Рецидивирующий семейный доброкачественный холестаз, симптомы и лечение
Индивидуальность этого заболевания представляется хорошо установленной с тех пор, как оно было описано Summerskill и Walshe в 1959 г. Хотя этот синдром появляется очень рано, почти всегда в детском или подростковом возрасте, имеются только две касающиеся его педиатрические публикации. Мы наблюдали 3 случая. Эта форма хронического рецидивирующего холестаза у детей представляется гораздо более редкой, чем болезнь Байлера. Эта болезнь более известна гепатологам у взрослых, чем у детей, однако раннее начало болезни, устанавливаемое при расспросе взрослых больных, позволяет все же считать ее прерогативой педиатров. Действительно, во всех случаях, за исключением одного, болезнь начиналась до 30 лет, в 15 случаях- до 20 лет, с довольно равномерным распределением в этом возрастном отрезке. Наиболее раннее начало было в 11 мес.
Никаких факторов, провоцирующих начало заболевания (контакт с инфекциями, употребление ядов или медикаментов) не было обнаружено. Единственным важным этиологическим фактом был семейный характер, доказанный более, чем в половине случаев в одной и той же семье.
Таким образом, очень хорошо устанавливаются наследственный характер болезни и передача ее по аутосомно-рецессивному типу.
Симптомы. Клинически заболевание характеризуется обострениями холестаза, средняя продолжительность которых от 2 до 4 мес, с колебаниями от 1 до 24 мес. Бессимптомные ремиссии продолжаются в среднем 1-2 года, с крайними колебаниями от 6 мес до 8 лет. Общее число холестатических фаз было, судя по наблюдениям, от 2 до 27, но обычно от 3 до 8.
Желтуха бывает различной интенсивности, иногда очень выраженная. Она сопровождается потемнением мочи, обесцвечиванием испражнений и всегда интенсивным зудом. Как и при болезни Байлера, зуд часто предшествует за несколько недель появлению желтухи. Он может быть единственным проявлением некоторых обострений. Обострения холестаза часто сопровождаются похуданием, связанным с бессонницей вследствие кожного зуда.
При пальпации определяется умеренная гепатомегалия нормальной консистенции.
Лабораторные данные. Изменения лабораторных показателей наблюдаются только во время обострений и полностью исчезают в процессе ремиссии. Это главным образом признаки холестаза. Гипербилирубинемия иногда выше 100 мг/л, одновременно с увеличением общего содержания желчных кислот и умеренной гиперлипемией; гиперхолестеринемия не превышает 3-4 г/л. Уровень щелочной фосфатазы всегда повышен. Наряду с этими проявлениями холестаза иногда отмечаются признаки умеренной печеночно-клеточной недостаточности (уменьшение факторов протромбинового комплекса, несмотря на парентеральное введение витамина К), цитолиза (умеренное увеличение трансаминаз) и воспаления (увеличение содержания альфа-2- и гамма-глобулинов). Экскреция бром-сульфалеина постоянно нарушена в течение всего времени обострения.
В большинстве случаев в период первого обострения путем пробной лапаротомии и оперативной холангиографии была установлена полная проходимость внепеченочных желчных путей.
Гистологические данные. Патологоанатомические исследования как при лапароскопии, так и при лапаротомии показывают, что печень в момент обострения макроскопически имеет вид и зеленоватую окраску, характерную для холестаза, но с гладкой поверхностью. При обычной оптической микроскопии в период обострения определяется растяжение внутрипеченочных желчных канальцев с наличием тромбов, особенно в центре дольки. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты могут быть гипертрофированы и содержат пигментные грануляции в своей цитоплазме. Лимфогистоцитарная инфильтрация портальных пространств очень умеренная или отсутствует. Никогда не бывает портального или внутридолькового фиброза. Печеночные клетки, как правило, не изменены. Очень ограниченные зоны некроза, обнаруженные в некоторых наблюдениях, связаны с застоем желчи.
При ультраструктурном исследовании наиболее характерный вид обнаруживается во внутридольковых желчных канальцах: их микроворсинки уменьшены в числе, имеют неправильную форму и отечны. Все элементы печеночных клеток представляются нормальными, однако рядом с синусоидами и желчными канальцами находят большие округлые или овальной формы включения, умеренной плотности и ограниченные простой мембраной.
В период ремиссии при оптической микроскопии печень представляется совершенно нормальной, однако при электронной микроскопии находят некоторые изменения микроворсинок канальцев и упомянутые выше включения.
Течение болезни. Общая эволюция заболевания, по данным отдаленных наблюдений, является доброкачественной, несмотря на тягостные нарушения при частых обострениях. Ни в одном наблюдении не было обнаружено ни развития печеночной недостаточности, ни перехода в цирроз печени.
Среди различных этиопатогенетических гипотез, помимо генетического фактора, упоминаемого всеми авторами, можно было отметить только сосуществование в одной и той же семье возвратного доброкачественного холестаза у девочки и рецидивирующей желтухи у ее сестры. У последней, которая рассматривалась как носительница синдрома Саммерскила, обострение холестаза могло быть связано с коротким курсом лечения половыми гормонами. Таким образом, эндокринные факторы могли сыграть по меньшей мере провоцирующую роль.
Лечение. Лечение ограничивается назначением больших доз холестирамина, который оказывает очень непостоянное и частичное влияние на кожный зуд, или фенобарбитала с лучшим результатом. Вопрос о наружном желчном дренаже или об анастомозе в данном случае не стоит ввиду доброкачественности отдаленного спонтанного течения.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр
Никаких факторов, провоцирующих начало заболевания (контакт с инфекциями, употребление ядов или медикаментов) не было обнаружено. Единственным важным этиологическим фактом был семейный характер, доказанный более, чем в половине случаев в одной и той же семье.
Таким образом, очень хорошо устанавливаются наследственный характер болезни и передача ее по аутосомно-рецессивному типу.
Симптомы. Клинически заболевание характеризуется обострениями холестаза, средняя продолжительность которых от 2 до 4 мес, с колебаниями от 1 до 24 мес. Бессимптомные ремиссии продолжаются в среднем 1-2 года, с крайними колебаниями от 6 мес до 8 лет. Общее число холестатических фаз было, судя по наблюдениям, от 2 до 27, но обычно от 3 до 8.
Желтуха бывает различной интенсивности, иногда очень выраженная. Она сопровождается потемнением мочи, обесцвечиванием испражнений и всегда интенсивным зудом. Как и при болезни Байлера, зуд часто предшествует за несколько недель появлению желтухи. Он может быть единственным проявлением некоторых обострений. Обострения холестаза часто сопровождаются похуданием, связанным с бессонницей вследствие кожного зуда.
При пальпации определяется умеренная гепатомегалия нормальной консистенции.
Лабораторные данные. Изменения лабораторных показателей наблюдаются только во время обострений и полностью исчезают в процессе ремиссии. Это главным образом признаки холестаза. Гипербилирубинемия иногда выше 100 мг/л, одновременно с увеличением общего содержания желчных кислот и умеренной гиперлипемией; гиперхолестеринемия не превышает 3-4 г/л. Уровень щелочной фосфатазы всегда повышен. Наряду с этими проявлениями холестаза иногда отмечаются признаки умеренной печеночно-клеточной недостаточности (уменьшение факторов протромбинового комплекса, несмотря на парентеральное введение витамина К), цитолиза (умеренное увеличение трансаминаз) и воспаления (увеличение содержания альфа-2- и гамма-глобулинов). Экскреция бром-сульфалеина постоянно нарушена в течение всего времени обострения.
В большинстве случаев в период первого обострения путем пробной лапаротомии и оперативной холангиографии была установлена полная проходимость внепеченочных желчных путей.
Гистологические данные. Патологоанатомические исследования как при лапароскопии, так и при лапаротомии показывают, что печень в момент обострения макроскопически имеет вид и зеленоватую окраску, характерную для холестаза, но с гладкой поверхностью. При обычной оптической микроскопии в период обострения определяется растяжение внутрипеченочных желчных канальцев с наличием тромбов, особенно в центре дольки. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты могут быть гипертрофированы и содержат пигментные грануляции в своей цитоплазме. Лимфогистоцитарная инфильтрация портальных пространств очень умеренная или отсутствует. Никогда не бывает портального или внутридолькового фиброза. Печеночные клетки, как правило, не изменены. Очень ограниченные зоны некроза, обнаруженные в некоторых наблюдениях, связаны с застоем желчи.
При ультраструктурном исследовании наиболее характерный вид обнаруживается во внутридольковых желчных канальцах: их микроворсинки уменьшены в числе, имеют неправильную форму и отечны. Все элементы печеночных клеток представляются нормальными, однако рядом с синусоидами и желчными канальцами находят большие округлые или овальной формы включения, умеренной плотности и ограниченные простой мембраной.
В период ремиссии при оптической микроскопии печень представляется совершенно нормальной, однако при электронной микроскопии находят некоторые изменения микроворсинок канальцев и упомянутые выше включения.
Течение болезни. Общая эволюция заболевания, по данным отдаленных наблюдений, является доброкачественной, несмотря на тягостные нарушения при частых обострениях. Ни в одном наблюдении не было обнаружено ни развития печеночной недостаточности, ни перехода в цирроз печени.
Среди различных этиопатогенетических гипотез, помимо генетического фактора, упоминаемого всеми авторами, можно было отметить только сосуществование в одной и той же семье возвратного доброкачественного холестаза у девочки и рецидивирующей желтухи у ее сестры. У последней, которая рассматривалась как носительница синдрома Саммерскила, обострение холестаза могло быть связано с коротким курсом лечения половыми гормонами. Таким образом, эндокринные факторы могли сыграть по меньшей мере провоцирующую роль.
Лечение. Лечение ограничивается назначением больших доз холестирамина, который оказывает очень непостоянное и частичное влияние на кожный зуд, или фенобарбитала с лучшим результатом. Вопрос о наружном желчном дренаже или об анастомозе в данном случае не стоит ввиду доброкачественности отдаленного спонтанного течения.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр