Секреторная деятельность желудка у детей, больных острым герпетическим стоматитом
При длительно протекавшем гастрите, особенно с секреторной недостаточностью, когда наиболее часто наблюдаются изменения со стороны кишечника вследствие нарушенного всасывания белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов, наблюдаются выраженные изменения со стороны других внутренних органов, общей резистентности организма, что, несомненно, является фоном для воздействия или активации в частности вируса острого герпетического стоматита и другой условно-патогенной микрофлоры полости рта. Кроме того, экспериментальными исследованиями показано влияние поражений слизистой оболочки полости рта на секреторную деятельность желудка.
С целью рационального проведения лечебно-профилактических мер нами изучено состояние желудочной секреции у детей с различными формами острого герпетического стоматита. У 28,5% детей с легкой формой болезни, у 37% со среднетяжелой и у 54% с тяжелой были обнаружены выраженные клинические симптомы изменений функций желудочно-кишечного тракта (ранее не наблюдавшиеся у них): боли в животе, снижение аппетита, тошнота, рвота, понос или запоры и др. Иногда эти симптомы предшествовали возникновению заболевания, но во всех случаях отягощали течение острого герпетического стоматита, замедляли клиническое выздоровление ребенка.
Исследование кислотности желудочного сока производили классическим методом титрования с использованием индикаторов, обладающих свойствами изменять свою окраску в определенной зоне рН среды.
Больному утром натощак вводили желудочный зонд диаметром 4 мм ив течение 10 мин откачивали все содержимое желудка. Эта манипуляция у детей должна проводиться с осторожностью. Для пробного завтрака использовали 7% отвар сухой капусты по М. К. Петровой и С. М. Рыссу. Через 10 мин после введения пробного завтрака шприцем извлекали 10 мл и еще через 15 мин все содержимое желудка. Для того чтобы убедиться, что извлечено все содержимое желудка, зонд слегка продвигают вверх и вниз и одновременно производят откачивание. С этого момента в течение часа, по возможности непрерывно или с интервалами 5 мин, откачивают желудочный сок, меняя порционные стаканчики через 15 мин. В. Н. Туголуков считает, что при применении капустного отвара для определения функционального состояния желез желудка нет необходимости откачивать желудочный сок в течение 2 ч. Часовое напряжение желудочной секреции, как правило, обеспечивает цель исследования.
Согласно данным, полученным натощак и фракционно через каждые 15 мин после пробного завтрака, количество желудочной секреции соответственно составляло 15-30 и 70 мл.
Кислотообразующая функция желудка - диагностический тест в распознавании заболеваний желудка. Неоднородные данные изучения кислотообразующей функции желудка объясняются применением разнообразных методик, различных раздражителей, отсутствием стандартизации в методике исследований.
П. И. Шиловым, С. Б. Коростовцем сформулировано несколько принципов, которыми следует руководствоваться при изучении кислотообразующей функции желудка: желудочный сок должен быть получен в чистом виде без примесей; в процессе исследования использовать физиологические возбудители секреции; сопоставлять данные, полученные в обе фазы секреции; учитывать общее количество желудочного сока, полученного за период исследования.
Исследование кислотности желудочного сока мы производили классическим методом титрования с использованием индикаторов, обладающих свойствами изменять свою окраску в определенной зоне рН среды.
Для определения общей кислотности желудочного сока, то есть суммы свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот и фосфорнокислой соли, применяли индикатор фенолфталеин с зоной перехода окраски при рН 8,2-10. Для определения общей кислотности в химический стаканчик помещают 5 мл желудочного сока, прибавляют 1-2 капли 1% спиртового раствора фенолфталеина и титруют 0,1 н. раствором едкого натра до появления слабо розового окрашивания. Общую кислотность желудочного сока выражают в титрационных единицах, то есть количество миллилитров 0,1 н. раствора едкого натра, которое необходимо для нейтрализации 100 мл желудочного сока. Известно, что 1 мл 0,1 н. раствора едкого натра эквивалентен 0,1 н. раствора соляной кислоты или 0,00365 г хлористого водорода. По количеству миллилитров мочи, потраченной на титрование определенного объема, рассчитывают содержание соляной кислоты в 100 мл сока. Аналогичным образом определяют содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке. В присутствии свободной соляной кислоты желудочный сок после добавления 1-2 капель 0,5% спиртового раствора диметиламидоазобензола приобретает ярко-красную окраску, а по мере добавления раствора щелочи - желто-красную. Обесцвечивание желудочного сока свидетельствует о том, что щелочь добавлена в избытке. Содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке выражают, как и общую кислотность, в клинических единицах.
Определение хлоридов в желудочном соке основано на методе Фольгарда, применяемом при исследовании мочи и крови. Как известно, принцип его состоит в осаждении хлоридов раствором азотнокислого серебра в присутствии азотной кислоты с последующим титрованием избытка серебра раствором роданистого аммония. В качестве индикатора используется раствор железоаммиачных квасцов. Появление буро-красного роданистого железа свидетельствует о том, что все серебро, оставшееся свободным после реакции с ионами хлора, превратилось в роданистое соединение, и что ионы родана начинают вступать в соединение уже с ионами железа индикатора. Исследование проводили следующим образом: к 5 мл желудочного сока добавляли 5 мл стандартного раствора серебра и титровали раствором роданистого аммония. Содержание хлоридов в желудочном соке рассчитывали в миллиэквивалентах на 1 л. Применение раствора серебра делает методику труднодоступной.
Кислотообразующая функция желудка продолжает служить диагностическим тестом в распознавании заболеваний желудка.
Состояние кислотообразующей функции желудка. С целью изучения кислотообразующей функции определяли содержание общей, свободной соляной кислоты, а также хлоридов. В качестве контроля обследовали 10 здоровых детей (показатели общей кислотности не превышали нижней границы общепринятой нормы - 40 клинических единиц). Только в одном случае отмечалось некоторое увеличение общей кислотности. Уровень свободной кислоты не превышал нижней границы общепринятой нормы (20 клинических единиц), содержание же хлоридов не было ниже 1 мэкв/л. Натощак общая кислотность отсутствовала только у 2 здоровых детей, а у остальных не превышала 20 клинических единиц. Еще Davenport, Gensen указывали на существенное значение так называемой собственной внутренней активности обкладочных клеток при отсутствии каких бы то ни было внешних стимулов. В нашей контрольной группе еще до пробного завтрака общая кислотность была в пределах 20 клинических единиц. При оценке кислотности натощак у детей необходимо учитывать и так называемую эмотогенную секрецию, связанную с таким эмоциональным состоянием, как гнев, злость, которым может сопровождать процесс взятия желудочного сока. По мнению И. П. Павлова, пища (в нашем случае пробный завтрак), попадающая в желудок, может сама в дальнейшем стимулировать деятельность желудочных секреций.
Условно можно отметить два типа увеличения содержания соляной кислоты: быстрый (завершается за 45 мин) и медленный (за 60 мин, иногда и позднее).
Вполне закономерным можно считать снижение концентрации соляной кислоты к концу исследования до исходного уровня, а иногда ниже. В подъеме и снижении содержания хлоридов во всех фракциях не удалось выявить какую-либо закономерность. При исследовании желудочного сока слизь у здоровых детей была обнаружена в незначительном количестве только в первой порции и очень редко в других.
Таким образом, при фракционном исследовании желудочного сока у здоровых детей получены данные, близкие к нормальным показателям желудочной секреции в возрастном аспекте.
Фракционное исследование желудочного сока до и после лечения проведено у 34 детей, больных острым герпетическим стоматитом. У 10 детей в возрасте 1-2 лет была легкая форма болезни, у 14 (3 в возрасте 1-2 лет и 11 - 2-4 лет) - среднетяжелая, у 10 в возрасте 2-5 лет - тяжелая.
Все больные с легкой формой острого герпетического стоматита, кроме местного, получали лечение отварами сухофруктов. У них отмечалась менее выраженная секреторная недостаточность, чем в контрольной группе. Общая кислотность колебалась, как правило, в пределах 20-40 клинических единиц. Для этой группы характерно очень медленное увеличение кислотности после приема пробного завтрака и максимальная кислотность определяется на втором часу исследования. В то же время пик кислотности у здоровых детей отмечен на 45-60-й минуте.
Уровень свободной соляной кислоты был ниже общей кислотности на 5-10 клинических единиц, но по своему нарастанию или снижению напоминал кривую общей кислотности. Какую-либо закономерность со стороны хлоридов выявить не удалось.
После откачивания содержимого желудка (особенно слизи) улучшалось состояние больных острым герпетическим стоматитом. На следующий же день у больных появлялся аппетит, прекращались диспепсические явления, а процесс в слизистой оболочке полости рта значительно уменьшался.
Через 6-10 дней повторяли фракционное исследование желудочного сока. Полученные данные резко отличались от первоначальных. Характерна отчетливая выраженность первой фазы желудочной секреции. Ни в одном случае общая кислотность не была ниже 20 клинических единиц. Не обнаружено «растянутой» кривой. Максимальная концентрация соляной кислоты отмечена на 45-60-й минуте. В части случаев имела место тенденция к нарастанию секреторной деятельности желудка. Однако это состояние клинически ничем не проявлялось. Уже в первых порциях отсутствовала слизь, содержание хлоридов снижалось.
При фракционном исследовании желудочного сока у 14 детей со среднетяжелой формой острого герпетического стоматита выявлены следующие закономерности. У 4 больных до начала лечения отмечалось отсутствие соляной кислоты на протяжении всего периода исследования, у 3 - пониженная секреция, у 7 - повышенная секреторная деятельность с замедленным подъемом концентрации соляной кислоты к концу исследования. Содержание соляной кислоты максимально увеличивалось ко второму часу наблюдения. Во всех порциях желудочного сока обнаружена в большом количестве слизь, более вязкая, чем у больных с легкой формой острого герпетического стоматита. У всех больных отмечалась отчетливая тенденция к увеличению содержания хлоридов. Наряду с общепринятым проводилось лечение и отварами сухофруктов. В динамике наблюдения установлено, что при присоединении отваров сухофруктов к обычной терапии значительно ускорялся процесс выздоровления.
Повторное исследование желудочного сока проводили на 12-15-й день. У больных с повышенной секрецией до лечения отмечалось дальнейшее нарастание концентрации соляной кислоты в желудочном соке. Из 7 больных с пониженной секрецией у 3 отмечалась нормализация кислотности, а у 4 концентрация соляной кислоты оставалась почти на исходном уровне. У них максимальная концентрация соляной кислоты наблюдалась на 45-60-й минуте исследования. Слизь во всех порциях практически отсутствует, количество лейкоцитов уменьшалось до 3-5 в поле зрения. Уровень хлоридов также снижался.
При фракционном исследовании желудочного сока у 10 больных с тяжелой формой острого герпетического стоматита выявлено, что кривая носит двугорбый характер. У 8 больных соляная кислота натощак отсутствует, после пробного завтрака кислотность увеличивается до 30 клинических единиц на 30-40-й минуте, на 60-й или 75-й минуте исследования наблюдается снижение ее до 10 клинических единиц и ниже. На 80-105-й минуте или к концу исследования она возрастает (графически возникает второй пик максимальной концентрации соляной кислоты). В 2 случаях кислотность была на уровне 0-10 клинических единиц в первых 3-4 порциях и только в последующих происходило увеличение концентрации до 30 клинических единиц, то есть характер кривой был сходен с таковыми при легкой и среднетяжелой формах болезни. Слизь была у всех больных. Содержание хлоридов почти не изменялось.
После комплексной терапии с присоединением отваров сухофруктов кислотность изменялась, в первую очередь двугорбый характер кривой. В 5 случаях она нормализовалась, количество слизи значительно уменьшилось. Содержание хлоридов как до, так и после лечения не претерпевало особых изменений.
В заключение следует отметить, что у здоровых детей (контрольная группа) имеет место тенденция к понижению секреторной деятельности желудка, что в значительной мере усугубляется при остром герпетическом стоматите в зависимости от тяжести течения заболевания.
Естественно, возникает вопрос, за счет каких механизмов может возникнуть нарушение желудочной секреции? Как у здоровых, так и у больных детей снижение секреторной деятельности желудка происходит за счет недостаточной стимуляции желудочных желез нервными и гормональными факторами, что иногда приводит к пониженной реактивности обкладочных клеток. У больных же острым герпетическим стоматитом имеют место и другие факторы - нарушение тормозных механизмов желудочной секреции в сторону снижения, вероятно, под влиянием гипотонуса блуждающего нерва, приводящего к уменьшению активности кислотно-пептического фактора. Однако только этими моментами нельзя объяснить патогенез понижения желудочной секреции.
Существует целый ряд внутренних и внешних факторов, которые участвуют в регуляции секреции, в частности наличие слизи в желудке. У здорового человека наличие в желудке определенного количества слизи является общепризнанным, но в настоящее время неправильно расценивать ее как простое «смазочное вещество». По современным представлениям, слизь входит в состав так называемого необкладочного компонента желудочного сока. Различают несколько вариантов слизистого секрета, из которых видимой является слизь, вырабатываемая поверхностным эпителием слизистой оболочки желудка. Значение отдельных компонентов слизи весьма различно.
Hollander считает, что слизистый барьер состоит из двух компонентов: слоя вязкого слизистого секрета различной толщины и плотности и слоя слизеобразующего эпителия, располагающегося над главными и обкладочными клетками желудочных желез. При этом оба слоя функционируют как единое целое. Кроме того, слизь противостоит активному действию кислотно-пептического фактора. Наличие же мукопротеина обеспечивает основные этапы обмена витамина B12, то есть является активным внутренним фактором.
В норме существует динамическое равновесие между разрушением слизи и ее замещением. При патологических условиях это равновесие нарушается как в количественном отношении, так и по химическому составу. Возможно, у больных острым герпетическим стоматитом со стороны желудка имеются катаральные явления, которые приводят к чрезмерному выделению слизи с несколько измененным химическим составом, за счет чего нарушается способность прорыва слизистых барьеров соляной кислотой. Кроме того, при большом количестве слизи происходит нарушение адсорбционной способности в отношении пепсина, большая часть соляной кислоты оказывается связанной пепсином. Все это и является причиной столь значительных изменений в кислотообразующей функции желудка, соответственно и нарушения пищеварения.
Изменение пепсинообразующей функции желудка. Исследование пепсинообразующей функции желудка чаще всего ограничивается определением протеолитической активности (переваривающей силы) желудочного сока. С этой целью используется целый ряд способов, каждый из них имеет свои преимущества (например, относительная простота) и недостатки (можно оценивать только протеолитическую и сычужную активность желудочного сока и нет полного представления о функциональном состоянии желудочных желез).
Установленный факт инкреции пепсиногена непосредственно в кровь с последующим выделением его с мочой вызвал необходимость определения уропепсиногена. Желудочное происхождение уропепсиногена доказано тем, что содержание его в моче резко снижается после гастрэктомии.
В наши дни получил широкое распространение метод West, Ellis, Scott, основанный на свойствах протеолитического фермента в определенных условиях осаждать казеин молока. В дальнейшем были предложены различные модификации этого метода. Мы использовали метод, предложенный В. И. Туголуковым, а иногда для сравнительной оценки - метод И. П. Пятницкого.
Выбор метода исследования, предложенного В. Н. Туголуковым, обоснован тем, что им можно определить содержание протеолитического фермента в желудочном соке и моче и тем самым получить наиболее полное представление о состоянии пепсинообразующей функции желудка. Определение фермента главных желез желудка основано на протеолитическом действии пепсина in vitro. При смешивании испытуемого материала, содержащего протеолитический фермент, с белковым субстратом в определенных соотношениях и при известных условиях происходит расщепление (переваривание) белка. По количеству переваренного белка судят о содержании пепсина в биологическом материале. При этом важную роль играет соблюдение постоянных условий, при которых происходит ферментативное расщепление белка. Немаловажное значение имеет испытываемый субстрат.
Мы использовали 2% раствор сухой плазмы как наиболее чувствительный к действию пепсина даже при очень незначительном содержании его в исследуемых материалах. Она выгодно отличается от других белковых препаратов тем, что из нее можно приготовить раствор с более постоянным содержанием белка, который легко подвергается действию этого фермента.
В. Н. Туголуковым установлено, что если приготовить 2% раствор сухой плазмы на 0,1 н. растворе соляной кислоты, то при смешивании такого субстрата с исследуемой жидкостыо в соотношении 2:1 создаются оптимальные условия для превращения пепсиногена в пепсин и для протеолитического действия последнего.
и при проведении исследований мы строго придерживались этого условия.
Протеолиз происходит наиболее интенсивно при температуре 37° через 2-4 ч от начала инкубации в С термостате и к 20 ч инкубации протеолитическое действие фермента снижается и становится стабильным. Поэтому инкубация продолжалась в течение 20 ч. В последующем определяли величину осадка белка, который образовался после осаждения его раствором трихлоруксусной кислоты и центрифугирования. Для опыта в центрифужную градуированную пробирку помещали 1 мл испытуемой жидкости и 2 мл 2% раствора сухой плазмы. В целях контроля в другую пробирку наливали 1 мл той же жидкости, но освобожденной от фермента кипячением, и 2 мл раствора плазмы. Обе пробирки ставили в термостат при температуре 37° на 20 ч, затем в каждую из них добавляли по 2 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты. Содержимое в пробирках перемешивали и центрифугировали при 1500 об/мин в течение 10 мин. По разнице в объеме осадка в опыте и контроле оценивали степень переваривания субстрата.
При легкой форме острого герпетического стоматита проявлялась следующая закономерность: снижалась концентрация пепсиногена в крови и повышалось содержание пепсина в желудочном соке. Например, при содержании 2 мг% пепсиногена в крови концентрация пепсина в желудочном соке была довольно высокой и в некоторых случаях достигала 200 мг%; при 14,2 мг% - 120 мг%, при 14,4 мг% - 85 мг%. Последний пример, на первый взгляд, кажется не типичным по сравнению с ранее приведенными, по его привели для того, чтобы показать взаимосвязь концентрации пепсина с кислотностью желудочного сока (было довольно высокое содержание соляной кислоты в желудочном соке - 30 клинических единиц). Для подтверждения этого определяли максимальное содержание общей кислотности у 10 больных. Результаты фракционного исследования желудочного сока и пепсинообразующей функции у больных с легкой формой острого герпетического стоматита свидетельствуют о довольно четкой взаимосвязи между уровнем кислотности и содержанием пепсина в желудочном соке.
У больных со среднетяжелой формой острого герпетического стоматита отмечена тенденция к снижению содержания пепсиногена в крови по сравнению с данными контрольной группы и при легкой форме болезни к статистически достоверному увеличению содержания пепсина в желудочном соке и снижению выделения уропепсина с мочой. Количество суточной мочи достоверно не изменялось.
Таким образом, во взаимодействии пепсина с пепсиногеном и уропепсином имеется определенная закономерность. Низкая концентрация пепсиногена в крови сопровождается при среднетяжелой форме острого герпетического стоматита увеличением содержания пепсина, высокое количество пепсина в желудочном соке - снижением его выделения через почки в виде уропепсина. В этом стройном звене патогенеза пепсинообразования и его увеличения значительная роль принадлежит ионам водорода, в пользу этого свидетельствуют результаты исследования желудочного сока фракционным методом у 14 больных со среднетяжелой формой острого герпетического стоматита.
У определенного количества больных имеет место тенденция к гиперацидному состоянию, что приводит к увеличению содержания пепсина в желудочном соке. Это закономерно, если учесть, что в образовании пепсина определенную роль играют ионы водорода.
После лечения все параметры пепсинообразующей и кислотообразующей функции положительно изменились, за исключением двух случаев, когда концентрация соляной кислоты увеличилась до 80, то есть повысилась секреторная деятельность желудка, соответственно нарастало и содержание пепсина в желудочном соке. Такое увеличение кислотно-пептического фактора мы расценивали как неблагоприятный фактор, потому что при этом длительнее протекал острый герпетический стоматит, чаще отмечались рецидивы болезни.
У больных с тяжелой формой острого герпетического стоматита отмечены статистически достоверные изменения пепсинообразующей функции желудка. Например, до лечения статистически достоверно уменьшался уровень уропепсина, увеличивалось содержание пепсина в желудочном соке и снижалась концентрация пепсиногена в плазме крови.
Таким образом, наиболее высокие показатели пепсина наблюдались при среднетяжелой и тяжелой формах острого герпетического стоматита. Оценить кислотообразующую и пепсинообразующую функции желудка при тяжелой форме заболевания было трудно, так как кривая фракционного исследования кислотности желудочного сока носила преимущественно двугорбый характер (два максимального подъема концентрации соляной кислоты).
Следует отметить, что при тяжелой форме острого герпетического стоматита снижается секреторная деятельность на фоне высокого содержания пепсина. Видимо, секреторные возможности слизистой оболочки изменены за счет неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов, возникающих при остром герпетическом стоматите, что приводит к увеличению кислотно-пептического фактора. Разумеется, это не может быть в одинаковой степени отнесено ко всем формам острого герпетического стоматита. Повышение кислотно-пептического фактора можно расценивать как реакцию на болезненный процесс у ребенка.
Острота, тяжесть, длительность процесса как неблагоприятные моменты оказывают определенное влияние на состояние желудочной секреции у больных острым герпетическим стоматитом.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Епишев
С целью рационального проведения лечебно-профилактических мер нами изучено состояние желудочной секреции у детей с различными формами острого герпетического стоматита. У 28,5% детей с легкой формой болезни, у 37% со среднетяжелой и у 54% с тяжелой были обнаружены выраженные клинические симптомы изменений функций желудочно-кишечного тракта (ранее не наблюдавшиеся у них): боли в животе, снижение аппетита, тошнота, рвота, понос или запоры и др. Иногда эти симптомы предшествовали возникновению заболевания, но во всех случаях отягощали течение острого герпетического стоматита, замедляли клиническое выздоровление ребенка.
Исследование кислотности желудочного сока производили классическим методом титрования с использованием индикаторов, обладающих свойствами изменять свою окраску в определенной зоне рН среды.
Больному утром натощак вводили желудочный зонд диаметром 4 мм ив течение 10 мин откачивали все содержимое желудка. Эта манипуляция у детей должна проводиться с осторожностью. Для пробного завтрака использовали 7% отвар сухой капусты по М. К. Петровой и С. М. Рыссу. Через 10 мин после введения пробного завтрака шприцем извлекали 10 мл и еще через 15 мин все содержимое желудка. Для того чтобы убедиться, что извлечено все содержимое желудка, зонд слегка продвигают вверх и вниз и одновременно производят откачивание. С этого момента в течение часа, по возможности непрерывно или с интервалами 5 мин, откачивают желудочный сок, меняя порционные стаканчики через 15 мин. В. Н. Туголуков считает, что при применении капустного отвара для определения функционального состояния желез желудка нет необходимости откачивать желудочный сок в течение 2 ч. Часовое напряжение желудочной секреции, как правило, обеспечивает цель исследования.
Согласно данным, полученным натощак и фракционно через каждые 15 мин после пробного завтрака, количество желудочной секреции соответственно составляло 15-30 и 70 мл.
Кислотообразующая функция желудка - диагностический тест в распознавании заболеваний желудка. Неоднородные данные изучения кислотообразующей функции желудка объясняются применением разнообразных методик, различных раздражителей, отсутствием стандартизации в методике исследований.
П. И. Шиловым, С. Б. Коростовцем сформулировано несколько принципов, которыми следует руководствоваться при изучении кислотообразующей функции желудка: желудочный сок должен быть получен в чистом виде без примесей; в процессе исследования использовать физиологические возбудители секреции; сопоставлять данные, полученные в обе фазы секреции; учитывать общее количество желудочного сока, полученного за период исследования.
Исследование кислотности желудочного сока мы производили классическим методом титрования с использованием индикаторов, обладающих свойствами изменять свою окраску в определенной зоне рН среды.
Для определения общей кислотности желудочного сока, то есть суммы свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот и фосфорнокислой соли, применяли индикатор фенолфталеин с зоной перехода окраски при рН 8,2-10. Для определения общей кислотности в химический стаканчик помещают 5 мл желудочного сока, прибавляют 1-2 капли 1% спиртового раствора фенолфталеина и титруют 0,1 н. раствором едкого натра до появления слабо розового окрашивания. Общую кислотность желудочного сока выражают в титрационных единицах, то есть количество миллилитров 0,1 н. раствора едкого натра, которое необходимо для нейтрализации 100 мл желудочного сока. Известно, что 1 мл 0,1 н. раствора едкого натра эквивалентен 0,1 н. раствора соляной кислоты или 0,00365 г хлористого водорода. По количеству миллилитров мочи, потраченной на титрование определенного объема, рассчитывают содержание соляной кислоты в 100 мл сока. Аналогичным образом определяют содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке. В присутствии свободной соляной кислоты желудочный сок после добавления 1-2 капель 0,5% спиртового раствора диметиламидоазобензола приобретает ярко-красную окраску, а по мере добавления раствора щелочи - желто-красную. Обесцвечивание желудочного сока свидетельствует о том, что щелочь добавлена в избытке. Содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке выражают, как и общую кислотность, в клинических единицах.
Определение хлоридов в желудочном соке основано на методе Фольгарда, применяемом при исследовании мочи и крови. Как известно, принцип его состоит в осаждении хлоридов раствором азотнокислого серебра в присутствии азотной кислоты с последующим титрованием избытка серебра раствором роданистого аммония. В качестве индикатора используется раствор железоаммиачных квасцов. Появление буро-красного роданистого железа свидетельствует о том, что все серебро, оставшееся свободным после реакции с ионами хлора, превратилось в роданистое соединение, и что ионы родана начинают вступать в соединение уже с ионами железа индикатора. Исследование проводили следующим образом: к 5 мл желудочного сока добавляли 5 мл стандартного раствора серебра и титровали раствором роданистого аммония. Содержание хлоридов в желудочном соке рассчитывали в миллиэквивалентах на 1 л. Применение раствора серебра делает методику труднодоступной.
Кислотообразующая функция желудка продолжает служить диагностическим тестом в распознавании заболеваний желудка.
Состояние кислотообразующей функции желудка. С целью изучения кислотообразующей функции определяли содержание общей, свободной соляной кислоты, а также хлоридов. В качестве контроля обследовали 10 здоровых детей (показатели общей кислотности не превышали нижней границы общепринятой нормы - 40 клинических единиц). Только в одном случае отмечалось некоторое увеличение общей кислотности. Уровень свободной кислоты не превышал нижней границы общепринятой нормы (20 клинических единиц), содержание же хлоридов не было ниже 1 мэкв/л. Натощак общая кислотность отсутствовала только у 2 здоровых детей, а у остальных не превышала 20 клинических единиц. Еще Davenport, Gensen указывали на существенное значение так называемой собственной внутренней активности обкладочных клеток при отсутствии каких бы то ни было внешних стимулов. В нашей контрольной группе еще до пробного завтрака общая кислотность была в пределах 20 клинических единиц. При оценке кислотности натощак у детей необходимо учитывать и так называемую эмотогенную секрецию, связанную с таким эмоциональным состоянием, как гнев, злость, которым может сопровождать процесс взятия желудочного сока. По мнению И. П. Павлова, пища (в нашем случае пробный завтрак), попадающая в желудок, может сама в дальнейшем стимулировать деятельность желудочных секреций.
Условно можно отметить два типа увеличения содержания соляной кислоты: быстрый (завершается за 45 мин) и медленный (за 60 мин, иногда и позднее).
Вполне закономерным можно считать снижение концентрации соляной кислоты к концу исследования до исходного уровня, а иногда ниже. В подъеме и снижении содержания хлоридов во всех фракциях не удалось выявить какую-либо закономерность. При исследовании желудочного сока слизь у здоровых детей была обнаружена в незначительном количестве только в первой порции и очень редко в других.
Таким образом, при фракционном исследовании желудочного сока у здоровых детей получены данные, близкие к нормальным показателям желудочной секреции в возрастном аспекте.
Фракционное исследование желудочного сока до и после лечения проведено у 34 детей, больных острым герпетическим стоматитом. У 10 детей в возрасте 1-2 лет была легкая форма болезни, у 14 (3 в возрасте 1-2 лет и 11 - 2-4 лет) - среднетяжелая, у 10 в возрасте 2-5 лет - тяжелая.
Все больные с легкой формой острого герпетического стоматита, кроме местного, получали лечение отварами сухофруктов. У них отмечалась менее выраженная секреторная недостаточность, чем в контрольной группе. Общая кислотность колебалась, как правило, в пределах 20-40 клинических единиц. Для этой группы характерно очень медленное увеличение кислотности после приема пробного завтрака и максимальная кислотность определяется на втором часу исследования. В то же время пик кислотности у здоровых детей отмечен на 45-60-й минуте.
Уровень свободной соляной кислоты был ниже общей кислотности на 5-10 клинических единиц, но по своему нарастанию или снижению напоминал кривую общей кислотности. Какую-либо закономерность со стороны хлоридов выявить не удалось.
После откачивания содержимого желудка (особенно слизи) улучшалось состояние больных острым герпетическим стоматитом. На следующий же день у больных появлялся аппетит, прекращались диспепсические явления, а процесс в слизистой оболочке полости рта значительно уменьшался.
Через 6-10 дней повторяли фракционное исследование желудочного сока. Полученные данные резко отличались от первоначальных. Характерна отчетливая выраженность первой фазы желудочной секреции. Ни в одном случае общая кислотность не была ниже 20 клинических единиц. Не обнаружено «растянутой» кривой. Максимальная концентрация соляной кислоты отмечена на 45-60-й минуте. В части случаев имела место тенденция к нарастанию секреторной деятельности желудка. Однако это состояние клинически ничем не проявлялось. Уже в первых порциях отсутствовала слизь, содержание хлоридов снижалось.
При фракционном исследовании желудочного сока у 14 детей со среднетяжелой формой острого герпетического стоматита выявлены следующие закономерности. У 4 больных до начала лечения отмечалось отсутствие соляной кислоты на протяжении всего периода исследования, у 3 - пониженная секреция, у 7 - повышенная секреторная деятельность с замедленным подъемом концентрации соляной кислоты к концу исследования. Содержание соляной кислоты максимально увеличивалось ко второму часу наблюдения. Во всех порциях желудочного сока обнаружена в большом количестве слизь, более вязкая, чем у больных с легкой формой острого герпетического стоматита. У всех больных отмечалась отчетливая тенденция к увеличению содержания хлоридов. Наряду с общепринятым проводилось лечение и отварами сухофруктов. В динамике наблюдения установлено, что при присоединении отваров сухофруктов к обычной терапии значительно ускорялся процесс выздоровления.
Повторное исследование желудочного сока проводили на 12-15-й день. У больных с повышенной секрецией до лечения отмечалось дальнейшее нарастание концентрации соляной кислоты в желудочном соке. Из 7 больных с пониженной секрецией у 3 отмечалась нормализация кислотности, а у 4 концентрация соляной кислоты оставалась почти на исходном уровне. У них максимальная концентрация соляной кислоты наблюдалась на 45-60-й минуте исследования. Слизь во всех порциях практически отсутствует, количество лейкоцитов уменьшалось до 3-5 в поле зрения. Уровень хлоридов также снижался.
При фракционном исследовании желудочного сока у 10 больных с тяжелой формой острого герпетического стоматита выявлено, что кривая носит двугорбый характер. У 8 больных соляная кислота натощак отсутствует, после пробного завтрака кислотность увеличивается до 30 клинических единиц на 30-40-й минуте, на 60-й или 75-й минуте исследования наблюдается снижение ее до 10 клинических единиц и ниже. На 80-105-й минуте или к концу исследования она возрастает (графически возникает второй пик максимальной концентрации соляной кислоты). В 2 случаях кислотность была на уровне 0-10 клинических единиц в первых 3-4 порциях и только в последующих происходило увеличение концентрации до 30 клинических единиц, то есть характер кривой был сходен с таковыми при легкой и среднетяжелой формах болезни. Слизь была у всех больных. Содержание хлоридов почти не изменялось.
После комплексной терапии с присоединением отваров сухофруктов кислотность изменялась, в первую очередь двугорбый характер кривой. В 5 случаях она нормализовалась, количество слизи значительно уменьшилось. Содержание хлоридов как до, так и после лечения не претерпевало особых изменений.
В заключение следует отметить, что у здоровых детей (контрольная группа) имеет место тенденция к понижению секреторной деятельности желудка, что в значительной мере усугубляется при остром герпетическом стоматите в зависимости от тяжести течения заболевания.
Естественно, возникает вопрос, за счет каких механизмов может возникнуть нарушение желудочной секреции? Как у здоровых, так и у больных детей снижение секреторной деятельности желудка происходит за счет недостаточной стимуляции желудочных желез нервными и гормональными факторами, что иногда приводит к пониженной реактивности обкладочных клеток. У больных же острым герпетическим стоматитом имеют место и другие факторы - нарушение тормозных механизмов желудочной секреции в сторону снижения, вероятно, под влиянием гипотонуса блуждающего нерва, приводящего к уменьшению активности кислотно-пептического фактора. Однако только этими моментами нельзя объяснить патогенез понижения желудочной секреции.
Существует целый ряд внутренних и внешних факторов, которые участвуют в регуляции секреции, в частности наличие слизи в желудке. У здорового человека наличие в желудке определенного количества слизи является общепризнанным, но в настоящее время неправильно расценивать ее как простое «смазочное вещество». По современным представлениям, слизь входит в состав так называемого необкладочного компонента желудочного сока. Различают несколько вариантов слизистого секрета, из которых видимой является слизь, вырабатываемая поверхностным эпителием слизистой оболочки желудка. Значение отдельных компонентов слизи весьма различно.
Hollander считает, что слизистый барьер состоит из двух компонентов: слоя вязкого слизистого секрета различной толщины и плотности и слоя слизеобразующего эпителия, располагающегося над главными и обкладочными клетками желудочных желез. При этом оба слоя функционируют как единое целое. Кроме того, слизь противостоит активному действию кислотно-пептического фактора. Наличие же мукопротеина обеспечивает основные этапы обмена витамина B12, то есть является активным внутренним фактором.
В норме существует динамическое равновесие между разрушением слизи и ее замещением. При патологических условиях это равновесие нарушается как в количественном отношении, так и по химическому составу. Возможно, у больных острым герпетическим стоматитом со стороны желудка имеются катаральные явления, которые приводят к чрезмерному выделению слизи с несколько измененным химическим составом, за счет чего нарушается способность прорыва слизистых барьеров соляной кислотой. Кроме того, при большом количестве слизи происходит нарушение адсорбционной способности в отношении пепсина, большая часть соляной кислоты оказывается связанной пепсином. Все это и является причиной столь значительных изменений в кислотообразующей функции желудка, соответственно и нарушения пищеварения.
Изменение пепсинообразующей функции желудка. Исследование пепсинообразующей функции желудка чаще всего ограничивается определением протеолитической активности (переваривающей силы) желудочного сока. С этой целью используется целый ряд способов, каждый из них имеет свои преимущества (например, относительная простота) и недостатки (можно оценивать только протеолитическую и сычужную активность желудочного сока и нет полного представления о функциональном состоянии желудочных желез).
Установленный факт инкреции пепсиногена непосредственно в кровь с последующим выделением его с мочой вызвал необходимость определения уропепсиногена. Желудочное происхождение уропепсиногена доказано тем, что содержание его в моче резко снижается после гастрэктомии.
В наши дни получил широкое распространение метод West, Ellis, Scott, основанный на свойствах протеолитического фермента в определенных условиях осаждать казеин молока. В дальнейшем были предложены различные модификации этого метода. Мы использовали метод, предложенный В. И. Туголуковым, а иногда для сравнительной оценки - метод И. П. Пятницкого.
Выбор метода исследования, предложенного В. Н. Туголуковым, обоснован тем, что им можно определить содержание протеолитического фермента в желудочном соке и моче и тем самым получить наиболее полное представление о состоянии пепсинообразующей функции желудка. Определение фермента главных желез желудка основано на протеолитическом действии пепсина in vitro. При смешивании испытуемого материала, содержащего протеолитический фермент, с белковым субстратом в определенных соотношениях и при известных условиях происходит расщепление (переваривание) белка. По количеству переваренного белка судят о содержании пепсина в биологическом материале. При этом важную роль играет соблюдение постоянных условий, при которых происходит ферментативное расщепление белка. Немаловажное значение имеет испытываемый субстрат.
Мы использовали 2% раствор сухой плазмы как наиболее чувствительный к действию пепсина даже при очень незначительном содержании его в исследуемых материалах. Она выгодно отличается от других белковых препаратов тем, что из нее можно приготовить раствор с более постоянным содержанием белка, который легко подвергается действию этого фермента.
В. Н. Туголуковым установлено, что если приготовить 2% раствор сухой плазмы на 0,1 н. растворе соляной кислоты, то при смешивании такого субстрата с исследуемой жидкостыо в соотношении 2:1 создаются оптимальные условия для превращения пепсиногена в пепсин и для протеолитического действия последнего.
и при проведении исследований мы строго придерживались этого условия.
Протеолиз происходит наиболее интенсивно при температуре 37° через 2-4 ч от начала инкубации в С термостате и к 20 ч инкубации протеолитическое действие фермента снижается и становится стабильным. Поэтому инкубация продолжалась в течение 20 ч. В последующем определяли величину осадка белка, который образовался после осаждения его раствором трихлоруксусной кислоты и центрифугирования. Для опыта в центрифужную градуированную пробирку помещали 1 мл испытуемой жидкости и 2 мл 2% раствора сухой плазмы. В целях контроля в другую пробирку наливали 1 мл той же жидкости, но освобожденной от фермента кипячением, и 2 мл раствора плазмы. Обе пробирки ставили в термостат при температуре 37° на 20 ч, затем в каждую из них добавляли по 2 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты. Содержимое в пробирках перемешивали и центрифугировали при 1500 об/мин в течение 10 мин. По разнице в объеме осадка в опыте и контроле оценивали степень переваривания субстрата.
При легкой форме острого герпетического стоматита проявлялась следующая закономерность: снижалась концентрация пепсиногена в крови и повышалось содержание пепсина в желудочном соке. Например, при содержании 2 мг% пепсиногена в крови концентрация пепсина в желудочном соке была довольно высокой и в некоторых случаях достигала 200 мг%; при 14,2 мг% - 120 мг%, при 14,4 мг% - 85 мг%. Последний пример, на первый взгляд, кажется не типичным по сравнению с ранее приведенными, по его привели для того, чтобы показать взаимосвязь концентрации пепсина с кислотностью желудочного сока (было довольно высокое содержание соляной кислоты в желудочном соке - 30 клинических единиц). Для подтверждения этого определяли максимальное содержание общей кислотности у 10 больных. Результаты фракционного исследования желудочного сока и пепсинообразующей функции у больных с легкой формой острого герпетического стоматита свидетельствуют о довольно четкой взаимосвязи между уровнем кислотности и содержанием пепсина в желудочном соке.
У больных со среднетяжелой формой острого герпетического стоматита отмечена тенденция к снижению содержания пепсиногена в крови по сравнению с данными контрольной группы и при легкой форме болезни к статистически достоверному увеличению содержания пепсина в желудочном соке и снижению выделения уропепсина с мочой. Количество суточной мочи достоверно не изменялось.
Таким образом, во взаимодействии пепсина с пепсиногеном и уропепсином имеется определенная закономерность. Низкая концентрация пепсиногена в крови сопровождается при среднетяжелой форме острого герпетического стоматита увеличением содержания пепсина, высокое количество пепсина в желудочном соке - снижением его выделения через почки в виде уропепсина. В этом стройном звене патогенеза пепсинообразования и его увеличения значительная роль принадлежит ионам водорода, в пользу этого свидетельствуют результаты исследования желудочного сока фракционным методом у 14 больных со среднетяжелой формой острого герпетического стоматита.
У определенного количества больных имеет место тенденция к гиперацидному состоянию, что приводит к увеличению содержания пепсина в желудочном соке. Это закономерно, если учесть, что в образовании пепсина определенную роль играют ионы водорода.
После лечения все параметры пепсинообразующей и кислотообразующей функции положительно изменились, за исключением двух случаев, когда концентрация соляной кислоты увеличилась до 80, то есть повысилась секреторная деятельность желудка, соответственно нарастало и содержание пепсина в желудочном соке. Такое увеличение кислотно-пептического фактора мы расценивали как неблагоприятный фактор, потому что при этом длительнее протекал острый герпетический стоматит, чаще отмечались рецидивы болезни.
У больных с тяжелой формой острого герпетического стоматита отмечены статистически достоверные изменения пепсинообразующей функции желудка. Например, до лечения статистически достоверно уменьшался уровень уропепсина, увеличивалось содержание пепсина в желудочном соке и снижалась концентрация пепсиногена в плазме крови.
Таким образом, наиболее высокие показатели пепсина наблюдались при среднетяжелой и тяжелой формах острого герпетического стоматита. Оценить кислотообразующую и пепсинообразующую функции желудка при тяжелой форме заболевания было трудно, так как кривая фракционного исследования кислотности желудочного сока носила преимущественно двугорбый характер (два максимального подъема концентрации соляной кислоты).
Следует отметить, что при тяжелой форме острого герпетического стоматита снижается секреторная деятельность на фоне высокого содержания пепсина. Видимо, секреторные возможности слизистой оболочки изменены за счет неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов, возникающих при остром герпетическом стоматите, что приводит к увеличению кислотно-пептического фактора. Разумеется, это не может быть в одинаковой степени отнесено ко всем формам острого герпетического стоматита. Повышение кислотно-пептического фактора можно расценивать как реакцию на болезненный процесс у ребенка.
Острота, тяжесть, длительность процесса как неблагоприятные моменты оказывают определенное влияние на состояние желудочной секреции у больных острым герпетическим стоматитом.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Епишев