Основные клинические формы острого герпетического стоматита у детей
Герпетические высыпания на коже лица могут возникнуть одновременно с поражениями слизистой оболочки полости рта, а на других участках тела появляются ввиду переноса этиологического фактора из полости рта. При этом диссеминация герпетической инфекции естественно отягощает течение болезни - необходимо проведение комплексного лечения таких детей.
При осмотре больного острым герпетическим стоматитом можно обнаружить на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки маленькие пузырьки, с четко ограниченными от гиперемированной слизистой оболочки краями, размером 1-3 мм с прозрачным содержимым. Пузырьки располагаются группами в виде очагов, скоплений на слизистой оболочке губ, нёба, щек, реже появляются на языке. При легкой форме их бывает 2-3, при тяжелой - до нескольких десятков. Могут присоединиться явления гингивита, лимфоаденита.
Пузырьки существуют 3-5 дней, затем вскрываются и на их месте образуются нежные желтого цвета налеты, при удалении которых обнажается эрозивная поверхность, кровоточащая и болезненная. Пузырьки могут сливаться между собой, образуя большие очаги поражения. На кайме губ после вскрытия пузырьков образуются корочки, через 8-10 дней наступает эпителизации.
При обследовании 144 детей, больных острым герпетическим стоматитом, были обнаружены местные симптомы: гиперемия и отек десневого края (гингивит) - у 73, тотальная гиперемия и отек слизистой (стоматит) - у 129, высыпания элементов поражения в полости рта - у 144, высыпания на коже лица и рук (сочетанное поражение) - у 53; общие: повышение температуры тела - у 144, адинамия и апатия - у 101, расстройство функции желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, запоры и др.) - у 56, снижение аппетита - у 88, отказ от пищи - у 40, головные боли - у 96, кожно-мышечная гиперестезия - у 40, артралгия - у 27, симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушение тонов сердца) - у 46, усиленная саливация - у 129, плаксивость - у 116, возбуждение - у 61, бред - у 7, судороги - у 21, увеличение лимфатических узлов - у 119.
Рассмотрим особенности течения каждой формы заболевания.
Легкая форма острого герпетического стоматита. Болезнь начинается как бы внезапно (катаральный период) повышением температуры до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Иногда обнаруживаются незначительные явления катара слизистой оболочки носа, дыхательных путей. В полости рта наблюдаются явления гиперемии, небольшого отека, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). На эти симптомы должен обращать К внимание врач при обследовании детей, организованных групп, имевших контакт с ребенком, больным стоматитом. Рациональное лечение, проведенное в этот период болезни (интерферон, интерфероногены, УФО-терапия, витамины, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства), предотвращает в большинстве случаев дальнейшее развитие болезни.
Период высыпаний характеризуется появлением в полости рта одиночных или сгруппированных элементов поражения, количество которых не превышает 5. Высыпания одноразовые. Длительность периода - 1- 2 дня.
Период угасания болезни более продолжительный: в течение 1-2 дней элементы приобретают мраморную окраску, края их размываются, они менее болезненны, затем после эпителизации элементов еще 1-2 дня сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.
У детей с этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз (у детей в возрасте 1-3 лет в норме около 50%). Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются нечасто. При этой форме болезни достаточно хорошо выражены защитные механизмы слюны.
Нами обследован 21 ребенок с легкой формой острого герпетического стоматита (8 мальчиков и 13 девочек). В возрасте до 1 года был 1 (4,8 %) ребенок, 1-2 лет - 6 (28,6%), 2-3 лет - 7 (33,3%), 3-4 лет - 3 (14,3%), 5-6 лет - 2 (9,5%), 8-9 лет - 1 (4,8%), 11 -12 лет - 1 (4,8%). Все больные обратились в поликлинику в 1-е и 2-е сутки периода высыпания. При легкой форме острого герпетического стоматита была выделена наиболее характерная триада симптомов: повышение температуры, адинамия, афтозные высыпания.
При обследовании больных с легкой формой острого герпетического стоматита обнаружены местные симптомы: одиночные высыпания элементов - у 21 (100%), гиперемия и отек десневого края - у 6 (28,6%), тотальная гиперемия и отек слизистой оболочки - у 6 (28,6%), высыпания на коже и слизистой - у 2 (9,6%); общие: повышение температуры - у 21 (100%), апатия - у 18 (85,7%), расстройства функции желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, запоры) - у 6 (28,6%), снижение аппетита - у 5 (23,8%), отказ от пищи - у 1 (4,8%), саливация - у 6 (28,6%), возбуждение - у 3 (14,3%), увеличение лимфатических узлов - у 2 (9,6%), головные боли - у 12 (57,1%), кожно-мышечная гиперестезия - у 4 (19%), артралгия - у 2 (9,6%), симптомы поражения сердечно-сосудистой системы - у 1 (4,8%).
Длительность температурной реакции не всегда соответствовала течению болезни. В 4 случаях были ликвидированы местные проявления, а температурная реакция сохранялась еще в течение 2-5 дней.
В беседе с родителями часто удавалось выяснить, что ребенок за 1-2 дня до температурной реакции становился вялым, малоподвижным и др. Эти симптомы нами отнесены к адинамии.
В период температурной реакции в момент осмотра у 6 детей в возрасте до 2 лет наблюдались гиперемия и отек десневого края в области резцов нижней челюсти, а иногда и верхней. На 2-3-й день они приобретали тотальный характер. Увеличение подчелюстных лимфатических узлов (1-2) отмечались в тех случаях, когда катаральные явления локализовывались преимущественно на нижней челюсти.
На 2-3-й день у всех больных с легкой формой острого герпетического стоматита в полости рта наблюдались элементы поражения слизистой оболочки в виде участков округлой или овальной формы, болезненные, с несколько вогнутым дном, покрытым беловатым налетом и округленным красным воспалительным ободком (афта). Они, как правило, были единичные и высыпания носили одноразовый характер. У 2 детей зарегистрированы высыпания на коже, напоминающие герпетические пузырьки, через 2-3 дня происходило их обратное развитие и стихание явлений гингивита в полости рта.
У части больных наблюдались снижение аппетита, саливация, головные боли и боли в суставах. В 7 случаях был умеренный лейкоцитоз с незначительным нейтрофилезом, в 5 - повышение СОЭ до 17 мм/ч. При общем анализе мочи патологии не выявлено. На электрокардиограммах особых изменений не обнаружено. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.
У больного С, 1 года и 4 мес, отмечались обильное слюнотечение, плаксивость, снижение аппетита. Ребенок от третьей беременности, дородовой и послеродовой периоды беременности протекали нормально. Ребенок родился массой 3400 г. Находился на грудном вскармливании до 5-месячного возраста. В 12-месячном возрасте дважды после приема пищи была аллергическая реакция на коже туловища, аллерген установить не удалось.
При повышении температуры до 37,6° участковый педиатр обнаружил гиперемированную слизистую оболочку рта и направил к детскому стоматологу. При осмотре общее состояние ребенка удовлетворительное, отмечаются кожно-мышечная гиперестезия, умеренная тахикардия, тоны сердца несколько приглушены. У левого угла нижней губы один пузырек с желтовато-серым содержимым. С этой же стороны пальпируется лимфатический узел величиной с горошину, не спаян с окружающей тканью, средней плотности, слегка чувствителен при пальпации.
Слизистая оболочка полости рта, преимущественно слева, ярко розового цвета, незначительная отечность, корень языка обложен, на слизистой оболочке левой щеки определяются две афты величиной 2-3 мм. Определен лейкоцитоз 11,2-109/л, умеренный нейтрофилез, СОЭ-17 мм/ч .
Как видно из этого примера, при кажущемся относительно удовлетворительном состоянии имеются такие признаки заболевания, как плаксивость, увеличение лимфатических узлов, нарушения в чувствительной сфере, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, а также изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, гематологических показателей (повышение СОЭ, лейкоцитоз и т. д.). Эти данные свидетельствуют о том, что острый герпетический стоматит - не локальное поражение, а болезнь всего организма.
Значительно чаще у детей встречается среднетяжелая форма острого герпетического стоматита. В продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, отмечается слабость, капризы, ухудшение аппетита, может быть катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Температура повышается до 37,5°С, а в катаральном периоде - до 38-39°С. Появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся несколько болезненными, на коже лица в приротовой области могут быть высыпания, в полости рта выраженный отек, отмечаются катаральное состояние слизистой оболочки носа, конъюнктивит, гиперемия, ярко выраженный гингивит, усиление саливации, слюна вязкая, тягучая.
На 4-5-й день болезни на фоне снижения температуры тела в полости рта появляются элементы поражения (15-20). Высыпания рецидивируют, при осмотре полости рта можно видеть полиморфные элементы, так как одни находятся в стадии дегенерации (пузырьки, их следы), другие же перешли в стадию неспецифического воспаления, а некоторые элементы могут быть в стадии регенерации и т. д. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза.
Продолжительность периода угасания болезни зависит от общей сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, образования язв, язвенного гингивита. Период эпителизации затягивается до 4-5 дней, долго сохраняются гингивиты, резкая кровоточивость десневого края.
В период высыпаний рН слюны 6,96±0,07, количество интерферона меньше, чем при легкой форме болезни, однако последний не превышает 8 ед/мл и обнаруживается не у всех детей. Содержание лизоцима снижается больше, чем при легкой форме стоматита.
Температура неизмененной слизистой оболочки полости рта, видимо, находится в соответствии с температурой тела ребенка, в то время как в области элементов поражения в период дегенерации на 1,0-1,2° ниже температуры неизмененной слизистой. С началом регенерации и в период эпителизации температура элементов поражения повышается на 1,8° и остается высокой до полной эпителизации пораженной слизистой.
При этом может быть нарушено функциональное состояние желудочной секреции, которое непосредственно влияет на течение болезни. Продолжительность заболевания зависит от эффективности лечения и в среднем составляет 7-17 дней.
При обследовании больных со среднетяжелой формой острого герпетического стоматита обнаружены местные симптомы: афтозные высыпания - у 86 (100%), гиперемия и отек десневого края - у 30 (34,9%), тотальная гиперемия и отек слизистой оболочки - у 86 (100%), высыпания на коже и слизистой - у 28 (32,5%); общие: повышение температуры - у 86 (100%), адинамия и апатия - у 53 (61,4%), расстройства функции желудочно-кишечного тракта - у 30 (34,9%), снижение аппетита - у 68 (79%), отказ от пищи - у 18 (20,9%), понос - у 8 (9%), рвота - у 1 (0,86%), обильная саливация - у 86 (100%), плаксивость - у 86 (100%), возбуждение - у 33 (38,9%), увеличение лимфатических узлов - у 86 (100%), головные боли - у 54 (62,8%), кожно-мышечная гиперестезия - у 19 (22,0%), артралгия - у 10 (11,6%), симптомы поражения сердечно-сосудистой системы - у 24 (27,2%).
У всех больных наблюдались отчетливо выраженные нарушения общего состояния, прослеживался продромальный период. У 73 больных он начинался за 2 дня до появления элементов поражения на слизистой оболочке полости рта и у 13 - за 3 дня. Один из кардинальных симптомов продромального периода - снижение аппетита или полный отказ от пищи, в основном у детей в возрасте до 2 лет. Плаксивость, адинамия отмечались в возрастной группе до 3 лет. В остальных возрастных группах дети были несколько возбуждены.
Обильная саливация наблюдалась у всех детей, особенно в возрасте до 2 лет. У детей в возрасте 2-5 лет отмечались поносы, у 1 - рвота. Температура повышалась до 37,5° у всех больных уже в продромальный период, что иногда приводило к ошибочной диагностике острого респираторного заболевания. По мере разгара болезни температура достигала 38-38,5°. Если при легкой форме острого герпетического стоматита температура в основном повышалась в вечернее время, то при среднетяжелой в любой время суток. У 21 больного температура была повышенной в течение 8 суток, а у остальных снизилась на 3-5-й день болезни.
Увеличение лимфатических узлов наблюдалось у всех больных со среднетяжелой формой герпетического стоматита, причем у 53 оно отмечалось до появления высыпаний на слизистой оболочке полости рта, у 33 - одновременно с появлением их в процесс включалось несколько лимфатических узлов. Они были средней плотности и болезненные, размером до грецкого ореха. Симптомы общей интоксикации, такие, как головная боль, гиперестезия, артралгия, и симптомы поражения сердечно-сосудистой системы были более выражены, чем при легкой форме болезни.
Высыпания на коже подбородка и верхней губы зарегистрированы в 28 случаях в виде красных пятен величиной 2-3 мм, либо афт (10-15). У 3 больных в возрасте 1-2 лет наблюдался значительный отек губ. Высыпания на коже, как правило, появлялись одновременно с изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта, ее резкой отечностью, сильной саливацией. У 30 больных острым герпетическим стоматитом отмечен катаральный гингивит.
У всех больных обнаружены афты. На 2-4-й день болезни появлялись множественные высыпания (10 и более), часто носили сливной характер, образуя эрозивные поверхности (одну, иногда - две) размером до 2 см. Кровоточивость же этих поверхностей наблюдалась редко. Обратное развитие высыпаний и стихание клинических проявлений происходят к 8-9-му дню от начала заболевания.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Больной Т., 1 года 1 мес. Ребенок от второй беременности. Дородовой и послеродовой периоды протекали нормально. В 12-месячном возрасте переведен на смешанное кормление. Ребенок очень болезненно воспринял отнятие от груди. В течение месяца неоднократно были поносы. Отец ребенка страдает хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом и в период болезни ребенка у него также был рецидив.
По словам матери, ребенок отказывался от пищи, дважды была рвота, обильная саливация. Для улучшения аппетита давали натуральный желудочный сок, эффекта не наблюдалось. В течение последних 2 дней повысилась температура до 38°.
При осмотре ребенок вялый, некоторая болезненность кожных покровов. Подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон увеличены, размером чуть больше фасоли, при пальпации болезненные. Температура тела - 37,8°. Слизистая оболочка полости рта резко гиперемирована, язык обложен белым налетом, выраженная картина катарального гингивита в области резцов верхней челюсти. В области переходной складки верхней челюсти имеется афта .
Тяжелая форма острого герпетического стоматита. В продромальный период у детей с этой формой стоматита установлены все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия, артралгия и другие, нередко симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипертензия, иногда бывают носовые кровотечения, тошнота, рвота.
В катаральном периоде болезни температура повышается до 39-40°. У ребенка страдальческие запавшие глаза, отечные и гиперемированные конъюнктивы глаз, насморк, кашель. Увеличены и болезненны подчелюстные и шейные лимфатические узлы. На коже лица, иногда рук появляются высыпания. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, резко выражен гингивит.
В период высыпаний температура снижается до 37-37,5°, в полости рта появляются элементы поражения (20-25). Высыпания рецидивируют. В разгар болезни в полости рта тяжелобольного ребенка насчитывается до ста элементов в разной стадии развития. Элементы сливаются, образуя обширные язвенные поверхности. Поражаются не только губы, щеки, язык, нёбо, но и десневой край. Изо рта резкий гнилостный запах. Катаральный гингивит переходит в язвенный. Усугубляются воспалительные явления на слизистой оболочке носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются прожилки крови.
При тяжелой форме в крови обнаруживаются лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинопения, иногда единичные плазматические клетки, молодые формы нейтрофилов, очень редко токсическая зернистость последних. Все это свидетельствует о выраженности иммунодепрессии в организме ребенка.
Продолжительность болезни зависит от состояния защитных сил организма, присоединения вторичной инфекции, времени и эффективности лечения.
Под нашим наблюдением находились 37 больных с тяжелой формой острого герпетического стоматита (16 мальчиков и 21 девочка). Все больные поступали в тяжелом состоянии, как правило, в запущенной форме, поэтому о продромальном Периоде судили на основании сообщений родителей.
При тяжелой форме острого герпетического стоматита выражены симптомы общей интоксикации. Внешний вид больных детей был типичным: несколько одутловатое лицо, адинамия, полуоткрытый рот, из которого выделялась вязкая, тягучая слюна. Губы отечны, красная кайма покрыта кровянистыми мокнущими корками.
При обследовании больных с тяжелой формой острого герпетического стоматита обнаружены местные симптомы: афтозные высыпания, гиперемия и отек десневого края, тотальная гиперемия и отек слизистой оболочки - у 37 (100%), высыпания на коже и слизистой - у 23 (62,2%); общие: повышение температуры, обильная саливация, увеличение лимфатических узлов - у 37 (100%), адинамия и апатия - у 30 (81,1 %), расстройства функции желудочно-кишечного тракта. У 20 ( 54%), снижение аппетита - у 15 (40,5%), отказ от пищи - у 21 (56,7%), рвота - у 17 (46%), понос - у 20 (54%), плаксивость - у 27 (73%), возбуждение - у 28 (75,6%), бред - у 7 (18,9%), судороги - у 21 (56,7%), головные боли - у 30 (81,1%), кожно-мышечная гиперестезия - у 17 (46,0%), артралгия - у 15 (40,5%), симптомы поражения сердечно-сосудистой системы - у 21 (56,7%).
У 28 детей на коже отмечались высыпания в виде пятен, эрозий, местами покрытых корочкой, из них у 17 - на лбу, в виде петехий на туловище и внутренней стороне предплечья. У всех 37 детей заболевание началось остро с подъема температуры до 39-40°, что приводило к ошибочной диагностике гриппа, ангины и др. Поэтому больные поступали в стоматологическую клинику поздно, через 3-4 дня от начала лихорадки, при появлении афт.
Один из признаков острого герпетического стоматита - снижение аппетита за несколько дней до повышения температуры. Кроме этого, у детей нарушался сон, а в лихорадочный период отмечались частые ознобы. У 7 детей наблюдался бред, а у 21 - судороги. Рвота была у 17 больных, поносы - у 20. Подчелюстные лимфатические узлы были увеличены (до грецкого ореха) у всех больных, средней плотности, болезненные при пальпации. У 3 детей были увеличены и подмышечные лимфатические узлы, у 1 из них - паховые.
При осмотре полости рта обнаружены резко обложенный язык, выраженная гиперемия слизистой оболочки и множественные афты, причем 3-5 участков кровоточащих афт, слившихся с некротической поверхностью. Количество афт с каждым днем нарастало, иногда до нескольких десятков. У всех больных отмечался катаральный гингивит, у некоторых - с переходом в язвенный.
При исследовании крови в 21 случае выявлена картина острого воспалительного процесса, в 4 случаях - токсическая зернистость нейтрофилов. Все это свидетельствует о раздражении нейтропоэза. У 9 больных наблюдались лейкопения, лимфоцитоз, острый герпетический стоматит протекал тяжело и очень трудно поддавался лечению. Случаи с лейкопенией мы склонны расценивать как гипореактивное состояние организма.
В 9 случаях отмечалась анемия, причем в некоторых из них носила гиперхромный характер.
У всех больных была повышенной СОЭ. По мере стихания процесса на 10-12-е сутки нормализуется температура, исчезают афты, явления гингивита, происходит эпителизация эрозий.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Больной Б., 1 года 6 мес. Ребенок от седьмой беременности. Роды были своевременными, послеродовой период протекал нормально. На грудном вскармливании находился до 1 года 2 мес. Начало заболевания острое: ребенок капризничал, отказывался от приема пищи, неоднократно была рвота, накануне поступления жидкий стул. При осмотре были судороги, температура тела - 39,8°. Лицо одутловатое, обильная саливация, множественная сыпь на лице, нижней губе, подбородке, заеды в уголках рта. Язык несколько отечный, резкая гиперемия на слизистой оболочке щек, у корня языка до 30 афт, часть из них слившиеся, справа на слизистой щеки участок некроза.
В последующие два дня количество афт достигло 50. Все подчелюстные лимфатические узлы были увеличены до грецкого ореха, за счет чего создавалось впечатление отечности этой области. Увеличен и левый подмышечный лимфатический узел. При пальпации они средней плотности, резко болезненные.
Существенные изменения наблюдались со стороны белкового обмена, который нормализовался только через 1 мес .
При сборе анамнеза мы старались выяснить роль питания, сопутствующие заболевания, болезни, которыми страдают родители, возможные неблагоприятные факторы, влияющие на организм матери во время беременности и в период кормления ребенка. Следует отметить, что у большинства больных питание в основном было углеводным. Наибольшее количество пищи они получали в вечернее время. Углеводное питание - это далеко не полноценная пища. Кроме того, оно подготавливает благоприятную среду для условно-патогенной флоры полости рта, которая под воздействием болезнетворных факторов становится патогенной.
По нашим данным, наибольшее число больных острым герпетическим стоматитом поступало весной и особенно осенью, меньшее - летом и зимой. Причиной такой сезонности могут быть простудные факторы, приводящие к провокации вирусной инфекции, климатические особенности, состояние реактивности организма и др. Более тяжелые формы болезни в основном отмечались в осенне-весеннее время.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Епишев
При осмотре больного острым герпетическим стоматитом можно обнаружить на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки маленькие пузырьки, с четко ограниченными от гиперемированной слизистой оболочки краями, размером 1-3 мм с прозрачным содержимым. Пузырьки располагаются группами в виде очагов, скоплений на слизистой оболочке губ, нёба, щек, реже появляются на языке. При легкой форме их бывает 2-3, при тяжелой - до нескольких десятков. Могут присоединиться явления гингивита, лимфоаденита.
Пузырьки существуют 3-5 дней, затем вскрываются и на их месте образуются нежные желтого цвета налеты, при удалении которых обнажается эрозивная поверхность, кровоточащая и болезненная. Пузырьки могут сливаться между собой, образуя большие очаги поражения. На кайме губ после вскрытия пузырьков образуются корочки, через 8-10 дней наступает эпителизации.
При обследовании 144 детей, больных острым герпетическим стоматитом, были обнаружены местные симптомы: гиперемия и отек десневого края (гингивит) - у 73, тотальная гиперемия и отек слизистой (стоматит) - у 129, высыпания элементов поражения в полости рта - у 144, высыпания на коже лица и рук (сочетанное поражение) - у 53; общие: повышение температуры тела - у 144, адинамия и апатия - у 101, расстройство функции желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, запоры и др.) - у 56, снижение аппетита - у 88, отказ от пищи - у 40, головные боли - у 96, кожно-мышечная гиперестезия - у 40, артралгия - у 27, симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушение тонов сердца) - у 46, усиленная саливация - у 129, плаксивость - у 116, возбуждение - у 61, бред - у 7, судороги - у 21, увеличение лимфатических узлов - у 119.
Рассмотрим особенности течения каждой формы заболевания.
Легкая форма острого герпетического стоматита. Болезнь начинается как бы внезапно (катаральный период) повышением температуры до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Иногда обнаруживаются незначительные явления катара слизистой оболочки носа, дыхательных путей. В полости рта наблюдаются явления гиперемии, небольшого отека, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). На эти симптомы должен обращать К внимание врач при обследовании детей, организованных групп, имевших контакт с ребенком, больным стоматитом. Рациональное лечение, проведенное в этот период болезни (интерферон, интерфероногены, УФО-терапия, витамины, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства), предотвращает в большинстве случаев дальнейшее развитие болезни.
Период высыпаний характеризуется появлением в полости рта одиночных или сгруппированных элементов поражения, количество которых не превышает 5. Высыпания одноразовые. Длительность периода - 1- 2 дня.
Период угасания болезни более продолжительный: в течение 1-2 дней элементы приобретают мраморную окраску, края их размываются, они менее болезненны, затем после эпителизации элементов еще 1-2 дня сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.
У детей с этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз (у детей в возрасте 1-3 лет в норме около 50%). Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются нечасто. При этой форме болезни достаточно хорошо выражены защитные механизмы слюны.
Нами обследован 21 ребенок с легкой формой острого герпетического стоматита (8 мальчиков и 13 девочек). В возрасте до 1 года был 1 (4,8 %) ребенок, 1-2 лет - 6 (28,6%), 2-3 лет - 7 (33,3%), 3-4 лет - 3 (14,3%), 5-6 лет - 2 (9,5%), 8-9 лет - 1 (4,8%), 11 -12 лет - 1 (4,8%). Все больные обратились в поликлинику в 1-е и 2-е сутки периода высыпания. При легкой форме острого герпетического стоматита была выделена наиболее характерная триада симптомов: повышение температуры, адинамия, афтозные высыпания.
При обследовании больных с легкой формой острого герпетического стоматита обнаружены местные симптомы: одиночные высыпания элементов - у 21 (100%), гиперемия и отек десневого края - у 6 (28,6%), тотальная гиперемия и отек слизистой оболочки - у 6 (28,6%), высыпания на коже и слизистой - у 2 (9,6%); общие: повышение температуры - у 21 (100%), апатия - у 18 (85,7%), расстройства функции желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, запоры) - у 6 (28,6%), снижение аппетита - у 5 (23,8%), отказ от пищи - у 1 (4,8%), саливация - у 6 (28,6%), возбуждение - у 3 (14,3%), увеличение лимфатических узлов - у 2 (9,6%), головные боли - у 12 (57,1%), кожно-мышечная гиперестезия - у 4 (19%), артралгия - у 2 (9,6%), симптомы поражения сердечно-сосудистой системы - у 1 (4,8%).
Длительность температурной реакции не всегда соответствовала течению болезни. В 4 случаях были ликвидированы местные проявления, а температурная реакция сохранялась еще в течение 2-5 дней.
В беседе с родителями часто удавалось выяснить, что ребенок за 1-2 дня до температурной реакции становился вялым, малоподвижным и др. Эти симптомы нами отнесены к адинамии.
В период температурной реакции в момент осмотра у 6 детей в возрасте до 2 лет наблюдались гиперемия и отек десневого края в области резцов нижней челюсти, а иногда и верхней. На 2-3-й день они приобретали тотальный характер. Увеличение подчелюстных лимфатических узлов (1-2) отмечались в тех случаях, когда катаральные явления локализовывались преимущественно на нижней челюсти.
На 2-3-й день у всех больных с легкой формой острого герпетического стоматита в полости рта наблюдались элементы поражения слизистой оболочки в виде участков округлой или овальной формы, болезненные, с несколько вогнутым дном, покрытым беловатым налетом и округленным красным воспалительным ободком (афта). Они, как правило, были единичные и высыпания носили одноразовый характер. У 2 детей зарегистрированы высыпания на коже, напоминающие герпетические пузырьки, через 2-3 дня происходило их обратное развитие и стихание явлений гингивита в полости рта.
У части больных наблюдались снижение аппетита, саливация, головные боли и боли в суставах. В 7 случаях был умеренный лейкоцитоз с незначительным нейтрофилезом, в 5 - повышение СОЭ до 17 мм/ч. При общем анализе мочи патологии не выявлено. На электрокардиограммах особых изменений не обнаружено. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.
У больного С, 1 года и 4 мес, отмечались обильное слюнотечение, плаксивость, снижение аппетита. Ребенок от третьей беременности, дородовой и послеродовой периоды беременности протекали нормально. Ребенок родился массой 3400 г. Находился на грудном вскармливании до 5-месячного возраста. В 12-месячном возрасте дважды после приема пищи была аллергическая реакция на коже туловища, аллерген установить не удалось.
При повышении температуры до 37,6° участковый педиатр обнаружил гиперемированную слизистую оболочку рта и направил к детскому стоматологу. При осмотре общее состояние ребенка удовлетворительное, отмечаются кожно-мышечная гиперестезия, умеренная тахикардия, тоны сердца несколько приглушены. У левого угла нижней губы один пузырек с желтовато-серым содержимым. С этой же стороны пальпируется лимфатический узел величиной с горошину, не спаян с окружающей тканью, средней плотности, слегка чувствителен при пальпации.
Слизистая оболочка полости рта, преимущественно слева, ярко розового цвета, незначительная отечность, корень языка обложен, на слизистой оболочке левой щеки определяются две афты величиной 2-3 мм. Определен лейкоцитоз 11,2-109/л, умеренный нейтрофилез, СОЭ-17 мм/ч .
Как видно из этого примера, при кажущемся относительно удовлетворительном состоянии имеются такие признаки заболевания, как плаксивость, увеличение лимфатических узлов, нарушения в чувствительной сфере, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, а также изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, гематологических показателей (повышение СОЭ, лейкоцитоз и т. д.). Эти данные свидетельствуют о том, что острый герпетический стоматит - не локальное поражение, а болезнь всего организма.
Значительно чаще у детей встречается среднетяжелая форма острого герпетического стоматита. В продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, отмечается слабость, капризы, ухудшение аппетита, может быть катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Температура повышается до 37,5°С, а в катаральном периоде - до 38-39°С. Появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся несколько болезненными, на коже лица в приротовой области могут быть высыпания, в полости рта выраженный отек, отмечаются катаральное состояние слизистой оболочки носа, конъюнктивит, гиперемия, ярко выраженный гингивит, усиление саливации, слюна вязкая, тягучая.
На 4-5-й день болезни на фоне снижения температуры тела в полости рта появляются элементы поражения (15-20). Высыпания рецидивируют, при осмотре полости рта можно видеть полиморфные элементы, так как одни находятся в стадии дегенерации (пузырьки, их следы), другие же перешли в стадию неспецифического воспаления, а некоторые элементы могут быть в стадии регенерации и т. д. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза.
Продолжительность периода угасания болезни зависит от общей сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, образования язв, язвенного гингивита. Период эпителизации затягивается до 4-5 дней, долго сохраняются гингивиты, резкая кровоточивость десневого края.
В период высыпаний рН слюны 6,96±0,07, количество интерферона меньше, чем при легкой форме болезни, однако последний не превышает 8 ед/мл и обнаруживается не у всех детей. Содержание лизоцима снижается больше, чем при легкой форме стоматита.
Температура неизмененной слизистой оболочки полости рта, видимо, находится в соответствии с температурой тела ребенка, в то время как в области элементов поражения в период дегенерации на 1,0-1,2° ниже температуры неизмененной слизистой. С началом регенерации и в период эпителизации температура элементов поражения повышается на 1,8° и остается высокой до полной эпителизации пораженной слизистой.
При этом может быть нарушено функциональное состояние желудочной секреции, которое непосредственно влияет на течение болезни. Продолжительность заболевания зависит от эффективности лечения и в среднем составляет 7-17 дней.
При обследовании больных со среднетяжелой формой острого герпетического стоматита обнаружены местные симптомы: афтозные высыпания - у 86 (100%), гиперемия и отек десневого края - у 30 (34,9%), тотальная гиперемия и отек слизистой оболочки - у 86 (100%), высыпания на коже и слизистой - у 28 (32,5%); общие: повышение температуры - у 86 (100%), адинамия и апатия - у 53 (61,4%), расстройства функции желудочно-кишечного тракта - у 30 (34,9%), снижение аппетита - у 68 (79%), отказ от пищи - у 18 (20,9%), понос - у 8 (9%), рвота - у 1 (0,86%), обильная саливация - у 86 (100%), плаксивость - у 86 (100%), возбуждение - у 33 (38,9%), увеличение лимфатических узлов - у 86 (100%), головные боли - у 54 (62,8%), кожно-мышечная гиперестезия - у 19 (22,0%), артралгия - у 10 (11,6%), симптомы поражения сердечно-сосудистой системы - у 24 (27,2%).
У всех больных наблюдались отчетливо выраженные нарушения общего состояния, прослеживался продромальный период. У 73 больных он начинался за 2 дня до появления элементов поражения на слизистой оболочке полости рта и у 13 - за 3 дня. Один из кардинальных симптомов продромального периода - снижение аппетита или полный отказ от пищи, в основном у детей в возрасте до 2 лет. Плаксивость, адинамия отмечались в возрастной группе до 3 лет. В остальных возрастных группах дети были несколько возбуждены.
Обильная саливация наблюдалась у всех детей, особенно в возрасте до 2 лет. У детей в возрасте 2-5 лет отмечались поносы, у 1 - рвота. Температура повышалась до 37,5° у всех больных уже в продромальный период, что иногда приводило к ошибочной диагностике острого респираторного заболевания. По мере разгара болезни температура достигала 38-38,5°. Если при легкой форме острого герпетического стоматита температура в основном повышалась в вечернее время, то при среднетяжелой в любой время суток. У 21 больного температура была повышенной в течение 8 суток, а у остальных снизилась на 3-5-й день болезни.
Увеличение лимфатических узлов наблюдалось у всех больных со среднетяжелой формой герпетического стоматита, причем у 53 оно отмечалось до появления высыпаний на слизистой оболочке полости рта, у 33 - одновременно с появлением их в процесс включалось несколько лимфатических узлов. Они были средней плотности и болезненные, размером до грецкого ореха. Симптомы общей интоксикации, такие, как головная боль, гиперестезия, артралгия, и симптомы поражения сердечно-сосудистой системы были более выражены, чем при легкой форме болезни.
Высыпания на коже подбородка и верхней губы зарегистрированы в 28 случаях в виде красных пятен величиной 2-3 мм, либо афт (10-15). У 3 больных в возрасте 1-2 лет наблюдался значительный отек губ. Высыпания на коже, как правило, появлялись одновременно с изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта, ее резкой отечностью, сильной саливацией. У 30 больных острым герпетическим стоматитом отмечен катаральный гингивит.
У всех больных обнаружены афты. На 2-4-й день болезни появлялись множественные высыпания (10 и более), часто носили сливной характер, образуя эрозивные поверхности (одну, иногда - две) размером до 2 см. Кровоточивость же этих поверхностей наблюдалась редко. Обратное развитие высыпаний и стихание клинических проявлений происходят к 8-9-му дню от начала заболевания.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Больной Т., 1 года 1 мес. Ребенок от второй беременности. Дородовой и послеродовой периоды протекали нормально. В 12-месячном возрасте переведен на смешанное кормление. Ребенок очень болезненно воспринял отнятие от груди. В течение месяца неоднократно были поносы. Отец ребенка страдает хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом и в период болезни ребенка у него также был рецидив.
По словам матери, ребенок отказывался от пищи, дважды была рвота, обильная саливация. Для улучшения аппетита давали натуральный желудочный сок, эффекта не наблюдалось. В течение последних 2 дней повысилась температура до 38°.
При осмотре ребенок вялый, некоторая болезненность кожных покровов. Подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон увеличены, размером чуть больше фасоли, при пальпации болезненные. Температура тела - 37,8°. Слизистая оболочка полости рта резко гиперемирована, язык обложен белым налетом, выраженная картина катарального гингивита в области резцов верхней челюсти. В области переходной складки верхней челюсти имеется афта .
Тяжелая форма острого герпетического стоматита. В продромальный период у детей с этой формой стоматита установлены все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия, артралгия и другие, нередко симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипертензия, иногда бывают носовые кровотечения, тошнота, рвота.
В катаральном периоде болезни температура повышается до 39-40°. У ребенка страдальческие запавшие глаза, отечные и гиперемированные конъюнктивы глаз, насморк, кашель. Увеличены и болезненны подчелюстные и шейные лимфатические узлы. На коже лица, иногда рук появляются высыпания. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, резко выражен гингивит.
В период высыпаний температура снижается до 37-37,5°, в полости рта появляются элементы поражения (20-25). Высыпания рецидивируют. В разгар болезни в полости рта тяжелобольного ребенка насчитывается до ста элементов в разной стадии развития. Элементы сливаются, образуя обширные язвенные поверхности. Поражаются не только губы, щеки, язык, нёбо, но и десневой край. Изо рта резкий гнилостный запах. Катаральный гингивит переходит в язвенный. Усугубляются воспалительные явления на слизистой оболочке носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются прожилки крови.
При тяжелой форме в крови обнаруживаются лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинопения, иногда единичные плазматические клетки, молодые формы нейтрофилов, очень редко токсическая зернистость последних. Все это свидетельствует о выраженности иммунодепрессии в организме ребенка.
Продолжительность болезни зависит от состояния защитных сил организма, присоединения вторичной инфекции, времени и эффективности лечения.
Под нашим наблюдением находились 37 больных с тяжелой формой острого герпетического стоматита (16 мальчиков и 21 девочка). Все больные поступали в тяжелом состоянии, как правило, в запущенной форме, поэтому о продромальном Периоде судили на основании сообщений родителей.
При тяжелой форме острого герпетического стоматита выражены симптомы общей интоксикации. Внешний вид больных детей был типичным: несколько одутловатое лицо, адинамия, полуоткрытый рот, из которого выделялась вязкая, тягучая слюна. Губы отечны, красная кайма покрыта кровянистыми мокнущими корками.
При обследовании больных с тяжелой формой острого герпетического стоматита обнаружены местные симптомы: афтозные высыпания, гиперемия и отек десневого края, тотальная гиперемия и отек слизистой оболочки - у 37 (100%), высыпания на коже и слизистой - у 23 (62,2%); общие: повышение температуры, обильная саливация, увеличение лимфатических узлов - у 37 (100%), адинамия и апатия - у 30 (81,1 %), расстройства функции желудочно-кишечного тракта. У 20 ( 54%), снижение аппетита - у 15 (40,5%), отказ от пищи - у 21 (56,7%), рвота - у 17 (46%), понос - у 20 (54%), плаксивость - у 27 (73%), возбуждение - у 28 (75,6%), бред - у 7 (18,9%), судороги - у 21 (56,7%), головные боли - у 30 (81,1%), кожно-мышечная гиперестезия - у 17 (46,0%), артралгия - у 15 (40,5%), симптомы поражения сердечно-сосудистой системы - у 21 (56,7%).
У 28 детей на коже отмечались высыпания в виде пятен, эрозий, местами покрытых корочкой, из них у 17 - на лбу, в виде петехий на туловище и внутренней стороне предплечья. У всех 37 детей заболевание началось остро с подъема температуры до 39-40°, что приводило к ошибочной диагностике гриппа, ангины и др. Поэтому больные поступали в стоматологическую клинику поздно, через 3-4 дня от начала лихорадки, при появлении афт.
Один из признаков острого герпетического стоматита - снижение аппетита за несколько дней до повышения температуры. Кроме этого, у детей нарушался сон, а в лихорадочный период отмечались частые ознобы. У 7 детей наблюдался бред, а у 21 - судороги. Рвота была у 17 больных, поносы - у 20. Подчелюстные лимфатические узлы были увеличены (до грецкого ореха) у всех больных, средней плотности, болезненные при пальпации. У 3 детей были увеличены и подмышечные лимфатические узлы, у 1 из них - паховые.
При осмотре полости рта обнаружены резко обложенный язык, выраженная гиперемия слизистой оболочки и множественные афты, причем 3-5 участков кровоточащих афт, слившихся с некротической поверхностью. Количество афт с каждым днем нарастало, иногда до нескольких десятков. У всех больных отмечался катаральный гингивит, у некоторых - с переходом в язвенный.
При исследовании крови в 21 случае выявлена картина острого воспалительного процесса, в 4 случаях - токсическая зернистость нейтрофилов. Все это свидетельствует о раздражении нейтропоэза. У 9 больных наблюдались лейкопения, лимфоцитоз, острый герпетический стоматит протекал тяжело и очень трудно поддавался лечению. Случаи с лейкопенией мы склонны расценивать как гипореактивное состояние организма.
В 9 случаях отмечалась анемия, причем в некоторых из них носила гиперхромный характер.
У всех больных была повышенной СОЭ. По мере стихания процесса на 10-12-е сутки нормализуется температура, исчезают афты, явления гингивита, происходит эпителизация эрозий.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Больной Б., 1 года 6 мес. Ребенок от седьмой беременности. Роды были своевременными, послеродовой период протекал нормально. На грудном вскармливании находился до 1 года 2 мес. Начало заболевания острое: ребенок капризничал, отказывался от приема пищи, неоднократно была рвота, накануне поступления жидкий стул. При осмотре были судороги, температура тела - 39,8°. Лицо одутловатое, обильная саливация, множественная сыпь на лице, нижней губе, подбородке, заеды в уголках рта. Язык несколько отечный, резкая гиперемия на слизистой оболочке щек, у корня языка до 30 афт, часть из них слившиеся, справа на слизистой щеки участок некроза.
В последующие два дня количество афт достигло 50. Все подчелюстные лимфатические узлы были увеличены до грецкого ореха, за счет чего создавалось впечатление отечности этой области. Увеличен и левый подмышечный лимфатический узел. При пальпации они средней плотности, резко болезненные.
Существенные изменения наблюдались со стороны белкового обмена, который нормализовался только через 1 мес .
При сборе анамнеза мы старались выяснить роль питания, сопутствующие заболевания, болезни, которыми страдают родители, возможные неблагоприятные факторы, влияющие на организм матери во время беременности и в период кормления ребенка. Следует отметить, что у большинства больных питание в основном было углеводным. Наибольшее количество пищи они получали в вечернее время. Углеводное питание - это далеко не полноценная пища. Кроме того, оно подготавливает благоприятную среду для условно-патогенной флоры полости рта, которая под воздействием болезнетворных факторов становится патогенной.
По нашим данным, наибольшее число больных острым герпетическим стоматитом поступало весной и особенно осенью, меньшее - летом и зимой. Причиной такой сезонности могут быть простудные факторы, приводящие к провокации вирусной инфекции, климатические особенности, состояние реактивности организма и др. Более тяжелые формы болезни в основном отмечались в осенне-весеннее время.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Епишев