Иммунологические особенности больных ревматизмом с сердечной недостаточностью
Сердечная декомпенсация у детей, больных ревматизмом, рассматривается большинством авторов как проявление текущего кардита. Однако во многих случаях только на основании клинических данных бывает трудно установить активность ревматического процесса, и в этом отношении могут оказаться полезными результаты иммунологических исследований.
Под нашим наблюдением находилось 27 детей, больных ревматизмом, с расстройствами кровообращения II-III степени; из них в возрасте от 8 до 10 лет было 9 детей, от 11 до 14 лет - 14 и от 15 до 16 лет - 4 ребенка. Исследование крови проводилось многократно с промежутками в 2-3 недели, всего было изучено 117 проб.
Перед исследователями были поставлены следующие задачи: выяснить соотношения между общей иммунологической оценкой болезни и клиническими данными (число и исходы перенесенных атак, степень сердечной недостаточности), охарактеризовать участие "токсинов частного приложения" при заболеваниях с разной иммунологической оценкой, оценить возможность использования иммунологических данных для дифференциальной диагностики ревматического обострения и интеркуррентной инфекции.
Общая иммунологическая оценка болезни производилась по методу В. И. Иоффе в зависимости от соотношений между показателями, характеризующими выраженность инфекционно-воспалительного процесса и степенью иммунологической реактивности организма в динамике.
Иммунологическая оценка болезни считается хорошей (высокой) и средней при преобладании первых показателей над вторыми; при обратных соотношениях показателей она считается слабой и низкой (плохой).
Из наших данных видно, что из общего числа обследованных больных общая иммунологическая оценка болезни оказалась плохой у 16, слабой - у 8 и средней только у 3 детей. Число больных с плохой иммунологической оценкой нарастало с числом перене-137 сенных приступов. Что касается зависимости от сроков обследования, то уже в первые 6 недель от начала приступа иммунологическая оценка болезни была снижена, но не так резко, как у больных, обследованных в течение 3 месяцев; среди детей, поступивших под наблюдение позже 3 месяцев от начала ревматической атаки, у 2 оценка болезни была средней (процесс затихал), а у 11 из 15 больных - плохой.
В соответствии с этим находились данные об исходах заболеваний, которые учитывались за время пребывания в клинике и в течение 3 месяцев после выписки. Из 3 детей со средней иммунологической оценкой у 2 наступило значительное и у третьего - небольшое улучшение. Из 8 больных со слабой оценкой незначительное улучшение отмечалось лишь у троих. Наиболее тяжелыми были исходы у больных третьей группы с плохой иммунологической оценкой: улучшение наступило лишь у 1 ребенка, тяжелое состояние оставалось у 4, а 6 детей умерли.
Таким образом, по нашим данным, общая иммунологическая оценка болезни соответствовала клиническому течению процесса, что подтверждает правомерность использования данного теста для характеристики индивидуальных особенностей больного и прогноза в отношении течения и исхода болезни.
Для определения участия в процессе "токсинов частного приложения" были использованы данные о титрах соответствующих антител, которые сопоставляли с иммунологической оценкой болезни в каждом случае. Следует отметить, что при неодинаковых титрах антистрептолизина и антифибринолизина ответная реакция больного на токсины частного приложения оценивалась по более высокому титру.
Приведенные данные указывают на значительное участие токсинов частного приложения в патологическом процессе при тяжелом течении ревматизма, поскольку у 15 из 27 больных такое участие характеризовалось как отчетливое и заметное. При этом выявлялась некоторая зависимость между титрами АСЛ и АФЛ и характером течения атаки. У 14 детей с тяжелой декомпенсацией сердечной деятельности клинические проявления были резко выражены (панкардит, ревматические узелки, аннулярная сыпь, ревматическая пневмония, высокая температура), а у 13 детей заболевание протекало вяло, с мало выраженными симптомами атаки, но, тем не менее, с прогрессирующим поражением сердца. Плохая иммунологическая оценка болезни отмечалась одинаково часто в той и в другой группе (у 7 детей первой группы и у 9 - во второй). В то же время отчетливое и заметное участие в процессе "токсинов частного приложения" констатировалось у 10 из 14 детей с выраженными явлениями ревматической атаки и лишь у 5 из 13 больных с вялым ее течением. Из этого следует, что указанные токсины, несомненно, способствуют нарушению деятельности сердечной мышцы. Вместе с тем эти данные позволяют положительно ответить на вопрос о ревматической природе сердечной недостаточности у исследованных больных. Надо указать, что при тяжелом течении болезни, характеризующемся неуклонным снижением иммунологической реактивности организма, понижается и ответная реакция больных и на "токсины частного приложения". Такое падение иммунологической реактивности больного является плохим в прогностическом отношении.
Для иллюстрации изложенного приведем краткие выписки из 2 историй болезни.
Ира А., 8 лет, перенесла вторую атаку ревматизма, протекавшую с явлениями панкардита на фоне недостаточности митрального клапана, симптомами полиартрита, нарушением кровообращения. Первый приступ протекал волнообразно и закончился за 5 месяцев до данного обострения. Девочка обследовалась с первых дней новой атаки до периода затихания приступа. Вначале состояние больной было очень тяжелое, выражены одышка, цианоз. Граница сердечной тупости расширена влево на 2,5 см и вправо на 1 см, тоны глухие, на верхушке дующий систолический шум, шум трения перикарда. Пульс 140 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 96/60 мм рт. ст. Коленные суставы опухшие, болезненны, кожа над ними гиперемирована. Печень пальпировалась на 4 см ниже реберного края. Проба Мак-Клюра 17 мин. Лейкоцитоз 10 100, нейтрофилов 75%, РОЭ 52 мм в час.
Как видно, атака протекала с выраженной клинической картиной. Общая иммунологическая оценка болезни периодически изменялась, возможно в связи с волнообразным течением приступа.
При первых исследованиях была выявлена плохая оценка, т. е. при значительном инфекционно-воспалительном процессе уровень антител был крайне низким. Достаточно значительные титры АСЛ и АФЛ указывали на активное участие в процессе соответствующих "токсинов частного приложения". По мере улучшения состояния ребенка уменьшилось содержание в крови С-реактивного белка и стрептококкового антигена, несколько стабилизировался уровень антител. Иммунологическая оценка слегка повысилась, что вполне соответствовало клиническому течению болезни: печень сократилась до нормы, уменьшились размеры сердца, прояснились тоны, шум трения перикарда не прослушивался, но стал формироваться порок аортальных клапанов. Компенсация сердечной деятельности была неполной и ревматический процесс продолжался скрыто.
Женя П., 15 лет, находился в клинике по поводу тяжелой сердечной декомпенсации, которая развилась два года назад на фоне вяло протекавшей 5-й ревматической атаки. С тех пор у больного не было острых приступов, но явления декомпенсации сердечной деятельности держались и постепенно нарастали. В клинике больной наблюдался последние 1,5 месяца перед смертью. В течение длительного времени иммунологические исследования показывали наличие в крови мальчика С-реактивного белка, часто выявлялся в крови стрептококковый антиген. Титр комплемент связывающих антител дважды был на среднем уровне, по вскоре снизился и антитела перестали определяться. Общая иммунологическая оценка болезни, которая уже при поступлении была слабой, снизилась вскоре до плохой, свидетельствуя об истощении защитных сил организма.
На основании приведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. Ревматические приступы с сердечной недостаточностью характеризовались часто слабой и даже низкой общей иммунологической оценкой.
2. Для выявления ревматической природы обострения заболевания могут быть использованы результаты иммунологических исследований (определение антител к "токсинам частного приложения").
3. Отмечается достаточное соответствие между общей иммунологической оценкой заболевания и его исходом.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Б. Воловик
Под нашим наблюдением находилось 27 детей, больных ревматизмом, с расстройствами кровообращения II-III степени; из них в возрасте от 8 до 10 лет было 9 детей, от 11 до 14 лет - 14 и от 15 до 16 лет - 4 ребенка. Исследование крови проводилось многократно с промежутками в 2-3 недели, всего было изучено 117 проб.
Перед исследователями были поставлены следующие задачи: выяснить соотношения между общей иммунологической оценкой болезни и клиническими данными (число и исходы перенесенных атак, степень сердечной недостаточности), охарактеризовать участие "токсинов частного приложения" при заболеваниях с разной иммунологической оценкой, оценить возможность использования иммунологических данных для дифференциальной диагностики ревматического обострения и интеркуррентной инфекции.
Общая иммунологическая оценка болезни производилась по методу В. И. Иоффе в зависимости от соотношений между показателями, характеризующими выраженность инфекционно-воспалительного процесса и степенью иммунологической реактивности организма в динамике.
Иммунологическая оценка болезни считается хорошей (высокой) и средней при преобладании первых показателей над вторыми; при обратных соотношениях показателей она считается слабой и низкой (плохой).
Из наших данных видно, что из общего числа обследованных больных общая иммунологическая оценка болезни оказалась плохой у 16, слабой - у 8 и средней только у 3 детей. Число больных с плохой иммунологической оценкой нарастало с числом перене-137 сенных приступов. Что касается зависимости от сроков обследования, то уже в первые 6 недель от начала приступа иммунологическая оценка болезни была снижена, но не так резко, как у больных, обследованных в течение 3 месяцев; среди детей, поступивших под наблюдение позже 3 месяцев от начала ревматической атаки, у 2 оценка болезни была средней (процесс затихал), а у 11 из 15 больных - плохой.
В соответствии с этим находились данные об исходах заболеваний, которые учитывались за время пребывания в клинике и в течение 3 месяцев после выписки. Из 3 детей со средней иммунологической оценкой у 2 наступило значительное и у третьего - небольшое улучшение. Из 8 больных со слабой оценкой незначительное улучшение отмечалось лишь у троих. Наиболее тяжелыми были исходы у больных третьей группы с плохой иммунологической оценкой: улучшение наступило лишь у 1 ребенка, тяжелое состояние оставалось у 4, а 6 детей умерли.
Таким образом, по нашим данным, общая иммунологическая оценка болезни соответствовала клиническому течению процесса, что подтверждает правомерность использования данного теста для характеристики индивидуальных особенностей больного и прогноза в отношении течения и исхода болезни.
Для определения участия в процессе "токсинов частного приложения" были использованы данные о титрах соответствующих антител, которые сопоставляли с иммунологической оценкой болезни в каждом случае. Следует отметить, что при неодинаковых титрах антистрептолизина и антифибринолизина ответная реакция больного на токсины частного приложения оценивалась по более высокому титру.
Приведенные данные указывают на значительное участие токсинов частного приложения в патологическом процессе при тяжелом течении ревматизма, поскольку у 15 из 27 больных такое участие характеризовалось как отчетливое и заметное. При этом выявлялась некоторая зависимость между титрами АСЛ и АФЛ и характером течения атаки. У 14 детей с тяжелой декомпенсацией сердечной деятельности клинические проявления были резко выражены (панкардит, ревматические узелки, аннулярная сыпь, ревматическая пневмония, высокая температура), а у 13 детей заболевание протекало вяло, с мало выраженными симптомами атаки, но, тем не менее, с прогрессирующим поражением сердца. Плохая иммунологическая оценка болезни отмечалась одинаково часто в той и в другой группе (у 7 детей первой группы и у 9 - во второй). В то же время отчетливое и заметное участие в процессе "токсинов частного приложения" констатировалось у 10 из 14 детей с выраженными явлениями ревматической атаки и лишь у 5 из 13 больных с вялым ее течением. Из этого следует, что указанные токсины, несомненно, способствуют нарушению деятельности сердечной мышцы. Вместе с тем эти данные позволяют положительно ответить на вопрос о ревматической природе сердечной недостаточности у исследованных больных. Надо указать, что при тяжелом течении болезни, характеризующемся неуклонным снижением иммунологической реактивности организма, понижается и ответная реакция больных и на "токсины частного приложения". Такое падение иммунологической реактивности больного является плохим в прогностическом отношении.
Для иллюстрации изложенного приведем краткие выписки из 2 историй болезни.
Ира А., 8 лет, перенесла вторую атаку ревматизма, протекавшую с явлениями панкардита на фоне недостаточности митрального клапана, симптомами полиартрита, нарушением кровообращения. Первый приступ протекал волнообразно и закончился за 5 месяцев до данного обострения. Девочка обследовалась с первых дней новой атаки до периода затихания приступа. Вначале состояние больной было очень тяжелое, выражены одышка, цианоз. Граница сердечной тупости расширена влево на 2,5 см и вправо на 1 см, тоны глухие, на верхушке дующий систолический шум, шум трения перикарда. Пульс 140 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 96/60 мм рт. ст. Коленные суставы опухшие, болезненны, кожа над ними гиперемирована. Печень пальпировалась на 4 см ниже реберного края. Проба Мак-Клюра 17 мин. Лейкоцитоз 10 100, нейтрофилов 75%, РОЭ 52 мм в час.
Как видно, атака протекала с выраженной клинической картиной. Общая иммунологическая оценка болезни периодически изменялась, возможно в связи с волнообразным течением приступа.
При первых исследованиях была выявлена плохая оценка, т. е. при значительном инфекционно-воспалительном процессе уровень антител был крайне низким. Достаточно значительные титры АСЛ и АФЛ указывали на активное участие в процессе соответствующих "токсинов частного приложения". По мере улучшения состояния ребенка уменьшилось содержание в крови С-реактивного белка и стрептококкового антигена, несколько стабилизировался уровень антител. Иммунологическая оценка слегка повысилась, что вполне соответствовало клиническому течению болезни: печень сократилась до нормы, уменьшились размеры сердца, прояснились тоны, шум трения перикарда не прослушивался, но стал формироваться порок аортальных клапанов. Компенсация сердечной деятельности была неполной и ревматический процесс продолжался скрыто.
Женя П., 15 лет, находился в клинике по поводу тяжелой сердечной декомпенсации, которая развилась два года назад на фоне вяло протекавшей 5-й ревматической атаки. С тех пор у больного не было острых приступов, но явления декомпенсации сердечной деятельности держались и постепенно нарастали. В клинике больной наблюдался последние 1,5 месяца перед смертью. В течение длительного времени иммунологические исследования показывали наличие в крови мальчика С-реактивного белка, часто выявлялся в крови стрептококковый антиген. Титр комплемент связывающих антител дважды был на среднем уровне, по вскоре снизился и антитела перестали определяться. Общая иммунологическая оценка болезни, которая уже при поступлении была слабой, снизилась вскоре до плохой, свидетельствуя об истощении защитных сил организма.
На основании приведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. Ревматические приступы с сердечной недостаточностью характеризовались часто слабой и даже низкой общей иммунологической оценкой.
2. Для выявления ревматической природы обострения заболевания могут быть использованы результаты иммунологических исследований (определение антител к "токсинам частного приложения").
3. Отмечается достаточное соответствие между общей иммунологической оценкой заболевания и его исходом.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Б. Воловик