Печеночные метастазы нейробластомы, лечение
Метастатические поражения печени при нейробластомах относительно редки (15% начальных метастазов), но они могут быть причиной очень своеобразного по своему течению синдрома Пеппера. Этот синдром встречается почти исключительно у грудных детей в первые месяцы жизни: из 46 больных, которых мы наблюдали, 42 были в возрасте моложе 6 месяцеву и имели наиболее типичную форму синдрома. Синдром Пеппера является формой проявления около 40% нейробластом, возникающих в возрасте до 6 месяцев.
Клинические проявления. В клинической картине преобладает очень быстрое развитие опухоли печени, которая становится огромной за несколько недель. Обычно уже при первом исследовании печень определяется ниже пупка и часто в течение нескольких дней заполняет весь живот, так что иногда трудно определить, откуда исходит опухоль. Речь идет о явно злокачественной опухоли, твердой, гладкой или реже бугристой, но прежде всего очень большой и увеличивающейся день ото дня, вызывая сглаживание пупка и растяжение кожи живота, которая становится истонченной, блестящей, иногда местами синеватой, как бы готовой разорваться. Контрастируя с размерами и очевидной «агрессивностью» опухоли, общее состояние ребенка обычно долго остается хорошим и выраженные нарушения прохождения пищи по кишечнику наблюдаются редко. Мы ни разу не наблюдали желтухи.
Диагноз. Клинически диагноз обычно представляется очевидным или очень вероятным, он может и должен быть очень быстро подтвержден простыми исследованиями. В этих случаях в моче всегда определяются в повышенных количествах метаболиты катехоламинов в виде ванилинмандельной или гомованилиновой кислот, или чаще той и другой вместе. «Spot-test» (ориентировочный) Лабросса обеспечивает немедленный диагноз, а наилучшим клиническим указанием может служить синдром Пеппера у грудного ребенка. Уточнить диагноз могут и другие аргументы. Очень важное значение имеет обнаружение кожных узлов, раположенных в дерме (6 случаев из 46), доступных для пункции и биопсии, так же как поражение костного мозга, найденное в 20% обследованных нами случаев. Другие исследования менее важны и не должны задерживать лечение. В половине случаев имеется анемия; может быть тромбопении. Функции печени обычно нормальные. Сцинтиграфия показывает большую гомогенную печень. При внутривенной урографии часто определяется опущение правой почки, иногда значительное, а иногда и обеих почек, или оттеснение кзади одной или обеих почек увеличенной, печенью. Урография может также выявить первичную опухоль. В большинстве случаев она расположена ретроперитонеально (в 34 из 42 детей моложе 6 месяцев), но может быть и медиастинально (2 случая) или цервикально (1 случай) или совсем не определяться (5 случаев).
Все другие исследования должны рассматриваться как бесполезные или опасные. Действительно, проблема дифференциального диагноза даже не встает, если о нейробластоме думают, и практически не существует неполных или атипичных форм синдрома Пеппера. У грудного ребенка с большой печенью определение содержания катехоламинов в моче позволяет быстро исключить предполагаемые иногда метаболические заболевания, диффузную ангиому, гамартому или гепатобластому. Пункционная биопсия или пробная лапаротомия бесполезна и может только задержать лечение, которое должно быть неотложным.
Лечение. Реакция на лечение и большое число случаев излечения от этих опухолей, кажущихся такими опасными, представляют одну из их оригинальных особенностей.
Лечение этих ослабленных детей должно и может быть насколько возможно менее агрессивным. Постоянное энтеральное питание является хорошим средством для обеспечения достаточного поступления пищи в случаях сдавления кишечника увеличенной печенью. В случае поражения костного мозга может быть показана осторожная химиотерапия, она редко бывает неотложной. Один из наших больных был излечен при помощи одной химиотерапии. Практически главное место в лечении принадлежит облучению печени, которое должно проводиться по очень точным правилам и с большой осторожностью. Обычно дают дозу в 1000 рад (10 Гр) в течение 2 недель с двух боковых противоположных полей, охраняя почки. Во время и после облучения необходимо эффективно предупреждать появление нарушений пищеварения путем использования диеты с исключением молочных белков и клейковины, с ограничением жиров и клетчатки. В большинстве случаев это скромное лечение достаточно для остановки роста опухоли и постепенного уменьшения размеров печени. Возвращение к норме может произойти в течение нескольких месяцев, поэтому не следует спешить с заключением об отсутствии эффекта облучения и о показаниях к новому лечению. Помимо размеров печени, уменьшение содержания катехоламинов в моче позволяет легко контролировать эффект лечения. Через несколько месяцев в случаях с начальной абдоминальной локализацией мы обычно делаем лапаротомию, главным образом с целью удаления первичной опухоли, если она может быть обнаружена. Биопсии печени, проведенные во время лапаротомии, обычно показывают исчезновение опухолевой ткани, замещенной фиброзными тяжами, но без цирроза.
Однако не во всех случаях исход благоприятный. Пятеро наших больных умерли через несколько дней после поступления, до проявления эффекта лечения. В этих случаях были запоздалый диагноз и лечение. Семеро детей умерли в поздние сроки, спустя более 2 лет после первоначального лечения; течение заболевания у них было такое же, как при других метастазирующих нейробластомах. Все другие наши больные (34 из 46) живы более 2 лет, что соответствует излечению не менее, чем 2/3 случаев. У излеченных больных в отдельные сроки не было никаких последствий болезни и сохранялись нормальные функции печени.
Таким образом, в противоположность очень распространенному мнению, имеются печеночные метастазы злокачественных опухолей, которые доступны не только паллиативному, но и радикальному лечению. Конечно, особое место занимают случаи пефробластомы в силу большой чувствительности этой опухоли к облучению и к цитостатикам, а также очень своеобразный и мало изученный синдром Пеппера, однако мы также наблюдали иногда определенный эффект при других опухолях, особенно при рабдомиосаркомах.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр
Клинические проявления. В клинической картине преобладает очень быстрое развитие опухоли печени, которая становится огромной за несколько недель. Обычно уже при первом исследовании печень определяется ниже пупка и часто в течение нескольких дней заполняет весь живот, так что иногда трудно определить, откуда исходит опухоль. Речь идет о явно злокачественной опухоли, твердой, гладкой или реже бугристой, но прежде всего очень большой и увеличивающейся день ото дня, вызывая сглаживание пупка и растяжение кожи живота, которая становится истонченной, блестящей, иногда местами синеватой, как бы готовой разорваться. Контрастируя с размерами и очевидной «агрессивностью» опухоли, общее состояние ребенка обычно долго остается хорошим и выраженные нарушения прохождения пищи по кишечнику наблюдаются редко. Мы ни разу не наблюдали желтухи.
Диагноз. Клинически диагноз обычно представляется очевидным или очень вероятным, он может и должен быть очень быстро подтвержден простыми исследованиями. В этих случаях в моче всегда определяются в повышенных количествах метаболиты катехоламинов в виде ванилинмандельной или гомованилиновой кислот, или чаще той и другой вместе. «Spot-test» (ориентировочный) Лабросса обеспечивает немедленный диагноз, а наилучшим клиническим указанием может служить синдром Пеппера у грудного ребенка. Уточнить диагноз могут и другие аргументы. Очень важное значение имеет обнаружение кожных узлов, раположенных в дерме (6 случаев из 46), доступных для пункции и биопсии, так же как поражение костного мозга, найденное в 20% обследованных нами случаев. Другие исследования менее важны и не должны задерживать лечение. В половине случаев имеется анемия; может быть тромбопении. Функции печени обычно нормальные. Сцинтиграфия показывает большую гомогенную печень. При внутривенной урографии часто определяется опущение правой почки, иногда значительное, а иногда и обеих почек, или оттеснение кзади одной или обеих почек увеличенной, печенью. Урография может также выявить первичную опухоль. В большинстве случаев она расположена ретроперитонеально (в 34 из 42 детей моложе 6 месяцев), но может быть и медиастинально (2 случая) или цервикально (1 случай) или совсем не определяться (5 случаев).
Все другие исследования должны рассматриваться как бесполезные или опасные. Действительно, проблема дифференциального диагноза даже не встает, если о нейробластоме думают, и практически не существует неполных или атипичных форм синдрома Пеппера. У грудного ребенка с большой печенью определение содержания катехоламинов в моче позволяет быстро исключить предполагаемые иногда метаболические заболевания, диффузную ангиому, гамартому или гепатобластому. Пункционная биопсия или пробная лапаротомия бесполезна и может только задержать лечение, которое должно быть неотложным.
Лечение. Реакция на лечение и большое число случаев излечения от этих опухолей, кажущихся такими опасными, представляют одну из их оригинальных особенностей.
Лечение этих ослабленных детей должно и может быть насколько возможно менее агрессивным. Постоянное энтеральное питание является хорошим средством для обеспечения достаточного поступления пищи в случаях сдавления кишечника увеличенной печенью. В случае поражения костного мозга может быть показана осторожная химиотерапия, она редко бывает неотложной. Один из наших больных был излечен при помощи одной химиотерапии. Практически главное место в лечении принадлежит облучению печени, которое должно проводиться по очень точным правилам и с большой осторожностью. Обычно дают дозу в 1000 рад (10 Гр) в течение 2 недель с двух боковых противоположных полей, охраняя почки. Во время и после облучения необходимо эффективно предупреждать появление нарушений пищеварения путем использования диеты с исключением молочных белков и клейковины, с ограничением жиров и клетчатки. В большинстве случаев это скромное лечение достаточно для остановки роста опухоли и постепенного уменьшения размеров печени. Возвращение к норме может произойти в течение нескольких месяцев, поэтому не следует спешить с заключением об отсутствии эффекта облучения и о показаниях к новому лечению. Помимо размеров печени, уменьшение содержания катехоламинов в моче позволяет легко контролировать эффект лечения. Через несколько месяцев в случаях с начальной абдоминальной локализацией мы обычно делаем лапаротомию, главным образом с целью удаления первичной опухоли, если она может быть обнаружена. Биопсии печени, проведенные во время лапаротомии, обычно показывают исчезновение опухолевой ткани, замещенной фиброзными тяжами, но без цирроза.
Однако не во всех случаях исход благоприятный. Пятеро наших больных умерли через несколько дней после поступления, до проявления эффекта лечения. В этих случаях были запоздалый диагноз и лечение. Семеро детей умерли в поздние сроки, спустя более 2 лет после первоначального лечения; течение заболевания у них было такое же, как при других метастазирующих нейробластомах. Все другие наши больные (34 из 46) живы более 2 лет, что соответствует излечению не менее, чем 2/3 случаев. У излеченных больных в отдельные сроки не было никаких последствий болезни и сохранялись нормальные функции печени.
Таким образом, в противоположность очень распространенному мнению, имеются печеночные метастазы злокачественных опухолей, которые доступны не только паллиативному, но и радикальному лечению. Конечно, особое место занимают случаи пефробластомы в силу большой чувствительности этой опухоли к облучению и к цитостатикам, а также очень своеобразный и мало изученный синдром Пеппера, однако мы также наблюдали иногда определенный эффект при других опухолях, особенно при рабдомиосаркомах.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр