гематогенно-диссеминированный). Наряду с синдромом туберкулезной интоксикации, лихорадкой (сначала высокой, а затем субфебрильной), возможным увеличением печени и селезенки, характерными для туберкулеза являются соответствующий эпидемиологический анамнез, выраженная туберкулиновая аллергия, специфические изменения на рентгенограмме, лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до нейтрофильных гранулоцитов, эозинопения, увеличение СОЭ, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте и промывных водах желудка.
Инфекционный эндокардит нужно отличать также от пиелонефрита. Острый пиелонефрит или обострение хронического может сопровождаться значительным нарушением общего состояния, выраженным синдромом интоксикации, высокой устойчивой или ремиттирующей температурой (с отдельными подъемами до 30- 40° С и снижением до нормальных цифр) с ознобом и потом, бледностью кожи, синевой вокруг глаз, пастозностью век. Для пиелонефрита у детей старшего возраста наряду с указанными признаками характерны наличие боли в поясничной области, по ходу мочеточников, в животе, при пальпации почек, дизурические расстройства. Моча при этом мутная, содержит много слизи, выявляются протеинурия, нейтрофильная лейкоцитурия, микрогематурия. В анализе мочи по Нечипоренко отмечаются высокий уровень лейкоцитов, выраженная бактериурия (100 000 микробных тел и более в 1 мл мочи). Важное диагностическое значение имеют экскреторная урография и изотопная ренография, применяемые в целях установления асимметрии поражения почек, расширения или сужения и деформации их лоханок и чашечек.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени
Особенно сложно поставить диагноз вторичного инфекционного эндокардита, развивающегося на фоне ревматического порока сердца. У большинства детей он возникает в неактивной фазе ревматизма или при часто и непрерывно рецидивирующем течении заболевания. В случае присоединения инфекционного эндокардита появляются озноб, потливость, субфебрильная или интермиттирующая температура тела, нарастающая бледность кожи, тромбоэмболия, гломерулонефрит, спленомегалия, быстрое прогрессирование изменений в сердце; при этом отсутствует эффект от противоревматического лечения и наблюдается положительная динамика от массивной противобактериальной терапии.
Важное дифференциально-диагностическое значение имеет бактериологическое исследование крови - выявление возбудителя. Правда, отрицательный анализ не исключает инфекционный эндокардит, так как почти у 50% больных возможны «абактериальные» формы, при которых бактериальную флору высеять не удается.
У детей старшего возраста следует дифференцировать эндокардит и системную красную волчанку, которая также протекает с лихорадкой, кожным, сосудистым синдромом, поражением почек, сердца, селезенки, печени, лейкопенией, анемией, высокими цифрами СОЭ, гипергаммаглобулинемией. Однако при инфекционном эндокардите повышение температуры тела сопровождается резким ознобом, снижение ее - профузным потоотделением. Кроме того, отмечаются значительные колебания температуры тела в течение суток. При системной красной волчанке озноба, как правил: не бывает и более резко, чем при инфекционном эндокардите, выражена гипергаммаглобулинемия, на коже лица часто появляется типичная эритема в виде «бабочки», отмечаются лимфаденопатия, полисерозиты, лейкопения. В сердце развиваются волчаночный перикардит, миокардит и реже бородавчатый эндокардит, который не вызывает грубой деформации клапанов, а потому и не сопровождается яркой аускультативной симптоматикой, присущей полипозно-язвенному инфекционному эндокардиту. Тромбоэмболия при системной красной волчанке в основном отсутствует. Решающее дифференциально-диагностическое значение имеет обнаружение люпус-клеток при системной красной волчанке.
Остро и подостро текущий эндокардит следует отличать от брюшного тифа и паратифа. Общими для данных заболеваний являются бурное начало, тяжесть состояния, высокая лихорадка, синдром общей интоксикации, сыпь на коже, нарушение сердечнососудистой и центральной нервной систем, сплено- и гепатомегалня, изменения в гемограмме. При брюшном тифе температура тела высокая (39-40° С) и постоянная со 2-й недели заболевания, сопровождается заторможенностью, спутанным сознанием, бредом. Наблюдается розеолезная сыпь на коже живота, груди, спины в виде отдельных элементов в небольшом количестве. Артериальное давление снижено, выявляются брадикардия, ослабление тонов сердца, органо-функциональный систолический шум. Для тифа характерны также сухой, утолщенный язык, покрытый налетом коричневого или грязно-сероватого цвета со свободными от налета краями и отпечатками на них зубов, сухие с трещинами губы, метеоризм, запор (иногда), сменяющийся поносом (стул в виде горохового супа). В крови обнаруживают лейкопению с абсолютным и относительным снижением уровня нейтрофильных гранулоцитов, выраженный лимфоцитоз, анэозинофилию. Подтверждают диагноз положительная гемокультура и реакция агглютинации Видаля.
При остром бруцеллезе, как и при инфекционном эндокардите, наряду с полиморфной сыпью, геморрагическими проявлениями, высокой, волнообразной температурой с колебаниями в течение дня на 1° С и более, с ознобом и профузным потом, гепатолиенальным синдромом, полиаденией, миалгией и артралгией, артритом, анемией, лейкопенией с относительным лимфоцитозом и увеличенной СОЭ, отмечаются поражения нервной системы и сердца в виде эндокардита. Указанные синдромы являются, до некоторой степени, общими для рассматриваемых заболеваний. Для их отличия необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию. Важное диагностическое значение имеют реакции агглютинации Райта, Хеддельсона, внутрикожная проба Бюрне. Вместе с тем отрицательные серологические реакции не всегда исключают диагноз бруцеллеза.
Иногда приходится дифференцировать инфекционный эндокардит и отдельные формы туберкулеза (первичный комплекс, гематогенно-диссеминированный). Наряду с синдромом туберкулезной интоксикации, лихорадкой (сначала высокой, а затем субфебрильной), возможным увеличением печени и селезенки, характерными для туберкулеза являются соответствующий эпидемиологический анамнез, выраженная туберкулиновая аллергия, специфические изменения на рентгенограмме, лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до нейтрофильных гранулоцитов, эозинопения, увеличение СОЭ, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте и промывных водах желудка.
Инфекционный эндокардит нужно отличать также от пиелонефрита. Острый пиелонефрит или обострение хронического может сопровождаться значительным нарушением общего состояния, выраженным синдромом интоксикации, высокой устойчивой или ремиттирующей температурой (с отдельными подъемами до 30- 40° С и снижением до нормальных цифр) с ознобом и потом, бледностью кожи, синевой вокруг глаз, пастозностью век. Для пиелонефрита у детей старшего возраста наряду с указанными признаками характерны наличие боли в поясничной области, по ходу мочеточников, в животе, при пальпации почек, дизурические расстройства. Моча при этом мутная, содержит много слизи, выявляются протеинурия, нейтрофильная лейкоцитурия, микрогематурия. В анализе мочи по Нечипоренко отмечаются высокий уровень лейкоцитов, выраженная бактериурия (100 000 микробных тел и более в 1 мл мочи). Важное диагностическое значение имеют экскреторная урография и изотопная ренография, применяемые в целях установления асимметрии поражения почек, расширения или сужения и деформации их лоханок и чашечек.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени