Показания к хирургическому вмешательству при холестазе
Не считая редчайших исключений, постановка диагноза холестаза у большого ребенка эквивалентна принятию решения о хирургическом вмешательстве. В некоторых случаях сразу предусматривается его лечебный характер, если предоперационные исследования позволили установить локализацию холестаза во внепеченочных желчных путях. В большинстве случаев, однако, этот хирургический этап (минилапаротомия) будет прежде всего иметь диагностическое значение в целях установления вне- или внутрипеченочной локализации холестаза. Для проведения последующего хирургического лечения первоначальный разрез в случае необходимости может быть расширен. Существует правило принимать гипотезу внутрипеченочной локализации холестаза только после исключения любой аномалии внепеченочного билиарного дерева путем хирургического исследования.
Доступ. Классическая срединная лапаротомия все более оставляется детскими хирургами в пользу правого поперечного доступа с разрезом широких мышц и правой большой мышцы. Этот доступ облегчает отодвигание печени кверху и осмотр ножки. Кроме того, ушивание стенки более прочное, так как производится в трех направлениях. Валик, помещенный под грудную клетку, облегчает осмотр. Обязательно производят биопсию печени. Место биопсии и ее макроскопический аспект должны быть точно отражены в протоколе. Операционное поле должно быть обескровлено: любое геморрагическое просачивание, даже небольшое, существенно мешает обследованию, особенно при сочетании холестаза с портальной гипертензией. Во всяком случае следует систематически измерять портальное давление на уровне подвздошной вены, а при необходимости произвести в течение операции илеопортографию. Можно также для измерения давления использовать пупочную вену, если она проходима.
Обследование. Собственно обследование определяется главным образом состоянием желчного пузыря. Наличие в нем окрашенной желчи при отсутствии явного препятствия в желчных путях a priori исключает наличие препятствия выше впадения пузырного протока. Однако лучше все же установить проходимость всех желчных путей при холангиографии.
Оперативная холангиография. Инъекцию водорастворимого соединения йода можно выполнить через желчный пузырь, если его объем нормален или увеличен. В этом случае легко ввести в него зонд, который при необходимости оставляют для послеоперационного дренирования желчи. Если объем пузыря уменьшен, можно пунктировать его с помощью тонкой иглы.
Когда холангиография оказывается возможной, получают различные результаты. Полное контрастирование всего билиарного дерева с внутрипеченочными разветвлениями и дуоденальным пассажем исключает гипотезу о препятствии в области экскреторных путей и позволяет установить внутрипеченочную локализацию холестаза. Если, как бывает чаще, получают контрастирование только нижней части общего желчного протока с дуоденальным пассажем, следует попытаться сделать высокую инъекцию в желчные пути, пунктируя печеночный проток с помощью тонкой иглы, направленной снизу вверх.
Если холангиография через желчный пузырь невозможна или она не выявляет внутрипеченочные желчные пути, рентгенологическое исследование в виде исключения можно дополнить инъекцией контрастного вещества на уровне ворот печени, что может выявить конвергирующий стеноз в области ворот (три собственных наблюдения).
Обычно данные этих оперативных рентгенологических исследований предоставляют одновременно доказательства и внутрипеченочной локализации холестаза и природы препятствия, ориентируя хирурга в отношении характера репаративного вмешательства. Однако иногда эти рентгенологические данные бывают трудны для интерпретации.
Рассечение ножки. Это рассечение не производится в том случае, когда холангиография выявляет всю совокупность желчных путей. В противоположном случае оно имеет целью подойти к воротам печени и позволяет изучить все элементы ножки. Объем печени, гипертрофия которой часто значительна, затрудняет рассечение ножки.
Результаты внутриоперационного исследования желчных путей при холестазах у детей позволяют различить различные типы аномалий внепеченочных желчных путей: 1) киста холедоха; 2) обструкция общего желчного протока камнем (у детей в виде исключения); опухолью желчных путей (ботриоидная саркома) или поджелудочной железы (цистаденома, аденокарцинома, саркома, ложная посттравматическая киста); врожденный стеноз нижней части холедоха; хронический панкреатит; 3) желчный перитонит вследствие спонтанной перфорации желчных путей (соответствует клинике острого перитонита в сочетании с холестазом); 4) другие редкие причины: правосторонняя внутрибрюшинная опухоль, особенно лимфосаркома, эхинококковая киста, сообщающаяся с желчными путями, удвоение желчных путей, опухоль печени.
При отсутствии внепеченочных аномалий приходят к выводу о холестазе внутрипеченочного происхождения. Этиологический диагноз облегчается биопсией печени, проверенной в начале хирургического обследования. В настоящее время редко бывает необходимо в случаях резкой желтухи и очень плохого общего состояния ребенка в момент хирургического обследования оставлять постоянный дренаж в желчном пузыре для проведения последующей холецистотомии: чаще оказывается возможным проведение одномоментного хирургического лечения.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр
Доступ. Классическая срединная лапаротомия все более оставляется детскими хирургами в пользу правого поперечного доступа с разрезом широких мышц и правой большой мышцы. Этот доступ облегчает отодвигание печени кверху и осмотр ножки. Кроме того, ушивание стенки более прочное, так как производится в трех направлениях. Валик, помещенный под грудную клетку, облегчает осмотр. Обязательно производят биопсию печени. Место биопсии и ее макроскопический аспект должны быть точно отражены в протоколе. Операционное поле должно быть обескровлено: любое геморрагическое просачивание, даже небольшое, существенно мешает обследованию, особенно при сочетании холестаза с портальной гипертензией. Во всяком случае следует систематически измерять портальное давление на уровне подвздошной вены, а при необходимости произвести в течение операции илеопортографию. Можно также для измерения давления использовать пупочную вену, если она проходима.
Обследование. Собственно обследование определяется главным образом состоянием желчного пузыря. Наличие в нем окрашенной желчи при отсутствии явного препятствия в желчных путях a priori исключает наличие препятствия выше впадения пузырного протока. Однако лучше все же установить проходимость всех желчных путей при холангиографии.
Оперативная холангиография. Инъекцию водорастворимого соединения йода можно выполнить через желчный пузырь, если его объем нормален или увеличен. В этом случае легко ввести в него зонд, который при необходимости оставляют для послеоперационного дренирования желчи. Если объем пузыря уменьшен, можно пунктировать его с помощью тонкой иглы.
Когда холангиография оказывается возможной, получают различные результаты. Полное контрастирование всего билиарного дерева с внутрипеченочными разветвлениями и дуоденальным пассажем исключает гипотезу о препятствии в области экскреторных путей и позволяет установить внутрипеченочную локализацию холестаза. Если, как бывает чаще, получают контрастирование только нижней части общего желчного протока с дуоденальным пассажем, следует попытаться сделать высокую инъекцию в желчные пути, пунктируя печеночный проток с помощью тонкой иглы, направленной снизу вверх.
Если холангиография через желчный пузырь невозможна или она не выявляет внутрипеченочные желчные пути, рентгенологическое исследование в виде исключения можно дополнить инъекцией контрастного вещества на уровне ворот печени, что может выявить конвергирующий стеноз в области ворот (три собственных наблюдения).
Обычно данные этих оперативных рентгенологических исследований предоставляют одновременно доказательства и внутрипеченочной локализации холестаза и природы препятствия, ориентируя хирурга в отношении характера репаративного вмешательства. Однако иногда эти рентгенологические данные бывают трудны для интерпретации.
Рассечение ножки. Это рассечение не производится в том случае, когда холангиография выявляет всю совокупность желчных путей. В противоположном случае оно имеет целью подойти к воротам печени и позволяет изучить все элементы ножки. Объем печени, гипертрофия которой часто значительна, затрудняет рассечение ножки.
Результаты внутриоперационного исследования желчных путей при холестазах у детей позволяют различить различные типы аномалий внепеченочных желчных путей: 1) киста холедоха; 2) обструкция общего желчного протока камнем (у детей в виде исключения); опухолью желчных путей (ботриоидная саркома) или поджелудочной железы (цистаденома, аденокарцинома, саркома, ложная посттравматическая киста); врожденный стеноз нижней части холедоха; хронический панкреатит; 3) желчный перитонит вследствие спонтанной перфорации желчных путей (соответствует клинике острого перитонита в сочетании с холестазом); 4) другие редкие причины: правосторонняя внутрибрюшинная опухоль, особенно лимфосаркома, эхинококковая киста, сообщающаяся с желчными путями, удвоение желчных путей, опухоль печени.
При отсутствии внепеченочных аномалий приходят к выводу о холестазе внутрипеченочного происхождения. Этиологический диагноз облегчается биопсией печени, проверенной в начале хирургического обследования. В настоящее время редко бывает необходимо в случаях резкой желтухи и очень плохого общего состояния ребенка в момент хирургического обследования оставлять постоянный дренаж в желчном пузыре для проведения последующей холецистотомии: чаще оказывается возможным проведение одномоментного хирургического лечения.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр